Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện K

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 217 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN K Lê Văn Thành*, Nguyễn Đại Bình** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt gan, thời gian sống thêm sau phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 66 bệnh nhân UTBMTBG ñược phẫu thuật cắt gan từ tháng 1 năm 2005 ñến tháng 9 năm 2009. Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình 49,8; tỷ lệ nam/nữ là 5,5/1; BN có HBsAg dương tính là 62,1%, 72,7% BN có kích thước u từ 4 - 10 cm; 50% bn có AFP > 500 ng/ml; tỷ lệ tử vong là 1,5%; tỷ lệ biến chứng sau mổ 10,5%. Tỷ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm sau phẫu thuật là 75,4% và 60,7%. Tuổi, kháng nguyên bề mặt HBsAg, mức AFP chưa thấy có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm. Độ xơ gan và giai ñoạn bệnh là các yếu tố có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm. Kết luận: Điều trị UTBMTBG bằng phẫu thuật cắt gan có hiệu quả rõ rệt, tuy nhiên việc lựa chọn bệnh nhân, làm bilan trước mổ có vai trò quyết ñịnh ñến tỷ lệ tử vong và biến chứng cũng như thời gian sống thêm sau mổ. Từ khóa: Phẫu thuật cắt gan, ung thư biểu mô tế bào gan. ABSTRACT ASSESSMENT OF SURGICAL RESULTS IN HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN K HOSPITAL Le Van Thanh, Nguyen Dai Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 217 - 222 Objective: Assessment of complications of liver surgery, survival time after surgery and factors affect the survival time after surgery. Target group and study method: The study use descriptive study in 66 patients with Hepatocellular Carcinoma were operated from January 2005 to September 2009 Study results: The average age is 49.8, the rate of male/female is 5.5/1; the patients who have positive HBsAg is 62.1%, 72.7% patients have 4 to 10 cm tumour; 50% patients have AFP > 500 ng/ml; mortality is 1.5%, rate of complications after surgery is 10.5%. The rate of 1 or 2 years survival time after surgery is 75.4% and 60.7%. It wasn’t show about affections of age, surface antigen HBsAg, AFP level to survival time. The stage of cirrhosis and stage of disease are the factors that affect survival time. Conclusion: Surgery for Hepatocellular Carcinoma patients is remarkably effective, with mortality and side effects are acceptable, however the selection of patients before surgery affects mortality, side effects and survival time. Key words: Liver surgery, hepatocellular carcinoma. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm ña số trong ung thư gan nguyên phát, hay gặp ở nước ta(15,19). Tỷ lệ mắc cao, ñứng thứ 3 ở nam. Năm 2000,tỷ lệ mắc UTBMTBG chuẩn theo tuổi là 22,6/100.000 nam. Đây là bệnh lý rất ác tính, bệnh nhân (BN) không ñiều trị thường tử vong từ 3 - 6 tháng kể từ khi có triệu chứng ñầu tiên(19,22). Có nhiều phương pháp ñiều trị UTBMTBG, nhưng phẫu thuật (PT) cắt gan ñược lựa chọn hàng ñầu khi còn chỉ ñịnh. Phẫu thuật triệt căn có diện cắt sạch u mang lại khả năng khỏi bệnh và sống thêm lâu dài cho BN(2,7,26). Tuy nhiên phẫu thuật cắt gan là