Đánh giá kết quả điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xương bên trong xương chày

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 152 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT KẾT XƢƠNG BÊN TRONG XƢƠNG CHÀY Phạm Đăng Ninh*; Trần Văn Hợp* Nguyễn Đăng Long*; Lê Tuấn Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu nguyên nhân, đặc điểm vi khuẩn học và đánh giá kết quả điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng bên trong xƣơng chày. Đôí tượng nghiên cứu: 41 bệnh nhân (BN) có biến chứng nhiễm khuẩn sâu sau phẫu thuật kết xƣơng bên trong xƣơng chày, điều trị tại Khoa Chấn thƣơng chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2009 đến 6 - 2012. Phương pháp: nghiên cứu thử lâm sàng không nhóm chứng, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc. Xử trí biến chứng: cắt lọc tổ chức viêm, tháo phƣơng tiện kết xƣơng bên trong, đục xƣơng viêm hoại tử + cố định ngoài. Nếu viêm khuyết phần mềm và xƣơng nhiều, che phủ bằng các vạt có cuống mạch nuôi. Kết quả: 17 BN cấy dịch mủ tại ổ viêm, 9 BN mọc tụ cầu vàng, 7 BN mọc trực khuẩn mủ xanh và 1 mẫu Enterococus. Liền vết thƣơng hết viêm rò 100%. Kết quả xa đạt liền xƣơng 100%, trong đó kết quả tốt 57,14%, khá 33,33%; trung bình 7,15% và kém 2,38%. Kết luận: biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng bên trong xƣơng chày không hiếm gặp. Biện pháp điều trị chủ động là mổ cắt dọn triệt để tổ chức viêm; nếu phƣơng tiện kết xƣơng cũ đã lỏng, cần thay bằng cố định ngoài. * Từ khóa: Xƣơng chày; Nhiễm khuẩn; Kết xƣơng bên trong. Assessment of Treatment Outcome of Infectious Complications after Internal Fixation Fractures Site of Tibial Shaft Summary Aims: To determine the causes, characteristics of bacteria and evaluate results of treatment of infectious complication after using internal fixation for tibial fractures. Subjects: 41 patients with infectious complication after using internal fixation for tibial fractures were treated at Department for Othorpaedics and Traumatology, 103 Hospital from January, 2009 to June, 2012. Methods: A descriptive cross - sectional and longitudinal pilot study without control group. Mean age 46.5 years old (age ranged from 18 - 68 years old). 8 patients using Kuntscher nail and locking nail and 33 patients using plate. Results: 100% of the patients had bone healing, of which good result was found in 57.14%, fair in 33.33%; 7.15% medium and 2.38% was bad. Conclusions: Infectious complication after using internal fixation for tibial fractures is not rare. Its therapy is to remove completely imflammatory masses. * Key words: Tibia; Infectious complication; Internal fixation. * Bệnh viện Qu©n y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đăng Ninh (phamdangninh103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/03/2015 Ngày bài báo được đăng: 03/04/2015 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 153 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hai xƣơng cẳng chân thƣờng gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau và ngày càng có xu hƣớng gia tăng với mức độ tổn thƣơng giải phẫu nặng. Đối với ngƣời lớn, điều trị kết xƣơng bên trong ổ gãy thân xƣơng chày là một phƣơng pháp thƣờng đƣợc chỉ định cho trƣờng hợp gãy kín, gãy hở độ I, độ II đến sớm. Trong điều trị, có thể gặp các biến chứng nhƣ chậm liền xƣơng, khớp giả và nhiễm khuẩn, viêm khuyết phần mềm, lộ xương, viêm xương tủy xương mạn tính Đây thực sự là những