Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dƣơng tục qua mũi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : 60 72 16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Phạm Trung Kiên Thái Nguyên – 2009 Lời cảm ơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS. Phạm Trung Kiên - người Thầỳ đã trực tiếp dạy dỗ, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Ths. Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ và nhân viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các bộ môn, các Thầy giáo, Cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế và Uỷ ban nhân dân tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn. TÁC GIẢ Hứa Thị Thu Hằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả luận văn Hứa Thị Thu Hằng CÁC CHỮ VIẾT TẮT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển CS Cộng sự CPAP Continuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào FRC Functional Residual Capicity Dung tích cặn chức năng HCMT Hội chứng màng trong NCPAP Nasal contionuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi OSA Obstructive Sleep Apnea Hội chứng ngưng thở khi ngủ PaCO2 Partial pressure of CO2 in arterial blood Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of O2 in arterial blood Phân áp O2 máu động mạch PEEP Positive end – expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở ra ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc sơ sinh SHH Suy hô hấp SpO2 Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter Độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo qua mạch MỤC LỤC Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 Trang phụ bìa Lời cảm ơn i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iii Danh mục các bảng iv Danh mục các hình vẽ và biểu đồ v NỘI DUNG Đặt vấn đề .......................................................................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...................................................................................................................................................................... 3 1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng ..................................................................................... 3 1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP)................................................................................................................... 7 1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................................................... 18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................................................................ 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................................................................................... 23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...................................................................................................................................................................... 23 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................................................................. 24 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................................................................... 29 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................................................................................. 29 2.2.6. Quy trình thở NCPAP ................................................................................................................................................... 29 2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................................................................... 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................................................... 31 3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ....................................................................................... 31 3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................................................................................. 41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................................... 44 4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ......................................................................................... 44 4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................................................................ 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................................. 58 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian ..... ……………….. 4 Bảng 1.2 Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén ........................................ 12 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman................... 25 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................................ 31 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ..................................................................... 32 Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ ................................ 