Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa bằng cố định cột sống qua cuống và ghép xương tự thân sau bên

19 Phản biện khoa học: TS. Ngô Minh Lý đÁNH GIÁ KẾT quả PHẫu THuậT BỆNH Lý TRƯỢT đốT sốNG THẮT LƯNG dO THOÁI HÓA BẰNG Cố đỊNH CỘT sốNG quA CuốNG VÀ GHÉP XƯƠNG TỰ THÂN sAu BÊN. Lê Trung Nghĩa1, Phan Trọng Hậu2 1 Bệnh viện 354, 2 Viện CTCH Bệnh viện 108 Email: haupttk@yahoo.com Ngày nhận: 03 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Le Trung Nghia, Phan Trong Hau THE PERCuTANEOus PLACEMENT ACCuRACY OF LuMBOsACRAL sCREWs IN sPONdYLOLIsTHEsIs TREATMENT WITH sPINEAssIsT suRGICAL ROBOT AT VIETduC HOsPITAL summAry The authors retrospectively reviewed 31 patients (21women, 10 men) with lumbar degenerative spondylolisthesis. The average age of the patients was 52,7 years (range 38-72). All patients were operated by posterior decompression laminectomy, pedicle screw fixation with autograft from 6/2009 to 5/2013. 87.1% patients were fused with local bone harvested from laminectomy, 12.9% patients were fused by using combination local bone with iliac crest bone. The mean follow-up period was 33.4 months (range 12- 58). The clinical outcome was evaluated by Oswestry Disability Index (ODI). ODI was 69.1% before surgery and 21.5% at the latest follow-up. The fusion rate was 87.1%. The complication was dural tear with 6,4%. Caùc taùc giaû tieán haønh nghieân cöùu hoài cöùu 31 beänh nhaân tröôït ñoát soáng do thoaùi hoùa (21 nöõ vaø 10 nam), tuoåi trung bình 52,7 (töø 38-72). Beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät giaûi cheøn eùp, coá ñònh coät soáng qua cuoáng, gheùp xöông sau töø thaùng 6/2009-5/2013. 87,1% beänh nhaân ñöôïc gheùp xöông töø nguoàn xöông taïi choã, 12,9% beänh nhaân ñöôïc laáy xöông maøo chaäu gheùp boå xung. Thôøi gian theo doõi trung bình 33,4 thaùng (12- 58 thaùng). Beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù laâm saøng baèng chæ soá ODI vôùi trung bình tröôùc moå laø 69,1% vaø ODI trung bình taïi thôøi ñieåm kieåm tra cuoái cuøng laø 21,5%, tyû leä can xöông 87,1%. Tai bieán raùch maøng cöùng trong luùc moå 6,4%. Tóm TắT I. GIớI THIệU Trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa chiếm tỷ lệ 53,3% trong bệnh lý trượt đốt sống nói chung. Bệnh hay gặp ở người lớn hơn 50 tuổi, với tỷ lệ nữ nhiều hơn nam từ 3-5 lần. Nguyên nhân bệnh sinh có vai trò rất rõ ràng của thoái hóa đĩa đệm và các khớp phía sau, cùng với sự suy yếu dây chằng bao khớp liên quan đến tuổi, giới và một số bệnh lý khác. Nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được áp dụng để điều trị trượt đốt sống do thoái hóa. Để đạt kết quả tốt sau mổ, thủ thuật giải phóng chèn ép và cố định cột sống trong phẫu thuật đã đạt được sự đồng thuận. Tuy nhiên áp dụng kỹ thuật ghép xương liên thân đốt hay ghép xương phía sau còn chưa có quan điểm thật sự thống nhất. Chúng tôi tiến hành đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống và ghép xương tự thân sau bên nhằm xem xét hiệu quả điều trị của phương pháp. II. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU Hồi cứu 31 BN (10 nam, 21 nữ), tuổi trung bình 52,7 ( từ 38-72), được phẫu thuật từ tháng 6/2009- 5/2013 tại khoa phẫu thuật cột sống, Bệnh viện 108. Đánh giá cắt ngang tại thời điểm sau mổ trung bình 33,4 tháng (từ 12- 58 tháng). Lựa chọn những bệnh nhân trượt đốt sống do thoái hóa được phẫu thuật theo một phương pháp thống nhất, do 1 phẫu thuật viên thực hiện. Các BN được mổ TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 20 theo đường vào phía sau. Giải chèn ép bằng cắt gai sau, một phần cung sau, lấy bỏ dây chằng vàng, cắt ngầm mấu khớp đảm bảo cho tủy nở tốt, rễ thần kinh di động dễ dàng. Dùng xương ghép tại chỗ thu được từ cung sau, gai sau trong quá trình giải chèn ép, hoặc dùng xương mào chậu tự thân ghép vào khe khớp, các mấu khớp và lam cung sau. Cố định cột sống bằng vít qua cuống và thanh dọc. Loại trừ những bệnh nhân không có đẩy đủ tư liệu lâm sàng và tư liệu chẩn đoán hình ảnh trước và sau phẫu thuật. Bệnh nhân được mời đến bệnh viện TƯQĐ 108 đánh giá kết quả sau mổ bằng khám lâm sàng, chụp X quang cột sống thắt lưng thường qui và X quang động. Liền xương và không liền xương được đánh giá theo tiêu chuẩn của Victor [8] BN được đánh giá liền xương khi: - Có cầu can giữa 2 mấu khớp và mỏm ngang - Không có cử động bất thường tại tầng ghép xương trên các phim động chụp cột sống thắt lưng - Chiều cao đĩa đệm lớn hơn 75% so với trước mổ - Dụng cụ kết xương không bị lỏng, gãy BN được đánh giá là không liền xương khi: - Không có can xương, cầu can không liên tục - Có cử động bất thường tại tầng ghép xương trên các phim động chụp cột sống thắt lưng - Chiều cao đĩa đệm nhỏ hơn 75% so với trước mổ - Bị gãy hoặc lỏng vít Khám lâm sàng và phân loại kết quả điều trị theo thang điểm ODI (Oswestry Disability Index), so sánh ODI trước và sau mổ. III. KếT QUẢ NGHIêN CỨU: 3.1. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh Hội chứng thắt lưng và hội chứng rễ gặp 100% BN, rễ L5 gặp 71 %. Triệu chứng cách hồi thần kinh gặp 61,3%. X-quang quy ước:  Vị trí trượt: Bảng 3.1. vị trí đốt sống trượt Soá löôïng Soá löôïng Phaàn traêm (%) Vò trí L3 L4 L5 L3, L4 6 20 1 4 19,4 64,5 3,2 12,9 Vị trí trượt chủ yếu gặp ở L4, Ít gặp ở L5.  Mức độ trượt : trượt độ I = 35/35 tầng trượt (27 BN trượt 1 tầng, 4 BN trượt 2 tầng). Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT): Hẹp ống sống tại tầng trượt 30/31 BN (96,8%), hẹp ở tầng lân cận 9 BN (29%). Các BN đều hẹp ống sống trung tâm. Thoái hóa đĩa đệm tại tầng trượt 100% BN, thoái hóa ở tầng kế cận 4 BN (12,9%), thoái hóa đa tầng 24 BN (77,4%). Thoát vị đĩa đệm tầng lân cận: 1 BN. 3.2. Phẫu thuật • Số đốt sống được ghép xương và cố định cột sống: Bảng 2: Số đốt sống được ghép xương và cố định cột sống Soá ñoát soáng ñöôïc coá ñònh Soá löôïng Phaàn traêm (%) 2 ñoát soáng 3 ñoát soáng 4 ñoát soáng 14 12 5 45,2 38,7 16,1 Toång 31 100 • Xương ghép: Tại chỗ : 27 BN; lấy xương mào chậu kết hợp với xương tại chỗ để ghép: 02 BN (ghép xương 4 đốt sống) và 2 BN không thực hiện thủ thuật cắt xương cung sau giải chèn ép (chỉ cắt gai sau và đục mấu khớp dưới). • Tai biến, biến chứng: Rách màng cứng 02 BN. Vết rách được khâu kín trong mổ, không để lại biến chứng rò dịch não tủy sau mổ. Không có tai biến tổn thương thần kinh trong mổ. Không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ. 3.3. Kết quả điều trị  Kết quả sau phẫu thuật: Lâm sàng: 100% các triệu chứng lâm sàng hết và thuyên giảm, BN đi lại dễ dàng.  Kết quả xa: Đánh giá can xương: Kết quả can xương tốt được ghi nhận ở 27 BN ( 87,1%). 