Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản theo phương pháp tán sỏi bằng Holmium Laser tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 270 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN THEO PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI BẰNG HOLMIUM LASER TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Đoàn Tiến Dương*, Vũ Nguyễn Khải Ca**, Nguyễn Văn Đồng*, Trần Nhật Hùng*, Chu Mạnh Long*, Lưu Thành Sơn*, Nguyễn Văn Nguyên*, Nguyễn Văn Nam*, Trần Minh Phương*, Kiều Thanh Giang*, Dương Trung Hiếu*, Nguyễn Văn Hùng*, Đoàn Sơn Tùng*, Nguyễn Văn Hiếu*, Dương Quang Tiến*, Chu Văn Lâm**, Nguyễn Ngọc Thái*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản theo phương pháp tán sỏi bằng laser Holmium qua nội soi niệu quản tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả trên các bệnh án của những bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị theo phương pháp tán sỏi bằng laser Holmium qua nội soi niệu quản từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 5 năm 2015. Kết quả nghiên cứu: Tổng số 32 bệnh nhân được tán sỏi bằng laser Holmium trong đó có 12 bệnh nhân nam (37,5%) và 20 bệnh nhân nữ (462,5%). Sỏi niệu quản có thể ở bên phải, bên trái hoặc cả hai bên với tỉ lệ tương ứng là 53,1% (17/32), 40,6% (13/32), và 6,25% (2/32). Thời gian nằm viện trung bình là 2,9 ±1,5 ngày, kết quả tốt đạt 81,3%, trung bình đạt 15,6%. Tỷ lệ sạch sỏi sau 01 tháng đạt 96,9%. Không có biến chứng nặng. Kết luận: Phương pháp tán sỏi niệu quản bằng laser Holmium qua nội soi niệu quản là phương pháp có hiệu quả và an toàn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đây là phương pháp ít sang chấn và nên được lựa chọn để điều trị sỏi niệu quản. Từ khóa: sỏi niệu quản, tán sỏi, nội soi niệu quản ABSTRACT ASSESSMENT RESULTS OF TREATMENT METHOD URETERAL STONE LITHOTRIPSY BY HOLMIUM LASER IN BAC GIANG PROVINCE HOSPITAL Doan Tien Duong, Vu Nguyen Khai Ca, Doan Tien Duong, Nguyen Van Dong,Tran Nhat Hung, Chu Manh Long, Luu Thanh Son, Nguyen Van Nguyen, Nguyen Van Nam, Tran Minh Phuong, Kieu Thanh Giang, Duong Trung Hieu, Nguyen Van Hung, Doan Son Tung, Nguyen Van Hieu, Duong Quang Tien, Chu Van Lam, Nguyen Ngoc Thai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 270 - 276 Objectives: To evaluate the outcomes of ureteroscopic Holmium-laser lithotripsy for ureteric calculi in Bac Giang General Hospital. Methods: We reviewed the records of patients with radiopaque ureteral calculi treated by ureteroscopic Holmium-laser lithotripsy from April 2015 to May 2015. The success rates, complications and the length of hospital stay were evaluated. Results: A total of 32 patients were treated for ureteral calculi including 12 male patients (37.5%) and 20 female patients (62.5%). The stone sides were the right, left and bilateral side, accounting for 53.1% (17/32), * Bệnh viện đa khoa Bắc Giang ** Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội *** Đại Học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Vũ Nguyễn Khải Ca ĐT: 0913201845 Email: cakhanh2006@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 271 40.6% (13/32) and 