Đánh giá kết quả kiểu nối Roux-EN Y trong cắt toàn bộ dạ dày do ung thư

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 200 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂU NỐI ROUX-EN Y TRONG CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY DO UNG THƯ Nguyễn Văn Long*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Minh Hải **, Lâm Việt Trung**, Trần Phùng Dũng Tiến*, Nguyễn Tất Đạt**, Nguyễn Văn Chinh** TÓM TẮT Mở đầu: Đánh giá kết quả kiểu nối Roux-en- Y trong cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá đặc điểm bệnh lý, chỉ định cắt dạ dày toàn bộ trong ung thư dạ dày, đặc điểm phẫu thuật kiểu nối Roux-en –Y, xem xét tỉ lệ biến chứng phẫu thuật và tử vong, xác định độ an toàn của kiểu nối. Đối tượng và phương pháp: Đối tượng: bệnh nhân được xác định ung thư dạ dày 1/3 giữa, 1/3 trên và toàn bộ dạ dày. Kết quả: Tổng số 85 bệnh nhân: Nam có 50 t/h (58,8%) và nữ có 35 (41,2%); tỷ lệ nam / nữ là 1,4; tuổi trung bình là 57,1 (37 – 80 tuổi). Chỉ định cắt toàn bộ dạ dày do khối u ở thân vị (61,1%); tâm vị (31,8%) và toàn bộ dạ dày (7,1%). Biến chứng đặc hiệu gồm 5 bệnh nhân (5,9%); 1 trường hợp rò tụy sau mổ. 4 t/h có áp xe dưới hoành sau đó điều trị nội ổn định xuất viện. Có hai trường hợp này đều có nhiễm trùng vết mổ (2,4%). Thời gian hậu phẫu trung bình: 9,2 ngày và không có trường hợp nào tư vong. Kết luận: Kiểu nối Roux-en-Y là kỹ thuật an toàn. Từ khóa: ung thư dạ dày, cắt toàn bộ dạ dày, kiểu nối Roux-en- Y. ABSTRACT THE RESULTS OF ROUX-EN-Y IN THE TOTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER Nguyen Van Long, Vo Tan Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Tran Phung Dung Tien, Nguyen Tat Đat, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 200 - 207 Objectives: Assess the results of Roux-en-Y in the total gastrectomy for gastric cancer. Methods: Appreciate the particular trait the pathology, indication for total gastrectomy, characteristic the technique Roux-en-Y, the rate of complication and mortality, the technique determine a safe technique. Result: A total of 85 patients: Male sex have 50 cases (58.8%) and female sex have 35 cases (41.2%); mean age have 57.1. Operative diagnosis were truncal tumor: 52 cases (61.1%); cardiac tumor: 27 cases (31.8%) and linitis plastica: 6 cases (7.1%). Total gastrectomy includes radical of 57.6% and palliative of 42.4%. Complication in 5 cases:1 case had pancreatic fistula, 4 cases had subphrenic abscess; treatment: internal medicine. 2 cases had wound infection. Average postoperative time: 9.2 days. No mortality. Conclusions: The technique of Roux-en-Y is a safe technique. Key words: Gastric cancer, total gastrectomy, the technique of Roux-en-Y. MỞ ĐẦU Tần số xuất hiện ung thư dạ dày có giảm đáng kể khoảng 75% ở Mỹ kể từ năm 1930, phần lớn do giảm tỷ lệ ung thư dạ dày ở vị trí phần dạ * BV Đại học Y Dược ** BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths. Nguyễn Văn Long, ĐT: 0909.334.497 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 201 dày xa. Tuy nhiên từ năm 1976 đến gần đây, tần số xuất hiện ung thư biểu mô tuyến ở vị trí dạ dày đoạn gần và vùng tâm vị dạ dày có gia tăng đáng kể ở Mỹ và Châu Âu(15). Điều trị phẫu thuật và