Đánh giá kết quả điều trị PHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN tại Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN tỉnh Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN THỊ MỸ LUẬT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG-PHCN TỈNH THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA MÃ SỐ : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA Hướng dẫn khoa học: TS. DƯƠNG HỒNG THÁI Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 Thái nguyên, 2008 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Lời cảm ơn Tôi xin chân thành c ảm ơn tới Ban giám hiệu trường Đại Học Y – Dược Thái Nguyên, Phòng Sau đại học, các bộ môn trường Đại Học Y –Dược Thái Nguyên. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các khoa phòng Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành c ảm ơn tới các thầy, cô giáo của trường Đại Học Y –Dược Thái Nguyên đ ã giảng dạy, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Dương Hồng Thái người thầy trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn tận tình, chu đáo và giúp đỡ tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa Vật lý trị liệu – PHCN, khoa Khám bệnh cấp cứu - CLS Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên, lớp Cao học Nội khoa khóa 10 đã giành cho tôi nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã quan tâm sâu sắc, thường xuyên giúp đỡ và động viên tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2008 Trần Thị Mỹ Luật Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đặc điểm dịch tễ học của tai biến mạch máu não................................ 3 1.2. Tình hình di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não ..................... 7 1.3. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não ................................................................................................ 8 1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam ................................................................................. 14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 20 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................... 20 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 20 2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 30 3.1. Một số đặc điểm chung ...................................................................... 30 3.2. Kết quả phục hồi chức năng vận động sau can thiệp ......................... 36 3.3. Mối liên quan trong thời gian tập luyện ........................................... 40 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 47 4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................. 47 4.2. Kết quả phục hồi vận động sau tập luyện bằng phương pháp Bobath . 51 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não ......................................................... 54 Chương 5: KẾT LUẬN ................................................................................. 62 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 1. Tập luyện bằng phương pháp Bobath có hiệu quả trong việc phục hồi chức năng cho người bệnh liệt nửa người sau TBMMN .................... 62 2. Có một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng ............... 62 Chương 6: KHUYẾN NGHỊ ....................................................................... 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 64 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ PHCN Phục hồi chức năng TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới TBMMN Tai biến mạch máu não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới .................. 30 Bảng 3. 2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên liệt ........................................ 30 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ................................ 31 Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại tổn thương não .................... 32 Bảng 3.5. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu tập luyện ................................................................................... 33 Bảng 3.6. Mức độ thực hiện các hoạt động sống hàng ngày của đối tượng nghiên cứu trước khi vào viện ........................................................ 34 Bảng 3.7. Kh ả năng vận động của đối tượng nghiên cứu trước khi vào viện .......... 35 Bảng 3.8. Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện ............. 36 Bảng 3.9. Khả năng đứng dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện ............ 37 Bảng 3.10. Khả năng đi của bệnh nhân trước và sau 6 tuần tập luyện ........... 38 Bảng 3.11. Khả năng phục hồi nhu cầu thực hiện các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân trước và sau tập luyện ............ 39 Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi và kết quả phục hồi sau 6 tuần ..................... 40 Bảng 3.13. Liên quan giữa giới và kết quả phục hồi sau 6 tuần ..................... 40 Bảng 3.14. Liên quan giữa bên bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần ........... 41 Bảng 3.15. Liên quan giữa loại tổn thương não và kết quả phục hồi sau 6 tuần 41 Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian từ khi đột quị đến khi bắt đầu PHCN và kết quả phục hồi sau 6 tuần ............................................................. 42 Bảng 3.17. Liên quan giữa chi bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần ............ 43 Bảng 3.18. Sự thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não đổi dựa trên giá trị trung bình ......................... 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Bảng 3.19. Tình trạng thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện ........................... 45 Bảng 3.20. Sự thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não đổi dựa trên giá trị trung bình ................................. 45 Bảng 3.21. Tình trạng thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện. .................................... 