biến chứng nặng nề, điều trị kéo dài, tốn kém và khó triệt để. Những năm vừa qua, tại Bệnh viện Quân y 103, việc xử trí biến chứng này đã đạt đƣợc những kết quả khả quan nhờ chủ động can thiệp sớm: cắt lọc triệt để tổ chức viêm hoại tử, tháo phƣơng tiện kết xƣơng bên trong thay bằng cố định ngoài + tạo hình phủ bằng các vạt tổ chức có cuống mạch nuôi. Để rút kinh nghiêm và nâng cao chất lƣơng xử trí biến chứng này, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm: - Tìm hiểu nguyên nhân biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xương bên trong xương chày và đặc điểm vi khuẩn học tại ổ nhiễm khuẩn. - Đánh giá kết quả điều trị và rút ra nhận xét về chỉ định, chiến thuật điều trị. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 41 BN gãy thân xƣơng chày kết xƣơng bên trong biến chứng nhiễm khuẩn đƣợc xử trí lại tại Khoa Chấn thƣơng Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103, từ 01 - 2009 đến 05 - 2012. * Tiêu chuẩn chọn BN: - BN gãy kín và gãy hở hai xƣơng cẳng chân hoặc gãy thân xƣơng chày đã mổ kết xƣơng bên trong có biến chứng nhiễm khuẩn. - Tuổi > 18. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN gãy 2 xƣơng cẳng chân biến chứng nhiễm khuẩn, nhƣng không có kết xƣơng bên trong xƣơng chày, hoặc kết xƣơng bằng khung cố định ngoài ngay từ đầu. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Kỹ thuật mổ xử trí ổ nhiễm khuẩn viêm xương còn phương tiện kết xương bên trong xương chày: - Nhóm A: 11 BN, sau khi cắt lọc sạch tổ chức viêm hoại tử, thấy phƣơng tiện kết xƣơng còn tác dụng cố định chắc, có trƣờng hợp đã có can xƣơng. Sau mổ, bất động bột đùi bàn chân tăng cƣờng. - Nhóm B: 14 BN có viêm xƣơng tại chỗ nặng nề, phƣơng tiện kết xƣơng không còn tác dụng cố định đã tháo phƣơng tiện kết xƣơng, đục bỏ xƣơng viêm và đặt khung cố định ngoài bằng cọc ép ren ngƣợc chiều. - Nhóm C: 16 BN viêm khuyết xƣơng rộng, khi cắt lọc tổ chức hoại tử, đục bỏ xƣơng viêm, tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng + đặt cố định ngoài và tạo hình phủ ngay bằng các vạt có cuống mạch liền để giải quyết tình trạng viêm khuyết phần mềm lộ xƣơng ngay cùng một cuộc mổ. 16 vạt bao gồm: 5 vạt cơ sinh đôi trong, 3 vạt cơ dép cuống trung tâm, 5 vạt phối hợp cơ sinh đôi trong và vạt cơ dép cuống trung tâm, 3 vạt cơ dép cuống ngoại vi. Tất cả BN đều đƣợc dùng kháng sinh, trong đó BN có kết quả cấy khuẩn dƣơng tính TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 154 đều làm kháng sinh đồ và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. * Đánh giá kết quả điều trị: - Đánh giá kết quả gần dựa theo: diễn biến tại vết thƣơng, kết quả xử trí ổ viêm xƣơng. - Đánh giá kết quả xa: dựa theo tiêu chuẩn của Larson - Bostman và Ter- schiphort, chúng tôi xây dựng một bảng phân loại kết quả xa bao gồm 4 mức tốt, khá, trung bình và kém. Mốc thời gian để đánh giá kết quả xa sau mổ ≥ 12 tháng và sau tháo phƣơng tiện kết xƣơng ít nhất 1 tháng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. * Tuổi và giới: 41 BN gồm 38 BN nam và 3 BN nữ. Tuổi từ 18 - 68, trung bình 46,5 tuổi. 24 BN có độ tuổi từ 18 - 40. * Nguyên nhân gãy xương và phương pháp xử trí kết xương lúc mới gãy: Tai nạn giao thông: 27 BN (65,9%). Tai nạn lao động: 11 BN (28,6%). Tai nạn thể thao: 3 BN (7,3%). 