kỹ thuật cắt toàn bộ dạ dày là phương pháp điều trị “ vàng ” cho các ung thư biểu mô tuyến ở vị trí phần dạ dày gần như thân vị và tâm vị(15). Schlatter (Zurich - Đức) là người đầu tiên cắt thành công toàn bộ dạ dày và thiết lập lưu thông ống tiêu hóa không đi xuyên qua khung tá tràng, bằng nối thực quản - hỗng tràng tận bên vào năm 1897. Tái tạo kiểu nối Roux-en-Y được mô tả vào năm 1907 và cho đến ngày nay đã có khoảng 70 kiểu tái tạo sau cắt dạ dày toàn bộ(10). Tuy nhiên thực tế phẫu thuật, cũng có nhiều ý kiến trái ngược nhau do thực hiện kỹ thuật sẽ khó khăn, tăng ty lệ biến chứng và tử vong; ngoài ra có ý kiến cho rằng cắt dạ dày toàn bộ chỉ định cho bệnh nhân ung thư có tiên lượng rất xấu cho nên kỹ thuật càng đơn giản sẽ càng an toàn như là một yêu cầu quan trọng, do đó kỹ thuật Roux-en-Y là một kiểu nối được chọn(10). SỐ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu hồi tiền cứu các trường hợp có chỉ định cắt toàn bộ dạ dày kể từ 3/2008 đến 3/2011 tại khoa ngoại tiêu hóa – BV Chợ Rẫy và khoa Ngoại BV ĐHYD I. Tất cả bệnh nhân có kết quả mô học là u ác tính dạ dày. Không có trường hợp nào được hóa trị và xạ trị trước mổ. Kiểu nối Roux-en-Y trong nối TQ – hỗng tràng (không thực hiện túi Paulino) được thực hiện trong điều trị tận gốc hoặc làm sạch. Phân loại giai đoạn TMN dựa theo UICC tiêu chuẩn hiệp hội chống ung thư quốc tế lầnV. Thời gian mổ được xác định là thời gian bắt đầu rạch da đến khi khâu da mủi cuối cùng. Thời gian hậu phẫu được xác định số ngày nằm viện. Biến chứng phẫu thuật được phân tích trong khảo sát này bao gồm biến chứng sớm (nhỏ – lớn) được xảy ra trong thời gian nằm viện. Tử vong do phẫu thuật trong khảo sát này bao gồm tử vong trong bệnh viện 30 ngày. KẾT QUẢ Trong thời gian 3/2008 đến 3/2011, Khoa ngoại tiêu hóa – BV Chợ Rẫy và khoa ngoại BV BVĐHYD I nhận điều trị và phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày cho 85 trường hợp ung thư dạ dày. Phân bố theo giới tính Phái Số trường hợp Tỷ lệ Nam 50 58,8% Nữ 35 41,2% Phân bố theo tuổi: Tuổi trung bình trong nhóm là: 57,1 ± 12,4 Tuổi nhỏ nhất là 17; già nhất là 80. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm lưu ý. Các triệu chứng lâm sàng Số trường hợp Tỷ lệ Đau âm ỉ thượng vị 82 96,5% An uống kém 76 89,4% Buồn nôn 40 47,1% Ói mữa 28 32,9% Nuốt nghẹn 24 28,2% Sụt cân 75 88,2% Số lượng hồng cầu trung bình 4 218 705,9 Dung tích hồng cầu 35,5 ± 5,1% Đạm / máu 7,1 ± 0,7 g/l Albumin / máu 4,1 ± 0,5 g/l Ure máu 17, 6 ± 7,9 mg% Creatinin máu 1,0 ± 1,1 mg% Đường máu 101,9 ± 28,6 mg% Kết quả nội soi dạ dày chẩn đoán Loét to bờ gồ cao 55 t/h - 64,7% U sùi nhiễm cứng 27 t/h - 31,8% Hình ảnh tổn thương qua nội soi dạ dày Thâm nhiễm cứng (Linitis plastica) 2 t/h - 2,4% Thân vị 53 t/h - 62,4% Tâm vị 30 t/h - 35,3%Vị trí tổn thương Phình vị 1 t/h - 1,2% Nội soi dạ dày 84 t/h (98,8%) Tổn thương làm hẹp lòng dạ dày 39 t/h - 45,9% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 202 Siêu âm bụng và chụp cắt lớp điện toán bụng Dày bất thường vách dạ dày 32 t/h - 37,6% Hạch ổ bụng 8 t/h - 9,4% Nhân di căn gan 1 t/h - 1,2% Siêu âm bụng 70 t/h (82,4%) Không làm siêu âm 15 t/h - 17,6% Dày bất thường vách dạ dày 38 t/h - 44,7% Hạch ổ bụng 10 t/h - 11,8% Nhân di căn