can thiệp nặng vì vậy cần phải có sự lựa chọn BN, kíp mổ và kíp gây mê hồi sức có kinh nghiệm. Tại khoa ngoại Tam hiệp Bệnh viện K, từ 6/2004 ñến 9/2009 có 66 BN UTBMTBG ñược cắt gan triệt căn. Mục ñích của nghiên cứu này nhằm ñánh giá tai biến, biến chứng của PT cắt gan, thời gian sống thêm sau PT và một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau PT. * Bệnh viện Ung bướu Hà Nội. ** Bệnh viện K Địa chỉ liên lạc: ThS. Lê Văn Thành. ĐT: 0912069155. Email: lethanhubhn74@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 218 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 66 BN UTBMTBG ñược PT cắt gan tại khoa ngoại Tam hiệp Bệnh viện K từ 6/2004 ñến 9/2009. Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có mô bệnh học trước hoặc sau mổ là UTBMTBG, có hồ sơ bệnh án ñầy ñủ, không có ung thư thứ 2, chưa ñược ñiều trị trước ñó, không có chống chỉ ñịnh PT. Tiêu chuẩn loại trừ: BN ung thư gan nhưng không phải UTBMTBG, BN bị mất hồ sơ, có ungn thư khác kèm theo, ñã ñược ñiều trị trước ñó, có chống chỉ ñịnh PT. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc. Nội dung: + Thu thập thông tin lâm sàng, xét nghiệm, chẩn ñoán hình ảnh, chẩn ñoán ñộ xơ gan, chỉ ñịnh PT, giai ñoạn bệnh, phân loại cắt gan + Kết quả sớm sau mổ (tai biến và biến chứng), thời gian sống thêm 2 năm, phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới sống thêm 2 năm. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình 49,8; trẻ nhất 20 tuổi; già nhất 80 tuổi. Tuổi hay gặp nhất 40 – 60. Nam 56 (84,8%); nữ 10 (15,2%); tỷ lệ nam/nữ là 5,5/1. Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo CĐHA, xét nghiệm, ñộ xơ gan và giai ñoạn bệnh Biểu hiện Số BN Tỷ lệ % Vị trí u: Gan phải Gan trái Số lượng u: 1 u 2 u Kích thước u (cm): ≤ 6 > 6 Nồng ñộ AFP: Bình thường: < 20 Tăng: 20-200 200-500 > 500 HBsAg: Âm tính Dương tính Độ xơ gan: Child-Pugh A Child-Pugh Bl Giai ñoạn bệnh: I II III 43 23 62 4 39 27 21 7 5 33 25 41 47 19 0 27 39 65,2 34,8 93,9 6,1 59,1 40,9 31,8 10,6 7,6 50,0 37,9 62,1 71,2 28,8 0,0 40,9 59,1 Bảng 2. Phân loại cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Cắt thùy gan trái 19 28,8 Cắt 1 hạ phân thùy 17 25,8 Cắt 2 hạ phân thùy 15 22,7 Cắt u gan 15 22,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 219 Tổng số 66 100,0 Bảng 3. Tử vong và biến chứng Tai biến và biến chứng phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Tử vong 0 0,0 Không tai biến 65 98,5 Rách ñường mật 0 0,0 Rách tĩnh mạch chủ dưới 0 0,0 Rách cơ hoành 1 1,5 Trong mổ Tổng 66 100% Tử vong 1 1,5 Không biến chứng 59 89,5 Chảy máu 1 1,5 Rò mật 0 0,0 Áp xe dưới hoành 0 0,0 Tràn dịch màng phổi 1 1,5 Dịch cổ trướng 2 3,0 Nhiễm trùng vêt mổ 2 3,0 Sau mổ Tổng 66 100% Bảng 4. Sống thêm sau 1 năm, 2 năm Thời gian Số BN Tỷ lệ % sống thêm Sau 1 năm 53 75,4 Sau 2 năm 48 60,7 Biểu ñồ 1. Thời gian sống thêm 2 năm toàn bộ Bảng 5. Phân tích thời gian sống thêm 2 năm theo một số yếu tố Yếu tố Số BN Tỷ lệ % sống thêm 2 năm ≤ 50 35 61,6 Tuổi > 50 31 61,7 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 220 Test Log Rank; p= 0,786 >0,05 ≤ 6 39 68,6 Kích thước u (cm) > 6 27 48,0 Test Log