Đánh giá kết quả điều trị 9 bệnh nhân u tế bào mầm vùng tuyến tùng bằng xạ trị gia tốc kết hợp xạ phẫu dao Gamma quay và hoá chất

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 392 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 9 BỆNH NHÂN U TẾ BÀO MẦM   VÙNG TUYẾN TÙNG BẰNG XẠ TRỊ GIA TỐC KẾT HỢP XẠ PHẪU   DAO GAMMA QUAY VÀ HOÁ CHẤT  Mai Trọng Khoa*, Đoàn Xuân Trường*, Nguyễn Quang Hùng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa các phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao gamma quay  và hoá chất trong điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng.   Đối tượng: 9 người bệnh được chẩn đoán u tế bào mầm vùng tuyến tùng tại Trung Tâm Y học hạt nhân và  Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.  Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu.   Kết quảnghiên  cứu: Tuổi trung bình là 28 tuổi, tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất  là 44 tuổi; tỉ  lệ  nữ/nam = 1/3, 100% được chụp MRI, xétnghiệm  HCG và  FP, 66,7% người bệnh vào viện có hội chứng tăng  áp lực nội sọ. Kích thước khối u 3cm chiếm 55,6%. 66,7% xạtrịgia tốc  phối hợp với xạ phẫu và hoá chất (EP); 11,1% xạ trị gia tốc và hoá chất; 11,1% gia tốc và xạ phẫu; 11,1% gia tốc  đơn thuần. Liều gia tốc 40Gy toàn não tuỷ, liều gamma quay 14Gy, hoá chất EP 4 đợt.  Kết luận: 100% đáp ứng tốt sau điều trị. Những trường hợp chỉ sử dụng một phương pháp đơn thuần có  tỷ lệ tái phát và di căn sớm hơn.  Từ khóa: U tế bào mầm vùng tuyến tùng  ABSTRACT   EVALUATION THE RESULTOF TREATING 9 PATIENTS PINEAL GLAND GERM CELLS   BY RADIOTHERAPY COMBINATION ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AND CHEMOTHERAPY  AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL  Mai Trong Khoa, Doan Xuan Truong, Nguyen Quang Hung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 392 – 397  Objects: Evaluation the result of treating pineal gland germ cells by combination radiotherapy with rotating  gamma knife (RGK) and chemotherapy at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital. From  July 2008 to February 2010.  Patients: there were 9 patients treated with LINAC, RGK, Chemotherapy.   Methods: describe the research.   Results: Average  age: 28years  old, youngest:11,  oldest:44. Male/Female  ratio:3/1. 100% by MRI,  text   HCG và  FP, 66.7% of patients had signed  increasesintracranial pressure. Tumor size <1cm: 11.1%; 1‐3cm:  33.3%;  >3cm:  55.6%.  66.7%  of  patients  had  combined  Radiotherapy  and  RGK  and  Chemotherapy;  11.1%  Radiotherapy  and  RGK;  11.1%  Radiotherapy  and  Chemotherapy;  11.1%  Single  Radiotherapy.  Dose  of40Gywholebrainmarrow, rotatinggammadose14Gy, chemicals BEP4 times.  Conclusions:  100%  good  responseaftertreatment.  Thecasemethoduses  onlyasinglerate  of  recurrence  and  metastasis early.  * Bệnh viện Bạch Mai  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Quang Hùng; ĐT: 0909572686; Email: nguyenquanghungbvbm2013@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  393 Keyword: Pineal gland germ cells  ĐẶT VẦN ĐỀ  U  tế  bào mầm  vùng  tuyến  tùng  là  loại  u  nguyên phát trong sọ tương đối hiếm gặp.Loại u  này chiếm khoảng 3% đến 5% các loại u nguyên  phát  trong não.Vị  trí u  thường  gặp  chủ  yếu  ở  tuyến tùng và vùng trên hố yên.  Mô bệnh học của u tế bào mầm hệ thần kinh  trung  ương  rất  phong  phú. Có một  số  trường  hợp có biểu hiện các chất chỉ điểm (marker) rất  có giá trị chẩn đoán như Alphafotoprotein (α FP)  và/hoặc beta human  chorionic gonadotropin  (ß  HCG) hiển  thị  trong máu hoặc  trong dịch não  tủy của người bệnh(8). Trong những trường hợp  này,  những  đặc  điểm  chẩn  đoán  hình  ảnh  kết  hợp với các chất chỉ điểm khối u cho phép chẩn  đoán mà không cần can thiệp sinh thiết.  Hầu hết các người bệnh đến viện trong tình  trạng nặng với biểu hiện của hội chứng tăng áp  lực trong sọ.  Điều  trị  phẫu  thuật  lấy  u  gặp  nhiều  khó  khăn do vị  trí u ở sâu và gần các  tố chức não  có  chức  năng  rất  quan  trọng  như  thân  não,  vùng hạ đồi.  U tế bào mầm có sự nhạy cảm cao với tia xạ  và hóa chất. Những tiến bộ trong xạ trị cho kết  quả, tiên lượng người bệnh tốt hơn.  Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu,  Bệnh viện Bạch Mai là nơi đầu tiên ở nước ta đã  ứng dụng kỹ thuật xạ trị chiếu ngoài bằng máy  gia tốc phối hợp với xạ phẫu bằng dao gamma  quay và hoá chất để điều trị u tế bào mầm vùng  tuyến tùng bước đầu đã đạt kết quả tốt.   Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục  tiêu:  “Đánh  giá  hiệu  quả  phối  hợp  giữa  các  phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao  gamma quay ‐ hoá chất trong điều trị u tế bào  mầm vùng tuyến tùng”   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   9 người bệnh được chẩn đoán xác định u tế  bào mầm  tuyến  tùng, có chỉ định xạ  trị gia  tốc  kết hợp với xạ phẫu bằng dao Gamma quay và  hoá  chất  tại  trung  tâm Y học hạt nhân và Ung  bướu ‐ Bệnh viện Bạch Mai.  Phương pháp nghiên cứu   Mô tả tiến cứu   Người bệnh vào viện được khám  lâm sàng,  chụp cộng hưởng từ sọ não và xét nghiệm sinh  hóa máu, định lượng hormon Beta HCG> 50 IU/  l và alpha FP> 10 ng/ ml.  Người bệnh được xạ  trị gia  tốc  toàn não và  tuỷ sống 40Gy (đường đồng liều 95%), sau đó xạ  phẫu bằng dao gamma quay tại u với liều 14Gy  (đường đồng  liều 50%),  tiếp  theo  là điều  trị bổ  trợ  4  đợt hoá  chất với phác  đồ BEP  (Cisplatin,  Etoposide, Bleomycine).  Xét  nghiệm  đánh  giá  chỉ  số  nồng  độ  Beta  HCG, alpha FP trong máu trước và sau điều trị.  Đánh giá kích thước khối u theo tiêu chuẩn  RECEST.  