46 Bảng 4.1. So sánh với kết quả của một số tác giả nước ngoài và trong nước 50 Bảng 4.2. So sánh một số nghiên cứu nước ngoài không có chương trình PHCN .............................................................................................. 52 Bảng 4.3. Khả năng độc lập trong đi của bệnh nhân liệt nửa người ............... 53 Bảng 4.4. So sánh kết quả phục hồi vận động chung ..................................... 53 Bảng 4.5. So sánh kết quả về độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ................... 54 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên liệt .................................. 31 Biểu đồ 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .......................... 31 Biểu đồ 3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại tổn thương não .............. 32 Biểu đồ 4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu tập luyện ............................................................................. 33 Biểu đồ 5: Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của đối tượng nghiên cứu trước tập luyện ......................................................................... 34 Biểu đồ 6: Khả năng vận động của đối tượng nghiên cứu trước tập luyện .... 35 Biểu đồ 7: Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện ............ 36 Biểu đồ 8: Khả năng đứng dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện ........... 37 Biểu đồ 9: Khả năng đi của bệnh nhân trước và sau tập luyện ....................... 38 Biểu đồ 10: Khả năng thực hiện được các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân trước và sau tập luyện ........................... 39 Biểu đồ 11: Liên quan giữa thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu PHCN và kết quả phục hồi sau 6 tuần ............................................................. 43 Biểu đồ 12: Liên quan giữa chi bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần ........... 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những bệnh nặng, thường gặp ở người cao tuổi. Từ nhiều thập kỷ trước đến nay, TBMMN đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung, của ngành phục hồi chức năng (PHCN) nói riêng đối với mọi quốc gia, dân tộc trên thế giới. TBMMN là bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, người bệnh có thể tử vong nhanh chóng hoặc nếu sống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề [2]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới 1996 (TCYTTG), tỷ lệ TBMMN mới phát hiện (incidence) trong một năm từ 100 – 250/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc là từ 500 – 700/100.000 dân [12], [13]. Tỷ lệ tử v ong do TBMMN đứng thứ ba trên thế giới sau các bệnh ung thư và tim mạch [16]. Tỷ lệ mắc bệnh TBMMN ở các nước phát triển rất cao. Hàng năm Hoa Kỳ có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi, tỷ lệ tử vong cao kho ảng 30% - 40% trong tháng đầu tiên sau tai biến, 2/3 số người được cứu sống bị tàn tật, hàng năm ước tính phải chi phí trên 7 tỷ đô la cho điều trị và PHCN bệnh nhân TBMMN [12]. Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh này tại Bắc Kinh hiện nay là 329/100.000 dân, còn ở Quảng Châu tỷ lệ này là 147/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 69 – 80/100.000 dân [20]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng (1997) thì tỷ lệ mắc bệnh TBMMN là 115,92/100.000 dân trong đó t ỷ lệ tử vong là 20,55/100.000 dân [15] . Theo phân loại của TCYTTG thì người bệnh bị liệt nửa người do TBMMN thuộc loại đa tàn tật, mà chủ yếu là giảm hoặc mất chức năng vận động kèm theo các rối loạn tri giác, nhận thức, tâm lý. Theo Nguyễn Văn Đăng, di chứng về vận động của TBMMN là 92,62%; di chứng nặng là 27,69%; di chứng vừa và nhẹ là 68, 42% [13]. Rối loạn chức năng vận động Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 gây ảnh hưởng rất lớn và trực tiếp đến khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như khả năng tái hội nhập vào đời sống cộng đồng. Ngày nay ngành y tế luôn phát triển không ngừng với những kiến thức khoa học tiến bộ, những kỹ thuật tiên tiến, trang thiết bị hiện đại đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân, trong đó có bệnh nhân TBMMN. Điều đó đồng nghĩa với tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN ngày càng tăng. Do đó PHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN là một trong những nội dung quan trọng của ngành PHCN. Có rất nhiều phương pháp PHCN cho người bệnh bị TBMMN, nhưng hiện nay phương pháp Bobath được ứng dụng nhiều nhất. Đã có nhiều đề tài nghiên cứu và ứng dụng phương pháp Bobath ở Việt Nam, và tại Thái Nguyên cũng có đề tài nghiên cứu về nhu cầu độc lập trong sinh hoạt, mức độ phục hồi cho bệnh nhân sau tai biến mạch máu não ở cộng đồng. Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá được kết quả điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân TBMMN bằng phương pháp Bobath tại bệnh viện. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị PHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN tại Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN tỉnh Thái Nguyên”. Nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động của người bệnh sau Tai biến mạch máu não bằng phương pháp Bobath. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả phục hồi chức năng vận động trên bệnh nhân Tai biến mạch máu não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm dịch tễ học của tai biến mạch máu não 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não * Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch: + Hệ động mạch cảnh cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. Động mạch cảnh trong chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Mỗi loại động mạch lại chia 2 loại ngành: - Ngành nông cung cấp máu cho vỏ não. - Ngành sâu đi vào trong não. Có 2 nhánh sâu quan trọng là động mạch Huibuer (nhánh của động mạch não trước) và động m ạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của động mạch não giữa). Đặc điểm quan trọng của hệ động mạch này là hệ thống nông và sâu độc lập nhau. Các nhánh nông có nối thông với nhau, còn các nhánh sâu có cấu trúc như nhánh tận. + Hệ động mạch sống nền: Hệ động mạch này phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới của thuỳ thái dương và thùy chẩm. * Phân bố máu cho thân não, gồm 3 nhóm: - Nhóm các động mạch trung tâm đi vào sâu theo đường giữa. - Nhóm các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường trước bên. - Nhóm các động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi sâu theo đường sau bên. * Phân bố máu cho tiểu não gồm 3 động mạch: - Động mạch tiểu não trên. - Động mạch tiểu não trước dưới. - Động mạch tiểu não sau dưới. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 * Phân bố cho thuỳ chẩm và mặt dưới thuỳ thái dương là động mạch não sau, đây là một nhánh động mạch tận. * Tuần hoàn não có 3 hệ thống nối thông quan trọng. - Hệ thống nối thông các động mạch lớn trước não, giữa động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và giữa các động mạch đốt sống. - Hệ thống tạo đa giác willis gồm động mạch thông trước, động mạch não trước, động mạch thông sau và động mạch não sau. - Hệ thống ở quanh vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não. * Đặc điểm sinh lý và chuyển biến của tuần hoàn não. + Tiêu thụ oxy và glucoza của não: Não tiêu thụ O 2 trung bình 3,3 – 3,8ml/100g/phút, tiêu thụ glucoza của não trung bình 5,6mg/100g não/phút. + Lưu lượng tuần hoàn não: Theo Ingvar và cộng sự lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là: 49,8 ± 5,4ml/100g não/1 phút. Trong đó ở chất xám là 79,7 ± 10,7/100g não/1 phút, ch ất trắng là 20,5 ± 2,5ml/100g não/1 phút. + Đặc điểm chuyển hoá của não và điều hoà tuần hoàn não. - Khi lượng máu qua não xuống 20ml/100g/1phút về lâm sàng chưa có dấu hiệu gì, từ dưới 20ml/100g/1 phút thì ion K+ thoát ra khỏi tế bào não và ion Na+, Ca++ di chuyển vào trong tế bào và tế bào não bị huỷ hoại (do Ca++ hoạt hoá men tạo gốc tự do). - Năng lượng hoạt động của tế bào não là do sự oxy hoá glucoza, khi thiếu m áu, thiếu oxy, sự chuyển hoá chỉ tạo ra một lượng thấp ATP và nồng độ axit lactic tăng gây toan hóa vùng thiếu máu và sẽ làm huỷ hoại tế bào não. - Khi xảy ra thiếu máu cục bộ ở não, sẽ gây dãn các vi mạch tại vùng thiếu máu do các chất chuyển hoá gây ra. Lúc này lượng máu não biến đổi theo huyết áp toàn thân. Hậu quả là nếu huyết áp hạ thì làm máu lên não giảm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 làm tăng thêm thiếu máu cục bộ và nếu huyết áp tăng, máu lên não nhiều sẽ làm tăng quá trình thẩm thấu của hàng rào máu não gây phù não hoặc biến đổi ổ nhồi máu lúc đầu thành nhồi máu xuất huyết. 1.1.2. Định nghĩa tai biến mạch máu não Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “ Tai biến mạch máu não là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ thường do nguyên nhân huyết quản. Như vậy trên lâm sàng đây là những biểu hiện bệnh lý bao gồm phần lớn các trường hợp chảy máu trong não, chảy máu dưới nhện, nhồi máu não và không đề cập đến trường hợp thiếu máu não thỏang qua hoặc bệnh lý mạch máu não lan toả khởi đầu lặng lẽ ” [19]. 1.1.3. Phân loại tai biến mạch máu não Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính: * Nhồi máu hoặc thiếu máu cục bộ: Là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử. Phân ra 3 loại thiếu máu não cục bộ: + Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trong 24 giờ. + Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ và không để lại di chứng. + Thiếu máu não cục bộ hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại di chứng hoặc tử vong. * Chảy máu não: Là loại thoát máu khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não. Có thể chảy máu ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thuỳ não, tiểu não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 1.1.4. Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam * Thế giới Tai biến mạch máu não là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức điều trị dự phòng TBMMN Châu Âu (1993) số người mắc TBMMN lần đầu tiên giao động trong phạm vi từ 141- 219/ 100.000 dân [16]. Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (1999) ước tính mỗi năm có kh oảng 500.000 người Mỹ bị tai biến lần đầu hoặc tái phát, trong đó có khoảng 150.000 trường hợp tử vong, chiếm 1/10 tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Chi phí điều trị PHCN tai biến mạch máu não ở Hoa Kỳ xấp xỉ 40 tỷ đô la Mỹ [12], [16], [44]. Tại Pháp, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não ở người trẻ từ 10-30/100.000 dân/ năm, chiếm 5% toàn bộ các trường hợp tai biến mạch máu não. Ở Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy các nước có nền công nghiệp phát triển cao như: Nhật Bản, Hàn Quốc,.... có tỷ lệ bệnh nhân bị ta i biến mạc máu não tương đương với các nước phát triển ở châu Âu, Mỹ. Còn các nước khác tình hình tai biến mạch máu não đang tăng lên, có nơi ở mức nghiêm trọng [27]. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới( Murray,1996), năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại châu Á, bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [18]. * Việt Nam Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng gia tăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội. Theo Nguyễn Văn Đăng, tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến năm 1993 có 631 trường hợp tai biến mạch máu não, tăng gấp 2,5 lần so với thời kỳ 1986-1989 và tỷ lệ mới mắc là 53,2/100.000 dân/năm.[12] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 Theo Lê Văn Thành, tỷ lệ tử vong do TBMMN là 21,4%, còn theo Phạm Ngọc Rao là 44,4%. Theo Ngô Đăng Thục, từ năm 1981 - 1983 số bệnh nhân TBMMN tăng lên 2,3 lần [38],[40]. 