Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mẫu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng phương pháp thay chỏm Bipolar

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 66 Phản biện khoa học: PGS. TS. Lê Chí Dũng đÁNH GIÁ KẾT quả đIều TRỊ GãY LIÊN Mẫu CHuYỂN XƯƠNG đÙI Ở NGƯỜI CAO TuỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY CHỎM BIPOLAR PRIMARY EVALuATION OF EFFECTIVENEss ANd sAFETY OF PERCuTANEOus VERTEBRAL BIOPsY TECHNIquE IN suPPORT OF THE C-ARM Trần Ngọc Thanh, Lưu Hồng Hải, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng, Phùng Văn Tuấn, Mai Đắc Việt, Lê Hanh, Mai Đức Thuận, Nguyễn Đức Hiếu, Nguyễn Anh Tuấn Viện CTCH, BVTW Quân đội 108 Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 27 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 19 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Tran Ngoc Thanh, Luu Hong Hai, Le Hong Hai, Nguyen Quoc Dung, Phung Van Tuan, Mai Dac Viet, Le Hanh, Mai Duc Thuan, Nguyen Duc Hieu, Nguyen Anh Tuan AbtrActs Background: Bipolar hip hemiarthroplasty is a effective treatment for the intertrochanteric fractures in the elderly patients. The purposes of this study are to access the results and to discuss about the condications and techniques. Material and method: 20 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were treated with cemented bipolar hemiarthroplasty at the Traumatology and Orthopeadics Institute, 108 Central Military Hospital from January 2011 to June 2014. The mean ages was 80,6. The mean follow-up times were 14,5 month. The results were evaluated according to Harris Hip Score Results: The mean Harris hip score was 82,5. The last results were assessed in 18 patients: Excelent in 6 (33,33%), good in 7 (38,89%), fair in 3(16,67%) and poor in 2 (11,11%) Conslusions: The short-term results of cemented bipolar hemiarthroplasty in elderly patients with unstable intertrochanteric fractures demonstrated satisfactory results. However, it is need to follow-up and assess in a more longer time. Key words: intertrochanteric fractures, cemented bipolar hemiarthroplasty Ñaët vaán ñeà: Thay choûm bipolar coù xi maêng ñieàu trò gaõy lieân maáu chuyeån xöông ñuøi ôû beänh nhaân (BN) cao tuoåi laø phöông phaùp ñieàu trò mang laïi keát quaû toát. Ñoái töôïng, PPNC: Töø thaùng 1 naêm 2011 ñeán thaùng 6 naêm 2014, taïi Vieän Chaán thöông Chænh hình, Beänh vieän TÖQÑ 108, coù 20 BN cao tuoåi bò gaõy lieân maáu chuyeån xöông ñuøi khoâng vöõng, ñöôïc ñieàu trò baèng phöông phaùp thay choûm bipolar coù xi maêng. Ñoä tuoåi trung bình laø 80,6 (75 ñeán 93 tuoåi), thôøi gian theo doõi trung bình laø 14,5 thaùng. Keát quaû ñieàu trò ñöôïc ñaùnh giaù theo thang ñieåm Harris cho khôùp haùng. Keát quaû: ñieåm Harris trung bình ñaït 82,5 ñieåm (töø 56-94 ñieåm), xeáp loaïi cuï theå coù 6/18 (33,33%) BN ñaït raát toát, 7/18 (38,89%) BN xeáp loaïi toát, 3/18 (16,67%) BN xeáp loaïi vöøa, 2/18(11,11%) BN xeáp loaïi keùm. Keát luaän: Chuùng toâi thaáy raèng: thay choûm bipolar coù xi maêng ñieàu trò gaõy khoâng vöõng lieân maáu chuyeån xöông ñuøi ôû nhöõng BN cao tuoåi cho keát quaû ban ñaàu raát khaû quan. Tuy nhieân, caàn theo doõi vaø ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò trong thôøi gian daøi hôn. Töø khoùa: gaõy lieân maáu chuyeån xöông ñuøi, thay choûm bipolar, . Tóm TắT Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 67 ĐặT VấN Đề Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy xương chiểm tỷ lệ cao nhất trong các chấn thương vùng khớp háng và đầu trên xương đùi, đây là loại gãy xương ngoài khớp, gặp chủ yếu ở người cao tuổi, nguyên nhân thường do tai nạn sinh hoạt, cơ chế chấn thương thường do lực tác động trực tiếp vào vùng liên mấu chuyển xương