gan 1 t/h - 1,2% Dịch màng phổi 1 t/h - 1,2% Chụp Cắt lớp điện toán bụng 43 t/h (50,6%) Không làm CLĐT bụng 42 t/h - 49,4% X-quang dạ dày chẩn đoán vị trí khối u 77 t/h (90,6%) xác định vị trí khối u trước mổ Vị trí thân vị 51 t/h 60,0% Vị trí tâm vị 32 t/h 37,6% Toàn bộ dạ dày 2 t/h 2,4% Chẩn đoán sau mổ Ung thư thân vị 52 t/h 61,1% Ung thư tâm vị 27 t/h 31,8% Ung thư toàn bộ dạ dày 6 t/h (*) 7,1% (*) Thể Linitis plastica (thâm nhiễm lan tỏa trong thành) Đánh giá đặc điểm bệnh lý khối u sau mổ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ KHỐI U Số trường hợp Tỉ lệ% T2 1 1,2% T3 41 48,2% Độ xâm lấn (pT) T4 43 50,6% N1 54 63,5% N2 25 29,4% Di căn hạch (pN) Nx 6 7,1% DI CĂN XA (pM) M1 2 2,4% Giai đoạn II 5 5,9% Giai đoạn III 38 44,7% Xếp giai đoạn Giai đoạn IV 42 49,4% Carcinôm tuyến biệt hóa tốt 16 18,8% Carcinôm tuyến biệt hóa trung bình 29 34,1% Đặc điểm mô học Độ biệt hóa tế bào Carcinôm tuyến biệt hóa kém 39 45,9% Lymphôm 1 1,2% Kết quả phẫu thuật Kỹ thuật trong nhóm nghiên cứu là cắt dạ dày toàn bộ, nạo hạch và nối thực quản – hỗng tràng theo kiểu nối Roux –en Y tận – bên. Phương pháp Số t/hợp % Tận gốc 49 t/h 57,6% Phẫu thuật Làm sạch 36 t/h 42,4% D1 35 t/h 41,2% Nạo hạch D2 50 t/h 58,8% Bằng tay 76 t/h 89,4% Khâu may TQ –hỗng tràng Bằng Stapler CDH 25 9 t/h 10,6% Cắt DDTB bằng mổ mở 83 t/h 97,6% Đặc tính mổ Cắt DDTB được hổ trợ nội soi ổ bụng 2 t/h 2,4% Các kỹ thuật khác thực hiện đồng thời trong mổ Các tạng được xử lý đồng thời Số t/h % Cắt hai đoạn hỗng tràng nối tận tận 1 t/h 1,2% Cắt đoạn đại tràng trái 1 t/h 1,2% Cắt gan trái 1 t/h 1,2% Cắt lách – mở hỗng tràng ra da nuôi ăn 2 t/h 2,4% Cắt lách 7 t/h 8,2% Cắt lách – đuôi tụy 1 t/h 1,2% Cắt thực quản đoạn bụng 5 t/h 5,9% Dẫn lưu ổ áp xe 1 t/h 1,2% Mở hỗng tràng ra da nuôi ăn 1 t/h 1,2% Khâu tụy 1 t/h 1,2% Khâu tụy – cắt lách 1 t/h 1,2% Tổng cộng 22 t/h 25,9% Thời gian mổ trung bình là: 214,3 ± 58,1 phút (Thời gian ngắn nhất 140 và nhiều nhất là 540 phút). Các biến chứng sau mổ Các biến chứng đặc hiệu sau mổ 5 biến chứng 6,1% + Xì miệng nối thực quản -hỗng tràng 1 1,2% + Áp xe dưới hoành T 4 4,7% + Rò tụy 1 1,2% Các biến chứng không đặc hiệu 12 biến chứng 14,5% + Tràn dịch màng phổi T 6 7,1% + Viêm phổi 2 2,4% + Nhiễm trùng vết mổ 2 2,4% + Sốt chưa rõ nguyên nhân 2 2,4% + Đi cầu ra máu 1 1,2% Tổng cộng 11 bệnh nhân - 12,9% có 19 biến chứng - 22,4% Trong 30 ngày hậu phẫu: mổ lại 1 t/h ung thư toàn bộ dạ dày (1,2%), xâm lách lách – tụy, sau mổ có lượng dịch rò tụy nhiều 300ml – 500ml; quyết định mổ lại vào ngày hậu phẫu thứ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 203 4 với chẩn đoán viêm phúc mạc khu trú áp xe dưới hoành trái, rò tụy và xì ít ở miệng nối thực quản – hỗng tràng, xử trí khâu đuôi tụy, khâu tăng cường miệng nối và dẩn lưu ổ áp xe. Sau mổ ổn định, không còn rò tụy, có nhiễm trùng vết mổ. - Không có trường hợp nào tử vong (0%). - Thời gian nằm viện trung bình: 16,6 ± 6,5 ngày (8 - 41 ngày). - Thời gian hậu phẫu trung bình: 9,2 ± 3,5 ngày (7 – 32 ngày). BÀN LUẬN Về chỉ định cắt dạ dày toàn bộ do ung thư Cắt dạ dày toàn bộ được chỉ định trong khối u ung thư ở vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và ung thư toàn bộ dạ dày; tuy nhiên chỉ định còn mở