6.25% (2/32), respectively. The mean of hospital staying period was 2.9 ± 1.5 days. The good and moderate results were 81.3% and 15.6%, respectively. The stone clearance rate after 1 month is 96,9%. No critical complications were seen in our study. Conclusions: Ureteroscopic Holmium-laser lithotripsy is safe and effective and associated with low complications. The results of our study showed that this is an invasive and reasonable treatment option for ureteral calculi. Key words: ureteric calculi, lithotripsy, ureteroscopic ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị sỏi niệu quản bằng các phương pháp ít sang chấn đã được sử dụng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Đó là tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng bằng xung hơi, thủy điện lực, siêu âm, laser, mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi Trong các loại tán sỏi nội soi ngược dòng thì tán sỏi nội soi ngược dòng bằng năng lượng laser đang ngày càng chiếm ưu thế và phổ biến tới các bệnh viện tỉnh. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser từ năm 2013 nhưng đến nay chưa có đề tài nào tổng kết, đánh giá tính hiệu quả, an toàn của phương pháp điều trị này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản theo phương pháp tán sỏi bằng Holmium Laser tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang” nhằm mục tiêu sau: Xác định hiệu quả và tính an toàn của phương pháp tán sỏi bằng laser Holmium trong điều trị sỏi niệu quản. TƯ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tư liệu 32 bệnh nhân chẩn đoán sỏi niệu quản được điều trị bằng phương pháp tán sỏi Hand made (Mỹ-Trung) hợp tác tại khoa Ngoại tổng hợp- BV Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 4/2015 đến tháng 5/2015. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới và 1/3 giữa. - Kích thước sỏi 5mm – 15mm. - Không có nhiễm khuẩn tiết niệu. - Không có dị dạng đường tiết niệu và hẹp niệu đạo. Phương tiện - Hệ thống hình ảnh: nguồn sáng, camera của hãng Karl_Stozt. - Ống nội soi niệu quản bán cứng, có 2 kênh cỡ 9,5 Fr. - Hệ thống tưới rửa: guide các loại, pince lấy sỏi, rọ Dormia. Phương pháp tán sỏi - Bệnh nhân được gây tê tủy sống - Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa. - Tiến hành tán sỏi như những trường hợp tán sỏi thông thường. Đánh giá kết quả - Chúng tôi chia ra 3 loại: + Tốt: tán hết sỏi, không có tai biến và biến chứng. + Trung bình: Tán vụn viên sỏi nhưng chưa lấy hết sỏi kèm theo thương tổn nhẹ niêm mạc niệu quản, chảy máu ít. + Xấu: sỏi chạy lên thận, có tai biến và biến chứng như chảy máu nhiều, thủng niệu quản. - Ngoài ra: tính thời gian tán sỏi, thời gian nằm viện,các biến chứng và tai biến sau tán sỏi. KẾT QUẢ Tuổi- Giới - Giới: 32 bệnh nhân: Nam 12 bệnh nhân (37,5%). Nữ: 20 bệnh nhân (62,5%). -Tuổi bệnh nhân: Cao nhất: 73 tuổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 272 Nhỏ nhất: 23 tuổi. Tuổi trung bình: 46,35 ± 13,25. Chẩn đoán - Vị trí sỏi: Niệu quản P: 17 bệnh nhân (53,1%). Niệu quản T: 13 bệnh nhân (40,6%). Niệu quản 2 bên: 02 bệnh nhân (6,3%). Bảng 1: Vị trí sỏi niệu quản: Vị trí Đoạn chậu Đoạn thắt lưng NQ P 16 1 NQ T 13 0 NQ 2 bên P 1 0 T 0 1 Trong 32 bệnh nhân chỉ có 2 bệnh nhân là sỏi đoạn thắt lưng. Tiền sử bệnh tật Trong 32 bệnh nhân: - 5 bệnh nhân đã mổ sỏi thận cùng bên. - 10 bệnh nhân đã tán sỏi NCT. - 25 bệnh nhân có tiền sử điều trị lá nam. Chẩn đoán hình ảnh Việc đánh giá nhận định được ghi nhận lại trong quá trình soi niệu quản khi tiếp cận sỏi. Bảng 2: Mức độ ứ nước thận qua siêu âm. Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không ứ nước 04 12,5 Ứ nước độ I 05 15,6 Ứ nước độ II 15 46,9 Ứ nước độ III 8 25 Bảng 3: Chức năng thận trên niệu đồ tĩnh mạch. Thận bài tiết Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tốt (15-30 phút) 23 71,9 Trung bình (sau 30 -60 phút) 8 25 Kém (>60 phút) 1 3,1 Bảng 4: Kích thước, số lượng viên sỏi dựa trên phim X-quang. Kích thước Số lượng < 5 mm 5 – 10 mm 10 – 15 mm 1 viên 3 15 8 > 2 viên 4 2 Bảng 5: Hình thái niệu quản Hình thái niệu quản Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bình thường 13 40,6 Hình thái niệu quản Số bệnh nhân Tỷ lệ % Viêm, phù nề 8 25 Có polyp 8 25 Ngoằn ngèo 3 9,4 Bảng 6: Hình dạng sỏi Hình dạng sỏi BN Tỷ lệ % Xù xì, di động 15 46,9 Xù xì và găm chặt vào NQ 13 40,6 Nhẵn tròn di động 4 12,5 Kết quả tán sỏi Bảng 7: vị trí sỏi Vị trí Tốt Trung bình Xấu Niệu quản P 14 2 1 Niệu quản T 10 3 0 Niệu quản hai bên 2 0 0 Bảng 8: Đặt ống thông niệu quản Loại đặt Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đặt thông JJ 6 22,9 Đặt ống thông nhựa 26 78,1 Thời gian tán sỏi Thời gian tán sỏi được tính từ khi đặt máy soi niệu quản đến khi rút máy soi niệu quản kết thúc việc tán sỏi. Bảng 9: Thời gian tán sỏi Thời gian Bệnh nhân Tỷ lệ % < 20 phút 16 50 20 – 30 phút 13 40,6 30 phút 3 9,4 Bảng 10: Tai biến và biến chứng Loại Bệnh nhân Tỷ lệ % Sỏi chạy lên thận 1 3,1 Thủng niệu quản 0 0 Chảy máu 0 0 Sốt cao sau tán 5 15,6 Thời gian nằm viện trung bình là 2,9 ±1,5 ngày, dài nhất 5 ngày, ngắn nhất 2 ngày. Khám lại sau 01 tháng có 31 bệnh nhân sạch sỏi (96,9%) 1 bệnh nhân có mảnh sỏi nhỏ chạy lên thận được chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể thành công. BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân - 32 bệnh nhân được tán sỏi có độ tuổi trung bình 46,35 ±13,25. Người cao tuổi nhất là 73 tuổi, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 273 ít nhất là 23 tuổi cho thấy độ tuổi này nằm trong độ tuổi còn đang lao động, điều kiện để sỏi thận di chuyển xuống niệu quản. Vì việc phát hiện sỏi niệu quản thường sau một cơn đau quặn thận, bệnh nhân đến viện được phát hiện có sỏi niệu quản. Nhận định này cũng giống như các tác giả như: Nguyễn Minh Quang (2003), Dương Văn Trung (2000)(3,9). - Trong nghiên cứu có 5 bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi thận trước đó, 10 bệnh nhân đã có tán sỏi ngoài cơ thể. Do vậy tán sỏi niệu quản có thể là nguyên nhân thứ phát sau các lần can thiệp này (Nguyễn Kỳ - 1994)(8). Sỏi niệu quản gặp ở những bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể là những sỏi nhỏ có thể đức khuôn ở một đoạn niệu quản, có thể nằm rải rác nếu lòng niệu quản hẹp, phù nề sẽ là khó khăn khi tiếp cận sỏi và tán sỏi khi dùng máy tán sỏi bằng