1.2. Tình hình di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não 1.2.1. Trên thế giới Theo tổ chức Y tế Thế giới có từ 1/4 – 2/3 số người sống sót sau tai biến mạch máu não trở thành tàn tật vĩnh viễn, còn theo Hakett (1992) cho biết 61% người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não để lại di chứng, 50% số người phải phụ thuộc vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày [9]. Theo Davies các di ch ứng thường gặp trong tai biến mạch máu não như: Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% bệnh nhân liệt nửa người. Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73%, Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng Gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92% Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75% Khớp gối bên liệt luôn duỗi gây đi lại khó khăn chiếm 88% Gân Achille ngắn lại gây “bàn chân rủ” chiếm 94% [1],[31]. Theo Dombovy (1986), 40% người bệnh khả năng mức trung bình, 40% người bệnh giảm khả năng nặng, 10% phải ở lâu dài trong các trung tâm phục hồi chức năng. 1.2.2. Tại Việt Nam Theo Nguyễn Văn Đăng (1987) [13]. - 92,62% người bệnh tai biến mạch máu não có di chứng về vận động - 27,69% có di chứng nặng - 68,42% có di chứng nhẹ và vừa. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Theo Cao Minh Châu nghiên cứu thấy di chứng về vận động chiếm tỷ lệ cao như: + Gập phía lòng khớp cổ tay chiếm 87,95% + Gập phía lòng khớp cổ chân chiếm 96,39% Theo Hoàng Văn Thu ận (2001), Số người sống sót sau tai biến mạch máu não để lại di chứng cao: 52,2% là tàn phế, 33,08% là phải giúp đỡ một phần [34]. 1.3. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não 1.3.1. Định nghĩa PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội học, giáo dục và kỹ thuật phục hồi làm giảm tối đa sự giảm chức năng và tàn tật, bảo đảm cho người tàn tật hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội. PHCN không chỉ huấn luyện người tàn tật thích nghi với môi trường sống mà còn tác động vào môi trường và xã hội, tạo nên khối thống nhất cho quá trình tái hội nhập. PHCN là trả lại chức năng cho người tàn tật hay giúp họ xử trí tốt hơn với tình trạng tàn tật của mình để thích nghi với cuộc sống ở nhà và ở cộng đồng [24]. 1.3.2. Mục đích của phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người - Giúp bệnh nhân tự mình di chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác, bao gồm cả việc hướng dẫn người bệnh sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vận động và đi. - Giúp bệnh nhân tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày. - Giúp bệnh nhân thích nghi với những di chứng còn lại. - Giúp bệnh nhân trở lại với nghề cũ, hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh hiện tại của bệnh nhân. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 1.3.3. Nguyên tắc phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người - PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sa u TBMMN, khi tình trạng toàn thân cho phép. - Tập vận động phải cân xứng 2 bên, không sử dụng vận động bên lành bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt. - Điều chỉnh trương lực cơ trở lại bình thường, hoặc gần bình thường bằng kỹ thuật kích thích hay ức chế. - Sử dụng các kỹ thuật tạo thuận trong tập luyện giúp người bệnh cảm nhận vận động bình thường. - Sử dụng các bài tập liên quan, gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thường ngày của người bệnh. - Phát huy tính tích cực, chủ động của người bệnh và gia đình trong tập luyện, hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể thực hiện các bài tập vận động. Sau khi ra viện người bệnh cần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của người thân trong gia đình. 1.3.4. Nhu cầu phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do t ai biến mạch máu não Tai biến mạch máu não là một trong các loại bệnh để lại nhiều di chứng và gây lên tàn tật nhiều nhất Do vậy nhu cầu phục hồi chức năng của người bệnh này rất lớn * Nhu cầu phục hồi chức năng: - Bao gồm những chức năng cơ bản mà người tàn tật không thể thực hiện được phải phụ thuộc một phần hoặc toàn bộ vào người khác, trong khi những người cùng tuổi, cùng giới, cùng hoàn cảnh có thể thực hiện được - Bao gồm những nhu cầu tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng ngày (ăn, uống, mặc ...), nhu cầu giao tiếp (nói, ra hiệu, viết), nhu cầu vận động (ngồi, đi, đứng), nhu cầu hội nhập xã hội (tham gia các hoạt động gia đình và xã hội ...). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 * Tiêu chuẩn phân loại nhu cầu phục hồi chức năng - Người tàn tật có 23 nhu cầu phục hồi, WHO đã chia thành các nhóm sau: - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong sinh hoạt: Khả năng có thể tự ăn uống, tắm giặt, vệ sinh cá nhân ... - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về vận động: Tự đứng lên, ngồi xuống, vận động tay chân, đi lại trong nhà và quanh phố. - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về giao tiếp : Có thể giao tiếp được qua nói, đọc, sử dụng các dấu hiệu. - Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong hội nhập xã hội: Đây là nhóm nhu cầu cao nhất của con người, ngưới tàn tật có thể tham gia các hoạt động của gia đình và cộng đồng, có việc làm và có thu nhập, được mọi người trong gia đình và xã hội tôn trọng. 