Rank; p= 0,33 >0,05 Âm tính 25 75,0 HBsAg Dương tính 41 52,9 Test Log Rank; p= 0,149 >0,05 < 20 21 72,7 AFP (ng/ml) ≥ 20 45 57,0 Test Log Rank; p= 0,280 >0,05 Child-Pugh A 47 69,9 Độ xơ gan Child-Pugh B 19 40,3 Test Log Rank; p= 0,005 < 0,05 II 27 78,0 Giai ñoạn bệnh III 39 48,2 Test Log Rank; p= 0,046 < 0,05 BÀN LUẬN Cả 66 BN chúng tôi ñều cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, nhưng không ga rô cuống gan như phương pháp Tôn Thất Tùng kinh ñiển. Một kíp mổ thuần thục, cắt gan qua nhu mô gan phối hợp ép kiểm soát chảy máu diện cắt ñây là một tiến bộ lớn, sau khi cắt gan, phần nhu mô gan còn lại không bị hoại tử, chức năng gan ổn ñịnh. Buộc cầm máu tinh tế các mạch máu và ñường mật tại diện cắt. Đặc biệt, kiểm soát diện cắt sạch ung thư là vô cùng quan trọng nhằm tránh tái phát sớm tại chỗ. Những vị trí tiếp cận u ñược kiểm tra diện cắt bằng sinh thiết tức thì, nếu chưa sạch tế bào ung thư thì cắt lại cho sạch. Theo Dancey (1999), thủ thuật khống chế cuống mạch trong cắt gan thực sự hiệu quả và không gây trở ngại cho quá trình cắt gan cũng như ñiều trị sau mổ qua một nghiên cứu so sanh ñối chứng 34 BN ñược cặp cuống mạch trước khi cắt gan với 18 BN không ñược cặp cuống gan tạm thời(4). Theo Farid H (1994), sử dụng thủ thuật kẹp mạch máu cuống gan từng ñợt 10 phút rồi thả ra 10 phút, ñã bảo vệ ñược chức năng gan, tuy nó chỉ gây mất máu trong mỗi ñợt thả kẹp mà thôi(8). Nghiên cứu của Torzilli G. (2001), lại cho rằng nên hạn chế sử dụng thủ thuật cặp cuống gan tạm thời ñể cắt gan mà phẫu thuật vẫn tiến hành an toàn và hiệu quả, thậm chí khối u gan có liên quan tới ngã ba ñường mật(21). Về tỷ lệ tử vong, bảng 3 cho thấy không có trường hợp nào tử vong trong mổ, 01 trường hợp tử vong sau mổ (trong thời gian hậu phẫu), như vậy tổng tỷ lệ tử vong của chúng tôi là 1,5%. Tỷ lệ này thấp hơn của Vân Tần 4,09% và của Đào Thành Chương 6,1% nhưng cao hơn của Đoàn Hữu Nam 0,47%(5,24). Tử vong theo Tôn Thất Tùng trước năm 1970 là 15% sau năm 1970 là 3,4%. So với các nghiên cứu gần ñây của các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ tử vong sau mổ của chúng tôi là tương ñương. Theo các tác giả Mỹ thì tỷ lệ tử vong là 3% giai ñoạn 1991 - 1998(4), của Nhật Bản là 2,9% từ 1990 ñến 1992(12) và từ 2,3 giảm xuống còn 0% giai ñoạn 1994 - 1999(6), của tác giả Pháp là 0% giai ñoạn 1992 - 1999(1). Ghi nhận của chúng tôi từ hồ sơ tử vong cho thấy trường hợp tử vong là BN UTBMTBG có HBsAg dương tính, xếp loại xơ gan Child – Pugh B, u khá lớn (kích thước trên CT Scan là 11 cm) ở hạ phân thùy V, VI. Sau mổ ngày thứ 2 BN có dấu hiệu hôn mê gan, xét nghiệm SGOT và SGPT tăng rất cao gấp nhiều lần trước mổ (SGOT: 1348u/l; SGPT: 2104 u/l) và ñặc biệt hơn là HBeAg dương tính. Đây là bệnh cảnh một suy gan cấp trên nền một viêm gan tiến triển. Theo Văn Tần thì viêm gan tiến triển là một trong những nguyên nhân gây suy gan sau mổ(24). Trong nghiên cứu theo dõi 613 BN UTBMTBG sau mổ của Okuda K.