22 BN gãy kín thân xƣơng chày đƣợc kết xƣơng bên trong, gồm: 2 BN đóng đinh nội tủy, 20 BN kết xƣơng bằng nẹp vít. 19 BN gãy hở gồm: 6 BN cắt lọc vết thƣơng + đóng đinh nội tủy và 13 BN kết xƣơng nẹp vít. BN xuất hiện biến chứng sớm nhất sau mổ 7 ngày và muộn nhất sau 16 tuần. 18 BN sau khi nhiễm khuẩn viêm xƣơng đã xử trí mổ cắt lọc tổ chức viêm hoại tử ít nhất 1 lần, nhiều nhất 3 lần trƣớc khi đến bệnh viện. * Kết quả cấy khuẩn dịch tại vết thương: 17 BN tiến cứu đƣợc cấy khuẩn dịch mủ tại ổ nhiễm khuẩn trƣớc mổ để định danh vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Các mẫu bệnh phẩm đƣợc cấy khuẩn tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: 100% mẫu đều mọc vi khuẩn, 9 mẫu mọc tụ cầu vàng, 7 mẫu mọc trực khuẩn mủ xanh và 1 mẫu Enterococus. * Kết quả điều trị: - Kết quả gần (n = 41) - Nhóm A có 11 BN giữ nguyên phƣơng tiện kết xƣơng bên trong (đinh nội tủy, nẹp vít) kết quả nhƣ sau: + 2 BN ổ gãy nhiễm khuẩn đã liền xƣơng chắc những còn rò mủ: đục nạo xƣơng viêm, tháo phƣơng tiện kết xƣơng. Kết quả sau đó vết thƣơng lành tốt, hết viêm rò. + 9 BN tại vết thƣơng còn viêm rò mức độ ít dần, sau đó hết. - Nhóm B: tháo phƣơng tiện kết xƣơng và đặt cố định ngoài CERNC. Kết quả vết thƣơng liền, hết viêm rò, cả 14 BN - Nhóm C: 16 BN CĐN và chuyển vạt tại chỗ để che phủ khuyết hổng phần mềm. Kết quả vạt sống tốt, vết thƣơng liền sẹo hết viêm rò. Bảng 1: Kết quả liền xƣơng theo phƣơng pháp xử trí ổ gãy (n = 41). PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ LIỀN XƢƠNG HẾT DI LỆCH LIỀN XƢƠNG DI LỆCH ÍT ĐANG THEO DÕI Cắt lọc+ giữ phƣơng tiện kết xƣơng 5 5 1 Cắt lọc + cố định ngoài 6 4 4 Cắt lọc + cố định ngoài + chuyển vạt 8 4 4 Tổng cộng 19 13 9 10 BN (33,3%) có biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh và là biến chứng hay gặp nhất khi điều trị bằng khung CĐN. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 155 * Kết quả xa: 36/41BN có kết quả xa (12 - 60 tháng, trung bình 28,5 tháng). 5 BN chƣa đủ thời gian đánh giá kết quả xa. Bảng 2: Kết quả xa (n = 36). KẾT QUẢ NHÓM A NHÓM B NHÓM C n % Tốt 8 7 8 23 63,89 Khá 2 4 4 10 27,78 Trung bình 0 1 2 3 8,33 Kém 0 0 0 0 0 Cộng 10 12 14 36 100 BÀN LUẬN 1. Về nguyên nhân gây nhiễm khuẩn. Trong điều trị gãy thân xƣơng chày ở ngƣời lớn hiện nay, phẫu thuật kết xƣơng bên trong bao gồm các phƣơng pháp nhƣ đóng đinh nội tuỷ, kết xƣơng nẹp vít, nẹp khóa. Phƣơng pháp kết xƣơng bằng khung cố định ngoài chỉ áp dụng cho các gãy xƣơng hở đến muộn và gãy hở từ độ IIIA trở lên theo phân loại của Gustilo. Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ với các biểu hiện viêm rò mủ kéo dài tại vết mổ kết xƣơng, toác vết mổ lộ xƣơng, lộ phƣơng tiện kết xƣơng và khớp giả nhiễm khuẩn mất đoạn xƣơng... Đây thực sự là biến chứng nặng nề, phức tạp, điều trị khó khăn, mất nhiều thời gian và dễ để lại di chứng ảnh hƣởng nhiều đến chức năng, thậm chí phải cắt cụt chi... Qua nghiên cứu 41 BN gãy thân xƣơng chày biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng, chúng tôi nhận thấy một số yếu tố liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ: - Tính phức tạp của tổn thƣơng 19/41 BN gãy hở xƣơng chày. - Thời điểm xử trí kết xƣơng bên trong chƣa hợp lý: 22 BN gãy kín, 15 BN đƣợc mổ kết xƣơng ngay trong ngày đầu. Đây là thời điểm cẳng chân đang sƣng nề nhiều, mổ kết xƣơng có nhiều bất lợi do chƣa chuẩn bị chu đáo về kỹ thuật và khó đóng kín ngay Nhiều tác giả cho rằng đối với gãy xƣơng cẳng chân nên mổ sớm trong trƣờng hợp chi sƣng nề ít, còn lại nên trì hoãn đợi khi đỡ sƣng nề mới mổ. - Chất lƣợng xử trí phần mềm khi kết xƣơng bên trong chƣa tốt: BN gãy hở đã đƣợc cắt lọc vết thƣơng rồi mới kết xuơng bên trong. Tuy