Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  478 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN U NÃO VÀ BỆNH LÝ SỌ NÃO  BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM  Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI  Mai Trọng Khoa*, Trần Đình Hà*, Lê Chính Đại*, Nguyễn Quang Hùng*, Vương Ngọc Dương*,   Vũ Hữu Khiêm*, Phạm Văn Thái*, Phạm Cẩm Phương*, Trần Ngọc Hải*, Ngô Trường Sơn*,   Đoàn Xuân Trường*, Ngô Thùy Trang*, Lê Văn Thính**, Kiều Đình Hùng***, Phạm Minh Thông**,   Lý Ngọc Liên****, Phan Sỹ An**  TÓM TẮT   Mục  tiêu: Đánh giá kết quả xạ phẫu u não và một số bệnh  lý sọ não bằng dao gamma quay  (Rotating  Gamma Knife, RGK)  tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu‐Bệnh viện Bạch Mai.   Đối  tượng: 2965 người bệnh được chẩn đoán u não và một số bệnh lý sọ não, có chỉ định xạ phẫu bằng  RGK, từ 7/2007 đến 09/2014.   Kết quả: Tuổi trung bình: 46,5 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 91 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ = 1,04/1. Trong  tổng số 2965 người bệnh, u màng não chiếm 16,5%, sau đó  là dị dạng mạch não: 15%, ung  thư di căn não  13,4%, u tuyến yên 11,4%, u thần kinh đệm 10,9 %, u máu thể hang 6,8%... các loại u và bệnh lý sọ não khác  chiếm tỷ lệ thấp hơn. Kích thước trung bình của các loại tổn thương là 2,4±1,6cm; nhỏ nhất là 0,2cm; lớn nhất là  6,8cm. Liều xạ phẫu  trung  bình  cho  các  bệnh u  tuyến yên  là 14,4±2,1Gy, u màng não: 22,5±2,7Gy, AVM:  20,4±1,8Gy, u dây thần kinh VIII: 14,1±1,9Gy, ung thư di căn não: 20,2±2,4Gy, u sọ hầu: 12,8±1,4Gy, u tuyến  tùng: 16,3±1,8Gy, u máu thể hang: 24,2±2,1Gy, u thần kinh đệm: 16,6±2,5Gy, u nguyên tủy bào: 16,1±2Gy, u  màng não thất: 17,3±2,6Gy, Lymphoma: 15,3±2,7Gy, các loại u khác: 15,1±2,6Gy. Hầu hết các trường hợp đều có  cải thiện triệu chứng lâm sàng tốt lên rõ rệt. Các triệu chứng này cải thiện ngay ở tháng thứ 1 sau xạ phẫu và cải  thiện tốt ở tháng thứ 6 trở đi, 72% hết triệu chứng ở năm thứ 1; 80,8% hết triệu chứng ở năm thứ 2; 83,4% hết  triệu chứng ở năm thứ 3; 84,1% hết triệu chứng ở năm thứ 4; 90,5% hết triệu chứng ở năm thứ 5. Kích thước  trung  bình  của  khối u  giảm  dần  theo  thời  gian:  sau  1  năm  là  2±0,8cm;  sau  2  năm  1,9±1,2cm;  sau  3  năm  1,4±0,8cm; sau 4 năm 0,8±1,1cm; sau 5 năm 0,4±0,6cm. Trong quá trình xạ phẫu và theo dõi sau điều trị theo  thời gian tỷ lệ tái phát tăng dần: Bắt đầu ở năm thứ 2 là 3%; năm thứ 3 là 4,5%; năm thứ 4 là 7,6%; năm thứ 5  là 9,65%. Các tác dụng phụ chủ yếu gặp ở tháng thứ 3 như mệt mỏi: 39%, mất ngủ: 38,4%, chán ăn: 34,1%,  đau đầu: 29,2%... các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Từ tháng thứ 6 đến trở đi tỷ lệ các biến chứng này ít  gặp hơn và cải thiện tốt sau điều trị thuốc nội khoa.   Kết luận: Xạ phẫu bằng RGK để điều trị cho các bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não là an toàn, hiệu quả, đặc  biệt là đối với người bệnh nhỏ tuổi và người có tuổi.  Từ khóa: U não, Bệnh lý sọ não, Dao gamma quay  *Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai  ** Bệnh viện Bạch Mai;   *** Đại học Y Hà Nội;   **** Bệnh viện Việt Đức  Tác giả liên lạc: GS.TS. Mai Trọng Khoa Email: khoa_nuclearmedicine@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  479 ABSTRACT  EVALUATE THE TREATMENT OUTCOMES OF ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) IN BRAIN  TUMORS AND INTRACRANIAL DISEASES PATIENTS AT THE NUCLEAR MEDICINE AND  ONCOLOGY CENTER BACH MAI HOSPITAL  Mai Trong Khoa, Tran Dinh Ha, Le Chinh Dai, Nguyen Quang Hung, Vuong Ngoc Duong,   Vu Huu Khiem, Pham Van Thai, Pham Cam Phuong, Tran Ngoc Hai, Ngo Truong Son,   Doan Xuan Truong, Ngo Thuy Trang, Le Van Thinh, Kieu Dinh Hung, Pham Minh Thong,   Ly Ngoc Lien, Phan Sy An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 478 ‐ 490  Aims:  To  assess  the  efficacy  of  Rotating  Gamma  Knife  (RGK)  in  the  treatment  of  brain  tumors  and  intracranial diseases, at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital.   