33 Bảng 3.4 Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện ..................................................................... 33 Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP................................................................................................................... 34 Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.8. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 36 Bảng 3.9 Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị . 36 Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ........... 37 Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần.............. 38 Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP .................................................................................................................................. 39 Bảng 3.13 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP .................................................................................................................................. 40 Bảng 3.14 Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở NCPAP với kết quả điều trị ............................................................................................... 41 Bảng 3.15 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 41 Bảng 3.16 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị ............ 42 Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP .................................................................................... 42 Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP .................................................................................... 43 Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP ..................................... 43 Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả 48 Bảng 4.2 Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson 56 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ TÊN HÌNH VẼ TRANG Hình 1 Bệnh nhân tự thở ............................................................................................................................. 9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 Hình 2 Thở NCPAP bằng 5cmH2O ........................................................................................... 9 Hình 3 Mô hình hệ thống CPAP kinh điển ................................................................. 9 Hình 4 Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste ................. 10 Hình 5 Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP ...................................................................... 13 DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ TRANG Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp .................................................. 34 Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần .................. 37 Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần ........ 38 Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................ 39 Biểu đồ 3.5 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................ 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 viêm phổi. Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là 57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4]. Theo Martin nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương đương với 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [41]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấp chiếm 12,5% [16]. Trong điều trị suy hấp cấp ở trẻ sơ sinh, đảm bảo thông khí và cung cấp oxy cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các tế bào, đặc biệt là các tế bào não. Có nhiều biện pháp trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh, tuỳ theo tình trạng của trẻ và điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp cho phù hợp. Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ bằng các biện pháp xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy thì đòi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát sẽ cao hơn. Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là một trong những biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu quả tốt, đơn giản và an toàn trong các trường hợp bệnh nhân còn khả năng tự thở [25]. Phương pháp này đảm bảo duy trì được một áp lực dương liên tục tại đường hô hấp trong suốt chu kỳ thở, nhất là cuối thì thở ra, nhờ đó làm tăng khả năng cung cấp oxy cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra, làm giãn nở các phế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25]. Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo cáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49]. Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại [20]. Khu Thị Khánh Dung và CS nghiên cứu thở CPAP bằng máy tự tạo tỉ lệ thành công là 90% [7]. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP). 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 1.1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng. - Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻ thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới 2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2]. - Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2]. - Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó giãn nở và có lắng đọng glycogen. Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao đổi oxy sẽ khó khăn. Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ. Phổi còn chứa dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm, các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3]. - Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra, có vai trò duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự phát triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế nang to không bị căng quá mức. Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc không có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20]. Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác nhau. 1.1.2. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 - Định nghĩa Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO2, thể hiện bằng PaO2 thấp và có thể kèm PaCO2 cao (PaO2 40mmHg đối với trẻ sơ sinh non tháng) [dẫn từ 20], [25]. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức. Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh trên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở. Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanh môi hoặc đầu chi [25]. - Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp + Bệnh màng trong. Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46]. Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong giảm dần theo thời gian xuất hiện [2]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho thấy màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1]. Đinh Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm 5,8% [12]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em trước 24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9]. Bảng 1.1. Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2]. Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỉ lệ bệnh màng trong (%) < 12 giờ 12 - 24 giờ 2 - 3 ngày 3 - 4 ngày 5 - 10 ngày 75 69 50 24 10 Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rên, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém, chỉ số Silverman tăng nhanh trên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu không được điều trị thì sau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim mạch và tử vong [2]. Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh . Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường. . Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường. . Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi. . Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim. Khí máu: PaO2 giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO2 tăng nhanh có thể trên 70mmHg, pH giảm < 7,3. Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vòng 24 giờ, ngày nay nhờ có các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đã cứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ và phương tiện điều trị [2], [33], [34]. Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trị bằng thở CPAP kết quả thành công 100%, màng trong giai đoạn 3 - 4 chiếm 30% và thở CPAP thành công ở giai đoạn này là 55% [7]. + Tổ chức phổi quá non: phổi non gây tử vong chiếm tỉ lệ 36,3% trong các nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh [18]. Thường gặp ở trẻ đẻ non, cân nặng dưới 1200gram, do phổi chưa có đủ chức năng hô hấp [2]. Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức trẻ càng tím tái. Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ tạng khác. + Nhiễm khuẩn phổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là 13,2% [12]. Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêm phế quản phổi là 13,5% [15]. Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18]. Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, trong hoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay do người chăm sóc [2]. Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt rải rác. X.quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường nhiều và sớm hơn ở bên phải. + Cơn ngừng thở chu kỳ Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2]. Biểu hiện của cơn ngừng thở bao gồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim [20], [38]. Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm khoảng 50 - 65% [34]. - Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh + Điều trị triệu chứng [2], [25]. Thông thoáng đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút dịch mũi họng, đờm dãi. Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản để tránh tắc nghẽn đường hô hấp. Cung cấp oxy: cần phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đánh giá trẻ ngay để có bước xử trí tiếp theo. Cho trẻ thở oxy khi có khó thở, nhịp thở trên 60 lần/phút, hoặc dưới 40 lần/phút, rút lõm lồng ngực và hõm ức, không cần phải chờ đợi trẻ có tím tái, hoặc khi PaO2 < 80 mmHg, khi SpO2 < 90%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 Có thể cho trẻ thở oxy qua sonde, thở qua mặt nạ,… mỗi một phương pháp thở oxy đều có ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được nồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biến như xơ thuỷ tinh thể, loạn sản phế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gây xẹp phổi… là một trong những nguyên nhân gây ra suy hô hấp mạn tính sau này [14], [38]. Khi cho trẻ thở oxy nồng độ cao mà vẫn không cải thiện được tình trạng suy hô hấp, trẻ vẫn còn nhịp tự thở thì cho thở CPAP [25]. + Các điều trị hỗ trợ khác [13]. . Chống toan máu: việc sử dụng Bicacbonat trong điều trị toan máu phải hết sức thận trọng, tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệm khí máu. . Đảm bảo dinh dưỡng: chống kiệt sức, nếu suy hô hấp nặng cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. . Đảm bảo thân nhiệt: tốt nhất là cho trẻ nằm lồng ấp . Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc kháng sinh phổ rộng, phối hợp. 1.2. Thở áp lực dƣơng liên tục (CPAP) 1.2.1. Khái niệm Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở [8], [35]. 1.2.2. Lịch sử nghiên cứu [dẫn từ 20]. Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp. Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành. Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37]. Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so với thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản. Năm 1976, Benveniste D., Berg O. và Pedersen J. đã giới thiệu hệ thống thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới [48]. Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghi nhận [20]. Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7]. Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39]. 1.2.3. Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20]. Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra, đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0. Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra. Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH2O. Đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH2O. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 Hình 1: Bệnh nhân tự thở (i: hít vào; e: thở ra) [20] Hình 2: Thở NCPAP bằng 5cmH2O 1.2.4. Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [47] Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường thở. Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản, sonde mũi, canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP. Hình 3: Mô hình hệ thống CPAP kinh điển [dẫn từ 20] [25] P 0 t 5 PEEP i e 0 P t i e Lƣu lƣợng kế Túi dự trữ Bình làm ẩm Van xả Áp kế Bộ phận tạo PEEP Bệnh nhân Lƣu lƣợng kế Bình làm ẩm Van Benveniste Bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 Hình 4: Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25] - Nguồn cung cấp khí nén và oxy: Lý tưởng nhất là có hệ thống oxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp oxy và khí nén với áp lực ổn định. Nếu không có hệ thống oxy trung tâm thì có thể dùng oxy bình và máy tạo khí nén. Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. - Bộ phận trộn khí: bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để đo lưu lượng oxy và một để đo lưu lượng khí nén. Lưu lượng thở vào của bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của oxy và khí nén. Hỗn hợp khí đi qua bộ phận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân. - Bộ phận tạo PEEP [8] [25]. Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng. + Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò xo. + Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều với luồng khí thở ra của bệnh nhân. Ưu điểm của hệ thống này là không cần các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả... làm cho hệ thống bớt cồng kềnh, không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản. Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990 và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng. - Bộ phận gắn với bệnh nhân [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùng mask. Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã loại bỏ các biến chứng do nội khí quản. Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây trào ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm nhớt, ... Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được phần nào các nhược điểm trên. Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực - Bộ phận làm ấm và ẩm Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng nước cất có nhiệt độ khoảng 390C. Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 370C bằng một đoạn dây điện trở nhiệt trong lòng ống dây dẫn. - Các bộ phận khác Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước 1.2.5. Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25]. Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng độ oxy trong khí thở vào: - Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho bệnh nhân. + Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP. Đối với hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của dòng khí qua van. Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố khác nên cần phải kiểm tra áp lực. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 + Mức CPAP cài đặt: mức CPAP được cài đặt và điều chỉnh dựa vào tuổi bệnh nhân, mức độ suy hô hấp và đáp ứng của bệnh nhân. Giới hạn thông thường là 3 - 10cmH2O. + Cách cài đặt: nồng độ oxy trong khí thở vào (FiO2) đều được cài đặt dựa vào tỉ lệ trộn giữa khí nén (21% oxy) và oxy (100% oxy). Điều chỉnh hai lưu lượng kế cho phép xác định được nồng độ oxy trong khí thở vào (Bảng 1.2). + Trị số cài đặt: nồng độ FiO2 được điều chỉnh tuỳ theo mức độ suy hô hấp của bệnh nhân và đáp ứng với thở CPAP Bảng 1.2. Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 1 100 61 47 41 37 34 32 31 30 29 29 2 100 74 61 53 47 44 41 39 37 35 34 3 100 80 68 61 55 51 47 45 44 42 41 4 100 84 74 66 61 55 53 50 47 46 44 5 100 87 77 70 65 61 57 54 51 49 47 6 100 89 80 74 68 64 61 58 55 53 51 7 100 90 82 76 72 67 64 61 58 56 54 8 100 91 84 78 74 70 66 63 61 58 56 9 100 92 86 80 76 71 69 65 63 61 59 10 100 93 87 83 79 75 72 69 65 63 61 L ƣ u l ƣ ợ n g o x y ( lí t/ p h ú t) Lƣu lƣợng khí nén (lít/phút) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 Hình 5: Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP 1.2.6. Tác dụng của CPAP Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 - Tác dụng trên phổi [20], [25], [26]. + Tăng dung tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capicity) Trong một số bệnh lý, dung tích cặn chức năng giảm do các phế nang có độ đàn hồi kém bị xẹp. Sự tưới máu ở các vùng phế nang bị xẹp không được thông khí tạo thành shunt phổi, máu trở về tim không được oxy hoá đầy đủ gây nên tình trạng giảm PaO2 máu. Thở áp lực dương liên tục làm tăng dung tích cặn chức năng, làm cho sự tiếp xúc giữa khí phế nang, máu mao mạch tăng lên cả về diện tích và thời gian, do đó làm tăng trao đổi khí và cải thiện PaO2. CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng bằng 2 cơ chế: Tăng đường kính phế nang: đường kính phế nang tăng tuyến tính khi áp lực tăng từ 0 đến 10cmH2O. Ở mức CPAP trên 10cmH2O thì mức độ tăng đường kính phế nang giảm dần. Trên mức 15cmH2O thì đường kính phế nang không còn tăng nữa. Tái tạo lại các phế nang bị xẹp: tuy nhiên cơ chế này không gặp ở mức CPAP dưới 10cmH2O. + Hiệu quả trên shunt phổi [47] Bình thường có sự tương xứng giữa thông khí và tưới máu ở một phế nang, khi đó việc oxy hoá máu diễn ra tốt nhất. Khi tưới máu vượt quá thông khí ở một phế nang thì máu rời khỏi phế nang đó không được oxy hoá một cách đầy đủ, tạo thành shunt phổi. Thở CPAP sẽ làm giãn nở các phế nang thông khí kém và mở lại các phế nang bị xẹp, làm giảm shunt trong phổi và cải thiện tình trạng bất tương xứng thông khí tưới máu. + Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi [25] [47] CPAP không trực tiếp làm giảm nước ngoài mạch máu phổi mà tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ mô kẽ phổi đến vùng mô kẽ quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này sẽ làm cải thiện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang, cải thiện chức năng phổi và oxy hoá máu trong cả hai bệnh lý phù phổi do tim và không do tim. + Giãn nở các phế quản nhỏ Tại các tiểu phế quản, nơi không có lớp sụn vòng bảo vệ, rất dễ bị xẹp lại trong thì thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống. CPAP giúp giãn nở các tiểu phế quản, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, tạo điều kiện dẫn lưu đờm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng chướng phế nang. + Giảm công thở CPAP chống xẹp các phế nang cuối thì thở ra nên sẽ làm giảm công thở trong thì hít vào. Luồng khí áp lực dương ở thì hít vào cũng hỗ trợ một phần lực hít của bệnh nhân. Mặt khác CPAP làm giãn nở các phế quản nhỏ, dẫn lưu đờm giúp đường thở thông thoáng hơn và làm giảm sức cản đường thở. - Tác dụng trên tim [20], [47]. Với mức áp suất dưới 8cmH2O thì tác dụng trên tim của CPAP là không đáng kể. Tuy nhiên nếu mức CPAP trên 8cmH2O thì có thể làm giảm cung lượng tim. Hiện tượng này là do phối hợp 3 cơ chế: + Giảm máu tĩnh mạch về tim: Do áp lực dương của CPAP ở cả hai thì hô hấp nên làm tăng áp lực trong lồng ngực, gây cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Sự tăng áp lực này làm tăng áp suất màng phổi, áp suất trung thất và áp suất màng ngoài tim, làm tăng áp suất xuyên thành của tim, điều này sẽ làm giảm đáng kể thể tích cuối tâm trương và thể tích nhát bóp của hai tâm thất. + Rối loạn chức năng thất phải: bằng chứng thực nghiệm cho thấy rằng thở CPAP với áp lực 10cmH2O đối với phổi bình thường làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương trong khi phân suất tống máu thất phải vẫn không thay đổi, điều đó làm giảm thể tích nhát bóp. Mức CPAP càng cao thì hậu tải thất phải càng tăng và càng làm giảm thể tích thất phải cuối thì tâm trương, do đó càng làm giảm thể tích nhát bóp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 + Rối loạn sự giãn nở thất trái Do tác dụng của CPAP làm tăng kháng lực của mạch máu phổi nên làm giãn thất phải. Khi đó sẽ có sự dịch chuyển vách liên thất từ phải sang trái và làm giảm thể tích giãn nở của thất trái, giảm thể tích nhát bóp và qua đó giảm cung lượng tim. - Tác dụng lên thần kinh trung ương + Kích thích phản xạ tự thở của trẻ sơ sinh: cơ chế chưa rõ ràng. + Tăng áp lực nội sọ: do CPAP làm tăng áp lực trong lồng ngực, cản trở dòng máu tĩnh mạch trở về tim nên làm tăng áp lực nội sọ, có thể gây phù não. Mặt khác nếu cố định