(1984), thì nguyên nhân gây tử vong tới 45% là do suy chức năng gan(18). Miyagawa S. (1994) cũng có nhận xét tương tự(13). Các tác giả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 221 ñều thấy suy gan gây tử vong hếu hết liên quan tới xơ gan(4,9,10,14). Tai biến trong mổ chúng tôi gặp 01 trường hợp rách cơ hoành, màng phổi chiếm 1,5% (do quá trình phẫu tích hạ gan phải), không gặp trường hợp nào rách ñường mật và rách tĩnh mạch chủ dưới (Bảng 3). Trường hợp rách cơ hoành ñược xử trí tốt ngay trong mổ, hậu phẫu ổn ñịnh. Tai biến trong mổ của Đào Thành Chương gặp 7,2%, trong ñó rách cơ hoành gặp 3,8%(5). Ngoại trừ 01 trường hợp tử vong sau mổ ñược xác ñịnh là biến chứng suy gan sau mổ, chúng tôi gặp 01 trường hợp chảy máu sau mổ (1,5%); 01 trường hợp tràn dịch màng phổi (1,5%); 02 trường hợp có dịch cổ chướng (3,0%), 02 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (3,0%). Chúng tôi không gặp trường hợp nào rò mật hay áp xe dưới hoành (Bảng 3). Như vậy tỷ lệ biến chứng sau mổ của chúng tôi là 10,5% cao hơn tỷ lệ biến chứng của Đoàn Hữu Nam (4,9%), Văn Tần (6,82%)(6,26). Đánh giá kết quả sống thêm bằng phương pháp Kaplan-Meier. Ở bảng 4 cho thấy tỷ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm tương ứng là 75,4% và 60,7%. Tỷ lệ này so với các tác giả trong nước là khá cao. Tỷ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm tương ứng của Đào Thành Chương là 44,7% và 22,8%, của Lê Lộc là 43,8% và 18,6%(5,11). Văn Tần(25) có tỷ lệ sống thêm 1 – 3 năm là 30%. Thực tế rất khó so sánh kết quả giữa các nghiên cứu vì tỷ lệ phân bố giai ñoạn bệnh, tỷ lệ phân bố mức ñộ xơ gan... giữa các nghiên cứu là khác nhau. Sở dĩ kết quả của chúng tôi tốt hơn có lẽ do có sự lựa chọn BN tốt, chỉ ñịnh mổ hợp lý. Việc ñánh giá chính xác mức ñộ xơ gan, giai ñoạn bệnh, khả năng cắt bỏ khối u, ñánh giá các nguy cơ trong mổ cũng như sau mổ trước phẫu thuật là hết sức quan trọng. Trịnh Hồng Sơn (2001) thấy tỷ lệ sống thêm của BN UTGNP tại bệnh viện Việt – Đức rất thấp, cụ thể là 23 tháng với 9,4%, sau khi phân tích tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật tác giả ñã nhấn mạnh việc chỉ ñịnh phẫu thuật phải xem xét một cách kỹ lưỡng, có nghĩa là từ khâu chẩn ñoán ñến ñiều trị, theo dõi BN cần có phác ñồ cụ thể trong hoàn cảnh hiện có: Quy ñịnh Bilan trước mổ, các tiêu chuẩn bắt buộc siêu âm cần phải nêu khi khám u gan, cách ghi biên bản phẫu thuật, ñánh giá phân loại theo Child – Pugh hoặc phân loại theo AJCC, theo Okuda, phân ñộ Fibrose gan theo Krodell(23). Nguyễn Đại Bình (2008) khi theo dõi 19 BN ñược phẫu thuật cắt gan trừ căn thấy tỷ lệ sống thêm 2 năm lên tới 81,7%, ñồng thời tác giả cho rằng sự lựa chọn tốt BN, kiểm tra diện cắt sạch u là hết sức quan trọng(16). Có nhiều yếu tố ảnh hưởng ñến kết quả phẫu thuật cũng như thời gian sống thêm sau phẫu thuật như: Tuổi, giới, kích thước u, số lượng u, kháng nguyên viêm gan B, mức AFP, ñộ xơ gan, loại vi thể, giai ñoạn bệnh ñã ñược nghiên cứu. Trong nghiên cứu này chúng tôi ñã phân tích ñơn biến một số yếu tố ảnh hưởng ñến thời gian sống thêm. + Tuổi: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các lứa tuổi dưới và trên 50 tuổi với p = 0,786, tỷ lệ sống thêm 2 năm của 2 nhóm này là 61,6% và 61,7%. Đào Thành Chương cũng có nhận xết tương tự(5). Theo Cosenza C.A (1995), tuổi càng