Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Việt Đức

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 93 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Hạ Hồng Cường*, Hoàng Long*, Chu Văn Lâm*, Nguyễn Đức Trường* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm điều trị hẹp niệu quản bằng năng lượng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu thực hiện trên 99 bệnh nhân hẹp niệu quản được điều trị bằng nôi soi niệu quản ngược dòng sử dụng năng lượng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 01/2012 - 08/2014. Kết quả: Vị trí hẹp niệu quản 1/3 trên là 48,5%, 1/3 giữa là 25,3%, 1/3 dưới là 26,2%. Chẩn đoán qua nội soi có 41,4% hẹp niệu quản do sỏi, 37,4% hẹp niệu quản do Polyps và 14,1% do mổ cũ. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 93% với 4% bệnh nhân được cắt xẻ hẹp niệu quản đơn thuần, 88,9% cắt xẻ hẹp NQ kèm tán sỏi NQ. Thời gian mổ trung bình là 27±13,4 phút. Không có biến chứng trong, sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình là 6 ± 3,6 ngày. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng: 98,8% tốt, 1,2% trung bình. Kết quả khám lại xa sau mổ (trung bình 4,5 tháng): tốt 88,3%; trung bình 9,1%; xấu 2,6%. Kết luận: Đây là phương pháp an toàn, hiệu quả, nên được chỉ định đầu tiên để điều trị hẹp niệu quản mắc phải. Từ khoá: Nội soi niệu quản ngược dòng, hẹp niệu quản. ABSTRACT EVALUATION THE EARLY RESULT OF TREATMENT FOR URETERAL STRICTURE BY LASER HOLMIUM YAG AT VIET DUC HOSPITAL Ha Hong Cuong, Hoang Long, Chu Van Lam, Nguyen Duc Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 93 - 98 Objective: To evaluate the early result of treatment for ureteral stricture by Holmium Laser energy at the Viet Duc Hospital. Subjects and methods: Retrospective and prospective descriptive study for 99 patients with ureteral stricture who treated by endoscopic ureteral retrograde methods using Holmium Laser energy in Viet Duc Hospital during the period from January 2012 to August 2014. Results: Ureteral stricture position in one third upper is 48.5%, the middle is 25.3%, and one third lower is 26.2%. Endoscopic diagnosis showed that 41,4% ureteral stricture due to stone scar, 37,4% due to ureteral polyps and 14,1% due to previous operations. The success rate of ureteral endoscopic surgery is 93% with 4% of patients were cut and sawn simply in stricture position, 88.9% were cut and sawn enclosed ureteral lithotripsy by Holmium Laser. The mean operating time was 27 ± 13.4 minutes without any complications during operations. The average length of hospitalization is 6 ± 3.6 days. Results after 1 month: 98.8% are good; 1.2% is normal. Long-term follow up (mean 4.5 months): 88.3 are good; 9.1% is average; 2.6% is bad. Conclusion: This method is safe, effective and is recommended as the first method should be applied to the * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS.TS. Hoàng Long ĐT: 0912390514 Email: hoanglong70@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 94 treatment of acquired ureteral stenosis. Keywords: Ureteral retrograde endoscopy, ureteral stenosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản (NQ) được đặc trưng bởi tình trạng hẹp trong lòng NQ gây ra sự tắc nghẽn về mặt chức năng dẫn ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Có nhiều nguyên nhân gây nên hẹp niệu quản mắc phải như các bệnh lý u niệu quản, lao niệu quản, thâm nhiễm sau xạ tri; hoặc sau các phẫu thuật về tiết niệu hay sản phụ khoa có tổn thương NQ. Tình trạng tắc nghẽn dòng nước tiểu qua chỗ hẹp sẽ gây nên hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng nhanh chóng tới chức năng thận(7,5,2). Có nhiều phương pháp điều trị hẹp NQ, trong đó ưu việt phải kể đến là nội soi ngược dòng dùng năng lượng Laser cắt xẻ hẹp. Tại Việt Nam, mặc dù Laser đã được ứng dụng nhiều trong điều trị sỏi NQ nhưng chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về hiệu quả của Laser Holmium trong điều tri hẹp NQ mắc phải. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá kết quả ban đầu điều trị hẹp niệu quản mắc phải bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (BN) với chẩn đoán hẹp niệu quản đơn thuần hoặc kèm theo có sỏi NQ trước hoặc trong mổ ở tất cả các vị trí NQ được chỉ định phẫu thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp NQ bằng Laser Holmium và kết hợp tán sỏi NQ tại khoa Phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 01/2012 đến 08/2014. Phương pháp nghiên cứu Mô tả hồi cứu và tiến cứu. Các bước thực hiện Nghiên cứu sử dụng máy soi niệu quản ống cứng 9,5Fr với 2 kênh thao tác của hãng Karl - Storz và nguồn tán Laser Holmium của Hãng Accu - tech. BN được đặt nằm tư thế sản khoa và gây tê tuỷ sống. Đặt máy soi vào bàng quang, đưa dây dẫn đường vào lỗ niệu quản, đẩy máy soi vào lỗ NQ lên đến nơi NQ hẹp, luồn dây dẫn đường qua chỗ hẹp. Đưa đầu tán Laser đến chỗ hẹp, cắt xẻ tại chỗ hẹp (polyp, xơ do viêm hoặc sẹo mổ cũ). Đẩy máy qua chỗ hẹp và nong rộng NQ. Kết hợp tán sỏi NQ trên chỗ hẹp bằng Laser Holmium. Lấy mảnh sỏi và đặt 1 ống thông JJ sẽ được lưu trong 4 tuần. Đánh giá kết quả điều trị sớm và theo dõi xa sau mổ Dựa trên diễn biến về tình trạng toàn thân; diễn biến cơ năng; biến chứng (đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, rò NQ); theo dõi chức năng thận (siêu âm, xét nghiệm, chụp niệu đồ tĩnh mạch). Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn sau: Kết quả tốt Lâm sàng BN không đau, không sốt, thận không to, không đái máu sau mổ; chức năng thận phục hồi tốt; siêu âm đài bể thận nhỏ hơn trước mổ. Kết quả trung bình Lâm sàng BN ổn định; chức năng thận không tốt hơn trước mổ; siêu âm đài bể thận còn giãn; kiểm tra bằng chụp NĐTM cho thấy lưu thông niệu quản kém. Kết quả xấu Nhiễm khuẩn tiết niệu; chức năng thận xấu đi so với trước mổ; có biến chứng trong hoặc sau mổ phải can thiệp lại. KẾT QUẢ 99 BN bao gồm 51 nam và 48 nữ với độ tuổi trung bình là 49,9 ± 12,5 (từ 22 đến 78 tuổi). Có tới 71,8% BN trong độ tuổi từ 30 - 59 tuổi. 41,4% BN có tiền sử điều trị các bệnh liên quan đến NQ. Lý do vào viện chủ yếu là đau thắt lưng chiếm tỷ lệ 94,9%. Chẩn đoán trước mổ có 7 hẹp NQ đơn thuần (7,1%) và 92/99 BN Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 95 chẩn đoán có sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 92,9%. Bảng 1. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước mổ Độ ứ nước thận N = 99 Tỷ lệ % Không ứ nước 1 1 Độ I 70 70,7 Độ II 24 24,2 Độ III 4 4,1 Tổng 99 100% Chẩn đoán trên siêu âm, phần lớn bệnh nhân có ứ nước thận độ I chiếm 70,7%. Bảng 2. Chẩn đoán vị trí hẹp niệu quản trước mổ Vị trí hẹp N = 99 Tỷ lệ % 1/3 trên 48 48,5 1/3 giữa 25 25,3 1/3 dưới 26 26,2 Tổng 99 100% Chẩn đoán trước mổ hẹp chủ yếu ở vị trí 1/3 trên của niệu quản chiếm 48,5%. Bảng 3. Nguyên nhân hẹp và mức độ hẹp niệu quản chẩn đoán trong mổ nội soi Chẩn đoán hẹp NQ trong mổ NS N = 99 Tỷ lệ % Nguyên nhân hẹp NQ Do phẫu thuật cũ 14 14,1 Viêm xơ do sỏi NQ 41 41,4 Do Polyps NQ dưới sỏi 37 37,4 Xơ hẹp NQ đơn thuần 7 7,1 Mức độ hẹp NQ 1/3 lòng NQ 52 52,5 2/3 lòng NQ 29 29,3 Hầu hết lòng NQ 18 18,2 Hẹp do sỏi là chủ yếu chiếm tỷ lệ 41,4%, hẹp 1/3 lòng NQ chiếm phần lớn 52,5%. Bảng 4. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng Phương pháp điều trị nội soi hẹp NQ N = 99 Tỷ lệ % Nội soi NQ Cắt xẻ hẹp bằng Laser, đặt JJ 4 4 Cắt xẻ hẹp bằng Laser, tán sỏi NQ, đặt JJ 88 88,9 Không đặt được máy soi lên NQ 7 7,1 Tổng số 99 100% Thời gian mổ: Nhanh nhất là 10 phút, lâu nhất là 80 phút, trung bình 27± 13,4 phút. Biểu đồ 1. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng Thời gian nằm viện trung bình là: 6 ± 3,6 ngày (từ 3 đến 29 ngày). Không có biến chứng trong và sau mổ và không có trường hợp nào phải can thiệp lại. Siêu âm kiểm tra sau mổ: Cho thấy thận ứ nước độ II và III hồi phục tốt (giảm từ 28,7% trước mổ xuống còn 8% sau mổ 1 tháng). Đa số thận ứ nước độ I trở về bình thường sau mổ. Biểu đồ 2. Kết quả khám lại xa sau mổ (trung bình 4,5 tháng). BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân 71,8% bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản nằm trong nhóm tuổi từ 30 đến 59 tuổi, đây là độ tuổi lao động chủ yếu, ảnh hưởng đến năng suất lao động và chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ BN nam và nữ là 51/48, bệnh không có đặc trưng về giới. Lý do đến khám bệnh chủ yếu là đau tức thắt lưng gặp ở 93/99 BN chiếm tỷ lệ 94,9%. Đây không phải triệu chứng điển hình của hẹp niệu quản mà là triệu chứng phổ biến trong bệnh cảnh sỏi tiết niệu do có tới 92/99 BN chẩn đoán có sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 92,9% và chỉ có 7 BN được chẩn đoán hẹp NQ đơn thuần. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 96 Nghiên cứu gặp 41/99 BN hẹp niệu quản chiếm tỷ lệ 41,4% có tiền sử điều trị các bệnh lý liên quan đến niệu quản và 70,7% trong số đó (29 BN) có tiền sử phẫu thuật niệu quản. Điều đó cho thấy tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật liên quan đến NQ là rất cao. Đây cũng là một lưu ý cho các bác sĩ về việc theo dõi xa bệnh nhân sau các can thiệp liên quan đến niệu quản. Đặc điểm chẩn đoán cận lâm sàng Siêu âm hệ tiết niệu đánh giá mức độ ứ nước thận cùng bên NQ hẹp là một thăm dò ít xâm lấn cần thiết, giúp đánh giá tình trạng thận ứ nước do tắc nghẽn và giúp so sánh sự thay đổi mức độ ứ nước thận sau can thiệp. Tỷ lệ ứ nước thận độ I chiếm 70,7%, nhưng chủ yếu trong bệnh cảnh của sỏi NQ. Do vậy, khó đánh giá và chẩn đoán được tình trạng hẹp NQ qua siêu âm. Hình 1. Hình ảnh CLVT 64 dãy chẩn đoán sỏi niệu quản / hẹp niệu quản phải. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy hệ tiết niệu có dựng hình (MSCT) giúp đánh giá được khả năng bài xuất, bài tiết và những bất thường của hệ tiết niệu một cách rõ nét. Trong 76 BN được chụp MSCT, phát hiện có 4 BN (5,3%) tắc nghẽn là do hẹp NQ đơn thuần và 3 BN (3,9%) có nguyên nhân tắc nghẽn chưa rõ ràng. Những trường hợp còn lại thì tổn thương hẹp niệu quản bị “che lấp” do hình ảnh của sỏi niệu quản đi kèm. Có thể thấy trong những trường hợp hẹp niệu quản có kèm theo sỏi NQ ở cùng vị trí thì các hình ảnh cận lâm sàng là không đặc hiệu. Kết quả điều trị hẹp niệu quản Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí hẹp NQ chủ yếu là ở đoạn 1/3 trên chiếm tỷ lệ 48,5%. Qua hình ảnh nội soi, đánh giá bằng kinh nghiệm lâm sàng có 14,1% hẹp NQ do mổ cũ, 41,4% hẹp NQ do viêm xơ tại chỗ do sỏi, 37,4% hẹp do Polyps NQ dưới sỏi và có 7 BN hẹp NQ đơn thuần chiếm 7.1%. Mức độ hẹp 1/3 lòng NQ chiếm đa số (52,5%), hẹp hầu hết lòng NQ chiếm 18,2%, đây là nguyên nhân của 7 trường hợp không đặt được máy nội soi lên NQ. Trong 39 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, có tới 14 BN được xác định hẹp NQ là do mổ cũ. Như vậy có thể thấy các phẫu thuật có liên quan đến NQ gây hẹp với tỷ lệ khá cao là 14,1%. Tỷ lệ hẹp niệu quản tại chỗ do sỏi là chủ yếu (41,4%). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Lê Lương Vinh là 41%(6). Có 37,4% BN có tổn thương hẹp NQ do Polyps NQ dưới sỏi. Chỉ có tổ chức Polyps lớn mới lấy được để làm giải phẫu bệnh do vậy việc chẩn đoán Polyps NQ qua nội soi chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Với tỷ lệ hẹp do Polyps NQ cao như vậy, đặc biệt có nhiều trường hợp có rất nhiều Polyps lớn che lấp hầu hết lòng niệu quản, nếu không có năng lượng Laser để giải quyết vừa cắt đốt vừa cầm máu, thì không thể đưa ống soi NQ qua chỗ hẹp và tiếp tục kết hợp tán sỏi NQ ở trên chỗ hẹp được. Nghiên cứu có 18 BN hẹp hầu hết lòng NQ chiếm tỷ lệ 18,2%, trong đó chủ yếu hẹp do viêm xơ quanh sỏi. Đối với các trường hợp này, chúng tôi sử dụng dây dẫn đường đưa qua chỗ hẹp, sau đó sử dụng Laser cắt đốt tổ chức hẹp để đưa máy nội soi qua và nong rộng NQ. Khả năng xử lý được các chỗ hẹp gần như hoàn toàn này là việc mà không một phương pháp nội soi ngược Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 97 dòng nào trước đây với các nguồn năng lượng khác nhau có thể thực hiện được. Trong số 18 BN nói trên, có 3 trường hợp hẹp NQ đơn thuần hầu hết lòng NQ. Với các trường hợp này, chúng tôi cũng đưa dây dẫn đường qua chỗ hẹp (có thể là 2 dây dẫn) để định hướng tốt cho việc cắt xẻ các tổ chức hẹp cho đến khi thấy rõ đoạn NQ lành và máy soi NQ có thể đưa qua chỗ hẹp mà không bị cản trở. Tất cả các BN đều được đặt sonde JJ sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 7 trường hợp không đặt được máy nội soi lên niệu quản nguyên nhân do hẹp khít ngay tại lỗ NQ ở 3 bệnh nhân và hẹp chít đoạn NQ 1/3 dưới gặp ở 4 bệnh nhân. Tỷ lệ thất bại không đặt được máy soi niệu quản theo tác giả Scarter S.C(1) là 5,88% và theo Nguyễn Công Bình(8) là 5,2%. Tất cả các trường hợp này chúng tôi không cố thực hiện cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser do không đưa được dây dẫn đường qua chỗ hẹp của niệu quản và tiên lượng không thể đưa máy soi qua chỗ hẹp vì dễ gây thủng hoặc đứt niệu quản. 7 bệnh nhân này đều được chuyển mổ mở để xử lý tổn thương hẹp niệu quản. Thời gian phẫu thuật trung bình là 27 ± 13,4 phút, nhanh nhất là 10 phút (cắt Polyp niệu quản và tán sỏi niệu quản), lâu nhất là 80 phút (cắt xẻ hẹp niệu quản/tán sỏi niệu quản bám quanh JJ cũ trên 3năm). Không có tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu là 6 ± 3,6 ngày, sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 8 ngày. Thời gian hậu phẫu của chúng tôi ngắn hơn so với các nghiên cứu khác(6) là do hậu phẫu của nội soi NQ ngược dòng nhẹ nhàng, ít các tai biến, bệnh nhân ổn định ngay sau phẫu thuật và đối tượng BN của chúng tôi là phẫu thuật nội soi với hẹp NQ mắc phải. Điều này chứng tỏ phẫu thuật điều trị hẹp NQ bằng nội soi là một phẫu thuật an toàn và ít xâm lấn. Kết quả khám lại xa sau mổ Có 87/92 BN được can thiệp qua nội soi NQ đến khám lại lần đầu sau 1 tháng đạt tỷ lệ 94,6%. Biểu hiện than phiền chủ yếu của BN là đau mỏi thắt lưng khi vận động nhiều gặp trong 18,4%, rối loạn tiểu tiện đái khó và đái dắt biểu hiện ở 13,8% trường hợp. Đây đều là các triệu chứng cơ năng của BN khi còn ống thông JJ trong cơ thể. Tất cả các BN đều hết hoặc giảm các triệu chứng ngay sau rút ống thông JJ. Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm khi khám lại được đánh giá và so sánh với kết quả trước mổ. Kết quả cho thấy các trường hợp thận ứ nước độ II và độ III hồi phục khá tốt với tỷ lệ gặp giảm từ 28,7% xuống còn 8% và đa số thận từ mức giãn độ I trước mổ trở về bình thường. Kết quả khám lại lần đầu có 98,8% BN đạt tốt và 1,2% BN có kết quả khám trung bình. Có 77/92 (83,7%) BN được khám kiểm tra xa sau mổ từ 2 - 13 tháng (trung bình 4,5 tháng). Các BN được đánh giá chủ yếu bằng khám lâm sàng, siêu âm. Một số BN còn giãn thận - niệu quản trên siêu âm được chụp niệu đồ tĩnh mạch và MSCT để đánh giá chính xác hơn mức độ tổn thương hẹp NQ. Kết quả có 11.7% BN có đau tức nhẹ vùng thắt lưng và đái dắt nhưng không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và lao động, 88,3% BN còn lại không có than phiền gì. Kết quả siêu âm của lần khám lại xa sau mổ cho thấy các mức độ ứ nước thận đều đã giảm đáng kể so với với lần khám lại đầu tiên, ứ nước độ II - III giảm từ 8% xuống còn 2,6%. Khám lại xa sau mổ có 88,3% kết quả tốt, 9,1% kết quả trung bình và 2,6% có kết quả xấu. Kết quả trung bình và xấu của lần khám lại xa sau mổ cao hơn so với lần khám lại đầu sau 1 tháng. Điều này cho thấy hẹp niệu quản tái phát có thể xuất hiện xa sau mổ nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium với tỷ lệ gặp tăng dần. Do vậy, kết quả trên đã cho thấy tầm quan trọng của việc hẹn khám lại định kì nhiều lần cho bệnh nhân để có thể phát hiện sớm hẹp niệu quản tái phát sau mổ. Khám lại xa 88,3% có kết quả tốt phù hợp với kết quả của các tác giả Lê Lương Vinh là 90,6% với thời gian theo dõi xa là 5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 98 tháng(6), tác giả Hibi. H là 86,7% với thời gian theo dõi xa là 20,5 tháng(3) và 80% với thời gian theo dõi xa là 60,5 tháng(4). KẾT LUẬN Điều trị hẹp niệu quản do sỏi hoặc xơ hẹp sau mổ bằng xẻ hẹp qua nội soi ngược dòng với năng lượng Laser Holmium là một phương pháp an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn, có thời gian phẫu thuật ngắn, hậu phẫu nhẹ nhàng. Phương pháp này nên được chỉ định là phương pháp lựa chọn đầu tiên áp dụng để điều trị hẹp niệu quản mắc phải. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carter SC, Cox R, Wickham J.E.A (1986), Complication associated with Ureteroscopy, British Journal of Urology, 58, pp. 625 - 628. 2. Guice S.L, Brannan W (1985), Urologic complication of colon and rectal surgery, Complications of colon and rectal prevention and management, W.B. Saunders company, Philadenphia, pp. 15 - 24. 3. Hibi H, Kato K (2001), Endoscopic ureteral incision using the Holmium YAG laser, International Journal of Urology, 8, pp. 657 - 661. 4. Hibi H, Ohori T (2007), Long-term results of endoureterotomy using a holmium laser, International Journal of Urology, 14, pp. 872 - 874. 5. Lê Ngọc Từ (2007), Lao tiết niệu sinh dục, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, Hà Nội, tr. 361- 364. 6. Lê Lương Vinh, Lê Đình Khánh (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp niệu quản tại bệnh viện TW Huế, Luận văn bác sĩ nội trú, Trường đại học Y - Dược Huế. 7. Nguyễn Khoa Hùng (1999), Góp phần nghiên cứu chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu trên bằng chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y - Dược Huế. 8. Nguyễn Vũ Phương, Nguyễn Công Bình, Nông Thái Sơn Hà (2014), Đánh giá kết quả sớm tán sỏi nội soi bằng Laser tại bệnh viện trường đại học Y khoa Thái Nguyên. Tạp chí Y học Việt Nam, 08/2014, tr. 101 - 104. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015