4 BN (12,9%) được đánh giá không liền xương do trên phim chụp kiểm tra có hình ảnh gẫy vít 2 BN, lỏng vít 2 BN. Các BN được đánh giá không liền xương không có triệu chứng đau lưng khi đứng và khi đi. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 21 Bảng 3. Liên quan giữa số tầng ghép xương, loại xương ghép với kết quả can xương và ODI. Soá löôïng Vò trí Soá taàng gheùp Loaïi xöông gheùp Ñôn taàng (n=14) Ña taàng (n=17) Taïi choã (n=27) Maøo chaäu (n=4) Can xöông 13 (92,9%) 14 (82,4%) 24 (88,9%) 3 (75%) Khoâng can xöông 1 (7,1%) 3 (26,6%) 3 (11,1%) 1 (25%) ODI 16,7% 24% 20% 22% Sự khác nhau về can xương, ODI giữa ghép đơn tầng và đa tầng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Sự khác nhau về can xương, ODI với loại xương ghép không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.  Đánh giá kết quả lâm sàng theo ODI Bảng 4. đánh giá kết quả theo ODI Möùc ñoä maát chöùc naêng Tröôùc moå (n=31) Thôøi ñieåm keåm tra (n=31) ≤ 20% (nheï) 16 (51,6%) 21-40% (vöøa) 14 (45,2%) 41-60% (naëng) 5 (16,1%) 1 (3,2%) 61-80% (Chæ ôû trong nhaø) 18 (58,1%) 81-100% (ÔÛ taïi giöôøng) 8 (25,8%) ODI trung bình trước mổ: 69,1% , sau mổ 21,5% Các BN đều cải thiện ODI sau mổ. Hình 3.1. BN trượt L4 độ I do thoái hóa (1), trượt L4 độ I, ODI trước mổ78% . Phim CHT (2)(3) cho thấy hẹp ống sống L3-4 trung tâm( mũi tên), thoái hóa đĩa đệm L3-4 và L4-5. BN được mổ giải phóng chèn ép, cố định cột sống từ L3 tới L5, ghép xương tự thân vào các khối mấu khớp, khe khớp và lam cung sau. Phim chụp kiểm tra ngay sau mổ (4) vẫn nhìn thấy khe khớp (mũi tên). Sau mổ BN hết đau lưng và đau kiểu rễ hai chân. X quang chụp kiểm tra 3 năm sau mổ (5)(6), can xương rõ, không còn nhìn thấy khe khớp, đốt sống không dị lệch, cột sống cố định chắc chắn, ODI sau mổ 13%. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 22 4. BàN LUẬN Vị trí trượt gặp nhiều nhất ở L4 (64,5%), ít gặp L5. Điều này được lý giải do L4 là đốt sống chịu áp lực lớn nhất ở đoạn cột sống thắt lưng, tình trạng thoái hóa diện khớp, đĩa đệm và dây chằng diễn ra sớm hơn, gây nên tình trạng trượt L4. Đốt sống L5 có gai ngang to, dây chằng chậu – thắt lưng bám vào tạo sự vững chắc cho L5, hơn nữa diện khớp phía sau L5 S1 có hướng thẳng hơn theo bình diện trán so với các đốt sống khác nên L5 ít trượt hơn. Độ trượt được đánh giá ở 35 mức trượt (27 trượt 1 tầng và 4 trượt 2 tầng), thấy rằng 100% mức trượt độ I (Meyerding). Trong bệnh lý TĐS do thoái hóa chủ yếu có độ trượt thấp. Lý giải điều này, một số tác giả cho rằng sự phì đại của mấu khớp, sự dày lên của dây chằng vàng góp phần làm hạn chế mức độ trượt. Nhưng chính điều này lại gây hậu quả làm hẹp ống sống. Trên hình ảnh X-quang quy ước có thể thấy tình trạng thoái hóa cột sống như hẹp khe đĩa đệm, phì đại mấu khớp, gai xương ...Chụp X-quang trong tư thế cúi, ưỡn cho phép đánh giá sự mất vững của cột sống khi có độ dịch chuyển giữa các đốt sống lớn hơn 4mm hoặc độ gập góc hơn 10°. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, tình trạng thoái hóa đĩa đệm tại tầng trượt là 100%, ở các tầng lân cận là 4 BN (12,9%), thoái hóa nhiều tầng là 24 BN (77,4%). Tình trạng thoái hóa đĩa đệm ở BN trượt đốt sống do thoái hóa là phổ biến, phần lớn có biểu hiện thoái hóa đa tầng, điều này phù hợp với tình trạng thoái hóa của cột sống và nguyên nhân bệnh sinh của bệnh. Đánh giá tình trạng thoái hóa đĩa đệm, đặc biệt là các đĩa đệm ở tầng lân cận làm căn cứ để xác định số tầng cần cố định và ghép xương làm vững cột sống trong phẫu thuật. Các BN được chỉ định phẫu thuật do tình trạng đau lưng và đau chân dai dẳng mà điều trị nội khoa không kết quả. Mục đích của phẫu thuật là giải chèn ép thần kinh và làm vững cột sống bằng dụng cụ và ghép xương. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật giải chèn ép trên những BN có triệu chứng rễ thần kinh điển hình và hình ảnh hẹp ống sống trên CHT. Trong nghiên cứu, tất cả các BN hẹp ống sống là hẹp trung tâm do mấu khớp và dây chằng vàng phì đại, nên chúng tôi giải chèn ép bằng biện pháp cắt gai sau và 1 phần cung sau của đốt sống trượt, chỉ cắt 1 phần cung sau của đốt sống ở những tầng lân cận có hẹp ống sống, lấy bỏ dây chằng vàng để giải phóng chèn ép tủy. Mấu khớp phì đại được cắt ngầm 1 phần đủ giải phóng rễ thần kinh, phần liên mấu khớp được bảo tồn để tạo sự liên kết vững chắc giữa 2 đốt sống khi can xương. Tóm lại việc giải chèn ép phải đạt được mục tiêu là giải phóng tủy và rễ thần kinh, bên cạnh đó phải bảo tồn tối đa mấu khớp và vùng liên mấu làm nền ghép xương. Kết quả sau mổ ở các BN giải chèn ép hết đau rễ thần kinh cho thấy cắt cung sau và dây chằng vàng và cắt phần mấu khớp phì đại giải chèn ép rộng rãi là rất quan trọng. Có 2 BN không thực hiện phẫu thuật giải chèn ép vì chỉ có triệu chứng đau rễ thần kinh khi đi. Đau rễ chỉ xuất hiện khi đi được cho là do tình trạng mất vững cột sống, do vậy phẫu thuật cố định cột sống đủ để đạt được hiệu quả giảm đau. Thực tế là sau mổ, 2 BN này đều hết triệu chứng đau rễ thần kinh. Xương ghép chủ yếu được lấy tại chỗ từ cung sau, gai sau thu được trong quá trình giải chèn ép, có 4 BN phải lấy xương mào chậu trong đó có 2 BN không thực hiện giải ép và 2 BN ghép nhiều mức. Sử dụng xương mào chậu trong ghép xương đã được khẳng định tính ưu việt bởi có đầy đủ các yếu tố về dẫn xương, sinh xương, cảm ứng xương. Xương tại chỗ lấy từ cung sau, gai sau so với xương mào chậu thì có nhiều vỏ xương cứng hơn, nhưng sử dụng để làm vật liệu ghép xương trong phẫu thuật cột sống đã được nghiên cứu cho thấy có kết quả can xương tương đương với xương mào chậu [6]. Chúng tôi thấy rằng, sử dụng xương ghép tại chỗ còn có ưu điểm giảm thời gian mổ và lượng máu mất, không có nguy cơ biến chứng do lấy xương mào chậu gây ra và phần lớn đáp ứng được về số lượng xương ghép. Chuẩn bị nền ghép là một bước quan trọng trong phẫu thuật ghép xương. Chúng tôi thực hiện ghép xương liên mấu khớp, khe khớp và cung sau hoặc phần còn lại của cung sau ở phẫu thuật giải ép. Đây cũng là điểm khác trong phẫu thuật của chúng tôi so với các phương pháp ghép xương hiện tại. Diện khớp được lấy bỏ sụn, mấu khớp và cung sau được loại bỏ phần mềm, làm mới bề mặt đến rớm máu. Xương ghép được cắt nhỏ và loại bỏ hết phần mềm trước khi ghép. Chuẩn bị nền ghép xương kỹ càng và loại bỏ hết mô mềm ở xương ghép và nền ghép là những yếu tố cần thiết cho quá trình can xương, vì vậy chúng tôi đã thực hiện tối đa điểm này và kết quả can xương đạt 87,1%. So với kết quả can xương trong nghiên Phần 1: Phẫu thuật cột sống 23 cứu của 1 số tác giả khi phẫu thuật điều trị bệnh lý này là Phạm Hòa Bình [1] có 67 BN, ghép xương liên thân đốt, can xương 95,9%; Võ Văn Thành [4] có 11 BN, ghép xương liên mấu khớp, can xương 81,8%, sự khác nhau