nhiên, do việc đánh giá chính xác tình trạng tổn thƣơng khi mở vào ổ gãy, nên việc cắt lọc, dẫn lƣu chƣa tốt dẫn đến nhiễm khuẩn bục toác vết mổ. 22 BN gãy kín kết xƣơng bên trong (2 BN kết xƣơng bằng ĐNT, 5 BN kết xƣơng bằng nẹp vít), biến chứng nhiễm khuẩn sớm nhất sau mổ 15 ngày. Tất cả 41 BN có biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ, thời điểm xuất hiện sớm nhất sau mổ 7 ngày. Đây là bằng chứng cho thấy chất lƣợng kết xuơng bên trong chƣa đạt. - Chọn phƣơng pháp kết xƣơng chƣa hợp lý: 33 BN gãy thân xƣơng chày đƣợc kết xƣơng nẹp vít, trong đó, 12 BN gãy xƣơng chày ở vị trí 1/3 giữa. Nhiều tác giả cho rằng đối với gãy thân xƣơng chày, kết xƣơng nẹp vít không hợp lý. Chúng tôi đồng ý với ý kiến của Nguyễn Văn Nhân, Mai Sỹ Cƣơng, Nguyễn Văn Khôi [, 3, 4, 5] cho rằng việc chọn phƣơng pháp kết TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 156 xƣơng phù hợp là một yếu tố quan trọng góp phần điều trị thành công, ngoài ra còn có các yếu tố khác cũng rất quan trọng nhƣ thời điểm phẫu thuật, tình trạng tổn thƣơng và chất lƣợng mổ kết xƣơng. 2. Về điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng bên trong xƣơng chày. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng chày là một biến chứng đáng lo ngại, khó giải quyết triệt để và dễ đƣa đến các biến chứng nặng nề khác nhƣ viêm xƣơng tuỷ xƣơng mạn tính, khớp giả mất đoạn xƣơng, khớp giả nhiễm khuẩn ... Để giải quyết triệt để biến chứng này, ngay từ giai đoạn đầu bên cạnh cắt lọc triệt tổ chức viêm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ thì vấn đề cố định vững chắc ổ gãy đang nhiễm khuẩn có vai trò rất quan trọng [7, 8]. Trong nghiên cứu này, 11 BN xử trí cắt lọc tổ chức viêm hoại tử nhƣng không tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên trong vì phƣơng tiện kết xƣơng đang còn vững chắc. Chúng tôi cho đây là biện pháp đơn giản, nhƣng chỉ áp dụng cho trƣờng hợp tại ổ gãy đã có can xƣơng và phƣơng tiện kết xƣơng vẫn còn tác dụng cố định chắc. Vì không tháo phƣơng tiện kết xƣơng nên cần theo dõi sát, nếu thấy sau một thời gian mà tình trạng viêm rò mủ vẫn không giảm, phƣơng tiện kết xƣơng mất tác dụng cố định thì cần tháo bỏ ngay. 30 BN tình trạng ổ gãy chƣa liền xƣơng, tại chỗ có nhiều xƣơng viêm hoại tử, phƣơng tiện kết xƣơng không còn tác dụng cố định đã đƣợc xử trí cắt lọc tổ chức viêm lấy xƣơng chết, tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng và đặt khung cố định ngoài. Theo chúng tôi, sử dụng khung cố định ngoài là ƣu việt, vì ổ gãy đang nhiễm khuẩn, muốn ổn định hết viêm rò cần phải cố định vững chắc. Ƣu điểm của phƣơng pháp cố định ngoài là cố định từ xa, không đƣa phƣơng tiện kết xƣơng vào tại ổ gãy nên dù đang nhiễm khuẩn vẫn thực hiên đƣợc. Kết quả điều trị 30 BN biến chứng nhiễm khuẩn đều hết viêm rò nhanh chóng, chứng tỏ chỉ định này phù hợp. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chiến [1], Nguyễn Văn Nhân và Nguyễn Văn Đại [3], Vũ Nhất Định [4] đều khẳng định: muốn giải quyết triệt để tình trạng viêm xƣơng rò mủ tại ổ gãy khi có phƣơng tiện kết xƣơng bên trong, phải tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng và thay bằng khung cố định ngoài. 