Xử lý số liệu   Theo phương pháp thống kê với phần mềm  SPSS 16.0  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Tuổi và giới của nhóm người bệnh nghiên  cứu  Tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 44  tuổi. Tuổi trung bình là 28 tuổi. Nam gấp đôi nữ  (66,7%); nữ chiếm 33,3%.  Một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh khối  u của người bệnh  Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm người bệnh  nghiên cứu  Triệu chứng Số người bệnh Tỷ lệ % Đau đầu 9/9 100 Buồn nôn, nôn 9/9 100 Giảm thị lực 6/9 66,7 Dấu hiệu Parinaud 3/9 33,3 Rối loạn nội tiết 1/9 11,1 Rối loạn giấc ngủ 3/9 33,3 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 394 Nhận xét: 100% người bệnh có biểu hiện đau  đầu, buồn nôn, nôn; 67% giảm  thị  lực; 33%  rối  loạn giấc ngủ và có dấu hiệu Parinaud. Rối loạn  nội tiết có tỷ lệ thấp hơn 11,1%.  Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ  MRI sọ não  Tính chất của khối u trên MRI Đặc Nang Hỗn hợp Ngấm thuốc mạnh Ngấm thuốc ít Không ngấm thuốc n 9 0 0 9 0 0 % 100 0 0 100 0 0 Nhận  xét:  100%  khối  u  ở  dạng  thể  đặc  và  ngấm thuốc mạnh trên phim MRI  Biểu đồ 3.2: Kích thước khối u  Nhận  xét:  U  trên  3cm  chiếm  55,6%,  1‐3cm  chiếm 33,3%; 11,1% u < 1cm. 6/9 người bệnh có  não  úng  thuỷ  và  chiếm  66,7%,  những  người  bệnh này đều được dẫn lưu não thất.  Đáp ứng sau điều trị   Bảng 3: Các phương pháp điều trị cho bệnh nhân  Phương pháp điều trị LINAC LINAC + RGK LINAC + HC LINAC + RGK + HC n 1 1 1 6 % 11,1 11,1 11,1 66,7 Ghi chú: LINAC: Máy gia tốc tuyến tính    RGK: Rotating Gamma Knife‐ Dao gamma  quay (xạ phẫu)    HC: Hóa chất  Nhận  xét:66,7%  người  bệnh  được  điều  trị  bằng cả 3 phương pháp: gia tốc + xạ phẫu + hoá  chất; 11,1% chỉ sử dụng gia tốc đơn thuần; 11,1%  được điều trị bằng gia tốc + xạ phẫu; 11,1% bằng  gia tốc + hoá chất.  Bảng 4: Thay đổi một số triệu chứng cơ năng sau 18  tháng điều trị  Triệu chứng Hết Giảm Không thay đổi Nặng hơn Tổng n % n % n % n Đau đầu 9 100 9 Buồn nôn, nôn 9 100 9 Giảm thị lực 6 100 6 Dấu hiệu Parinaud 3 100 3 Rối loạn nội tiết 1 100 1 Rối loạn giấc ngủ 1 33,3 1 33,3 1 33,3 3 Nhận xét: 100% hết đau đầu, buồn nôn, nôn ở  tháng thứ 3 sau xạ phẫu. 100% thị  lực  tốt  lên ở  tháng  thứ  6;  100%  hết  dấu  hiệu  Parinaud;  1  trường hợp có rối  loạn nội  tiết chiếm 100% sau  điều trị không trở về được bình thường   Bảng 5: Thay đổi kích thước khối u sau điều trị 18  tháng  Đáp ứng n % Đáp ứng hoàn toàn 9 100 Đáp ứng một phần 0 0 Không đáp ứng 0 0 Tiến triển 0 0 Tái phát 1 11,1 Di căn 1 11,1 Nhận xét: 9/9 người bệnh (100%) có đáp ứng  hoàn  toàn ở  tháng  thứ 6 sau điều trị; 1/9 người  bệnh  (11,1%)  tái  phát  ở  tháng  thứ  12;  và  1/9  người bệnh (11,1%) có di căn nhu mô não xung  quanh ở tháng thứ 18.  