xung hơi (Nguyễn Minh Quang – 2003)(7). Tuy nhiên lại thuận lợi nếu dùng tán sỏi laser. - Ghi nhận trong nghiên cứu có 25 bệnh nhân đã điều trị lá nam nhưng không kết quả được điều trị tán sỏi laser có thể việc sỏi niệu quản kết hợp với polyp niệu quản hoặc niệu quản viêm dày phù nề đã làm giảm hiệu quả của điều trị nội khoa bằng lá nam. Đặc điểm cận lâm sàng - Chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, X-quang, UIV (Bùi Văn Lệnh-2004), Trần Quán Anh (2007)(2,11) được đặt ra trước bệnh tình bệnh nhân có cơn đau quặn thận, đái máu, đái buốt và những bệnh nhân đã có tiền sử điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản. Tuy nhiên, sỏi niệu quản gặp ở những phụ nữ có thai việc chẩn đoán lại chủ yếu dựa vào siêu âm(3). - Đối với bệnh nhân đến với bệnh cảnh suy thận, ure máu cao, vô niệu, ngoài việc chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm có thể định hướng cho chụp cắt lớp có dựng hình không bơm thuốc cản quang cho thấy về hình ảnh sỏi niệu quản, vị trí, kích thước và mức độ ảnh hưởng của nó lên thận. - Ngay cả những trường hợp chức năng thận bình thường nhưng trên chẩn đoán hình ảnh nhiều khi không quan sát và phát hiện được do sỏi nhỏ, sỏi nằm sát cột sống, ở khung chậu và sỏi không cản quang thì chỉ định chụp CT là cần thiết. - Ghi nhận trong nghiên cứu (32 bệnh nhân). + Có 23 bệnh nhân (71,9%) chức năng thận tốt. + 8 bệnh nhân (25%) thận bài tiết chậm. + 1 bệnh nhân (3,1%) thận bài tiết kém. - Trên kết quả siêu âm đánh giá mức độ ứ nước của thận: có 15 bệnh nhân (46,9%) thận ứ nước độ 2, và 25 bệnh nhân (78,1 %) thận ứ nước độ 3. - Đại đa số bệnh nhân đến trong giai đoạn thận ứ nước độ 3. Điều này chứng tỏ việc tiếp cận điều trị sớm sỏi niệu quản còn chưa tốt phù hợp với tỷ lệ đã điều trị nội khoa bằng lá nam không kết quả lên tới 75%. - Đối với những bệnh nhân đã có tiền sử điều trị sỏi thận niệu quản trước đó, việc quyết định tán sỏi niệu quản ngược dòng là ưu tiên số 1 nhằm hy vọng cứu vãn, phục hồi chức năng thận, khi mà đã giải quyết được sự lưu thông và nhiễm trùng tiềm tàng(7). Trong nghiên cứu có 17 BN có sỏi niệu quản P (53,1%) có 13 BN có sỏi niệu quản T (40,6%) có 2 BN (6,25%) có sỏi niệu quản 2 bên. Việc tính kích thước của sỏi cũng giống các tác giả khác như Nguyễn Minh Quang (2003), Trần Lê Linh Phương (2008)(9) là dựa vào việc đo chiều dài lớn nhất của viên sỏi. Ghi nhận có 7 BN só sỏi < 5mm, 17 BN có sỏi từ 5-10mm, và 8 BN có sỏi > 10-15mm. Việc triển khai mới kỹ thuật này do vậy trong nghiên cứu không tiến hành ở những sỏi lớn > 15mm.Viên sỏi kích thước lớn đòi hỏi kéo dài thời gian tán do đó mà khả năng tai biến sẽ nhiều hơn và tỷ lệ thất bại có thể sẽ cao hơn. Những nhận xét về quá trình tán sỏi Hình thái của niệu quản có sỏi Ghi nhận thấy có 13 BN (40,6%) niêm mạc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 274 niệu quản bình thường. Trường hợp gặp ở những BN đến sớm, trẻ và có cơn đau quặn thận điển hình được chẩn đoán sớm, sỏi thường nhỏ theo hướng điều trị trước đây là có thể điều trị nội khoa. Có 3 BN trong quá trình nội soi thấy niệu quản dài gấp khúc sẽ là khó khăn khi soi niệu quản mà không có