đùi. Gãy xương vùng liên mấu chuyển xương đùi di lệch lớn, phức tạp nhiều mảnh rời hay gặp ở BN cao tuổi. Bệnh nhân thường có độ loãng xương cao vì vậy tỷ lệ chậm liền xương, không liền xương, hoại tử chỏm cao. Ngoài ra, BN thường có nhiều bệnh lý bệnh lý kết hợp nên vận động càng sớm thì càng tránh được các biến chứng toàn thân như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, suy kiệt, loét điểm tỳ đè. Do đó, mục tiêu phải đạt được là cố định ổ gãy vững chắc, vận động sớm. Ngày nay gãy xương vùng LMC xương đùi có chỉ định phẫu thuật nhằm mục đích vận động sớm để tránh các biến chứng trên. Đối với gãy vững vùng mấu chuyển xương đùi việc nắn chỉnh kết xương vũng chắc tương đối đơn giản, và đạt kết quả tốt. Nhưng đối với gẫy phức tạp, không vững thì khó khăn hơn rất nhiều vì chất lượng xương kém, tình trạng thưa loãng xương, các bệnh lý kết hợp. Để cho phép bệnh nhân phục hồi nhanh khả năng tì nén vận động sớm sau phẫu thuật, nhiều phẫu thuật viên trên thế giới đề ra thay chỏm bipolar cho bệnh nhân điều trị gãy LMC không vững. Để đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ đánh giá kết quả điều trị gãy liên mẫu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng phương pháp phẫu thuật thay chỏm bipolar” nhằm mục đích: - Đánh giá kết quả của phương pháp - Nhận xét yếu tố chính chỉ định và phương pháp phẫu thuật. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU Từ tháng 1/ 2011- tháng 6/2014: 20 BN gãy liên mấu chuyển xương đùi đã được phẫu thuật thay chỏm bipolar có xi măng được theo dõi dánh giá: 14 nữ, 06 nam, độ tuổi trung bình 80,6 (từ 75-93 tuổi), thời gian theo dõi trung bình 18,5 tháng, cơ chế chấn thương chủ yếu là cơ chế trực tiếp, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn sinh hoạt (18/20 bệnh nhân), thời gian đến viện sớm nhất sau chấn thương là 3 giờ, muộn nhất là 21 ngày. Trong 20 bệnh nhân có 13 bệnh nhân có các bệnh mãn tính kèm theo, như đái tháo đường, tăng huyết áp, gout mạn tính Phân loại tổn thương dựa trên hình ảnh Xquang. Hiện nay có nhiều phương pháp phân loại tổn thương khác nhau, chúng tôi dựa vào phân nhóm tổn thương của AO, AO chia gãy liên mẫu chuyển xương đùi làm 3 nhóm: - Nhóm A1: gãy đơn giản ở vùng mấu chuyển, có 3 phân nhóm A1.1, A1.2 và A1.3. - Nhóm A2: gãy phức tạp ở vùng mấu chuyển, có 3 phân nhóm A2.1, A2.2 và A2.3. - Nhóm A3: gãy ở vùng dưới mấu chuyển, có 3 phân nhóm A3.1, A3.2 và A3.3. Nếu gãy liên mấu chuyển phân loại theo AO, xếp loại thuộc nhóm A2 và A3 được coi là gãy phức tạp, không vững. Căn cứ vào khám lâm sàng, phân loại tổn thương theo hình ảnh Xquang, chúng tôi đưa ra chỉ định thay chỏm bipolar có xi măng cho các trường hợp sau: - BN trên 70 tuổi, thưa loãng xương, trước đó có thể đi lại được. Hình 1: Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo AO TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 68 - Gãy xương phức tạp, không vững vùng liên mấu chuyển xương đùi. - Có đủ điều kiện toàn thân và đủ điều kiện tài chính để tiến hành phẫu thuật. Chúng tôi loại trừ các BN gãy xương vùng liên mấu chuyển xương đùi do gãy xương bệnh lý, dưới 70 tuổi, gãy vững, BN trước đó không thể đi lại được. Thông tin của BN trước phẫu thuật được ghi lại : Tuổi, giới, hình thái tổn thương, nguyên nhân chấn thương. Sau phẫu thuật chúng tôi ghi lại: thời gian nằm viện trung bình, thời gian để BN đi lại tỳ nén, các biến chứng. Các BN vào viện sẽ được phẫu thuật càng sớm càng tốt, cố gắng trong 48 giờ sau khi xem xét các yếu tố toàn thân đảm bảo đủ điều kiện phẫu thuật. Phẫu thuật được thực hiện bởi cùng 1 nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phẫu thuật được tiến hành như 1 phẫu thuật thay khớp bán phần bipolar có xi măng thông thường, tuy nhiên cần lưu ý 2 vần đề khác