rộng tùy theo tình huống. Theo Nguyễn Đình Hối(13) trong 61 trường hợp cắt dạ dày toàn bộ, 2/3 trường hợp khối u ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 trên (78,7%); 1/3 trường hợp còn lại (21,3%) khối u chiếm gần toàn bộ dạ dày. Dao-Jun Gong (2008)(5) trong 125 bệnh nhân được cắt dạ dày toàn bộ, 46 trường hợp – 36,8% khối u ung thư ở vị trí 1/3 trên dạ dày, 24 trường hợp – 19,2% khối u ung thư ở vị trí 1/3 giữa dạ dày, 17 trường hợp – 13,6% khối u ung thư ở vị trí 1/3 dưới dạ dày và 38 trường hợp – 30,4% có khối u kích thước to và mức độ xâm lấn 2/3 dạ dày hoặc khối u ung thư toàn bộ dạ dày. Về số liệu nghiên cứu của chúng tôi có ung thư tâm vị có 27 trường hợp- 31,8%, ung thư thân vị có 52 trường hợp - 61,1% và thể thâm nhiễm lan tỏa (Linitis plastita) có 6 trường hợp - 7,1%. Trong số liệu không có trường hợp nào khối ung thư ở 1/3 dưới dạ dày, và ở vị trí này chúng tôi có chỉ định cắt đoạn dạ dày phần xa, dù sao cắt đoạn dạ dày phần xa có chất lượng sống tốt hơn so với cắt dạ dày toàn bộ. Về nạo hạch trong cắt dạ dày toàn bộ, phẫu thuật tận gốc và phẫu thuật làm sạch. - Cắt dạ dày toàn bộ với quan điểm phẫu thuật tận gốc thường loại bỏ toàn bộ hệ thống hạch bạch huyết di căn (nạo D2). Cắt dạ dày toàn bộ với quan điểm phẫu thuật làm sạch nhằm mục đích tránh biến chứng chảy máu của khối u và giải quyết sự tắc nghẽn trên u, do đó các phẫu thuật viên thường nạo vét hạch D1 chung quanh dạ dày. Trong vấn đề nạo hạch D2, để thuận lợi nạo hạch triệt để nhóm hạch dọc động mạch lách và nhóm hạch ở cuống lách, Nakayama (1956) và Suzuki (1954) đề nghị cắt lách và đuôi tụy như một nguyên tắc căn bản trong cắt DDTB nhất là ung thư ở vị trí 1/3 trên(4,14). Nikola Budisin (2001)(2) trong 76 trường hợp cắt dạ dày toàn bộ: nạo hạch D2 trong 42 trường hợp – 55,3% và nạo hạch D1 trong 34 trường hợp – 44,7%. Trong phẫu thuật tận gốc kèm theo cắt lách và đuôi tụy trong 17 trường hợp – 22,3%, cắt đại tràng trong 4 trường hợp – 5,3%. Theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật tận gốc có 49 trường hợp – 57,6% (trong đó nạo D2 trong 45 trường hợp và nạo hạch D1 trong 4 trường hợp do 2 trường hợp thể Linitis plastica và 2 trường hợp không có hạch) va phẫu thuật làm sạch có 36 trường hợp – 42,4% (trong đó nạo D1 trong 31 trường hợp và nạo hạch D2 trong 5 trường hợp). Theo các khảo sát trên, điều trị phẫu thuật tận gốc luôn được thực hiện trong đa số các trường hợp; ngược lại khối u có viêm dính các tạng chung quanh như tụy có kèm biến chứng chảy máu tiêu hóa do khối u và hẹp lòng dạ dày nên cắt dạ dày làm sạch. Về cắt tạng do ung thư dạ dày xâm lấn Cắt tạng phối hợp thường xảy ra khi khối u ung thư xâm lấn tạng cận bên như tụy, lách, gan và đại tràng với tỉ lệ không ít; tuy nhiên theo y văn cắt lách và đuôi tụy sẽ được thực hiện trong quá trình nạo hạch dọc động mạch lách và vùng cuống lách (nhóm hạch số 10 và 11). Dao –Jun Gong (2008)(5), tỉ lệ cắt tạng kèm theo trong 47/125 trường hợp – 37,6%, gồm cắt lách, cắt tụy – lách, cắt đại tràng ngang, cắt túi mật và cắt hạ phân thùy gan. Yilitler (2003)(19) trong 74 trường hợp có 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 204 trường hợp – 25,6% có cắt tạng kết hợp (12 cắt túi mật, 2 cắt đuôi