về tỷ lệ can xương của chúng tôi với các tác giả không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Can xương có ý nghĩa quan trọng đảm bảo kết quả điều trị tốt được duy trì trong thời gian dài sau mổ. Điều này được chứng minh bởi tác giả Takahiro [7] khi nghiên cứu những BN ghép xương ở thời điểm 7 – 9 năm sau phẫu thuật. Có 4 BN không can xương, trong đó có 2 BN gãy vít, 2BN lỏng vít, các vị trí vít lỏng, gãy đều ở tầng không can xương. Hiện tượng gãy vít là do sự gãy mỏi của kim loại khi phải chịu những lực lặp đi lặp lại. Vì vậy, can xương mới là yếu tố căn bản đối với sự vững chắc của cột sống. Sự phục hồi của BN được đánh giá theo chỉ số tàn phế ODI. Trước mổ ODI trung bình là 69,1% so với sau mổ là 21,5%. Số BN mất chức năng nhẹ sau mổ chiếm 51,6%, mất chức năng mức độ vừa sau mổ là 45,2% cho thấy tuyệt đại đa số BN phục hồi được khả năng lao động sau mổ. Tỷ lệ BN mất chức năng mức độ nặng trước mổ được ghi nhận ở 100% BN được giảm xuống chỉ còn 1 BN sau mổ (chiếm 3,2%). 3. KếT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Phẫu thuật ghép xương liên mấu khớp bằng xương tự thân tại chỗ kết hợp cố định cột sống qua cuống đạt kết quả can xương 87,1%. Nguồn xương ghép tại chỗ đáp ứng đủ số lượng cho 87,1% số BN trong nghiên cứu. 12,9 % BN cần lấy xương mào chậu ghép bổ xung. - Kết quả điều trị đánh giá theo ODI trung bình sau mổ 21,5% so với ODI trung bình trước mổ 69,1%. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Hòa Bình, Nguyễn Trọng Yên (2006), “Chẩn đoán, điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa”, Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, tập1 (3): 60 – 66. 2. Nguyễn Văn Công (1997), “Vài nhận xét từ nghiên cứu dịch tễ học trượt thân đốt sống (spondylolisthesis)”, Y học TP HCM, (4): 196 – 200. 3. Phan Trọng Hậu, Phạm Hòa Bình, Dương Quang Sâm, Nguyễn Văn Ngạn (2002), “ Điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng và thắt lưng cùng”, Tạp chí Y học thực hành, (436): 102 – 106. 4. Võ Văn Thành và cộng sự (2000), “ Điều trị phẫu thuật bằng cố định dụng cụ và hàn xương lối sau cho bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa”, Tạp chí Y học Việt Nam, (11), 31– 39. 5. Herkowitz H.N, L.T Kur (1991) “Degenerative Lumbar Spondylolisthesis with spinal stenosis, a prospective study companing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis”, JBJS, 73(A): 802 – 808. 6. Seiji O, Miyako S, Takana K, Masashi T et al (2011), “Single level instrument posterolateral fusion of the lumbar spine with local bone graft versus an iliac crest bone graft: a prospective, randomized study with a 2-year follow-up”, Eur spine J, (20): 635-639. 7. Takahiro T, Mitshuhiko S, Yasuo Y, Hiromichi M (2008), “Union versus nonunion after posterolateral lumbar fusion: a comparison of long- term surgical outcomes in patients with degenerative lumbar spondylolisthesis”, Eur spine J, (17): 1107-1112. 8. Victor Ka- Siong Kho, Wen – Chih Chen (2008), “Posterolateral fusion using Laminectomy bone chip in the treatment of lumbar spondylolisthesis” , International orthopaedic ,115 -119. 9. Yossi S, MD et al (2013), “Single verus multilevel fusion for single level degenerative spondylolisthesis and multilevel lumbar stenosis. Four-year results of the spine patient outcomes research trial ”, Spine, 38(10), 797-805.