16 BN sau khi cắt lọc tổ chức hoại tử, đục bỏ xƣơng viêm, tháo bỏ phƣơng tiện kết xƣơng bên trong thay bằng khung cố định ngoài đã đƣợc tạo hình phủ bằng các vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch nuôi để giải quyết tình trạng viêm khuyết phần mềm lộ xƣơng cùng một cuộc mổ. Các vạt tổ chức có cuống nuôi trong trƣờng hợp này vừa có tác dụng che phủ xƣơng lộ, lấp đầy ổ khuyết, vừa có tác dụng tăng cƣờng nguồn dinh dƣỡng và sức chống đỡ nhiễm khuẩn tại chỗ [6, 7, 8]. Do đó, nên chọn loại khung cố định ngoài vừa bảo đảm cố định vững chắc, vừa không cản trở đến việc chuyển vạt che phủ là điều cần tính đến. KẾT LUẬN Qua điều trị 41 BN biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong xƣơng chày, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 157 * Một số yếu tố liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn: - Tổn thƣơng phức tạp, nhiều trƣờng hợp gãy hở vẫn kết xƣơng nẹp vít. - Thời điểm kết xƣơng bên trong không phù hợp, gãy đến muộn vẫn làm. - Chọn phƣơng tiện kết xƣơng nẹp vít cho gãy xƣơng chày không hợp lý (33/41 BN kết xƣơng nẹp vít, trong đó 13 BN gãy mở). * Đặc điểm vi khuẩn tại vết thƣơng ở 17 BN nhƣ sau: - Mầm bệnh chủ yếu tụ cầu vàng, sau đó, trực khuẩn mủ xanh và 1 mẫu là Enterococus. Không có mẫu nào mọc ≥ 2 loại vi khuẩn. * Kết quả điều trị: - Kết quả gần: liền vết mổ hết viêm rò đạt 100%. - Kết quả liền xƣơng đạt 32/41BN và 9 BN khác đang theo dõi. - Kiểm tra kết quả xa 36/41 BN (87,80%) trong đó: tốt đạt: 64,3%, khá: 28,5% và trung bình đạt 7,2%. Không có kết quả kém. - Nhiễm khuẩn chân đinh 33,3%. * Nhận xét về chỉ định và chiến thuật: - Chỉ định mổ lại là tuyệt đối. - Chiến thuật mổ phụ thuộc vào tình trạng ổ gãy và phƣơng tiện cố định trong: + Mổ cắt lọc tổ chức viêm. + Tháo phƣơng tiện kết xƣơng bên trong nếu không còn giá trị và thay bằng khung cố định ngoài. + Tạo hình phủ bằng vạt da cân hoặc vạt cơ có mạch nuôi nếu cần thiết. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hữu Chiến. Đánh giá kết quả điều trị viêm khuyết hổng xƣơng, phần mềm đoạn1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân bằng các vạt cơ có cuống mạch liền. Luận văn Tốt nghiệp BS Chuyên khoa Cấp 2 Chấn thƣơng Chỉnh hình. Học viện Quân y. 2010. 2. Mai Sỹ Cương. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng lộ gân xƣơng và ổ gãy xƣơng chày sau kết xƣơng bên trong tại Bệnh viện TWQĐ 108. Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp 2. Bệnh viện TWQĐ 108. 2009. 3. Nguyễn Văn Đại, Nguyễn Văn Nhân, Phạm Đăng Ninh. Kết quả điều trị viêm khuyết 1/3 dƣới xƣơng chày bằng vạt nửa trong cơ dép. Tạp chí Y học Quân sự số 3/1999. 1999, tr.39-41. 4. Vũ Nhất Định, Vũ Hữu Dũng, Nguyễn Tiến Bình. Nhận xét kết quả điều trị viêm khuyết hổng 1/3 dƣới cẳng chân, cổ chân và củ gót chân bằng vạt da cơ hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi. Tạp chí Y dƣợc học Quân sự số Đại hội Chấn thƣơng Chỉnh hình toàn quốc lần thứ 8. Tháng 10/2009. 2009. 5. Nguyễn Văn Khôi. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật kết xƣơng bên trong xƣơng chày. Luận văn Tốt nghiệp Thạc sỹ Chấn thƣơng Chỉnh hình. Học viện Quân y. 2012. 6. Nguyễn Văn Tuyên. Đánh giá kết quả điều trị viêm khuyết phần mềm đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa xƣơng chầy bằng các vạt cơ có cuống mạch liền. Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II. Học viện Quân y. 2006. 7. Anthony J.P, Mathes S.J, Alpert B.S. The muscle flap in the treatment of chronic lower extremity osteomyelitis: Results in patients over 5 years after treatment. Plast Reconstr Surg. 1991, 88 (2), pp.311-318. 8. Arnold P.G. Yugeeros P. Hanssen A.D. Muscle flaps in osteomyelitis of the lower extremity: a 20- year account. Plast Reconstr Surg. 1999, 104 (1), pp.107-110.