tụy, 2 cắt đại tràng, 1 cắt ruột non, 1 cắt thượng thận trái và 1 cắt thực quản). Vấn đề cắt lách và cắt lách – đuôi tụy được xem như một thì kỹ thuật trong cắt DDTB nhất là khối u ở 1/3 trên dạ dày đặc biệt vị trí ung thư ở bờ cong lớn, những năm gần đây các tác giả có khuynh hướng bảo tồn lách và giảm cắt tụy nên tỉ lệ biến chứng như rò tụy, áp xe dưới hoành trái có giảm. Chúng tôi có 22 trường hợp – 25,9% cắt tạng kèm theo, trong đó cắt lách co 7 trường hợp – 8,2%; cắt lách và mở hỗng tràng nuôi ăn có 2 trường hợp – 2,4%, khâu tụy – cắt lách có 1 trường hợp – 1,2%; khâu tụy có 1 trường hợp – 1,2%; cắt gan trái có 1 trường hợp – 1,2%; cắt đoạn đại tràng trái có 1 trường hợp – 1,2%; cắt thực quản đoạn bụng có 5 trường hợp – 5,9%; cắt hai đoạn hỗng tràng nối tận tận có 1 trường hợp – 1,2%; dẫn lưu ổ áp xe dưới hoành trái có 1 trường hợp – 1,2%; mở hỗng tràng ra da nuôi ăn có 1 trường hợp – 1,2%. Về đặc điểm phẫu thuật của kiểu nối Roux –en –Y Một tiêu chí xem xét để chọn một kiểu nối thực quản – ống tiêu hóa an toàn là sau cắt dạ dày toàn bộ là tỷ lệ xì miệng nối càng ít và dễ thực hiện, thì kiểu nối đó sẽ được lựa chọn: Nikola Budisin (2001)(2), trong 76 trường hợp cắt DDTB các kiểu nối thực hiện là 41 trường hợp thực hiện kiểu Roux-en-Y; 31 trường hợp thực hiện kiểu Tomoda và 4 trường hợp thực hiện kiểu Omega. Tỉ lệ xì miệng nối trong kiểu Roux-en-Y là 14,6%; kiểu Tomoda là 12,9% và kiểu Omega là 50%. Chúng tôi ghi nhận trong 85 trường hợp thực hiện kiểu Roux-en-Y, chỉ có 1 trường hợp xì miệng nối thực quản – hỗng tràng chiếm tỉ lệ 1,2%. Từ các thống kê trên cho thấy kiểu nối Omega có tỷ lệ xì cao nhất so với các kiểu nối khác, nên ít được thực hiện. Về các đặc điểm như thời gian mổ, lượng máu mất và thời gian nằm viện của kiểu nối Roux-en Y Trong thập nien 70, cắt dạ dày toàn bộ, nạo hạch và tái lập lưu thông đường tiêu hóa là phẫu thuật lớn, thời gian mổ kéo dài và mất nhiều máu trong khi mổ. McNeer (1973)(9)thực hiện 94 trường hợp cắt DDTB, thời gian mổ trung bình là 6 giờ, lượng máu mất trong mổ là 1500 ml và thời gian nằm viện kéo dài trung bình là 18 ngày, gồm các: Kiểu nối thực quản _ hỗng tràng theo Omega (36 trường hợp), Kiểu nối thực quản _ hỗng tràng theo Omega và Braun (38 trường hợp), Kiểu nối thực quản – tá tràng theo kiểu Longmire (1 trường hợp), Kiểu nối thực quản _ hỗng tràng theo Roux-en- Y (15 trường hợp) và tái tạo túi (4 trường hợp). Trong những năm gần đây sau cắt DDTB, việc lựa chọn kiểu nối yêu cầu có những đac tính như kỹ thuật an toàn, không mất nhiều thời gian mổ, lượng máu truyền có ít hơn và ít biến chứng. Yilitler (2003)(19) trong 74 trường hợp cắt DDTB có 56 trường hợp có thời gian mổ < 6 giờ với tỉ lệ 75,6% và có 34 trường hợp (46%) được truyền máu, gồm các: Kiểu nối TQ – HT theo Roux-en Y (43 trường hợp). Kiểu nối TQ _ HT theo Omega (29 trường hợp), tái tạo túi J (1 trường hợp) và bắt cầu bằng quai đại tràng (1 trường hợp). Dao-Jun Gong (2008)(6), trong 125 trường hợp thực hiện kiểu nối Roux-en Y có hoặc không có túi Paulino, thời gian mổ ≤ 4 giờ (240 phút) có 75 trường hợp – 60%, Lượng máu mất trong mổ là: ≤ 400 ml có 45 trường hợp – 36%, ≤ 800 ml có 54 trường hợp – 43,2%, > 800 ml máu trong 26 trường hợp – 