Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BƯỚU GIÁP THÒNG TRUNG THẤT Trần Minh Bảo Luân*, Nguyễn Hoài Nam** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3 – 20%) trong các trường hợp bướu giáp. Đa phần bướu giáp thòng trung thất cắt được dễ dàng qua đường cổ. Tuy nhiên, một số trường hợp bướu dính chặt và thòng xuống trung thất sau đòi hỏi phải mở ngực kết hợp hoặc chẽ xương ức. Phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất vẫn còn nhiều khó khăn và tai biến, biến chứng so với phẫu thuật cắt bỏ bướu tuyến giáp thông thường. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả Kết quả nghiên cứu: 16 trường hợp bướu giáp thòng trung thất được phẫu thuật, tuổi trung bình 65,5 ± 7,6 (42 – 78), nam/ nữ: 7/ 9; không triệu chứng lâm sàng 5 trường hợp (31,25%), 90% triệu chứng kéo dài trên 10 năm; 3 trường hợp (18,75%) chèn ép khí quản gây khó thở theo tư thế. Kích thước bướu 8,15 ± 2,6 cm (6 – 11); bướu thòng trung thất trước 14 trường hợp, trung thất sau 2 trường hợp; chỉ có 1 trường hợp (6,25%) phải mở xương ức. Thời gian phẫu thuật: 75 ± 18 phút (60 – 135). Tai biến và biến chứng: 1 trường hợp suy cận giáp thoáng qua và 1 trường hợp khàn tiếng thoáng qua; 1 trường hợp phải mở khí quản sau mổ. Giải phẫu bệnh: 15 trường hợp phình giáp, 1 trường hợp carcinoma dạng nhú. Thời gian nằm viện 2,5 ± 0,5 ngày (2 – 7). Kết quả tốt: 13 trường hợp (81,25%), trung bình 3 trường hợp (18,75%). Kết luận: Đa phần buớu giáp thòng trung thất thì đường mổ ngang cổ là đủ để bóc tách và cắt được bướu dễ dàng. Phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân với bướu kích thước nhỏ, chưa có triệu chứng lâm sàng, cho kết quả tốt hơn, ít tai biến và biến chứng hơn. ABSTRACT RESULTS OF SURGICAL MANAGEMENT OF SUBSTERNAL GOITER Tran Minh Bao Luan, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 95 - 98 Objectives: comment on the results of surgical management of substernal goiter at University Medical Hospital from 2004 – 2007. Method of reseach: Retrospective description. Results: 16 patients with substernal goiter have been managed with surgery from 2004 – 2007. Mean age 65.5 ± 7,6 (42 – 78); 9 male, 7 female; asymtoms: 5 case (31,25%), 90% patients have symtoms for 10 years; 3 case have symtoms of airway compression. Mean size of tumors 8,15 ± 2,6 cm (6 – 11); posterior mediastinal substernal goiter 2 case; only 1 case (6.25%) required splitting sternal approach because of malignant lesion. Mean duration of surgery: 75 ± 18 phút (60 – 135). 1 case transient hypoparathyroidism, 1 case transient recurrent laryngeal nerve injury, 1 case required to open tracheal postoperation. Anapathology: 1 case papillary carcinoma. Mean postoperative hospital stay: 2,5 ± 0,5 (2 – 7). Good results: 13 case (81.25%), moderately good results: 3 case (18.75%). * Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM ** Phân môn Ngoại LN – TM, Đại Học Y Dược TP.HCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 Conclusion: Most patients with substernal goiters underwent thyroid resection via a cervical approach. Patients with small tumor, asymtom should be early resection, which proved good results and lesser complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp thòng trong ngực được mô tả đầu tiên bởi Haller(4), năm 1749, là dạng bướu phát triển ở bất cứ phần nào của tuyến giáp và chiếm từ 3 – 20% các trường hợp bướu giáp. 98% là từ cổ thòng xuống trung thất, 75-95% các BGT chiếm vị trí trung thất trước(2,3,5,6). Một phần nhỏ còn lại chui xuống trung thất sau: nằm sau “khí quản, bao cảnh và dây TK quặc ngược”. Khi bướu to dần, sẽ đè ép các cơ quan quan trọng trong lồng ngực gây nên hội chứng chèn ép. Có đến 10-20% các trường hợp bướu giáp chìm sau xương ức nhưng không có triệu chứng. Thông thường chỉ cần mở cổ kinh điển là có thể cắt bướu dễ dàng. Tuy nhiên, đôi khi cần phải chẻ xương ức hoặc mở ngực tuỳ thuộc vào kích thước, vị trí và mức độ bướu thòng sâu vào trong lồng ngực, nhất là khi thòng xuống trung thất sau. Các biến chứng nặng trong và sau phẫu thuật thường xảy ra chủ yếu các trường hợp có biểu hiện lâm sàng. Tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 2004 – 2007 chúng tôi đã phẫu thuật được 16 trường hợp bướu giáp thòng trung thất. Qua đo, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp thòng trung thất. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trường hợp bướu giáp thòng trung thất hơn 50% thể tích bướu chìm sau xương ức hoặc cực dưới của bướu đến ngang đốt sống N4 được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại Học Y Dược từ năm 2004 – 2007. Đối tượng loại trừ Các trường hợp bướu thòng trung thất dưới 50% hoặc cực dưới chưa đến ngang mức N4, các trường hợp bướu tuyến giáp lạc chỗ trong trung thất. Đánh giá kết quả Bệnh nhân được ghi nhận về tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, T3, T4, TSH, và CT scan cổ ngực có cản quang. Đường mổ ngang cổ kinh điển, chẻ xương ức hay mở ngực kết hợp. Các biến chứng và thời gian nằm viện sau mổ. Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi qua tái khám mỗi tháng trong 3 tháng đầu và thăm hỏi qua điện thoại sau đó. Kết quả tốt: không tai biến, biến chứng. Kết quả trung bình: tai biến, biến chứng nhẹ như suy cận giáp, khàn tiếng thoáng qua, tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ. Kết quả xấu: tai biến và biến chứng nặng: chảy máu phải mổ lại, khàn tiếng, suy giáp, suy cận giáp, liệt dây thanh 2 bên phải mở khí quản KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi 65,5 ± 7,6 (42 – 78) Giới Nam/ nữ = 7 / 9 Triệu chứng lâm sàng Không triệu chứng 5 (31,25%) Sờ thấy bướu vùng cổ 8 (50%) Chèn ép khí quản gây khó thở 3 (18,75%) Nuốt vướng 5 (31,25%) Thời gian phát hiện bướu 90% hơn 10 năm. Xạ hình tuyến giáp 2 trường hợp (CT scan chưa phân biệt được bướu giáp thòng hay u trung thất). CT scan cổ – ngực Kích thước bướu 8,15 ± 2,6 cm (6 – 11) Kích thước phần thòng xuống trung thất 4,5 ± 1,3cm Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Vị trí bướu thòng trung thất Trung thất trước 14 Trung thất sau 2 Đẩy lệch khí quản 5 Chèn ép gây hẹp khí quản 3 FNA Phình giáp 15 Carcinoma 1 Phẫu thuật Đường ngang cổ kinh điển 15 Mở xương ức 1 (6,25%) Thời gian phẫu thuật 75 ± 18 phút; 60 – 135 phút Lượng máu mất trong mổ ≤ 50ml: 100% Tai biến và biến chứng Chảy máu trong và sau mổ 0 Suy cận giáp thoáng qua 1 (tự hồi phục sau 1 tháng) Khàn tiếng thoáng qua 1 (tự hồi phục sau 1 tháng) Suy giáp sau mổ 0 Liệt thần kinh quặt ngược 0 Nhiễm trùng vết mổ 0 Viêm phổi hậu phẫu 0 Mở khí quản 1 Giải phẫu bệnh Phình giáp Carcinoma dạng nhú 15 Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 2,5 ± 0,5 ngày Đánh giá kết quả Tốt 13 (81,25%) Trung bình 3 (18,75) Xấu 0 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình 65 ± 7,6 và thời gian phát hiện bướu 90% trên 10 năm, kích thước bướu trung bình 8,15 ± 2,6 cm; 87,5% bướu giáp thòng xuống trung thất trước. Điều này cho thấy rằng bướu giáp thòng xuống trung thất đa số có bệnh sử diển tiến đã lâu và bướu phát triển lớn dần trở nên to và nặng hơn, thêm vào đó tuổi bệnh nhân càng cao thì cơ vùng cổ mất trương lực dần nên bướu giáp chìm từ từ xuống sau xương ức. Vì vậy, đa phần với đường mổ ngang cổ là đủ để kéo cực dưới của bướu giáp lên khỏi xương ức. Tuy nhiên, chúng tôi có 1 trường hợp (6,25%) phải mở xương ức vì bướu dính chặt không thể bóc tách qua đường cổ được, hơn nữa FNA trước mổ là ung thư tuyến giáp cần phải nạo hạch trung thất nên mở xương ức ở trường hợp này là cần thiết. So với các tác giả khác thì tỷ lệ này là 2 – 11,7%(7,8) Ngoài ra, đa số các tác giả đều cho rằng(6,7,8): lựa chọn đường mổ chủ yếu dựa vào CT scan cổ ngực có cản quang. CT scan giúp chúng ta đánh giá mức độ chìm sâu của bướu và phân biệt bướu giáp chìm sau xương ức hay bướu tuyến giáp lạc chỗ trong lồng ngực được nuôi dưỡng bởi những