Patients: 2965 patients diagnosed with brain tumors and intracranial diseases were prescribed radiosurgery  by RGK, from July 2007 to September 2014.   Results: Average age was 46.5 years old. Ages at the time of radiosurgery ranged from 4 (youngest) to 91  (oldest). The male/female ratio =1.04/1. In our study, 2965 patients included meningioma (16.5%), arteriovenous  malformations  (AVMs,  15%),  brain  metastases  (13.4%),  pituitary  tumors  (11.4%),  astrocytoma  (10.9 %),  cavernoma (6.8%), etc. Other kinds of tumors and  intracranial diseases were  less common. The median tumor  size was 2.4±1.6 cm (range 0.2–6.8 cm). The median prescribed doses varied (depending on nature of the tumor):  pituitary tumor (14.4±2.1Gy), meningioma (22.5±2.7Gy), AVM (20.4±1.8Gy), acoustic neuroma (14.1±1.9Gy),  brain metastases  (20.2±2.4Gy),  craniopharyngeal  tumor  (12.8±1.4Gy), pineal  tumor  (16.3±1.8Gy),  cavernoma  (24.2±2.1Gy),  astocytoma  (16.6±2.5Gy), medulloblastoma  (16.1±2Gy),  ependymoma  (17.3±2.6Gy),  lymphoma  (15.3±2.7Gy), others  (15.1±2.6Gy).  In comparison with pretreatment, clinical symptoms have decreased  in  the  patients after one month. Complete clinical response at 1 year: 72%; 2 years: 80.8%; 3 years: 83.4%; 4 years:  84.1%;  5  years:  90.5%. Average  sizes  of  the  tumors  reduced  gradually: median  tumors  size  at  1  year  post  radiosurgery was: 2±0.8cm; and at 2,3,4,5 years was 1.9±1.2cm; 1.4±0.8cm; 0,8±1.1cm;  0.4±0.6cm, respectively.  In the follow‐up period: the progressive rates increased over time: started at 2 year post RGK: 3%, and then at 3,  4, 5 year post RGK was: 4.5%; 7.6%; 9.65%, respectively. The most common adverse events (AEs) obseved after  RGK  3 months were:  fatigueness  (39%),  anorexia  (34.1%),  headache  (29.2%),... while  the  others were  less  common. From the 6th month after RGK, rates of AEs decreased and improved with medicine.   Conclusions:  Radiosurgery  with  Rotating  Gamma  Knife  for  treating  brain  tumors  and  intracranial  diseases is safe and effective, especially for children and elderly.  Keyword: Brain tumors; Intracranial diseases; Rotating Gamma Knife  ĐẶT VẤN ĐỀ  U não và một số bệnh lý sọ não như dị dạng  động  tĩnh mạch  (arteriovenous malformations,  AVM), u máu thể hang (cavernoma)... là những  bệnh  lý  nguy  hiểm  đối  với  tính mạng  người  bệnh.  Gần  đây,  theo  tổ  chức  Y  tế  Thế  giới  (WHO); hàng năm, cứ 10 vạn người thì có từ 3‐5  người  bị mắc  u  não  và  con  số  này  ngày  càng  tăng.  Nguyên  nhân  vẫn  chưa  được  rõ,  bệnh  thường gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3‐12 tuổi và 40‐70  tuổi. Ở những thập niên trước, điều trị các bệnh  lý nội sọ chủ yếu bằng phẫu  thuật mở hộp sọ,  tiếp  đến  phẫu  thuật  vi  phẫu  Trong  những  năm gần đây, sự  ra đời của máy xạ  trị gia  tốc,  máy xạ phẫu bằng Gamma knife, X knife, Cyber  knife  đã  giúp  giải  quyết  những  trường  hợp  khó hoặc không phẫu thuật được, mang lại thời  gian và chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh.  Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ  điển (Gamma knife) và RGK. RGK có nhiều ưu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  480 điểm nổi bật hơn so với dao gamma cổ điển, do  có hệ thống định vị tự động hoá có độ chính xác  cao  giúp  cho  việc  điều  trị  thuận  tiện,  an  toàn,  chính xác và hiệu quả. Nhiều bệnh  lý nội sọ có  thể điều trị được bằng RGK như: các u nguyên  phát và di căn như u màng não, u tuyến yên, u  sọ hầu, các u lành vùng nền sọ, u tuyến tùng, các  u dây thần kinh sọ, u tế bào hình sao, AVM...(7,8).  Hệ  thống  RGK‐ART  6000  của  Hoa  Kỳ  đã  được  đưa vào  sử dụng  ở Mỹ  lần  đầu  tiên vào  năm  2000.  