20,8%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 205 - Nguyễn Anh Tuấn (2001)(12) thực hiện kiểu nối Omega có miệng nối Braun trong 84 trường hợp có thời gian mổ trung bình là 135,8 phút và kiểu túi Lygidakis trong 65 trường hợp có thời gian mổ trung bình là 137,7 phút. - Số liệu chúng tôi trong 85 trường hợp thực hiện kiểu nối Roux – en- Y, Thời gian mổ trung bình là: 214,3 ± 58,1 phút (Thời gian ngắn nhất 140 phút và nhiều nhất là 540 phút). Máu được truyền trước mổ cho 14/85 bệnh nhân – 16,5%, tổng cộng 41 đơn vị máu (1 đơn vị = 350ml); mỗi người được truyền 2,93 đv máu, bình quân là 1,84 ± 0,37 đơn vị máu. Về các biến chứng và tử vong liên quan đến tái lập lưu thông đường tiêu hóa theo kiểu nối Roux –en -Y trong 30 ngày hậu phẫu. Xì miệng nối thực quản – hỗng tràng và các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng Một khảo sát trong 19 bệnh viện ở Đức, cho thấy tỉ lệ xì miệng nối là 7,2% theo Bưttcher(1), và là 5,7% theo L Meyer(4). Tử vong do xì miệng nối là 25 – 60%(Otsuji, Plannels)(17,14). Theo Nikola Budisin (2000)(2), xì miệng nối TQ – hỗng tràng xảy ra với tỉ lệ 15,8% (12 trường hợp) trong đó gồm: Xì miệng nối thực quản– hỗng tràng nhỏ (4 trường hợp - 5,3%) được điều trị nội khoa ổn định. Xì miệng nối thực quản– hỗng tràng lớn (8 trường hợp - 10,5%) lớn gây viêm phúc mạc toàn bộ, tử vong 6 trường hợp - 7,9%, 1 điều trị nội vì áp xe dưới hoành trái và 1 phai mổ lại khâu lại chỗ xì. Trong 12 trường hợp xì miệng nối thực quản– hỗng tràng, có 6 trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ 50%. Tần số biến chứng xì miệng nối thực quản– hỗng tràng có ảnh hưởng theo kiểu nối: Kiểu Tomoda có tỉ lệ xì 12,9%; Kiểu Roux –en Y có tỉ lệ xì 14,6%; Kiểu Omega có tỉ lệ xì là 50%. Vì vậy kỹ thuật Omega có tỉ lệ xì miệng nối cao cho nên kỹ thuật này ít được thực hiện. Heberer (1988)(6) hồi cứu 62 trung tâm Châu Au, đa số các trường hợp đều thực hiện kiểu nối Roux-en- Y và 16% các trường hợp tái tạo túi chứa, đặc biệt túi Hunt - Lawrence. Chúng tôi thực hiện 85 trường hợp kiểu nối Roux –en Y, có 1 trường hợp xì miệng nối thực quản – hỗng tràng (1,2%), có nguyên do từ rò dịch tụy, tạo áp xe dưới hoành, chúng tôi có chỉ định mổ lại khâu tăng cường miệng nối, khâu tụy và dẫn lưu ổ áp xe, kết quả tốt xuất viện. Vấn đề rò tụy sau mổ Rò tụy là biến chứng thường xảy ra do cắt phần tụy xa (từ 5 – 40% theo Marco Pericoli Ridolfini(16)), nhằm mục đích nạo vét hạch các nhóm hạch ở cuống lách và dọc theo động mạch lách hoặc cắt lách - đuôi tụy do khối u xâm lấn vào tụy. Nikola Budisin (2000)(2), trong 76 trường hợp cắt DDTB trong đó cắt tụy – lách trong 17 trường hợp và rò tụy 2 trường hợp – 2,6%, điều trị bảo tồn kháng sinh và mở hỗng tràng nuôi ăn cho kết quả tốt. lvaro Diz de Liano Arguelles (2002)(3) trong 203 bệnh nhân, áp xe trong ổ bụng có 15 trường hợp (7,3%), rò tụy trong 2 trường hợp (0,9%) và nhiễm trùng vết mổ (13 trường hợp – 6,4%). Maruyama (1979)(8) và Giovanni (2000)(4) đề nghị nạo hạch dọc động mạch lách mà không cần thiết phải cắt tụy, sẽ giảm tỉ lệ rò tụy. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng rò tụy được ghi nhận trong 1 trường hợp có cắt lách và cắt bờ tụy do khối u ở giai đoạn T4 xâm lấn vào tụy. Hậu phẫu ngày 2, lượng dịch ra ống dẫn lưu hố lách khá nhiều 300 – 400 ml dịch có nồng độ amylase khá cao, diễn tiến kèm theo áp xe dưới hoành, viêm gan với SGOT và SGPT tăng cao, đã được chỉ định mổ lại ngày thứ 4; bệnh nhân này được khâu tụy và khâu tăng cường vị trí xì miệng nối thực quản _ hỗng tràng, diễn tiến sau đó ổn định và xuất viện. Áp xe trong ổ bụng Nguyên nhân gây áp xe trong ổ bụng có thể Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 206 là xì miệng nối, rò tụy và không ngăn ngừa việc lây nhiễm trong cắt dạ dày. Một khi hình thành áp xe trong ổ bụng, thường có chỉ định mổ lại cũng là yếu tố gây tử vong (Yasuda K(18), Planells(17)). lvaro Diz de Liano Arguelles(3) trong số liệu nghiên cứu có 15 trường hợp áp xe trong ổ bụng, 5 trường hợp tư vong sau mổ lại (33,3%). Dao – Jun Gong (2008)(6) theo số liệu nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ áp xe trong ổ bụng có tỉ lệ rất thấp 2,4%. Thường gặp áp xe khu trú như áp xe dưới hoành trái được điều trị bảo tồn, tuy nhiên cần chẩn đoán nguyên nhân như xì miệng nối, do rò tụy, hoặc nguyên nhân khác. Nếu lượng dịch xì miệng nối ra càng ngày càng nhiều trên 500 ml/ ngày hoặc lượng rò tụy có kèm theo biến chứng chảy máu, hoặc nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc nên có chỉ định mổ lại. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp áp xe dưới hoành trái (4,7%), 1 trường hợp phát sinh do rò tụy, 1 do khối u thủng vào dưới hoành trai gây ổ áp xe khu trú và 2 trường hợp do nhiễm trùng ngược dòng ống dẫn lưu hố lách; không có trường hợp nào có biến chứng chảy máu trong ổ bụng. Tử vong sau mổ Theo y văn, tỉ lệ tử vong từ 0 – 15% tùy theo nghiên cứu của các tác giả. lvaro Diz de Liano Arguelles (2002)(3), trong 205 trường hợp cắt DDTB, 92% thực hiện kiểu nối Roux – en -Y có tử vong 14 bệnh nhân– 6,8%: 3 bệnh nhân chết do biến chứng hô hấp; 6 bệnh nhân xì miệng nối TQ –HT; 5 bệnh nhân tử vong do áp xe trong ổ bụng. Nguyên nhân gây tử vong thường do xì miệng nối thực quản – hỗng tràng và áp xe trong ổ bụng, tuy nhiên còn một nguyên nhân nặng sau mổ và tử vong là suy hô hấp sau mổ và bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân có tiền căn hô hấp và tim mạch trước mổ. Hồ Cao Vũ, Nguyễn Minh Hải (2008)(7) trong 96 trường hợp, tử vong 2 trường hợp do xì miệng nối thực quản – hỗng tràng, 1 thực hiện kiểu nối Roux –en -Y và 1 do kiểu nối Omega có tạo hình túi chứa. Trong số liệu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong. Tóm lại, những biến chứng nặng thường gặp như xì miệng nối thực quản – hỗng tràng, áp xe trong ổ bụng và biến chứng hô hấp tim mạch là những nguyên nhân chính yếu gây tử vong. KẾT LUẬN Ngày nay phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày và nao hạch là phẫu thuật nặng; sự thành công phẫu thuật tùy thuộc vào lựa chọn kiểu tái lập lưu thông ống tiêu hóa. Lựa chọn kiểu nối Roux- en –Y có ưu điểm thực hiện đơn giản, nhanh, ít biến chứng xì miệng nối thực quản – hỗng tràng và không có tử vong trong thời gian hậu phẫu; là một kỹ thuật an toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bưttcher K, Siewert JR, Roder JD, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ (1994). Risiko der chirurgischen Therapie des Magencarcinoms in Deutschland. Chirurg 65: 298 – 306. 