canuyn mũi quá chặt cũng cản trở máu tĩnh mạch vùng đầu mặt trở về tim gây tăng áp lực nội sọ và phù mặt. 1.2.7. Chỉ định và chống chỉ định của CPAP - Chỉ định [25]. Nói chung CPAP được chỉ định cho các bệnh nhân bị SHH do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng còn khả năng tự thở mà đã thất bại với thở oxy qua ngạnh mũi và qua mask [25]. Trong các trường hợp điều trị dự phòng thì có thể chỉ định sớm hơn, sau đây là một số chỉ định chính: + Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh: bệnh màng trong, phổi non,... CPAP có tác dụng làm tăng dung tích cặn chức năng, tránh xẹp phổi, dẫn lưu đờm dãi tốt, cải thiện PaO2, giảm nguy cơ thở máy [25], [47]. Đặc biệt là trong hội chứng màng trong (HCMT), nếu kết hợp giữa surfactant và CPAP sẽ có hiệu quả rất tốt [46]. + Dự phòng suy hô hấp và cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non: khoảng 25% trẻ sơ sinh non tháng có cơn ngừng thở. Thở CPAP có tác dụng kích thích nhịp tự thở của bệnh nhân và tránh xẹp đường hô hấp trên [43], [47]. + Phù phổi cấp: thở CPAP trong trường hợp này có tác dụng là làm tăng dung tích cặn chức năng, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi và giảm tiền tải [26], [47]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 + Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): là tình trạng SHH nặng, tiến triển nhanh trên một bệnh nền, thường là viêm phổi nặng do virus,... thở CPAP có tác dụng ngăn ngừa xẹp phế nang, tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi, cải thiện shunt phổi, giảm công thở, tuy nhiên cần chỉ định sớm thì mới có tác dụng [43]. + Viêm phổi có SHH nặng đã thất bại với thở oxy qua mask hoặc canuyn mũi: bệnh nhân viêm phổi khi đã thở oxy mà vẫn còn thở nhanh > 70 lần/phút hoặc co rút lồng ngực nặng, tím tái, PaO2 <60mmHg, SaO2 <90%. Thở CPAP có tác dụng làm giảm công thở, tránh xẹp phế nang và phế quản nhỏ, giúp dẫn lưu đờm dãi [25]. + Hậu phẫu lồng ngực: sau các phẫu thuật lồng ngực hoặc bụng, bệnh nhân thường có nguy cơ xẹp phổi và thở nông do đau. Thở CPAP giúp ngăn ngừa xẹp phổi và giảm công thở [25], [47]. + Cai máy thở, mới rút nội khí quản: thở CPAP có thể sử dụng để cai máy thở khi bệnh nhân đã có nhịp tự thở tốt nhưng còn gắng sức. Sau khi rút nội khí quản có thể cho thở CPAP qua mũi [25], [36]. + Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA: Obstructive Sleep Apnea): CPAP giúp tránh xẹp đường thở khi bệnh nhân ngủ [26]. + CPAP có thể sử dụng hiệu quả trong một số trường hợp như ho gà, liệt cơ hoành ở trẻ sơ sinh do tổn thương khi sinh... [20]. - Chống chỉ định [25], [47]. Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần cân nhắc những tình huống sau trước khi thở CPAP: + Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu + Sốc giảm thể tích chưa bù đủ dịch + Tăng áp lực nội sọ, các bệnh lý thần kinh như: viêm não, màng não, xuất huyết não, sau mổ não... + Viêm phổi có bóng khí, các bệnh phổi có tăng thể tích cặn chức năng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 + Có tình trạng ứ CO2 trong máu: PaCO2 > 60mmHg + Chảy máu mũi nặng (đối với NCPAP) 1.2.8. Tai biến [25] - Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường xảy ra khi sử dụng CPAP với áp lực >10cmH20 đối với trẻ em, cho nên chủ yếu gặp ở trường hợp thở CPAP qua nội khí quản hay qua mặt nạ hơn là qua mũi, trên thực tế tai biến này thường không gặp [47]. - Giảm cung lượng tim: thường chỉ gặp ở những trường hợp thể tích máu lưu thông đã giảm ở mức giới hạn khi thở với áp lực cao trên 10cmH2O, đối với trẻ sơ sinh trên 8cmH20 [8]. - Tăng áp lực nội sọ: do thở CPAP với áp lực quá cao hoặc do cố định mặt nạ hay cannuyn mũi quanh đầu quá chặt. - Chướng bụng do hơi vào dạ dày: gặp khi sử dụng CPAP qua mặt nạ. - Tổn thương niêm mạc mũi họng: loét, chảy máu, nhiễm trùng. - Viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện - Tắc mạch do khí: hiếm gặp, chỉ gặp một vài trường hợp trên thế giới. 1.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 1.3.1. Trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng thấp Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận đẻ non là một trong bốn nguyên nhân chủ yếu của tử vong giai đoạn sơ sinh sớm [16]. Việc chăm sóc, nuôi dưỡng, điều trị bệnh cho trẻ sơ sinh đẻ non là rất cần thiết. Nhiều tác giả đã đánh giá và đưa ra kết luận tỉ lệ tử vong giảm khi tuổi thai của trẻ sơ sinh đẻ non tăng lên. Nguyễn Thị Kiều Nhi nghiên cứu tại khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế nhận thấy sơ sinh đẻ non dưới 33 tuần tỉ lệ tử vong là 222,9‰, sơ sinh đẻ non 33 - 37 tuần tỷ lệ tử vong là 23,4‰ [16]. Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nhận xét sơ sinh đẻ non có tỉ lệ tử vong cao chiếm 67,5% [9]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 Đinh Phương Hoà khi nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến bệnh viện nhận thấy tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất là 30,8% [12]. Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu áp lực và nồng độ oxy khí hít vào của chế độ thở NCPAP cũng cho thấy tuổi thai của trẻ dưới 28 tuần chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và đưa ra kết luận tuổi thai dưới 28 tuần là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị [17]. Trẻ sơ sinh nhẹ cân là trẻ sinh ra sống có cân nặng dưới 2500 gram, bao gồm trẻ đẻ non có cân nặng nhẹ so với tuổi thai, thai đủ tháng có cân nặng nhẹ hoặc thai già tháng cân nặng nhẹ so với tuổi thai [19]. Trẻ sơ sinh cân nặng thấp ở các nước đang phát triển hầu hết gặp ở trẻ sơ sinh đẻ non tháng [dẫn từ 10]. Yếu tố sơ sinh cân nặng thấp là một yếu tố liên quan rất nhiều đến kết quả điều trị, vì nhóm trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn trẻ sơ sinh đủ cân như: bệnh nhiễm khuẩn, bệnh phổi mạn tính,…thời gian nằm viện lâu hơn [19], nên được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm trong quá trình nghiên cứu. Nghiên cứu của Pieper C.H. và CS đã cho thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới 1200 gram cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm chứng là 80%, nhóm nghiên cứu là 18% [42]. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Bến và CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằm viện có nguy cơ tử vong cao gấp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện và trẻ non tháng (tuổi thai dưới 32 tuần) có nguy cơ tử vong cao gấp 7,2 lần trẻ bình thường nằm viện [4]. Nguyễn Trọng Nơi trong nghiên cứu trẻ sơ sinh SHH cho thở NCPAP nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000gram tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 50%, nhóm chứng là 28,6% [17]. Các kết quả nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ có cân nặng thấp làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị CPAP [20], [21]. 1.3.2. Thời gian bắt đầu điều trị, các dấu hiệu lâm sàng và biến chứng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể nếu trẻ nhập viện sớm. Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Kamper J., Wulff K., Larsen C., Lindequist S., nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ có tỉ lệ thành công cao [37], kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ tỉ lệ thành công chiếm 62,5% [20]. Như vậy trẻ nhập viện sớm có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị bệnh. Các chỉ số lâm sàng như tần số tim, nhịp thở, cơn ngừng thở, tím tái là dấu hiệu điển hình và đáng tin cậy khi đánh giá tình trạng bệnh của trẻ trên lâm sàng vì vậy đánh giá sự thành công hay thất bại trong điều trị NCPAP nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước đã dựa vào các dấu hiệu này. Subramaniam trong một nghiên cứu đã kết luận NCPAP làm giảm <50% cơn ngừng thở [43]. Durand M., McCann E., Brady J.P. kết luận CPAP có tác dụng làm giảm tần số hô hấp [32]. Ở Việt Nam, Khu Thị Khánh Dung đã ứng dụng máy CPAP tự tạo tại viện Nhi Trung ương cho thấy trước thở CPAP tần số tim 145 ± 13,6 lần/phút, 24 giờ sau giảm xuống 141 ± 17,0lần/phút và nhịp thở trước thở CPAP là 65 ± 13,6lần/phút, sau 24 giờ giảm 57,5 ± 11,8lần/phút [7]. Nguyễn Trọng Nơi cũng cho thấy tần số tim chậm là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị NCPAP. Tình trạng trẻ tím toàn thân trong nghiên cứu có tỉ lệ tử vong cao hơn các nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 28,7%, nhóm chứng là 33,3%. Trẻ bị ngừng thở từng cơn tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 27,6%, nhóm chứng là 28% [17]. Silverman là chỉ số được đánh giá bằng các triệu chứng lâm sàng điển hình của suy hô hấp nên có thể dựa vào đó để xác định tương đối mức độ suy hô hấp của trẻ. Trong nghiên cứu Đỗ Hồng Sơn đã cho thấy tỉ lệ thất bại ở nhóm trẻ có chỉ số Silverman 7- 8 điểm là 33,3% [20]. Khu Thị Khánh Dung nhận thấy chỉ số Silverman là 6,1 ± 1,2 điểm có tỉ lệ tử vong là 8% [7]. Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu 83 trẻ sơ sinh, nhóm một có chỉ số Silverman Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 30 2,3 ± 0,6 điểm và SaO2 là 97,2 ± 11,7%, tỉ lệ tử vong 8%, nhóm hai có chỉ số Silverman 3,7 ± 1,2 điểm và SaO2 là 84,3 ± 2,4%, tỉ lệ tử vong 15,8%. Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như chỉ số SpO2, nhiệt độ, mức độ nặng nhẹ của bệnh kèm theo cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu nhóm trẻ sinh ngạt có tỉ lệ tử vong cao, nhóm bệnh chiếm 22,7%, nhóm chứng chiếm 25,6%. Nhóm trẻ bị hạ thân nhiệt cũng có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 38%, nhóm chứng là 43,5% [17]. Trần Thị Uyển nghiên cứu cho thấy trẻ hạ thân nhiệt chiếm tỉ lệ 46,8% và yếu tố hạ thân nhiệt cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị [21]. Nguyễn Phước Chưởng nhận thấy khi điều trị NCPAP ở trẻ em nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhóm trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian thở CPAP trung bình dài hơn là 147 giờ và nhóm không bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian thở CPAP trung bình chỉ có 86 giờ [6]. Khổng Thị Ngọc Mai nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ sơ sinh vào viện đơn thuần vì non tháng không cao chiếm có 19,7%, nhưng trẻ đẻ non có kèm theo một bệnh lý khác chiếm đến 80,3%, chứng tỏ trẻ sơ sinh non tháng không chỉ bị mắc đơn thuần một bệnh, nên có thể cùng một lúc nhiều yếu tố thay đổi bất