Ở Việt Nam,  Trung  tâm  Y  học  hạt  nhân  và  Ung  bướu  (YHHN&UB),  bệnh  viện  Bạch Mai  là  cơ  sở đầu  tiên  ở Việt Nam và  các  nước trong khu vực, đã triển khai và ứng dụng  thành công kỹ  thuật này để điều  trị có kết quả  tốt cho hàng nghìn lượt người bệnh u não và các  bệnh  lý nội sọ khác  từ  tháng 7‐2007. Chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:  “Đánh giá kết quả điều trị 2965 người bệnh u não và  bệnh  lý  sọ  não  bằng  phương  pháp  xạ  phẫu  dao  gamma quay tại Trung tâm YHHN&UB, Bệnh viện  Bạch Mai”.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm 2965 người bệnh được chẩn đoán u não  và một số bệnh lý sọ não, được điều trị xạ phẫu  bằng  RGK  tại  Trung  tâm  YHHN & UB,  Bệnh  viện Bạch Mai từ tháng 7/2007 đến 9/2014.  Tất cả các người bệnh chưa điều trị hoặc sau  điều  trị các  tổn  thương nội sọ được chẩn  đoán  xác định u não và các bệnh  lý sọ não, được hội  chẩn và thông qua chỉ định xạ phẫu bằng RGK.  Hội  đồng  hội  chẩn  gồm  có  các  bác  sỹ  chuyên  khoa  ngoại  thần  kinh,  nội  thần  kinh,  ung  thư,  chẩn đoán hình  ảnh, y học hạt nhân, giải phẫu  bệnh,  tai mũi họng  tại bệnh viện Bạch Mai và  một số các bệnh viện khác.  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả cắt ngang  ‐  Tất  cả  các  người  bệnh  được  làm  các  xét  nghiệm đánh giá toàn thân và tại chỗ: công thức  máu, sinh hóa máu, xét nghiệm miễn dịch, điện  não đồ, chụp CT  thường quy, CT 64 dãy, MRI,  SPECT não, DSA,   MRI phổ, xạ hình  tưới máu  não, xạ hình khối u, chụp PET/CT  ‐ Được xạ phẫu theo quy trình thống nhất và  theo dõi  theo mẫu nghiên  cứu  cho  từng người  bệnh. Được khám lại định kỳ đánh giá các triệu  chứng  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  sau  xạ  phẫu  1  tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4  năm, 5 năm.  Đánh giá triệu chứng cơ năng và các thay đổi  cận lâm sàng  Đánh giá  sự  thay  đổi hình  ảnh  của khối u  theo tiêu chuẩn RECIST.  ‐ Thiết bị  sử dụng : Hệ  thống RGK do Hoa  Kỳ sản xuất năm 2007 bao gồm:   Hệ thống collimator quay.   Hệ  thống  định vị  đầu người bệnh  tự động  APS (automatic positioning systems).   Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS.  Hệ  thống  chụp  mô  phỏng  (simulator  system): CT, MRI, DSA, MSCT với định vị laser  ba chiều.  ‐ Quy trình xạ phẫu: Người bệnh chỉ cần gây  tê tại chỗ 4 điểm đặt khung định vị trên đầu (trừ  trường hợp  trẻ nhỏ  cần phải  có bác  sỹ  chuyên  khoa Gây mê hỗ  trợ). Sau đó người bệnh được  chụp mô phỏng CT hoặc MRI tùy theo từng loại  bệnh. Bác sỹ  lập kế hoạch xạ phẫu sẽ xác định  chính xác vị trí và phạm vi tổn thương, từ đó có  chỉ  định  liều  xạ  thích  hợp. Người  bệnh  hoàn  toàn tỉnh táo trước, trong và sau khi xạ phẫu.   Xử lý số liệu  Kết quả nghiên cứu được thu thập và xử  lý  theo chương trình SPSS 16.0.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU   Bảng 1: Phân bố tuổi của người bệnh  Phân bố tuổi Số lượng người bệnh (n) Tỷ lệ (%) < 15 217 7,3 15- 30 574 19,4 30- 40 668 22,5 40- 60 888 30 >60 618 20,8 Tổng 2965 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  481 Nhận  xét:  + Nhóm  tuổi  hay  gặp  từ  15‐  60  chiếm tỷ lệ 71,9%. + Tuổi thấp nhất là 4 tuổi, cao  nhất là 91 tuổi, tuổi trung bình là 46,5 tuổi       + Tỷ lệ nam/ nữ = 1515/1450, chiếm 51,1% và  48,9%  Biểu đồ 1: Tình trạng bệnh trước xạ phẫu  Nhận xét: 61,6% người bệnh chưa được điều  trị;  11,8%  sau  phẫu  thuật  còn  lại  u,  6,4%  sau  phẫu thuật tái phát; 5,5% đã xạ phẫu bằng RGK  tái phát; 5,1% đã xạ trị gia  tốc u  thu nhỏ có chỉ  định xạ phẫu bằng RGK;  các  trường hợp khác  chiếm tỷ lệ ít hơn.  Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trước xạ  phẫu  Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu 2372 80 Buồn nôn, nôn 1105 37,3 Động kinh 728 24,5 Bán manh 167 4,2 Giảm thị lực 385 13 Nhìn đôi 113 3,8 Mất thị lực 75 2,5 Ù tai 207 7 Yếu ½ người 369 12,5 Liệt ½ người 121 4,1 Hội chứng tiểu não 215 7,3 Mất khứu giác 84 2,8 Giảm thính lực 207 7 Mất thính lực 110 3,7 Liệt VII 97 3,3 To viễn cực 84 2,8 Tiết sữa 162 5,5 Mất kinh 124 4,2 Giảm tình dục 431 14,5 Giảm trí nhớ 789 26,6 Rối loạn cơ tròn 57 1,9 Sụp mi 57 1,9 Rối loạn ý thức 132 4,5 Nhận xét: 80% người bệnh có biểu hiện đau  đầu; 13% giảm thị lực; 37,3% có dấu hiệu buồn  nôn,  nôn;  26,6%  giảm  trí  nhớ;  yếu ½  người:  12,5%;  động kinh: 24,5%   các dấu hiệu  lâm  sàng khác chiếm tỷ lệ ít hơn.  