Bảng 6: Thay đổi nồng độ HCG và  FP sau điều  trị  Chất chỉ điểm Nồng độ trung bình (±SD) Trước điều trị Sau điều trị  HCG (UI/L) 106,2 ± 12 47,5 ± 9  FP (ng/ml) 18,6 ± 6,4 11,4 ± 3,1 Nhận xét: Nồng độ HCG và FP sau điều trị  giảm  đi  rõ  rệt  và  trở  về  trong  giới  hạn  bình  thường.  0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 3cm 11.10% 33.30% 55.60% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  395 BÀN LUẬN  Đặc điểm tuổi, giới của người bệnh.  U  tế bào mầm hệ  thần kinh  trung ương  là  loại bệnh hiếm gặp  trong  các  loại u não,  chủ  yếu  gặp  ở  người  trẻ  tuổi, nam phổ  biến hơn  nữ.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  người  bệnh nhỏ nhất là 11 tuổi, người bệnh lớn nhất  là 44 tuổi, tuổi trung bình là 28 tuổi; trong đó,  66,7% nam giới, 33,3% nữ giới. Theo Bjornsson  J v à cs nghiên cứu 1473 người bệnh u  tế bào  mầm  vùng  tuyến  tùng  cho  thấy  tuổi  thường  gặp trước 25 tuổi, 70% ở độ tuổi từ 10‐24, 73%  ở  nam  giới;  2,9%  trước  5  tuổi;  6,2%  trên  35  tuổi(1). Kết quả này cũng tương tự như nghiên  cứu của chúng tôi.  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Triệu  chứng  lâm  sàng  thường  phong  phú,  phụ  thuộc  nhiều  vào  vị  trí  và  kích  thước  của  khối u.  Với những u ở vị trí tuyến tùng: Dấu hiệu  lâm  sàng  thường gặp nhất  là hội  chứng  tăng  áp  lực nội sọ do u chèn ép gây  tắc nghẽn  lưu  thông  dịch  não  tủy(8).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi:  Đau  đầu  (100%), mờ mắt  (66,7%),  buồn  nôn,  nôn  (100%),  những  dấu  hiệu  lâm  sàng này có xu hướng tăng dần theo thời gian;  6/9  trường hợp bị não úng  thuỷ chiếm 66,7%,  những người bệnh này  đều phải mổ dẫn  lưu  dịch não  tuỷ. Theo  Sawamura Y  và  cs người  bệnh đến viện thì 70% có biểu hiện hội chứng  tăng áp  lực nội sọ(9). Kết quả này cũng  tương  tự nghiên cứu của chúng tôi.  100%  các  trường hợp  đều  được  chụp  cộng  hưởng  từ  để  đánh giá  đặc  điểm, vị  trí và  tính  chất của khối u: 9/9 người bệnh (100%) có khối u  ở thể đặc và ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm  rất mạnh.  Đây  cũng  là  đặc  tính  của  u  tế  bào  mầm, chính nhờ đặc tính này ở vị trí tuyến tùng  cùng với xét nghiệm  HCG và  FP là cơ sở để  chúng ta chẩn đoán bệnh(8). Fujimaki T và cs tiến  hành chụp MRI cho tất cả những bệnh u tế bào  mầm  vùng  tuyến  tùng  cho  thấy  100%  ngấm  thuốc mạnh  sau  tiêm  thuốc. Nồng  độ   HCG  tăng  cao  từ  60‐200  UI/L  và  FP:  10‐40  ng/ml.  Nhưng nồng độ này giảm nhanh sau điều trị từ  tháng thứ 3 trởđi(2).  Dựa  theo  tiêu  chuẩn  RECEST  (đo  đường  kích lớn nhất của khối u) chúng tôi chia ra làm 3  loại  kích  thước:  u<1cm  chiếm  11,1%;  1‐3cm  chiếm 33,3%; >3cm chiếm 55,6%. Kích thước khối  u có vai trò quan trọng trong quyết định và tiên  lượng kết quả điều  trị. Những khối u  trên 3cm  hầu như gây tắc não thất IV dẫn đến gây tăng áp  lực nội sọ.   