với thay khớp bipolar thông thường, đó là kỹ thuật tái tạo vùng calca và nắn chỉnh, cố định mấu chuyển lớn. Nếu mảnh rời vùng calca nhỏ, có thể nắn chỉnh và ép vào mặt trong của đầu trên stem xương đùi, nếu mảnh rời calca lớn, phải buộc vòng chỉ thép tăng cường, hoặc tái tạo vùng calca bằng cách tạo thành mảnh xương ghép tự thân hình chữ U, lấy từ phần cổ và chỏm đã được cắt rời. Còn mấu chuyển lớn, sau khi được nắn chỉnh có thể giữ vững bằng xi măng, cần thiết có thể được khâu cố định tăng cường bằng chỉ thép vào quanh vùng đầu trên xương đùi. Lưu ý quá trình nắn chỉnh, cố định các mảnh rời, không cho xi măng tràn vào giữa các đường gãy, vì xi măng sẽ ngăn cản quá trình liền xương. Sau mổ, BN được hướng dẫn tập vận động ngay vào ngày thứ 2: tập đứng và đi lại có nạng, và những động tác nên và không nên. Sau khi ra viện BN được tái khám vào các tháng 1, tháng thứ 3 và tháng thứ 12, sau đó kiểm tra định kỳ hàng năm. Kết quả phẫu thuật được đánh giá theo thang điểm Harris: dưới 70 điểm xếp loại kém, 70-79 điểm xếp loại vừa, 80-89 điểm xếp loại tốt, 90-100 điểm xếp loại rất tốt. KếT QUẢ Căn cứ vào chỉ định, chúng tôi lựa chọn 20 bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu, trước khi bị gãy xương đều đi lại được, có khả năng tự phục vụ bản thân, bệnh nhân ít tuổi nhất 75 tuổi, nhiều tuổi nhất 93 tuổi. Cơ chế chấn thương chủ yếu là cơ chế chấn thương trực tiếp, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn sinh hoạt. Có 13 bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: 6 bệnh nhân tăng huyết áp (trong đó có 2 bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não, nhưng hiện tại đã hồi phục), 3 bệnh nhân đái tháo đường, 1 bệnh nhân gout mạn tính, 2 bệnh nhân có tiền sử bị COPD, 1 bệnh nhân viêm loét dạ dày. Trên hình ảnh Xquang thấy 20/20 ổ gãy phức tạp, không vững, theo phân loại của A.O có: 10 ổ gãy xếp loại A2.1, 7 loại A2.2, 2 loại A2.3, 1 loại A3.2. Thời gian phẫu thuật trung bình 90 phút (65-110 phút). Không có các tai biến trong mổ. Không có bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện. Thời gian nằm viện trung bình 11,6 ngày. Biến chứng sau mổ: có 1 bệnh nhân nhiễm trùng nông, 1 bệnh nhân viêm phổi, 2 bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch sâu. Khi ra viện có 18/20 bệnh nhân có thể tự đi lại được, 2/20 bệnh nhân có thể ngồi dậy và tự luyện tập tại giường bệnh. Kết quả theo dõi xa, loại trừ 01 bệnh nhân tử vong ngoài bệnh viện do bệnh lý kết hợp, 01 bệnh nhân chưa đủ thời gian theo dõi. Chúng tôi đánh giá trên 18 bệnh nhân, kết quả như sau: thời gian tỳ nén trung bình 8 ngày, thời gian trở lại hoạt động bình thường là 35 ngày. Điểm Harris trung bình đạt 82,5 điểm (từ 56-94 điểm), xếp loại cụ thể có 6/18 (33,33%) bệnh nhân đạt trên 90 điểm đạt rất tốt, 7/18 (38,89%) bệnh nhân đạt từ 80-89 điểm xếp loại tốt, 3/18 (16,67%) bệnh nhân đạt 70-79 điểm xếp loại vừa, 2/18 (11,11%) bệnh nhân đạt dưới 70 điểm xếp loại kém. Như vậy có 13/18 bệnh nhân đạt kết quả rất tốt và tốt (72,2%). Trong 18 bệnh nhân có 02 bệnh nhân ngắn chi hơn so với bên lành từ 2- 2,5cm, 4 bệnh nhân ngắn chi khoảng 1,5cm nhưng vẫn đi lại được, chỉ cần dùng giày dép độn thêm đế. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ có 10 bệnh nhân có thể đi lại không dùng nạng hay gậy, 6 bệnh nhân dùng gậy hoặc 1 nạng, 2 bệnh nhân dùng nạng chữ U để đi lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có biến chứng nhiễm khuẩn, sai khớp, lỏng, mòn ổ cối BàN LUẬN Gãy phức tạp liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi là một thách thức điều trị và nó làm tăng Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 69 nguy cơ mắc bệnh kèm theo: loét tỳ đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu cũng như tăng nguy cơ tử vong. Phẫu thuật kết xương liên mấu chuyển đã được thực hiện và kết quả cũng đã làm giảm tỷ lệ tử vong, nguy cơ tử vong tuy nhiên với những ổ gẫy phúc tập việc vận động tỳ nén sớm không được khuyến kích, phải bất động một thời gian nhất định.