Bảng 3: Tỷ lệ một số loại u và bệnh lý sọ não thường  gặp  Loại tổn thương Số lượng (n) Tỷ lệ (%) U tuyến yên 334 11,4 U màng não 488 16,5 AVM 445 15 U sọ hầu 98 3,3 U tuyến tùng 155 5,2 U máu thể hang 203 6,8 U dây VIII 154 5,2 U nguyên bào tủy 138 4,6 Di căn não 398 13,4 U thần kinh đệm 323 10,9 U màng não thất 81 2,8 Lymphoma 23 0,7 Khác 125 4,2 Tổng 2965 100 Nhận xét: Loại u thường gặp nhất là u màng  não  chiếm  16,5%,  sau  đó  là dị dạng mạch não  15%,  ung  thư  di  căn  não  13,4%,  u  tuyến  yên  11,4%, u thần kinh đệm 10,9 %, u máu thể hang  6,8%... các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ  lệ thấp hơn.  Bảng 4: Phân loại u theo vị trí  Phân loại u theo vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%) U trên lều Trán 283 9,5 66,6 Thái dương 632 21,3 Đỉnh 283 9,5 Chẩm 213 7,2 U hệ thống não thất 173 5,9 61.6 5.1 11.8 4.2 6.4 5.5 4.4 1.1 Chưa điều trị (n=1828) Đã xạ trị gia tốc (n=151) Đã Phẫu thuật còn u (n=350) Đã nút mạch (n=124) Đã PT tái phát (n=189) Đã xạ phẫu tái phát (n=162) Xạ phẫu lần 2 (n=129) Xạ phẫu lần 3 (n=32) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  482 Phân loại u theo vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%) U nền sọ 135 4,6 U xoang hang 256 8,6 U dưới lều Thân não 117 3,9 9,4 U tiểu não 162 5,5 U ngoài trục và u tuyến 711 24,0 24,0 Tổng 2965 100 Nhận xét: Chủ yếu là u trên lều chiếm 66,6%;  u dưới lều chiếm 9,4% trong đó đặc biệt u thân  não chiếm 3,9%;  tỷ  lệ còn  lại  thuộc các u ngoài  trục và các u tuyến.  Bảng 5: Kích thước (cm) và thể tích trung bình của  tổn thương (cm3)  Loại bệnh Số lượng (n=2965) Kích thước (cm) Min Max ± SD U tuyến yên 334 0,2 5,8 2,5±1,5 Loại bệnh Số lượng (n=2965) Kích thước (cm) Min Max ± SD U màng não 488 0,8 6,8 3,4±2,2 AVM 445 0,4 6,2 3,6±2,3 U sọ hầu 98 0,4 4,5 2,4±1,2 U tuyến tùng 155 0,8 3,7 2,0±2,1 U máu thể hang 203 0,9 4,0 2,1±0,4 U dây VIII 154 1,1 4,2 2,3±1,6 U nguyên bào tủy 138 1,0 3,5 2,5±1,2 Di căn não 398 1,4 4,1 3,2±1,4 U thần kinh đệm 323 1,3 6,2 3,7±2,9 U màng não thất 81 0,6 4,2 2,8±1,7 Lymphoma 23 1,3 4,6 3,6± 2,3 Các loại tổn thương khác 125 0,3 4,6 2,6±2,6 Kích thước trung bình 0,2 6,8 2,4±1,6 Nhận xét: Kích thước trung bình của các loại  tổn thương là 2,4 ± 1,6cm; nhỏ nhất là 0,2cm; lớn  nhất là 6,8cm.  Bảng 6: Liều xạ phẫu cho một số loại u và bệnh lý sọ não (Gy)  Liều xạ Loại bệnh Số lượng (n=2965) Số lần trung bình RGK Min Max Trung bình SD U tuyến yên 334 1,12 8 26 14,4 2,1 U màng não 488 1,06 10 28 22,5 2,7 AVM 445 1,04 12 26 20,4 1,8 U sọ hầu 98 1 10 16 12,8 1,4 U tuyến tùng 155 1,08 10 22 16,3 1,8 U máu thể hang 203 1 14 26 24,2 2,1 U dây VIII 154 1,1 12 16 14,1 1,9 U nguyên bào tủy 138 1 12 20 16,1 2,0 Di căn não 398 1,02 12 24 20,2 2,4 U thần kinh đệm 323 1,2 10 22 16,6 2,5 U màng não thất 81 1 14 24 17,3 2,6 Lymphoma 23 1 14 20 15,3 2,7 Các loại tổn thương khác 125 1 10 20 15,1 2,6 Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình khác nhau  tùy  theo  loại bệnh, cao nhất  là u máu  thể hang  24,2 ± 2,1Gy,  thấp nhất  là u  sọ hầu 12,8±1,4Gy  (isodose 50%).  Biểu đồ 2: Thay đổi kích thước tổn thương trung bình theo thời gian sau xạ phẫu  2.4 2 1.9 1.4 0.8 0.4 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Chưa ĐT (n=2965) sau 1 năm (n=2560) sau 2 năm (n=2002) sau 3 năm (n=1326) sau 4 năm (n=782) sau 5 năm (n=442) KTTB (cm) Kích thước u Thời gian Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  483 Nhận xét: Trước điều  trị: Kích  thước  trung  bình của tổn thương là 2,4±1,6cm. Sau điều trị:  Kích  thước  khối  u  kiểm  soát  được  theo  thời  gian, cho đến năm thứ 5 kích thước tổn thương  giảm còn 0,4±0,6cm.  80.8 100 3 4.5 7.6 9.5 72 83.4 90.5 84.1 12.1 8.3 26.4 14.9 1.31.6 0 20 40 60 80 100 120 Trước ĐT (n=2965) Sau 