thường tác động làm cho bệnh nặng hơn, điều trị khó khăn và mất nhiều thời gian hơn [18]. Qua nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước cho thấy CPAP có tỉ lệ thành công rất rõ rệt trong điều trị suy hô hấp sơ sinh nhưng biến chứng của NCPAP cũng là một trong những yếu tố đáng quan tâm. Chow L.C., Wright K.W., nghiên cứu thở CPAP ở trẻ sơ sinh cân nặng 500 - 1500gram, nhóm có SpO2 là 85 - 93%, tỉ lệ sống chiếm 88% nhưng biến chứng bệnh lý võng mạc (ROP: Retinopathy of premature) giai đoạn 3 - 4 là 2,5%, ROP điều trị là 1,3% và nhóm có SpO2 90 - 98% tỉ lệ sống là 81%, biến chứng ROP giai đoạn 3 - 4 là 12,5%, ROP điều trị là 4,4% [31]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 31 Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu cho thấy ở nhóm một có biến chứng: xuất huyết phổi là 6,7%, bệnh phổi mạn tính là 2,2%, ROP là 3,1% và ở nhóm hai có biến chứng xuất huyết phổi là 10,5%, xuất huyết não thất là 9,5%, bệnh phổi mạn tính là 7,9%, ROP là 9,5% [11]. Trần Thị Uyển cho thấy tỉ lệ tai biến do thở NCPAP như: tắc ống là 31,3%, tuội ống là 31,3%, chảy máu mũi họng là 65,6% [21]. Tạ Văn Trầm trong nghiên cứu gặp biến chứng chướng bụng và phù mặt chiếm tỉ lệ 5,5% [24]. Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu khác cho thấy biến chứng tràn khí màng phổi, động kinh, thóp phồng… [6], [7], [17]. Tuy nhiên để xác định thêm về tỉ lệ thành công, các yếu tố liên quan và đặc biệt là biến chứng thì cần có thêm nghiên cứu khác nữa. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị với chẩn đoán suy hô hấp cấp. - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009 - Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 32 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả. p.q n = Z 2 1 - α/2 d 2 Trong đó: n: là cỡ mẫu cần thiết. p: là tỉ lệ thành công theo nghiên cứu gần đây p = 0.8 q = 1 - p = 0,2 d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) Z 2 1 - α/2 = 1,96 2 hệ số tin cậy Thay vào công thức ta có: 1,96 2 . 0,8. 0,2 n = = 125 0,07 2 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: + Trẻ sơ sinh non tháng: những trẻ có tuổi thai 28-36 tuần (dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối của mẹ hoặc mẹ không nhớ ngày thì dựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo Finstom) + Cân nặng của trẻ từ 1000 - 2500gram. + Trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp cấp: dựa vào chỉ số Silverman + Chỉ định thở NCPAP [25]: Thất bại khi điều trị suy hô hấp cấp bằng thở oxy qua canuyn mũi, bệnh nhân vẫn còn ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Thở nhanh > 60lần/phút. Tím tái Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non tháng ( > 20 giây) Chỉ số Silverman 4-8 điểm SpO2 < 90% - Tiêu chuẩn loại trừ: + Những trẻ cân nặng khi sinh dưới 1000gram. + Tuổi thai dưới 28 tuần. + Silverman > 8 điểm. + Tại thời điểm vào viện bệnh nhi có các bệnh lý đi kèm như dị tật bẩm sinh nặng, bệnh tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, chảy máu phổi, xuất huyết não - màng não, tràn khí màng phổi…. 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu * Các chỉ tiêu về đặc điểm dịch tễ - Giới: nam, nữ - Tuổi thai: trẻ đẻ quá non tháng: 28-32 tuần, non tháng vừa: 33-34 tuần, non tháng: 35 - 36 tuần. - Cân nặng khi đẻ: quá nhẹ cân khi cân dưới 1500 gram, nhẹ cân khi cân dưới 2500 gram. - Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác. - Tuyến chuyển viện: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã. - Thời gian bị bệnh trước khi thở NCPAP: ≤ 24giờ, > 24 giờ * Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng. - Chẩn đoán SHH cấp theo chỉ số Silverman [2]. Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman. Điểm Triệu chứng 0 1 2 Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 Co kéo cơ liên sườn Không + ++ Lõm trên xương ức Không + ++ Đập cánh mũi Không + ++ Thở rên Không Qua ống nghe Nghe được bằng tai Nếu tổng số điểm: < 4 Trẻ không bị suy hô hấp 4 - 5 Trẻ suy hô hấp nhẹ > 5 Trẻ suy hô hấp nặng. Khi suy hô hấp nặng ngoài chỉ số Silverman còn có kèm theo các triệu chứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ. - Nguyên nhân gây suy hô hấp: + Bệnh màng trong: do thiếu Surfactant, biểu hiện là thở nhanh, thở co kéo, thở rên, tím tái, chụp X.quang phổi: lưới hạt mờ. + Viêm phế quản phổi: biểu hiện là sốt hoặc hạ thân nhiệt, khò khè, thở nhanh, tím tái, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran ẩm to vừa nhỏ hạt và ran nổ một hoặc hai bên phổi, chụp X.quang có hình ảnh tăng đậm xung quanh rốn phổi hoặc có nốt mờ rải rác lan toả ở phổi. + Cơn ngừng thở: biểu hiện là ngừng thở > 20 giây, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim. - Biểu hiện suy hô hấp trước khi thở NCPAP: rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên, cơn ngừng thở, đùn bọt cua, SpO2. * Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng - Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite, bạch cầu. - Sinh hoá máu: glucose, protein toàn phần, bilirubin. - X.quang tim phổi. * Kết quả điều trị: - Phân tích sự thay đổi các yếu tố tại các thời điểm thở NCPAP. + Thời gian thở NCPAP. + Sự thay