[7,8,9] Phẫu thuật kết xương liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi, gãy phức tạp, loãng xương thì đem lại kết quả không cao [6]. Thay chỏm bipolar có xi măng cho những BN gãy liên mấu chuyển xương đùi phức tạp, không vững, cao tuổi (trên 70 tuổi), chất lượng xương không tốt cho phép BN tỳ nén vận động sớm. Do vậy, tránh được các biến chứng toàn thân như loét điểm tỳ, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, phục hồi chức năng sớm. Bên cạnh đó, nếu so với các phương pháp phẫu thuật kết xương bên trong khác, thay chỏm bipolar không phải là phẫu thuật quá nặng nề, không phải chờ đợi thời gian liền xương, tránh được các biến chứng hay gặp phải của kết xương bên trong như lỏng vít, tụt vít, biến dạng gập góc cổ chỏm, can lệch, thậm chí không liền xương. Trên thế giới, nhiều tác giả như Khaldoun Simo và cộng sự (2010) [4], khi nghiên cứu hiệu quả của thay khớp háng bán phần bipolar có xi măng điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi trên 48 bệnh nhân cao tuổi, cũng thấy rằng thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, lượng máu mất trong mổ đều ít hơn phương pháp phẫu thuật kết xương DHS, bên cạnh đó thời gian tỳ nén sớm hơn hẳn (trung bình 1,26 tuần so với 9,6 tuần), điểm Harris cũng cao hơn (sau 24 tháng, đạt 82,76 điểm so với 70,91 điểm), thời gian trở lại hoạt động bình thường cũng ngắn hơn. Tác giả kết luận, phẫu thuật thay khớp háng bán phần bipolar là lựa chọn phù hợp nhất cho những gãy xương liên mấu chuyển không vững, ở những bệnh nhân trên 70 tuổi, có thưa xương. Năm 2005, Shin-Yoon Kim và cộng sự [5] nghiên cứu 58 bệnh nhân cao tuổi, gãy xương liên mấu chuyển xương đùi được chia lám 2 nhóm kết xương đinh Gamma và thay khớp bipolar, các tác giả cũng thấy rằng, kết xương đinh gamma không có ưu thế so với thay khớp bipolar. Năm 2006, Kayali C, Agus, Ozluk [3] khi nghiên cứu so sánh thay khớp háng bipolar và kết xương DHS điều trị gãy liên mấu chuyển không vững ở người già, các tác giả cũng kết luận: thay khớp bipolar có biến chứng sau mổ thấp hơn, thời gian tỳ nén sớm hơn, kết luận này cũng giống với kết luận của Haentjent P và cộng sự (1989), Stappearts KH và cộng sự (1995) Đánh giá kết quả thay khớp bipolar của các tác giả cũng rất khả quan. Năm 2010, Khaldoun Simo và cộng sự nghiên cứu trên 48 bệnh nhân, kết quả điểm Harris trung bình 82,76. Có 5 bệnh nhân đạt kết quả không mong muốn (2 bệnh nhân hạn chế vận động, 1 bệnh nhân không vận động được, 1 bệnh nhân dài chi, 1 bệnh nhân đau do không liền xương mấu chuyển lớn). Harwin và cộng sự [2] thay khớp bipolar cho 58 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi, theo dõi trung bình 28 tháng, kết quả có 91% bệnh nhân có thể đi lại được trước khi xuất viện, 2 bệnh nhân không liền xương, không có biến chứng lỏng, sai khớp và nhiễm khuẩn khớp. Năm 2006, Kayali, Augus, Ozluk thay khớp háng bán phần cho 42 bệnh nhân, theo dõi sau 24 tháng trên 32 bệnh nhân, kết quả có 8 bệnh nhân đạt kết quả rất tốt, 16 bệnh nhân đạt kết quả tốt, 6 bệnh nhân đạt kết quả vừa, 2 bệnh nhân kém, các bệnh nhân kết quả vừa và kém do ngắn chim hạn chế vận động, không đi lại được. Năm 2005, Choy Won Sik [1] và cộng sự thay khớp bán phần bipolar có xi măng cho 40 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi, thời gian theo dõi trung bình 40,5 tháng, đạt điểm Harris trung bình 80,6, kết quả có 8 bệnh nhân đạt rất tốt, 19 bệnh nhân đạt tốt, 9 bệnh nhân đạt vừa, 4 bệnh nhân kém, 4 bệnh nhân này trước mổ đi lại phải dùng nạng, sau mổ vẫn không phục hồi khả năng vận động. Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy, đối với gãy xương không vững, phức tạp vùng liên mấu chuyển xương đùi, trên những bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi), trước mổ vẫn đi lại được, chỉ định thay khớp háng bán phần bipolar là phù hợp, vì giúp bệnh nhân tỳ nén sớm, hạn chế được các biến chứng toàn thân và tại chỗ, nhanh chóng phục hồi khả năng vận động. So với các nghiên cứu trên, chỉ định của chúng tôi cũng không có sự khác biệt, kết quả của chúng tôi tương đối khả quan. Hạn chế lớn nhất của chúng tôi là: thời gian theo dõi trung bình ngắn hơn, số lượng bệnh nhân ít hơn, nên kết quả điều trị chưa được đánh giá chưa thực sự khách quan và chính xác. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có biến chứng nào về khớp nhân tạo vì số lượng bệnh nhân it và thời gian theo dõi ngắn. Vì vậy chúng tôi cần tiến hành nghiên cứu với thời gian dài hơn, trên số lượng bệnh nhân lớn hơn và so sánh với các phương pháp kết xương khác để tăng tính khách quan và khoa học của đề tài. KếT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị 20 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi, độ tuổi trung bình 80,6 tuổi, thời gian nghiên cứu trung bình 12,5 tháng. Đánh giá kết quả trên 18 bệnh nhân, điểm Harris trung bình đạt 82,5 điểm (từ 56-94 điểm), xếp loại cụ thể có 6/18 (33,33%) bệnh nhân đạt rất tốt, 7/18 (38,89%) bệnh nhân xếp loại tốt, 3/18 (16,67%) TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 70 bệnh nhân xếp loại vừa, 2/18 (11,11%) bệnh nhân xếp loại kém. Chúng tôi thấy rằng, chỉ định thay khớp háng bán phần bipolar phù hợp cho bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi không vững, phức tạp, thưa xương, trên bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi), trước mổ vẫn đi lại được. Khi tiến hành phẫu thuật cần lưu ý kỹ thuật tái tạo vùng calca và nắn chỉnh, cố định mấu chuyển lớn. Tài liệu tham khảo 1. Choy, Won Sik; Ahn, Jae Hoon; Ko, Joon-Hyuk; Kam, Byoung Sup; Lee, Do-Hyun. Cementless Bipolar Hemiarthroplasty for Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients. Clinics in Orthopedic Surgery , Volume 2 (4). PubMed Central – Dec 1, 2010 2. Harwin SF, Stern RE, Kulick RG. Primary Bateman- Leinbach bipolar prothetic replacement of the hip in the treatment of unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly. Orthopedics 1990;13: 1131-1136. 3. Kayali C, Agus H, Ozluk S. Treatment of unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients: internal fixation versus cone hemiarthroplasty. Journal of Orthopedic Surgery 2006;14(3): 240-4. 4. Khaldoun Sinno, Mazen Sakr, Julien Girard, Hassan Khatib. The effectiveness of bipolar arthroplasty in treatment of unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients. North American Journal of Medical Sciences 2010 December, Volume 2. No. 12. 5. Shin-Yoon Kim; Yong-Goo Kim; Jun-Kyung Hwang. Cementless Calcar-Replacement Hemiarthroplasty Compared with Intramedullary Fixation of Unstable Intertrochanteric Fractures: A Prospective, Randomized Study. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87:2186-2192. 6. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur.J Bone Joint Surg Am. 2001;83:643–50 7. White BL, Fisher WD, Laurin CA. Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980's. J Bone Joint Surg Am 1987;69:1335-40. 8. Wolfgang GL, Bryant MH, O'Neill JP. Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop Relat Res 1982;163:148-58. 9. Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA. Unstable intertrochanteric fractures of the hip: Treatment with Ender pins compared with a compression hip-screw. J Bone Joint Surg Am 1988;70:1297-303.