1 năm (n=2561) Sau 2 năm (n=2002) Sau 3 năm (n=1326) Sau 4 năm (n=782) Sau 5 năm (n=442) Cải thiện hoàn toàn Cải thiện 1 phần Không cải thiện Tái phát % Biểu đồ 3: Tỷ lệ (%) người bệnh cải thiện triệu chứng cơ năng sau điều trị  Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng cải thiện  dần  theo  thời gian. 72% hết  triệu chứng ở năm  thứ 1; sau 2 năm là 80,8%; sau 3 năm: 83,4%; sau  4 năm: 84,1%; sau 5 năm: 90,5%. Triệu chứng tái  phát lại bắt đầu ở năm thứ 2 là 3%; năm thứ 3 là  4,5%; năm thứ 4 là 7,6%; năm thứ 5 là 9,5%  Bảng 7: Tỷ lệ tái phát sau xạ phẫu  Loại bệnh Sau 1 năm Sau 2 năm Sau 3 năm Sau 4 năm Sau 5 năm (n=2560) (n=2002) (n=1326) (n=782) (n=442) N % N % n % n % n % U tuyến yên 334 0 0 7 0,34 9 0,61 5 0,64 3 0,67 U màng não 488 0 0 8 0,4 11 0,82 7 0,86 8 1,8 AVM 445 0 0 0 0 4 0,3 4 0,51 1 0,3 U sọ hầu 98 0 0 7 0,36 6 0,45 0 0 0 0 U tuyến tùng 155 0 0 3 0,13 9 0,67 7 1 4 0,9 U máu thể hang 203 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,3 U dây VIII 154 0 0 0 0 4 0,3 3 0,38 7 1,5 U nguyên bào tủy 138 0 0 3 0,14 7 0,52 4 0,51 3 0,67 Di căn não 398 0 0 6 0,29 13 0,98 4 0,52 3 0,67 U thần kinh đệm 323 0 0 13 0,67 11 0,82 8 1 7 1,5 U màng não thất 81 0 0 6 0,29 11 0,82 8 1 3 0,67 Lymphoma 23 0 0 3 0,14 2 0,15 0 0 0 0 Các loại tổn thương khác 125 0 0 7 0,34 9 0,67 8 1 3 0,67 Tổng 2965 0 0 63 3,1 96 7,11 58 7,4 43 9,65 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  484 Nhận xét: Những tác dụng phụ sau xạ phẫu  hết  dần  sau  khi  điều  trị  nội  khoa.  Theo  thời  gian tỷ lệ tái phát tăng dần: năm thứ 2 là 3,1%;  năm  thứ  3  là  7,11%; năm  thứ  4  là  7,4%; năm  thứ 5 là 9,65%.  Bảng 8: Tác dụng phụ và biến chứng sau xạ phẫu  Triệu chứng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 1 năm Sau 2 năm Sau 3 năm Sau 4 năm Sau 5 năm (n=2857) (n=2817) (n=2560) (n=2002) (n=1326) (n=782) (n=442) N % n % n % n % n % n % n % Đau đầu 836 29,2 460 16,3 142 5,6 81 4 62 4,7 97 12,4 85 19,2 Mất ngủ 1097 38,4 732 26 124 4,8 0 0 0 0 69 8,8 54 12,2 Rụng tóc 291 10,2 116 4,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Động kinh 453 15,8 242 8,6 137 5,4 65 3,2 70 5,3 82 10,5 43 9,8 Viêm da vùng xạ phẫu 88 3,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Giảm tiết nước bọt 221 7,7 329 11,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mệt mỏi 1113 39 908 32,2 416 16,3 168 8,5 92 6,9 139 17,8 67 15,2 Chán ăn 974 34,1 418 14,8 166 6,5 132 6,6 117 8,8 128 16,4 109 24,7 Sút cân 191 6,7 123 4,4 57 2,2 61 3 59 4,5 69 8,8 46 10,4 Giảm trí nhớ 485 17 148 5,3 75 2,9 61 3 59 4,5 78 10 80 18,1 Nhận xét: Các dấu hiệu xuất hiện chủ yếu ở  tháng thứ 3 như mệt mỏi: 39%, mất ngủ: 38,4%,  chán ăn: 34,1%, đau đầu: 29,2%, các triệu chứng  khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Từ tháng thứ 6 trở đi tỷ  lệ các biến chứng này ít gặp hơn.  BÀN LUẬN  Dao gamma đầu tiên do Lars Leksell (người  Thuỵ Điển) sử dụng năm 1968 để điều trị một số  bệnh  lý  sọ  não. Nguyên  lý  là  sử  dụng  nhiều  chùm  tia gamma hội  tụ  tại một  điểm  làm  tăng  liều phóng xạ  tại  điểm  đó  để huỷ diệt mô  tổn  thương nằm sâu  trong não mà không gây chảy  máu, nhiễm trùng, ít gây tổn thương các tổ chức  lành  xung  quanh.  Các  chùm  tia  gamma  của  nguồn Co‐60  chiếu  từ nhiều hướng khác nhau  nhưng có thể điều chỉnh để hội tụ lại tại tổ chức  bệnh lý cần phá huỷ. Phương tiện này giúp loại  bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà không cần phẫu  thuật mở hộp sọ, mang  lại rất nhiều  lợi  ích cho  người bệnh và xã hội.   Hệ thống RGK gồm hệ thống các collimator  quay quanh đầu người bệnh, có ưu điểm là thay  vì mũ  cố định nặng nề như  các  thế hệ máy  cổ  điển  là  hệ  thống  collimator  quay  quanh  đầu  người bệnh, giảm từ 201 nguồn Co‐60 xuống còn  30 nguồn. Hệ thống APS tự động định vị có độ  chính xác rất cao (0,1mm) kết hợp với máy chụp  CT hay MRI mô phỏng tùy theo từng loại bệnh  và phần mềm  lập kế hoạch xạ phẫu Orisix 4D  giúp cho việc lập kế hoạch nhanh, chính xác và  hiệu quả.   