Kết quả sau điều trị  Trong 9 người bệnh: có 1 trường hợp (11,1%)  chỉ xạ trị gia  tốc toàn não  tuỷ với  liều xạ 40Gy.  Chúng tôi chụp đánh giá lại trong kế hoạch 1 thì  thấy khối u đáp ứng hoàn toàn. Người bệnh này  bỏ dở điều trị không tiếp tục thực hiện kế hoạch  2 và  truyền hoá  chất, do  đó  sau 12  tháng xuất  hiện đau đầu trở lại đến khám u tái phát tại chỗ  và  có  nốt  vệ  tinh  xung  quanh  ở  nhu mô  não.  Như vậy nếu không điều  trị  triệt để, phối hợp  giữa các phương pháp  thì  tỉ  lệ có  thể xuất hiện  tái phát và di căn rất sớm sau điều trị(7). 1 người  bệnh  (11,1%)  được  sử  dụng  LINAC  +  RGK;  11,1% được phối hợp LINAC + HC; 66,7% người  bệnh được phối hợp cả 3 phương pháp điều trị  (LINAC + RGK +HC) kết quả cho thấy đáp ứng  hoàn  toàn  ở  tháng  thứ 6. Tuy nhiên,  chúng  tôi  tiến hành theo dõi khám định kỳ theo hẹn sau 1  tháng, 3  tháng, 6  tháng cho  thấy  triệu chứng  cơ năng  cải  thiện  rất  sớm:  sau phẫu  thuật dẫn  lưu  não  thất,  triệu  chứng  đau  đầu,  buồn  nôn,  nôn cải thiện >50%, sau 3 tháng triệu chứng này  đã  cải  thiện hoàn  toàn. Riêng  có 1  trường hợp  chiếm 11,1% người bệnh bị đái tháo nhạt do khối  u biểu hiện ở tuyến yên và tuyến tùng không cải  thiện triệu chứng sau điều trị, người bệnh bị suy  tuyến yên không hồi phục mặc dù khối u đã tan  hoàn  toàn  sau  điều  trị  3  tháng.  Đánh  giá  tác  dụng  phụ  sau  điều  trị,  chúng  tôi  không  gặp  trường hợp nào tử vong, 4% tiêu chảy, không có  trường hợp nào mất ngủ hay trầm cảm.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 396 Định  lượng   HCG  và    FP  trước  và  sau  điều  trị  18  tháng  cho  thấy nồng  độ  của  2  chất  này đã trở về giới hạn bình thường.  Sawamura Y nghiên cứu 111 người bệnh u tế  bào mầm tuyến tùng, tất cả các người bệnh đều  được xạ gia  tốc kết hợp với hoá  chất  cho  thấy  80% hết u ở tháng thứ 6, 100% hết u ở tháng thứ  12. Tuy nhiên  tác giả  tiến hành xạ gia  tốc  toàn  não tuỷ 40Gy sau đó tăng liều tại u đạt tới 60Gy,  rồi hoá chất 4‐6 đợt BEP. Đánh giá tác dụng phụ  sau điều trị thì 10% tiêu chảy ở đợt hoá chất thứ  4; 8% mất ngủ sau xạ gia tốc ở liều 60Gy; 6% có  mệt mỏi lười vận động sau kết thúc điều trị(9).  Như vậy, chúng  tôi nhận  thấy việc kết hợp  xạ gia tốc với xạ phẫu dao gamma quay và hoá  chất mang đến hiệu quả điều  trị cao hơn,  ít  tác  dụng phụ hơn, thời gian nằm viện ít hơn.  Một số hình ảnh lâm sàng  Bệnh nhân Nguyễn N. S, 14 tuổi;vào viện vì  đau đầu, run tay chân; chụp MRI phát hiện u tế  bào mầm vùng tuyến tùng, được điều trị: xạ gia  tốc toàn não tuỷ + RGK +HC.  Trước điều trị:Kích thước khối u: 3x4,2cm  Sau điều trị:U tan hoàn toàn  Bệnh  nhân Nguyễn D.  