dây dẫn đi trước và đặt ống soi quá thô bạo dễ gây lạc đường và thủng niệu quản. Cũng như khi tiếp cận được sỏi mà không để lại dây dẫn, việc rút máy ra sẽ là rất khó khăn mới tìm được sỏi nhất là dùng máy tán sỏi bằng xung hơi. Việc dùng máy tán sỏi bằng laser thì không cần rút máy hoặc rút dây dẫn vì với máy nội soi 2 kênh thì ngoài dây dẫn có thể luồn kênh bên dây laser để tán sỏi quá đó có thể luồn dây dẫn và thông Dormia lên trên sỏi để giữ sỏi và làm đường chỉ dẫn khi phải đặt lại máy soi(7,10). Có 8 BN sỏi niệu quản kết hợp với hiện tượng viêm phù nề niệu quản nơi viên sỏi nằm biểu hiện niệu quản viêm nề, phù ở lỗ niệu quản và thành bàng quang hay gặp ở sỏi niệu quản đoạn thành bàng quang và sát lỗ niệu quản. Việc tìm lỗ niệu quản và đặt dây dẫn nếu là phẫu thuật viên mới làm là khó khăn. Khi tìm và nong lỗ niệu quản có hai hình thái viêm phù nề trong lòng niệu quản đoạn sỏi nằm. Đó là niệu quản có sỏi tạo thành các polype hình cầu, đôi khi có những polype rủ xuống như xúc tu che khuất 1 phần sỏi hoặc toàn bộ sỏi. Mặt khác có trường hợp dạng polype ở đoạn thành niệu quản ôm bao bọc lấy sỏi và dính vào niệu quản. Trường hợp polype dạng xúc tu hình cầu là thuận lợi ngay cho cả trong trường hợp tán sỏi bằng máy xung hơi, nhưng sẽ là thuận lợi cho việc tán sỏi bằng laser do năng lượng laser có khả năng cắt 1 cách nhanh chóng các polype này để hiện rõ hòn sỏi niệu quản giúp việc tán sỏi dễ dàng(3,7,10). Trường hợp sỏi niệu quản được bao bọc bởi niêm mạc niệu quản thì việc tán sỏi bằng xung hơi rất khó khăn, tán lâu dễ chảy máu, dễ lạc đường, thủng niệu quản, sỏi chạy lên thận, ngược lại tán sỏi bằng laser thuận lợi hơn nhiều do năng lượng mạnh, chính xác và không gây chảy máu(7). Hình thái của sỏi niệu quản Có 15 BN (46,9%) sỏi niệu quản xù xì và di động đây là loại sỏi mà các phẫu thuật viên thấy dễ chịu khi tán sỏi gắp sỏi bằng pince hay bằng rọ Dormia. Có 8 BN (25%) có sỏi niệu quản xù xì và có polype kèm theo. Đây là những trường hợp bệnh nhân đến muộn, kèm có nhiễm trùng đường tiết niệu nhiễm trùng. Có 8 BN sỏi niệu quản nhẵn tròn, di động việc tiếp cận với sỏi dễ nhưng do tính dễ di động nên trong quá trình bơm nước và di chuyển máy soi niệu quản và đầu tán có thể vô tình làm sỏi chạy lên thận. Với việc dùng dây dẫn được đưa lên phía trên sỏi hoặc dùng rọ Dormia giữ sỏi ở phía trên hoặc dùng pince gắp sỏi xuống cố định vào thành niệu quản là các phương pháp hạn chế sự di chuyển của sỏi và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tán sỏi niệu quản(4). Tán sỏi tròn hoặc nhẵn là sự đánh giá tính thành thạo và chuyên nghiệp gia của các phẫu thuật viên vì sỏi tròn nhẵn dễ di dộng lại cứng nên nếu tán sỏi bằng xung hơi sẽ rất khó nếu viên sỏi không được gìm lại trong thành niệu quản hay trong rọ Dormia. Ngược lại việc tán sỏi bằng laser do sự hấp thụ năng lượng của sóng laser làm sỏi vỡ ra một cách nhanh chóng, sỏi vỡ vụn nhỏ, ít tạo các mảnh sỏi lớn như tán sỏi bằng xung hơi. Tán sỏi bằng laser thì sỏi nào cũng vỡ do mức năng lượng lớn tạo ra trên bề mặt viên sỏi và khả năng đâm xuyên của sóng laser(5,12). Trong nghiên cứu có 26 BN có 1 viên sỏi, chỉ có 6 BN có