Tuổi và giới  Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống RGK do Hoa  Kỳ sản xuất  lần  đầu được ứng dụng  tại Trung  tâm YHNH & UB, Bệnh viện Bạch Mai, chỉ định  điều trị cho u não và một số bệnh lý sọ não. Sau  7 năm hoạt động chúng tôi đã điều trị cho 2965  người bệnh có chỉ định xạ phẫu bằng RGK. Tuổi  người bệnh  thấp nhất: 4  tuổi, cao nhất: 91  tuổi,  trung bình: 46,5 tuổi hay gặp nhất từ 15‐60 tuổi  chiếm  71,9%  (Bảng  1).  Tỷ  lệ  nam/nữ  =1,04/1.  Theo  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Phong  thì  tuổi  thường gặp  từ 10‐67  tuổi,  tuổi  trung bình 40,2,  trong đó tỉ lệ nam chiếm 48,6%, nữ chiếm 51,4%.  Theo Trouillas J, Girod C tỉ lệ nam/nữ chiếm 3/4  cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Tác  giả  Costas  G, Hadjipanayis  và  cộng  sự  đã  xạ  phẫu bằng RGK với các u sao bào bậc  thấp  thì  độ tuổi có chỉ định xạ phẫu nhỏ nhất là 6 tuổi(2).  Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  485 là 4 tuổi, ở nước ta chưa có người bệnh nào được  xạ phẫu ở lứa tuổi này và đây cũng thể hiện tính  ưu việt của phương pháp xạ phẫu bằng RGK.  Triệu chứng cơ năng  Kết quả nghiên cứu  ở 2965 người bệnh với  chẩn  đoán  u  não  và  các  bệnh  lý  sọ  não  khác  nhau  có  chỉ  định  xạ  phẫu  bằng  RGK  thì  80%  người bệnh có biểu hiện đau đầu; 13% giảm thị  lực;  37,3%  có  dấu  hiệu  buồn  nôn,  nôn;  26,6%  giảm  trí  nhớ;  yếu ½  người:  12,5%;  động  kinh:  24,5% các dấu hiệu lâm sàng khác chiếm tỷ lệ  ít hơn tùy thuộc vào từng vị trí, kích thước khối  u(Bảng 2). Các triệu chứng này cải thiện ngay  ở  tháng  thứ  1  sau  xạ  phẫu  và  cải  thiện  tốt  ở  tháng  thứ 6  trở đi, 72% hết  triệu chứng  ở năm  thứ 1; 80,8% hết triệu chứng ở năm thứ 2; 83,4%  hết  triệu  chứng  ở  năm  thứ  3;  84,1%  hết  triệu  chứng ở năm thứ 4; 90,5% hết triệu chứng ở năm  thứ  5.  Theo  nghiên  cứu  của  trường  đại  học  Virginia thì triệu chứng cơ năng và thực thể chủ  yếu phụ  thuộc vào vị  trí và kích  thước khối u  gây nên hội chứng  tăng áp  lực nội sọ hay chèn  ép khu vực thần kinh chi phối. Nghiên cứu của  chúng tôi cũng phù hợp với đánh giá của các tác  giả này.   Đặc điểm tổn thương  Loại u thường gặp nhất là u màng não chiếm  16,5%, sau đó là dị dạng mạch não 15%, ung thư  di căn não 13,4%, u tuyến yên 11,4%, u thần kinh  đệm 10,9%, u máu thể hang 6,8%... các loại u và  bệnh  lý sọ não khác chiếm tỷ  lệ thấp. Phân  loại  theo vị trí chủ yếu  là u trên  lều chiếm 66,6%; u  dưới  lều  chiếm  9,4%  trong  đó  đặc  biệt  u  thân  não chiếm 3,9%;  tỷ  lệ còn  lại  thuộc các u ngoài  trục và các u tuyến.    Trong  đó  có  61,6% người bệnh  chưa  được  điều trị; 11,8% sau phẫu thuật còn lại u, 6,4% sau  phẫu thuật tái phát; 5,5% đã xạ phẫu bằng RGK  tái phát; 5,1% đã xạ trị gia tốc, u thu nhỏ có chỉ  định xạ phẫu bằng RGK;  các  trường hợp khác  chiếm tỷ lệ ít hơn (Biểu đồ 1).  Về  kích  thước:  2965  người  bệnh  được  tiến  hành  đo  kích  thước  khối  u  theo  tiêu  chuẩn  RECIST  (đo  đường  kính  lớn  nhất  của  tổn  thương) (Bảng 5). Kết quả nghiên cứu cho  thấy  kích thước tổn thương trung bình là 2,4 ± 1,6cm,  nhỏ nhất là 0,2cm, lớn nhất là 6,8cm. Kích thước  trung bình của khối u giảm dần theo  thời gian:  sau 1 năm là 2±0,8cm; sau 2 năm 1,9±1,2cm; sau 3  năm 1,4±0,8cm; sau 4 năm 0,8±1,1cm; sau 5 năm  0,4±0,6cm. Với những khối u có đường kính lớn  hơn 5cm là những trường hợp tái phát sau điều  trị  không  còn  khả  năng phẫu  thuật mổ mở  vì  vậy chúng tôi tiến hành xạ phẫu nhằm giảm tốc  độ  phát  triển  của  khối.  Theo  Costas  G,  Hadjipanayis  và  cộng  sự nghiên  cứu  37 người  bệnh u tế bào hình sao được xạ phẫu bằng RGK,  thể tích tổn thương trung bình 3,3cm3 với liều xạ  phẫu trung bình ở bờ khối u là 15Gy, kiểm soát  được  92%  khối  u  trong  32  tháng(2).  Kết  quả  nghiên cứu của chúng tôi cho thấy RGK bắt đầu  kiểm  soát  được  khối  u  từ  tháng  thứ  6  trở  đi.  