2. BudisinN, Majdevac I, Breberina M et al. (2000). Total gastrectomy and its early postoperative complications in gastric cancer Archive of Oncology, 8(3): 91 – 4 @2000. 3. de Liano Arguelles D et al. (2002). Factors involved in morbidity and mortality of total gastrectomy for gastric cancer, Rev Oncol; 4(5): 265-70. 4. Doglietto GB et al. (2000). Pancreas – Preserving total gastrectomy for gastric cancer, Arch Surg;135:89-92. 5. GongDJ, Miao CF, Bao Q, Jiang M, Zhang LF, Tong XT, Chen L (2008). Risk factor for operative morbidity and mortality in gastric cancer patients undergoing total gastrectomy. World J Gastroenterol; November 14; 14(42): 6560 – 6563. 6. Heberer G, Teichmann RK, Kramling H-J, Gunther B(1988). Results of gastric resection for carcinoma in total gastrectomy of the stomach: the European experience. World J Surg;12:374-381. 7. Hồ Cao Vũ (2008). Biến chứng sớm của phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư, Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 8. Maruyama K et al. (1979). A new dissection technique of superior pancreas lymph nodes, Jpn J Gastroenterol Surg 12: 961 – 965. 9. McNeer G, Bowden L, Booher RJ, McPeak CJ (1973). Elective total gastrectomy for cancer of the stomach: End Results. Ann Surg; 180: 252 – 256. 10. Mercer DW and Robinson EK (2007). Gastric neoplasia, Stomach – chapt. 47, Abdomen –section X, Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Copyright @ Saunders. An Imprint of Elsevier. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 207 11. Meyer L., Meyer F., Dralle H., Ernst M., Lippert H, Gastinger I. (2005). Insfficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy for gastric carcinoma, Langenbecks Arch Surg; 390:510-516. 12. Nguyễn Anh Tuấn (2004). Nghiên cứu phương pháp tái tạo sau cắt toàn bộ dạ dày do ung thư bằng tạo túi thay thế kiểu Lygidakis cải tiến, Luận án tiến sĩ Y học. 13. Nguyễn Đình Hối, Bùi Văn Ninh, Nguyễn Hoàng Bắc (2004). Lập lại lưu thông sau cắt dạ dày toàn bộ, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 8, số 3. 14. Otsuji E, Yamaguchi T, Sawai K, Okamato K, Takahashi T (1999). Total gastrectomy with simultaneous pancreaticosplenectomy or splenectomy in patients with advanced gastric carcinoma, British Journal of Cancer, 79 (11/12): 1789 – 1793. 15. Parikh AA, Mansfield PF et al. (2004). Gastric adenocarcinoma, chapter 22, Section 2 – the stomach, Cameron: Current Surgical Therapy, 8 th ed., Copyright@ Mosby, Inc. 16. Ridolfini MP, Alflferi S et al. (2007). Risk factors associated with pancreatic fistula after distal pancreatectomy, which technique of pancreatic stump closure is more beneficial?. World J gastroenterology, October 14; 13(38):5096 – 5100. 17. Roig P et al. (1998). Factores predictivos de mortalidad en pacientes sometidos a gastrectomia total por adenocarcinoma gastrico. Cir Esp; 64:129-35. 18. Yasuda K, Shiraishi N, Adachi Y et al. (2001). Risk factors for complications following resection of large gastric cancer. Br J Surg; 88:873 – 7. 19. Yilitler C et al. (2003). Risk factors for early complications following Total gastrectomy for gastric cancers, Gulhane Tip Dergisi 45 (2): 182 – 188.