sỏi niệu quản từ 2 viên trở lên. Kích thước của sỏi cũng là yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi. Nghiên cứu có 17 BN có sỏi niệu quản kích thước từ 5 – 10mm rất thuận lợi cho tán sỏi laser. Có 8 BN có sỏi 10-15mm đặt ra việc tán sỏi phải lâu hơn, kỹ hơn, việc tán cũng cần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 275 cân nhắc: tán từ bề mặt, tán thành nhiều điểm để làm vỡ vụn sỏi kết hợp với việc lấy sỏi, gặp sởi xuống bàng quang. Công việc này đòi hỏi thận trọng, kiên trì. Ghi nhận trong nghiên cứu có 6 bệnh nhân có sỏi niệu quản từ 2 viên trở lên - nhưng đặt ra sự khó khăn là truờng hợp sỏi rải rác trong đoạn niệu quản sỏi đúc khuôn sau tán ra ngoài cơ thể. Việc tán sỏi bằng laser kết hợp với việc thu dọn những sỏi vụn là cần thiết để giải phóng sỏi thông thương của niệu quản. Những trường hợp này cần kết hợp với sự đặt thông JJ sau tán vì niệu quản bao giờ cũng phù nề tổn thuơng do các mảnh sỏi gây nên, do các thao tác nhiều lần trong lòng niệu quản. Trong những bệnh nhân này thuờng gặp những bệnh nhân đã tán sỏi ngoài cơ thể ở các tuyến cơ sở. Nghiên cứu có 2 bệnh nhân có sỏi niệu quản 2 bên, việc tán sỏi đuợc ưu tiên ở những bên tán sỏi thuận lợi truớc. Trong những bệnh nhân này có những bệnh nhân đã có tiền sử mổ cũ hoặc xảy ra một cách đột ngột sau cơn đau quặn thận xuất hiện thiểu niệu hoặc vô niệu. Việc giải quyết mang tình cấp cứu, ngay cả truờng hợp chưa suy thận cũng cần giải quyết sớm truớc khi tình trạng suy thận xảy ra. Kết quả tán sỏi Dựa vào 3 mức độ đánh giá. Tỉ lệ tốt: 26 bệnh nhân (81,3%) kết quả so sánh với các tán sỏi khác : Nguyễn Minh Quang 98% (2005), Đỗ Lệnh Hùng 96%(2010) là phù hợp sỏi niệu quản chủ yếu là ở đoạn niệu quản 1/3 dưới. Tỉ lệ kết quả trung bình 5 bệnh nhân (15,6%) đây là những bệnh nhân được tán sỏi nhưng chưa lấy hết sỏi, có tổn thuơng nhẹ niêm mạc niệu quản: bong trầy xước niêm mạc niệu quản chảy máu nhẹ. Tỉ lệ xấu 1 bệnh nhân (3,1%). Đó là bệnh nhân sỏi nằm đoạn niệu quản đoạn 1/3 trên trong quá trong tán phần lớn sỏi chạy lên thận, được đặt thông JJ, chuyển tán sỏi ngoài cơ thể. Sau tán sỏi ngoài cơ thể thành công. Thời gian tán sỏi được chia ra 3 giai đoạn - Dưới 20 phút có 16 bệnh nhân (50%). - Từ 20-30 phút có 13 bệnh nhân (40,6%). - Trên 30 phút có 3 bệnh nhân (9,4%). Thời gian nằm viện Ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 5 ngày. Trung bình 2,9 ± 1,5 ngày. Đặt thông niệu quản Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đặt ống thông mondelage 26 BN và rút ở ngày thứ 3 khi ra viện vì bệnh nhân chúng tôi chủ yếu là sỏi kích thước nhỏ và nằm ở đoạn 1/3 dưới, chỉ có 6 bệnh nhân đặt JJ là những trường hợp sỏi nhiều viên thời gian tán sỏi lâu và niệu quản bị thương tổn nhiều, ống thong JJ được rút sau 01 tháng khi bệnh nhân đến khám lại theo hẹn. Tai biến và biến chứng - Tai biến và biến chứng mà chúng tôi hay gặp là sốt cao sau mổ 5BN chúng tôi đã cho dung kháng sinh mạnh, phối hợp kháng sinh điều trị nội khoa đều ổn định ra viện ngày thứ 5 sau tán sỏi nguyên nhân có thể bệnh nhân để sỏi lâu ngày bít tắc hoàn toàn niệu quản gây nước tiểu đục, quá trình tán sỏi làm phát tán mầm