T.,  nam  19  tuổi,vào  viện vì tăng áp lực nội sọ, chụp MRI phát hiện u  tế bào mầm vùng tuyến tùng; được điều trị bằng  GT+RGK+HC  Trước điều trị: Kích thước khối u: 1,5x2,2cm  Sau điều trị: U tan hoàn toàn  KẾT LUẬN  Với 9 người bệnh u tế bào mầm vùng tuyến  tùng đã được điều trị, chúng tôi thu được một số  kết quả sau:  U  tuyến  tùng  là  bệnh  tương  đối  hiếm  gặp  trong bệnh  lý u não,  triệu chứng âm  thầm, khi  phát hiện đã ở giai đoạn muộn gây não úng thủy  với  các  triệu  chứng  đau  đầu  100%;  buồn  nôn,  nôn 100%; giảm thị lực 66,7%...  Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ  cùng với xét nghiêm  HCG và  FP cho phép  chẩn  đoán xác  định u  tế bào mầm vùng  tuyến  tùng: Thể đặc, ngấm  thuốc đối quang  từ mạnh  và đồng nhất. Nồng độ  HCG và  FP tăng cao,  tương ứng là 106,2 ± 12UI/L, 18,6 ± 6,4 ng/ml.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  397 U  nhạy  cảm  với  phương  pháp  điều  trị  đa  phương thức: xạ trị gia tốc + xạ phẫu bằng dao  gamma quay + hoá chất toàn thân.  Sau điều trị: Triệu chứng cơ năng sau điều trị  đáp ứng sớm hơn, thường cải thiện tốt ở tháng  thứ 3: 100% hết đau đầu, nôn, giảm thị lực. 100%  khối u tan hoàn toàn ở tháng thứ 6. 100% nồng  độ  HCG và  FP  trở về bình  thường  sau 18  tháng điều trị.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bjornsson  J, Scheithauer BW, Okazaki H, Leech RW  (1985),  Intracranial  germ  cell  tumors:  pathobiological  and  immunohistochemical aspects of 70 cases. J Neuropathol Exp  Neurol, 44: 32‐46.  2. Fujimaki T, Matsutani M, Funada N, Kirino T, Takakura K,  Nakamura O, Tamura A, Sano K (1994), CT and MRI features  of intracranial germ cell tumors. J Neurooncol 19: 217‐226.  3. Ho DM, Liu HC (1992), Primary intracranial germ cell tumor.  Pathologic study of 51 patients. Cancer 70: 1577‐1584.  4. Hoffman HJ, Otsubo H, Hendrick EB, Humphreys RP, Drake  JM,  Becker  LE, Greenberg M,  Jenkin D  (1991),  Intracranial  germ‐cell tumors in children. J Neurosurg 74: 545‐551.  5. Jaishri O. Blakeley, MD and Stuart A. Grossman, MD (2006),  Management  of  Pineal Region Tumors,  Current  Treatment  Options in Oncology, 7 :505‐516   6. Mai Trọng Khoa, Nguyễn Quang Hùng và CS (2011), Nghiên  cứu kết quả điều trị 1200 bệnh nhân u não và một số bệnh lý  sọ não bằng dao gamma quay.Kỷ yếu 100 năm Bệnh viện,  Bệnh viện Bạch Mai.  7. Reyns,  N., M.  Hayashi.  (2006),  The  role  of  Gamma  Knife  radiosurgery in the treatment of pineal parenchymal tumours.  Acta Neurochir (Wien). 148: 5‐11.  8. Roger J. Packer, Bruce H. Cohen and Kathleen Cooney (2000),  Intracranial Germ Cell Tumors. The Oncologist 5:312‐320.  9. Sawamura Y, Ikeda J, Shirato H, Tada M, Abe H (1998), Germ  cell  tumours  of  the  central  nervous  system:  treatment  consideration based on 111 cases and their long‐term clinical  outcomes. Eur J Cancer 34: 104‐110.  Ngày nhận bài báo:       10/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014