1.3.5. Một số kỹ thuật PHCN vận động cơ bản cho những người tàn tật sau tai biến mạch máu não. Có nhiều phương pháp phục hối chức năng cho người bệnh liệt nửa người. * Phương pháp tập theo tầm vận động (Phương pháp ROM của Trần Văn Chương) [5]: - Định nghĩa: Tập theo tầm vận động là động tác tập gấp, duỗi được nhắc đi nhắc lại thường xuyên của một hoặc nhiều khớp theo tất cả các hướng mà khớp đó vận động. - Mục đích: Mục đích của phương pháp này là để giữ và duy trì độ mềm dẻo của các khớp, phòng ngừa các khớp bị cứng, co rút và biến dạng. - Chỉ định: Được chỉ định trong nhiều trường hợp chủ yếu ở trẻ em bị bại liệt, chấn thương hoặc do các nguyên nhân khác làm cho một phần của chi và cơ thể không cử động bình thường được, đặc biệt là những trường hợp có mất cân bằng cơ dẫn đến nguy cơ co rút. Trẻ em bị bại não, gai đôi, bàn chân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 khoèo hoặc các nguyên nhân khác dẫn đến biến dạng. Trong trường hợp liệt nửa người do TBMMN, phương pháp này ít được sử dụng đến. * Phương pháp Bobath: đư ợc phổ biến và áp dụng nhiều nhất từ năm 1985, sau hội thảo các chuyên gia phục hồi chức năng của Hà Lan, phương pháp phục hồi chức năng vận động của Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người bắt đầu được áp dụng có hệ thống ở Việt Nam với hai mục tiêu chính: Chống mẫu co cứng và phục hồi chức năng vận động tự chủ của bên liệt [35]. * Tư thế chống mẫu co cứng Liệt nửa người do tai biến mạch máu não lúc đầu là liệt mềm, sau đó dần dần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng rất đặc trưng: Cánh tay khép, cẳng tay gấp, chân duỗi và đổ ra ngoài, bàn chân duỗi, đầu nghiêng về bên liệt. Cùng với tăng trương lực cơ, người bệnh không còn khả năng điều khiển bên liệt theo ý muốn, chính vì thế cần có biện pháp chống mẫu co cứng ngay từ lúc đầu, càng sớm càng tốt. Để chống mẫu co cứng đến nay chủ yếu vẫn dùng kỹ thuật “tư thế” trong nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, nằm nghiêng bên lành và xoay đùi vào trong, đầu thẳng. Khi người bệnh đã ngồi hay đứng, đi cũng cần tiếp tục chống mẫu co cứng [18], [48]. * Phục hồi vận động bên liệt Việc phục hồi vận động bên liệt cho người liệt nửa người do tai biến mạch máu não cần được tiến hành sớm, tuỳ theo giai đoạn, tình trạng của người bệnh mà ứng dụng các kỹ thuật cho phù hợp với những động tác thụ động, chủ động có trợ giúp, vận động chủ động và được lặp đi lặp lại, hoàn thiện dần dần.[8], [11], [18]. + Động tác thụ động được áp dụng khi người bệnh không tự làm được, cần có sự trợ giúp hoàn toàn, đó là các vận động cơ bản của khớp (duỗi, gấp, dạng, khép, xoay...) và duy trì cho tới khi xuất hiện co cơ chủ động. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 + Động tác chủ động có trợ giúp được áp dụng khi người bệnh bắt đầu có thể thực hiện các động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần sự trợ giúp thêm của người khác để vận động đạt mức tối đa và đúng. Quá trình này có thể tiến hành bằng nhiều cách: Bên lành giúp bên liệt, người khác trợ giúp, kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp... + Động tác chủ động thể hiện quá trình phục hồi dần dầ n của điều khiển thần kinh trung ương, từ động tác giản đơn đến hiệp đồng và tư duy phức tạp theo ý muốn, được tiến hành ở tư thế nằm như lăn trở, vận động chi thể, làm cầu, dồn trọng lượng về bên liệt..., rồi chuyển sang tư thế ngồi tập các động tác chi thể và cột sống, sau đó đến tập đứng và tập đi. * Duy trì vận động bên lành Vận động bên lành không phải nhằm thay thế bên liệt hoặc tăng sức cơ, mục đích là cải thiện chất lượng vận động, duy trì sức cơ, cải thiện tuần hoàn và chuyển hoá chung, hạn chế tác hại của giảm động kéo dài. Chủ yếu là vận động chủ động hết tầm, có thể ở tư thế nằm, ngồi, đứng, tuỳ theo khả năng của người bệnh. * Sử dụng một số hình ảnh minh hoạ phục hồi chức năng vận động cơ bản cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não. (Xin xem ở phụ lục) Việc minh hoạ hình ảnh cho các bài tập vận động trong phục hồi chức năng là rất quan trọng giúp cho người hướng dẫn tập và người bệnh hiểu được một cách dễ dàng, góp phần nâng cao chất và hiệu quả trong điều trị. * Một số biện pháp phòng loét và điều trị loét. Một trong những phương pháp điều trị phục hồi chức cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não là phòng loét và điều trị loét, với mục tiêu dự phòng loét là cơ bản, vì khi đã bị loét từ hoại tử da nhanh chóng lan rộn g và sâu vào các phần mềm khác, kèm theo nhiễm khuẩn, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 việc điều trị sẽ gặp khó khăn, gây trở ngại nhiều cho quá trình phục hồi, chăm sóc trở nên phức tạp, thậm chí có thể tử vong do nhiễm khuẩn hoặc quá suy kiệt: Các biện pháp phòng loét: - Giường nằm có dát, có ga khô sạch phủ lên, có dùng gối hoặc vỏ chăn. - Thay đổi vị trí thường xuyên, lăn trở người bệnh 2, 3 giờ 1 lần. - Giữ gìn vệ sinh các vùng da dễ loét: Hàng ngày 1 đến 2 lần lau bằng khăn mềm nhúng nước ấm vắt khô, sau đó lau khô bằng khăn mềm sạch, nhất là sau khi đi đại tiện, tiểu tiện … - Thường xuyên quan sát da, kiểm tra phát hiện sớm các dấu hiệu đe doạ loét tại các điểm tì như cảm giác ngứa, đau, thay đổi màu da (trắng bợt, đỏ, tím) để điều trị sớm trước khi trợt da. - Nếu phát hiện dấu hiệu đe doạ loét tại các điểm tì thì dùng gối đệm kê để vùng đó không tiếp tục bị đè ép và giữ không để trợt da. Khi loét cần phải rửa chỗ loét bằng nước muối sinh lý 9‰, dùng kháng sinh [11], [18]. * Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc. Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc (mặc - cởi quần áo, ăn uống, …) là rất quan trọng và không được xem nhẹ. Người sau tai biến mạch máu não có thể độc lập về chức năng vận động nhưng chưa hẳn đã độc lập trong các hoạt động trong chăm sóc bản thân nếu như không huấn luyện cho họ, họ sẽ cảm thấy hạnh phúc vì không còn phải phụ thuộc vào người khác. Cần hướng dẫn người bệnh thực hiện các động tác này sao cho đơn giản, phù hợp với họ theo cách trước mà họ đã làm. Người bệnh có thể ăn bằng nhiều cách khác nhau, có thể dùng một tay hoặc cả hai tay, có thể dùng thìa hoặc đũa… Mặc quần áo đối với người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não là khó, trước hết người tập phải mặc cho người bệnh mặc dù họ không yêu cầu, mặc cho họ những quần áo thông thường Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 của họ theo khả năng có thể, khi hết khó khăn thì động viên, hướng dẫn người bệnh tự mặc …[11], [16], [30]. * Một số dụng cụ trợ giúp trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não. Trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người dụng cụ trợ giúp chỉ tạm thời nhưng lại góp phần không nhỏ đem lại hiệu quả thiết thực, cải thiện được tình trạng tàn tật, đề phòng các di chứng nặng, đề phòng được các biến dạng của cổ tay, cổ chân … Các dụng cụ trợ giúp bao gồm: thanh song song, khung tập đi, các loại nạng bốn chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, đai nâng chân, xe lăn, máng đỡ bàn tay, bàn chân, đai nâng bàn chân, dải đeo cánh tay, nẹp … - Các loại nạng 4 chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, xe lăn giúp cho người bệnh đi lại, di chuyển. - Thanh song song giúp người bệnh tập đi, tập thăng bằng, tập dáng đi. - Dải đeo cánh tay đề phòng bán trật khớp vai. - Các loại máng đỡ, nép đề phòng di chứng ngập phía lòng của bàn chân, bàn tay. - Đai nâng chân giúp kéo bàn chân lên phía mu tạo bàn chân vuông góc với cẳng chân (chống bàn chân rủ) để người bệnh đi lại dễ dàng hơn [1], [8]. 