nhánh mạch máu trong trung thất thay vì động mạch giáp dưới như bướu giáp thòng trung thất. Đối với những trường hợp bướu giáp trong lồng ngực thì chẻ xương ức hay mở ngực được lựa chọn. CT scan còn giúp đánh giá mức độ xâm lấn, chèn ép hay đẩy lệch khí quản, giúp bác sĩ gây mê tiên lượng mức độ khó khi đặt nội khí quản cũng như giúp phẫu thuật viên tiên lượng khả năng mở khí quản sau mổ. Về tai biến và biến chứng, chúng tôi có 1 trường hợp suy cận giáp thoáng qua, 1 trường hợp khàn tiếng tự hồi phục sau 1 tháng và 1 trường hợp phải mở khí quản sau mổ; cả 3 trường hợp này đều có triệu chứng khó thở do chèn ép gây hẹp khí quản trước mổ. Nghiên cứu của tác giả Joan J. Sancho(7): 35 trường hợp bướu giáp có kích thước lớn & thòng sâu trong trung thất, đến chỗ chia đôi khí phế quản gây chèn ép xung quanh; sau phẫu thuật có 13 trường hợp suy cận giáp thoáng qua, 4 trường hợp khàn tiếng thoáng qua và 1 trường hợp liệt dây thanh. Qua đó, chúng tôi nhận thấy tai biến, biến chứng chủ yếu xảy ra trên những Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 trường hợp có bướu kích thước lớn gây chèn ép xung quanh. Vì vậy, chúng ta nên phẫu thuật sớm khi chưa biểu hiện lâm sàng. Điều này cũng được nhiều tác giả ủng hộ(1,7,8). Nghiên cứu của chúng tôi, FNA trước mổ và giải phẫu bệnh sau mổ đều phù hợp với nhau: 15 trường hợp phình giáp; 1 trường hợp carcinoma (6,25%). Điều này, một lần nũa khẳng định vai trò của FNA trước mổ giúp chúng ta định hướng chọn phương pháp phẫu thuật và đường mổ phù hợp mà không cần phải tiến hành sinh thiết lạnh. So với các tác giả khác thì tỷ lệ ung thư tuyến giáp (3 – 12%)(1,7,8) của chúng tôi tương đương (6,25%). Về kết quả phẫu thuật, nghiên cứu của chúng tôi kết quả tốt 81,25%; trung bình 18,75%, không có trường hợp nào tữ vong. Theo dõi cho đến thời điểm hiện tại chưa có trường hợp nào tái phát phải mổ lại. Tác giả TL Chow (1) thực hiện phẫu thuật 24 trường hợp bướu giáp thòng trung thất cho kết quả tốt 75%, trung bình 16,7% và xấu 8,3%. Nhìn chung, kết quả phẫu thuật của chúng tôi tương đương với các tác giả khác. KẾT LUẬN Bướu giáp thòng trung thất đa phần gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, 90% phát hiện bướu hơn 10 năm nhưng không điều trị nên bướu to và chìm dần xuống trung thất, chủ yếu trung thất trước. Đối với những trường hợp này thì đường mổ ngang cổ là đủ để bóc tách và cắt được bướu dễ dàng. Phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân có bướu kích thước nhỏ, chưa có triệu chứng lâm sàng, cho kết quả tốt hơn, ít tai biến và biến chứng hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chow TL et al: “Surgical management of substernal goitre: local experience”. Hong Kong Med J 2005;11:360-5. 2. Duane DR., Newland OH. and Sabiston D.C., (1995): “Endocrine Tumors-The Mediastinum”. Surg. of the chest, Sabiston-Spencer, 6 Ed. W.B. Saunder Co. Philadelphia: 603. 3. Hanks JB. (2001): “Substernal Goiter-Thyroid”. T. of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B. Saunder Co., Philadelphia: 613. 4. Houck WV., Kaplan A J., Reed C.E. David J. (2004): “Intrathoracic Aberrant thyroid: Identification Critical for Appropriate operative Approach”. J. American Surgeon. Vol 64: 360-363. 5. Leight GS. (1997): “Substernal Goiter-Nodular Goiter and Benign and Malignant Neoplasm of The Thyroid”. T.of Surg. 15 Ed. David C. Sabiston, W.B. Saunders Co. Philadelphia: 626-637. 6. Nguyễn Công Minh (2004): “Bướu giáp chìm trong lồng ngực-Lâm sàng và phương thức phẫu thuật”. Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 8. Phụ bản số 1: 55-61. 7. Sancho JJ et al: “Increased Mortality and Morbidity Associated With Thyroidectomy for Intrathoracic Goiters Reaching the Carina Tracheae”. Arch Surg. 2006;141:82-85. 8. Shen WT: “Predictors of Airway Complications After Thyroidectomy for Substernal Goiter”. Arch Surg. 2004;138:656-660. Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6