Điều đó cho thấy rằng RGK có vai trò kiểm soát  u sớm hơn và cao hơn các phương pháp điều trị  khác. Tuy nhiên, chúng tôi tiến hành khảo sát tất  cả  các  người  bệnh  sau  xạ  phẫu  bằng  RGK  ở  tháng thứ 3 cho thấy kích thước trung bình khối  u tăng hơn so với trước khi điều trị, vấn đề này  cho thấy ở tháng thứ 3 RGK đã bắt đầu phát huy  tác dụng, phá hủy khối u gây phù não quanh u  kèm theo.  Liều  xạ phẫu phụ  thuộc  nhiều  yếu  tố như  loại bệnh, vị trí tổn thương, các tổ chức  liền kề,  kích  thước  utất  cả  các  người  bệnh  điều  trị  chúng tôi sử dụng  liều chỉ định  là đường đồng  liều  50%  (isodose  curve  50%  tức  là  đường  liều  quanh tổn thương là 50%), trong quá trình lập kế  hoạch điều trị có tham khảo các đường đồng liều  khác 30%, 40%, 70%, 90%... để kiểm tra sự phân  bố liều xạ đối với các cấu trúc giải phẫu của não  và mô bệnh(1,3,4,5,6).   Kinh nghiệm điều trị 2965 người bệnh u não  và  bệnh  lý  sọ  não  bằng  RGK  tại  Trung  tâm  YHHN & UB‐Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy đây  là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả,  đặc biệt cho người bệnh nhỏ tuổi và người già.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  486 Tác dụng phụ  Các dấu hiệu xuất hiện chủ yếu ở tháng thứ  3 như mệt mỏi: 39%, mất ngủ: 38,4%,  chán  ăn:  34,1%,  đau  đầu:  29,2%,  các  triệu  chứng  khác  chiếm tỷ lệ ít hơn. Từ tháng thứ 6 trở đi tỷ lệ các  biến chứng này ít gặp hơn.  Một số hình ảnh lâm sàng  U tuyến yên  Bệnh nhân Trần Bích D, nữ 33 tuổi, vào viện  vì  đau  đầu,  nhìn mờ. Chụp MRI  sọ  não  chẩn  đoán u tuyến yên, chèn ép dây giao thoa thị giác,  Chỉ định xạ phẫu RGK, liều 14Gy  Trước xạ phẫu            Sau xạ phẫu Trước điều trị: Đau đầu, mờ mắt, kích thước  u 3,4 cm. Tăng huyết áp, đái tháo đường.  Sau  xạ  phẫu  4  tháng: Huyết  áp  và  đường  huyết  về  bình  thường,  khối  u  hoại  tử.  Sau  xạ  phẫu 36 tháng: Khối u tiêu biến hoàn toàn.  U màng não  Bệnh nhân Nguyễn Đ, T, nam, 32 tuổi. Chẩn  đoán:  U  màng  não.  Chỉ  định:  xạ  phẫu  bằng  RGK, liều 20 Gy  Trước điều trị   Sau điều trị 36 tháng  Trước điều trị: Đau đầu, mờ mắt, u xâm lấn  vào  động mạch  cảnh  trong,  tĩnh mạch  xoang  hang,  bám  chặt  theo  xương  bướm,  sát dây  thị  trái,  không  có  khả năng phẫu  thuật  lấy  bỏSau  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  487 điều trị RGK 36 tháng: Tan hết, hết đau đầu, thị  lực bình thường  Bệnh nhân Đinh T  , V, 52  tuổi, vào viện vì  đau đầu nhiều, nôn, tê yếu nửa người trái, chẩn  đoán u màng não nền sọ chèn ép thân não, dây  thị giác. Bệnh nhân được xạ phẫu Gamma Knife  liều 18 Gy. Trước điều trị: u màng não nền sọ to,  kích thước 3,9 x 4,1 x 4,9 cm, u chèn ép thân não  gây yếu tê nửa người trái, đau đầu nhiều, không  có khả năng điều trị bằng phương pháp khác.  Trước điều trị         Sau điều trị  Sau RGK 24 tháng u tan gần hết, BN hết triệu  chứng đau đầu, vận động bình thường  Tổn thương não do ung thư di căn   Bệnh  nhân  Nguyễn  Văn  Th,  nam,  50  tuổi,  Chấn đoán: Ung thư phổi di căn não. Chỉ định:  RGK liều 18Gy.  Trước điều trị  Sau điều trị 6 tháng Tổn  thương  não  1  ổ  kích  thước  3x4cm.  Người  bệnh  đau  đầu  nhiều.  Tổn  thương  gần  như không còn, hết phù não.  U thân não   BN Hồ. V. Th,  nam, 46 tuổi, vào viện vì yếu  ½ người  (P),  chỉ  định Cavernoma  thân não, xạ  phẫu RGK, liều 16Gy   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  488 Trước điều trị  Sau điều trị 15 tháng  Liệt ½ người, rối  loạn cơ  tròn, kích  thước u  2x2,3cm. Người bệnh đi lại được, hết rối loạn cơ  tròn. Kích thước khối u còn 0,4cm  Lymphoma ở não  Bệnh  nhân  Nguyễn  Thị  H.  L,  nữ,  34  tuổi.  Chẩn  đoán: Lymphoma  đã  điều  trị hóa  chất  6  đợt, xạ gia tốc 60Gy. Chỉ định: RGK liều 14 Gy.  Trước  điều  trị, người bệnh  đau  đầu nhiều,  kích thước u: 2x3 cm, người bệnh đã được điều  trị hóa chất 6 đợt, xạ gia tốc 60Gy. Sau xạ phẫu  RGK  liều  14 Gy,  lâm  sàng  cải  thiện, giảm  đau  đầu, tổn thương gần như biến mất.  