1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam Việc đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày liên quan đến tình trạng ăn uống, tắm, kiểm soát đại tiểu tiện, chăm sóc bản thân, thay quần áo, di chuyển,… một giai đoạn hết sức quan trọng tạo điều kiện cho quá trình tái h ội nhập xã hội và cải hiện chất lượng cuộc sống cho người tàn tật. Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày bao gồm: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 + Hoạt động phụ thuộc hoàn toàn. + Hoạt động phụ thuộc ít. + Hoạt động phụ thuộc nhiều. + Hoạt động độc lập. 1.4.1. Thế giới Theo Sveen U và cộng sự, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc không nhỏ vào tình trạng khiếm khuyết chức năng vận động nhiều hay ít [68]. Okamusa T và cộng sự khi nghiên cứu sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt 1/2 người do TBMMN thấy rằng: Việc tiến hành thường xuyên phục hồi chức năng vận động có tác dụng tốt cải thiện mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh [62]. Yamashita K và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở những bệnh nhân tai biến mạch máu não thấy: Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày là mức độ độc lập ngay trước khi tiến hành phục hồi chức năng và khoảng thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi bắt đầu tiến hành chương trình phục hồi chức năng [58]. Ishikawa và cộng sự cho rằng sự phục hồi mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày liên quan mật thiết với nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực và khả năng định hướng của bệnh nhân [54]. Pederson P.M và cộng sự cho rằng những bệnh nhân tai biến mạch máu não có khiếm khuyết về định hướng sẽ ảnh hưởng tới mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [63]. Theo Jorgensen và cộng sự, tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc vào mức độ tai biến mạch máu não nặng hay nhẹ. Mức độ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 tai biến mạch máu não càng nặng thì sự phục hồi về chức năng trong sinh hoạt hàng ngày càng khó khăn [46]. Nakayma H và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi tới kết quả phục hồi của tai biến mạch máu não thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người trẻ tuổi phục hồi tốt hơn người cao tuổi [61]. Tiến hành theo dõi 50 người sau tai biến mạch máu não dưới 18 tuổi Hurvitz E.A và cộng sự thấy tuổi trẻ là yếu tố thuậ n lợi cho sự phục hồi về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [43]. Nghiên cứu sự khác nhau trong phục hồi về chức năng theo giới tính của 165 người bệnh sau một năm bị tai biến mạch máu não, Wyller T.B và cộng sự cho biết mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam giới cao hơn nữ giới [69]. Chopra J.S và cộng sự nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não, sau phục hồi chức năng thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày giữa hai nhóm không có sự khác nhau [37]. Một công trình nghiên cứu trong bệnh viện ở Anh, tổng kết dựa vào hỏi người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não 3 tháng cho thấy, nếu người bệnh ngay từ đầu không tự đi, mặc quần áo, ăn uống, ra khỏi giường để tự ngồi vào ghế bành thì số người may mắn tự làm việc đó tương ứng là 65%, 2/3, 54% và 68%, còn nếu người bệnh có tay liệt sau hai tuần không cử động được thì số người may mắn dùng lại cánh tay đó là 14% [38]. Indeavik B và cộng sự cho biết những người bị tai biến mạch máu não được áp dụng điều trị và chăm sóc toàn diện sau 18,6 ngày nằm viện, có 56,3% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỷ lệ này là 60% sau 26 tuần bị bệnh, còn đối với những người không được điều trị và chăm sóc toàn diện chỉ có 48,8% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần, tỷ lệ là 49,4% sau 28 tuần bị bệnh [44] [45]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 Nghiên cứu theo dõi 76 bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gian điều trị phục hồi chức năng từ 20 đến 171 ngày, Grimby G và cộng sự nhận thấy vào thời điểm kết thúc chương trình có trên 20% số người sau tai biến mạch máu não độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày và khoảng 50% cần sự trợ giúp [40]. Schutte T và cộng sự tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng cho 72 người sau tai biến mạch máu não, với thời gian trung bình là 72,3 ngày thấy rằng, hai năm sau tai biến mạch máu não có 76,6% tiến bộ về chức năng vận động và 61,1% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [66]. Tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng cho 277 bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gian nằm viện của nam giới là 57 ± 32 ngày, của nữ là 68 ± 40 ngày, Maehlum S và cộng sự cho biết có 88% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày khi ra viện [49]. Samuelsson M và cộng sự nghiên cứu 81 bệnh nhân nhồi máu não lần đầu cho biết với thời gian dưới 3 năm tai biến mạch máu não, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày chiếm từ 58 - 64%, còn mức độ phụ thuộc hoàn toàn chiếm 12 - 24% [65]. Khi nghiên cứu theo dõi những người sống sót sau tai biến mạch máu não lần đầu tiên, để tìm ra những vấn đề trong chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng, Motegi A và cộng sự cho biết hai năm sau tai biến mạch máu não có 62% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [60]. Bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại, để nghiên cứu ảnh hưởng của tai biến mạch máu não đối với chất lượng cuộc sống của 199 bệnh nhân tai biến mạch máu não lần thứ nhất, với độ tuổi từ 17 đến 49 tại cộng đồng, Alfassa S và cộng sự thấy có 86% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau một năm bị bệnh, không có sự thay đổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 có ý nghĩa về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở năm tiếp theo, họ cho rằng cần phải phát triển mạnh mẽ chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng [42]. Tiến hành theo dõi 129 người sau tai biến mạch máu não, đã nằm viện điều trị trung bình 45,6 ngày, một phần ba các đối tượng này đã được điều trị phục hồi chức năng với thời gian trung bình là 72,3 ngày, Belanger L và cộng sự cho biết, 6 tháng sau tai biến mạch máu não có 43% độc lập hoàn toàn và 47,5% cần sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày [43]. Indredavik B và cộng sự nghiên cứu 220 bệnh nhân tai biến mạch máu não được chia thành hai nhóm, mỗi nhóm 110 bệnh nhân, trong đó có một nhóm được can thiệp điều trị phục hồi chức năng, còn một nhóm không có can thiệp phục hồi chức năng. Kết quả mười năm sau tai biến mạch máu não cho thấy, trong số những người còn sống ở nhóm can thiệp điều trị phục hồi chức năng có 51,85% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, tỷ lệ cần sự trợ giúp và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 48,15% [45]. Jorgensen và cộng sự khi tiến hành chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gian trung bình là 37 ngày, sau khi kết thúc chương trình, thấy tỷ lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới 70 điểm chiếm từ 25% đến 50% và với thời gian 6 tháng tai biến mạch máu não chỉ có 4% độc lập hoàn toàn đối với tai biến mạch máu não rất nặng, 13% độc lập hoàn toàn đối với tai biến mạch máu não nặng, 37% đối với tai biến mạch máu não trung bình, còn đối với tai biến mạch máu não nhẹ có 68% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [46]. Tiến hành chương trình vật lý trị liệu 3 tháng cho 28 người có thời gian từ 6 đến 12 tháng sau tai biến mạch máu não, Sonde L thấy rằng sau 3 năm, chỉ số Barthel của các trường hợp này là 78,16 ± 16,6 [68]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 1.4.2. Việt Nam Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này [48], [50], [58]. Tuy nhiên, ở nước ta hầu hết các nghiên cứu về phục hồi chức năng cho người bệnh tai biến mạch máu não đã được công bố đều không đề cập đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người sau tai biến mạch máu não, để từ đó làm cơ sở cho việc xây dựng tiêu chuẩn đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người tàn tật nói chung và người tai biến mạch máu não nói riêng [3], [5], [34]. Nguyễn Thuỳ Hương cho biết: Di chứng do tai biến mạch máu não thường là liệt nửa người, do đó ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt hàng ngày [22]. Theo Nguyễn Văn Đăng: Sau tai biến mạch máu não 15,7% còn cố gắng tự phục vụ được, 33,08% cần sự giúp đỡ một phần và 51,15% cần phục vụ hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [37]. Cao Minh Châu nghiên c ứu 83 trường hợp liệt nửa người được điều trị phục hồi chức năng đạt kết quả cho thấy chức năng của người tàn tật được cải thiện đề phòng được các di chứng nặng nề, đề phòng được các biến dạng cổ tay, cổ chân. Theo Nguyễn Văn Triệu tiến hành điều trị cho 27 bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não, 3 tháng sau khi ra viện có 18,52% độc lập hoàn toàn, 59,26% cần sự trợ giúp ít, 14,81% cần sự trợ giúp trung bình và 7,41% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [29]. Ngô Đăng Thục khi nghiên cứu 43 bệnh nhân tắc mạch máu não hệ động mạch cảnh trong, thấy 90,7% các trường hợp tiến triển tốt, tự đi lại được, tuỳ mức độ có thể tự phục vụ trong sinh hoạt cá nhân cho đến mức tiếp tục làm việc và công tác như trước. Khi tiến hành theo dõi điều trị cho 30 bệnh nhân nhồi máu não bằng thuốc Cavinton, thấy 8 tuần sau tai biến mạch máu não có 67% các đối tượng có chỉ số Barthel từ 70 đến 89 điểm, không có trường hợp nào đạt được từ 90 đến 100 điểm [33]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Gồm 62 Bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN đã được điều trị qua giai đoạn cấp, được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và chụp CT scaner sọ não đang được điều trị nội trú tại bệnh viện Điều dưỡng - PHCN Tỉnh Thái Nguyên. - Tuổi từ 30 trở lên - Thời gian điều trị PHCN vận động tại bệnh viện Điều Dưỡng là 6 tuần. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau: - Liệt nửa người do nguyên nhân khác không phải là tai biến mạch máu não như: Li ệt nửa người do chấn thương. - Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng như: suy tim nặng, suy thận. Mắc các bệnh khác ảnh hưởng đến chức năng vận động trước khi bị TBMMN như: bệnh Gut, dị tật. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: - Thời gian: Từ 10/2007 đến 10/2008 - Địa điểm: Tại khoa VLTL – PHCN Bệnh Viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. - Phân tích dịch tễ học lâm sàng so sánh trước và sau can thiệp PHCN vận động bằng phương pháp Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 - Chọn mẫu có chủ đích. 2.3.2. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng các phương pháp đánh giá chức năng vận động đáng tin cậy phù hợp mục đích nghiên cứu, dễ thực hiện và có khả năng ứng dụng trong lâm sàng. 1. Đánh giá mức độ liệt nửa người theo Bobath. 2. Đánh giá mức độ thực hiện các ho ạt động sống hàng ngày theo Barthel Index. 3. Đánh giá ch ức năng vận động (ngồi, đi, đứng) theo Fugl – meyer scale. 4. Chương trình tập theo nội dung cơ bản của phương pháp B. Bobath. Bài tập chọn lọc phù hợp cho từng người được ứng dụng tại khoa VLTL - PHCN và hướng dẫn, in tài liệu cho bệnh nhân, người nhà tiếp tục thực hiện khi ra viện. 5. Ngoài ra bệnh nhân được dùng thuốc điều trị theo phác đồ chung. 