vi khuẩn, tuy nhiên kết quả cấy máu lại âm tính. Sốt sau tán sỏi làm kéo dài thời gian sau mổ. - Chúng tôi không gặp trường hợp nào thủng niệu quản nào, việc thao tác ống soi nhẹ nhàng, chỉ tán sỏi khi để đầu tán sát viên sỏi và bơm nước rõ làm giảm tổn thương niệu quản sẽ tránh tai biến này. - Tai biến chảy máu do sây xước, cắt đốt polyp hay do niệu quản viêm dày cũng được ghi nhận song không gặp trường hợp chảy máu nặng nào, ống thông bang quang chỉ màu hồng vào ngày đầu và trong vào ngày thứ 2 sau tán sỏi. Có được kết quả tốt phải kể đến việc lựa chọn bệnh nhân là yếu tố quan trọng: Bệnh nhân có chức năng thận còn sỏi nhỏ và đa số là sỏi đoạn 1/3 dưới, với những bệnh nhân sỏi kích thước >2cm chúng tôi mổ mở lấy sỏi, sỏi đoạn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 276 1/3 trên kích thước lớn chúng tôi mổ nội soi sau phúc mạc để lấy sỏi. Kết quả khám lại sau 01 tháng kết quả rất tốt: 96,9% (31BN) sạch sỏi chỉ có 1BN có một phần sỏi chạy lên thận được chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể thành công. KẾT LUẬN Tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống kính bán cứng để tán sỏi niệu quản cho 32 bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn chận và đoạn thắt lưng bằng Holmium lasez đem lại kết quả khả quan với: Tỉ lệ tốt 81,3%. Tỉ lệ trung bình 15,6%.Thời gian điều trị ngắn.Tỷ lệ sạch sỏi sau 01 tháng đạt 96,9% Nó đã tôn trọng và tận dụng đựơc các đường tự nhiên để giải quyết bệnh lý sỏi niệu quản, nó là phương pháp được lựa chọn trong các phương pháp khác để điều trị sỏi niệu quản cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. A.Hofstetter (1992) Lasez lithotripsy in the treament of ureteral lithiasis A. E. Eurol 45, 3 pp.227-9 2. Bùi Văn Lệnh (2004) Siêu âm chuẩn đoán bộ máy tiết niệu NXB Y học tr 225-237 3. Dương Văn Trung (2004) Kết quản tán sỏi nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu Điện-Hà Nội Tạp chí y học thực hành pp 491,601,601 4. Đỗ Lệnh Hùng và Nguyễn Minh Quang(2010) Hiệu quả của nội soi tán sỏi bằng lasez trong điều trị sỏi niệu quản chậu khảm, Y học TPHCM, 4,1 tr 458-470 5. H.Jiang và L.Wang(2001) Uretesoscopic treameat of ureteral caluelie with holmiun: YAG lasez lithotripsy J.Endourol 21(2) pp.154.4 6. Lê Ngọc Từ (2002) Biện chứng sỏi niệu quản Tạp chí Y học - Đại học Y Hà Nội. 7. Nguyễn Minh Quang (2003) Tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng lasez và xung hoi Luận văn chuyên khoa II trang 34,40,63 8. Nguyễn Kỳ (1994) 'Tình hình điều trị sỏi tiết niệu tại bệnh viện Việt Đức trong 10 năm(1982-1991) Tập san ngoại khoa số 1, tr 10-13 9. Trần Lê Linh Phương (2008) Điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật ít xâm lấn NXB Y học tr 5, 45, 57 10. Sofez.M, Jammes.D(2002) :Holmiun: YAG Lasez lithotripsy for urinary tract calial in 589 patients J.uro 167 pp.31.4 11. Trần Quán Anh(2007) Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, thăm khám lâm sàng bệnh học tiết niệu . NXB Y học 47-68 12. Watson (1994) Principles of lasez stone destruction Lasez in urologic Suzgery Mosby-Yearbook pp.183.9 Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015