Trước điều trị   Sau điều trị 6 tháng  Dị dạng mạch não  Bệnh nhân Nguyễn Văn N, nam 37 tuổi, vào  viện vì đau đầu, chẩn đoán AVM. Chỉ định xạ  phẫu RGK liều 20Gy. Trước xạ phẫu KT khối u  3x2,8x1,9cm; sau xạ phẫu 4 năm khối u tan hết.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  489 Trước điều trị  Sau điều trị  KẾT LUẬN  Từ  tháng 7 năm 2007  tới  tháng 9 năm 2014  chúng tôi đã tiến hành xạ phẫu cho 2965 người  bệnh có khối u não và bệnh lý sọ não bằng RGK,  kết quả thu được như sau:  Trước xạ phẫu  Người bệnh được xạ phẫu có độ tuổi từ 4 tới  91  tuổi  (trung  bình  46,5  tuổi),  hay  gặp  nhất  ở  nhóm  tuổi  15‐  60  chiếm  tỷ  lệ  71,9%,  Tỷ  lệ  nam/nữ=1,04  ‐ U màng não chiếm 16,5%, sau đó là dị dạng  mạch  não  15%,  ung  thư  di  căn  não  13,4%,  u  tuyến yên 11,4%, u thần kinh đệm 10,9 %, u máu  thể hang 6,8%... các loại u và bệnh lý sọ não khác  chiếm tỷ lệ thấp. Phân loại theo vị trí chủ yếu là  u  trên  lều chiếm 66,6%; u dưới  lều chiếm 9,4%  trong  đó  đặc biệt u  thân não  chiếm 3,9%;  tỷ  lệ  còn lại thuộc các u ngoài trục và các u tuyến.   ‐  Kích  thước  tổn  thương  trung  bình  là  2,4±1,6cm, nhỏ nhất là 0,2cm, lớn nhất là 6,8cm.  Liều xạ phẫu từ 8‐28Gy, trong đó liều trung bình  cao nhất  là cho u máu  thể hang: 24,2 ± 2,1 Gy,  thấp nhất là u sọ hầu: 12,8±1,4Gy (isodose 50%).   Sau xạ phẫu  Các  triệu chứng này cải  thiện ngay ở  tháng  thứ 1 sau xạ phẫu và cải thiện tốt ở tháng thứ 6  trở đi, 72% hết  triệu chứng ở năm  thứ 1; 80,8%  hết  triệu  chứng  ở  năm  thứ  2;  83,4%  hết  triệu  chứng ở năm thứ 3; 84,1% hết triệu chứng ở năm  thứ 4; 90,5% hết triệu chứng ở năm thứ 5.  ‐ Kích thước trung bình của khối u giảm dần  theo thời gian: sau 1 năm là 2±0,8cm; sau 2 năm  1,9±1,2cm;  sau  3  năm  1,4±0,8cm;  sau  4  năm  0,8±1,1cm; sau 5 năm 0,4±0,6cm.  ‐ Theo  thời gian  tỷ  lệ  tái phát  tăng dần: bắt  đầu ở năm thứ 2 là 3%; năm thứ 3 là 4,5%; năm  thứ 4 là 7,6%; năm thứ 5 là 9,65%  ‐ Các tác dụng phụ chủ yếu gặp ở tháng thứ  3 như mệt mỏi: 39%, mất ngủ: 38,4%,  chán  ăn:  34,1%,  đau  đầu:  29,2%...  các  triệu  chứng  khác  chiếm tỷ lệ ít hơn. Từ tháng thứ 6 trở đi tỷ lệ các  biến  chứng này  ít gặp hơn và  cải  thiện  tốt  sau  điều trị thuốc nội khoa.  ‐ Xạ phẫu bằng RGK  đối với  các u não và  bệnh  lý sọ não  là một phương pháp điều trị an  toàn, hiệu quả, đặc biệt cho các người bệnh nhỏ  tuổi và người già ở nước ta.  TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Buatti  JM,  Friedman WA,  Bova  FJ.  (1995).  et  al:  Treatment  selection  factors  for  stereotactic  radiosurgery  of  intracranial  metastases, Int J Radiat Oncol Biol Phys 32:1161‐1166.  2. Costas  G,  Hadjipanayis,  M,D,,  Douglas  Kondziolka,  M,D,,  M,Sc,,  John  C,  Flickinger,  M,D,,  L,  Dade  Lunsford,  M,D.  (2003): The Role of Stereotactic Radiosurgery for Low‐Grade  Astrocytomas, Neurosurg Focus, 14(5)  3. Flickinger  JC, Kondziolka D, Lunsford LD.  (1996): Dose and  diameter  relationships  for  facial,  trigeminal,  and  acoustic  neuropathies  following  acoustic  neuroma  radiosurgery,  Radiother Oncol. 41:215‐219.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  490 4. Flickinger  JC,  Lunsford  LD,  Kondziolka  D.  (1992):  Dose  prescription  and  dose‐volume  effects  in  radiosurgery,  Neurosurg Clin N Am.  3:51‐59.  5. Flickinger  JC,  Nelson  PB,  Martinez  AJ,  (1989).  et  al:  Radiotherapy  of  nonfunctional  adenomas  of  the  pituitary  gland, Results with long‐term follow‐up, Cancer. 63:2409‐2414.  6. Flickinger  JC.  (1989):  An  integrated  logistic  formula  for  prediction  of  complications  from  radiosurgery,  Int  J  Radiat  Oncol Biol Phys. 17:879‐885.  7. Foote  KD,  Friedman  WA,  Buatti  JM,  (1999).  et  al:  Linear  accelerator  radiosurgery  in  brain  tumor  management,  Neurosurg Clin N Am. 10:203‐242.  8. Leksell L. (1951): The stereotaxic method and radiosurgery of  the brain, Acta Chir Scand. 102:316‐319.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014