2.3.3. Các bước tiến hành + Đánh giá các ch ỉ tiêu về vận động trước khi vào viện của bệnh nhân. + Lập mẫu bệnh án nghiên cứu cho mỗi bệnh nhân sau khi đã được vào khoa VLTL - PHCN Bệnh viện Điều Dưỡng – PHCN Thái Nguyên. + Bệnh nhân được tập vận động tại khoa VLTL - PHCN trong thời gian 6 tuần theo bài tập của Bobath dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên và bác sĩ chuyên khoa PHCN. 2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Tuổi, giới - Nghề nghiệp - Thời gian (từ khi đột quị đến khi bắt đầu vào viện) - Bên tổn thương - Loại tổn tương Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 - 10 hoạt động cơ bản (theo Barthel Index): + Ăn uống + Di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn và ngược lại. + Vệ sinh cá nhân + Sử dụng nhà vệ sinh + Tắm rửa + Đi bộ trên mặt bằng + Đi lên hoặc đi xuống cầu thang bậc thềm nhà + Thay quần áo + Kiểm soát đại tiện + Kiểm soát tiểu tiện - Khả năng ngồi, đi, đứng (theo Fugl - meyer scale). - Sinh hoá máu: + Cholesterol + Glucose 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu 2.3.5.1. Xác định đối tượng nghiên cứu - 62 bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não được vào điều trị tại khoa vật lý trị liệu - phục hồi chức năng, đạt đủ tiêu chuẩn đã đề ra, được chọn vào nhóm nghiên cứu. - Tất cả các đối tượng nghiên cứu được khám và ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.3.5.2. Thu thập số liệu theo nội dung của mẫu bệnh án nghiên cứu - Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu (xem ở phụ lục). - Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế dựa trên: * Thang điểm Barthel - Index: đánh giá kết quả thực hiện 10 hoạt động sống cơ bản Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 Nội dung của mẫu bệnh án liên quan đến các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày, gồm các lĩnh vực ăn uống, tắm giặt, kiểm soát đại tiện, tiểu tiện, chăm sóc bản thân, thay quần áo, di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn và ngược lại, di chuyển trên mặt bằng và đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà. Để thuận tiện cho việc đánh giá kết quả chúng tôi gộp mức độ phụ thuộc ít và mức độ phụ thuộc nhiều thành mức độ phụ thuộc một phần. (Xem ở phụ lục). *Khả năng ngồi, đi, đứng theo Fugl-meyer scale: Đánh giá các động tác bệnh nhân có thể làm được: + Khi nằm có thể tự lăn để nằm nghiêng sang hai bên được không? + Khi nằm có vận động gấp, duỗi được tay và chân liệt không? + Có thể tự ngồi dậy hay cần phải có người khác giúp? + Có thể tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần có người khác đỡ? + Có thể vận động được chân tay liệt khi ngồi không? + Có thể tự đứng dậy được hay cần phải có người khác giúp? + Có thể tự đứng và giữ thăng bằng hay cần phải có người khác giúp? + Có tự vận động tay, chân bên liệt khi đứng được không? + Có tự đi lại được không? + Có tự đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà được không? + Có tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, tắm rửa, chăm sóc bản thân (chải đầu, mặc quần áo…), tham gia các công việc của gia đình được không? + Các dụng cụ trợ giúp người bệnh đang sử dụng (nạng nách, gậy tập đi, thanh song song, thanh tường, ròng rọc…) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 Nội dung đánh giá và nhận định kết quả: Các loại vận động Mức độ thực hiện 0 1 2 Ngồi dậy Không ngồi được Cần trợ giúp Tự ngồi Đứng lên Không đứng được Cần trợ giúp Tự đứng Đi Không đi được Cần trợ giúp Tự đi * Mức độ liệt nửa người do tai biến mạch máu não theo B.Bobath (xem ở phụ lục). * Tuổi, giới, nghề nghiệp: thu thập được qua hỏi bệnh. * Thời gian (từ khi bị liệt đến khi vào viện): thu thập được qua hỏi bệnh. * Bên tổn thương: thu thập được bằng cách: - Đánh giá tình trạng toàn thân. - Bệnh tim mạch, đo huyết áp, bệnh phối hợp. - Đánh giá tình trạng liệt + Liệt mềm hay liệt cứng. + Liệt bên phải hay bên trái. + Có kèm theo li ệt mặt hay các rối loạn khác như mất ngôn ngữ không? * Loại tổn thương: Theo phân loại TBMMN chia làm hai loại Nhồi máu não và Chảy máu não, thu thập được dựa vào; + Lâm sàng: - Tình trạng toàn thân. - Mức độ liệt. - Các rối loạn kèm theo. + Cận lâm sàng: bệnh nhân được chụp CT scaner sọ não có chẩn đoán xác định là nhồi máu não hoặc chảy máu não. Trong những trường hợp bệnh nhân chụp CT scaner có kết quả là vừa nhồi máu não và chảy máu não hoặc không có CT scaner sọ não thì được đưa vào nhóm phân loại tổn thương không xác định. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 Sinh hoá máu: - 62 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được làm các xét nghiệm sau tại Khoa Khám Bệnh Cấp Cứu - CLS Bệnh Viện Điều Dưỡng - PHCN: + Cholesterol máu: Chỉ số bình thường: 3,9 - 5,2 mmol/l khi > 5,2 mmol/l được gọi là tăng. Bệnh nhân được làm xét nghiệm Cholesterol máu 2 lần Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: C1 Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: C6 + Glucose máu: Chỉ số bình thường: 4,2 – 6,4 mmol/l khi > 6,4 mmol/l được gọi là tăng. Bệnh nhân được làm xét nghiệm Glucose máu 2 lần và đúng quy trình kỹ thuật: Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: G1 Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: G6 2.3.5.5. Phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não theo phương pháp của Bobath. Mục đích đầu tiên của phương pháp Bobath là huấn luyện lại các vận động bình thường mà trước khi bị liệt đã thực hiện được. Kỹ thuật tập luyện không chỉ chú ý đến tay, chân mà phải chú ý đến toàn bộ cơ thể như là một khối thống nhất, bằng cách khuyến khích người bệnh sử dụng cả bên bị liệt và bên bình thường. Người tập luyện sử dụng các kỹ thuật đặc biệt: kỹ thuật tạo thuận, kỹ thuật ức chế co cứng (để làm giảm co cứng, giảm trương lực cơ và ức chế các mẫu vận động bất thường), kỹ thuật kích thích (làm tăng trương lực cơ trong các trường hợp liệt mềm) trước khi tập cho bệnh nhân cá