cao sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng trong, sau mổ, nhưng khi so sánh thời gian sống thêm sau mổ của 2 nhóm tuổi trên và dưới 60 khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,48)(3). + Kích thước u: Tỷ lệ sống thêm 2 năm của nhóm có kích thước u ≤ 6 cm (68,6%) cao hơn nhóm có kích thước u < 6 cm (48,0%), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p= 0,33. Theo Yamamoto (2001) thì những BN UTBMTBG có kích thước u ≤ 3 cm có tỷ lệ sống thêm vượt trội so với những BN có kích thước u > 3 cm(27). Trong nghiên cứu của chúng tôi rất ít BN có kích thước u ≤ 3 cm. + Kháng nguyên bề mặt viêm gan B: Tỷ lệ sống thêm 2 năm của nhóm BN có HBsAg âm tính (75,0%) cao hơn nhóm BN có HBsAg dương tính (52,9%), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p= 0,149. + Mức AFP: 21 BN có mức AFP < 20ng/ml với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 72,7%, 45 BN có mức AFP ≥ 20 ng/ml với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 57,0%. Sự khác biệt này cũng chưa có ý nghĩa thống kê với p= 0,28. + Độ xơ gan: 47 BN xơ gan Child-Pugh A với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 69,9%, 19 BN xơ gan Child- Pugh B với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 40,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,005. Rõ ràng mức ñộ xơ gan có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ của BN UTBMTBG. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ñều nhận xét tương tự(3,5,14,15,20,23). + Giai ñoạn bệnh: Chúng tôi có 27 BN ở giai ñoạn II, với tỷ lệ sống thêm 2 năm là 78,0%, 39 BN ở giai ñoạn III với tỷ lệ sống thêm là 48,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,046. Theo Okuda K. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 222 (1986), thời gian sống thêm của 115 BN giai ñoạn I ñược cắt gan với 42 BN giai ñoạn II thấy khác nhau có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. KẾT LUẬN Điều trị UTBMTBG bằng phẫu thuật cắt gan có hiệu quả rõ rệt, tuy nhiên việc lựa chọn bệnh nhân, làm bilan trước mổ có vai trò quyết ñịnh ñến tỷ lệ tử vong và biến chứng cũng như thời gian sống thêm sau mổ. Tuổi, kích thước u, kháng nguyên bề mặt HBsAg, AFP chưa thấy ảnh hưởng tới thời gian sống thêm. Mức ñộ xơ gan và giai ñoạn bệnh ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổg TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benhamou J.P , Erlinger S. (2000), Cirrhoses, pp 89-93, Tumeurs mailingnes du foice, pp94-99. 2. Chen XP, Qui FZ, Wu ZD et al (1999), “ Hepatectomy for huge hepatocellular carcinoma in 643 cases Swiss Surery, 3/1999. 3. Cosenza C.A, Hoffman A.L, Podesta L.G et al (1995), “Hepatic Resection for Malignacy in the Elderly”, Ann.Surg, 61, pp 889-895. 4. Dancey J.E, Shepherd F.A (1999), “Carcinoma of the Liver”, Current therapy in Cancer, 12, pp 81-89. 5. Đào Thành Chương (2002), “Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sơm của ñiều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại BV Việt-Đức từ 1991-2000”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội. 6. Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn và cộng sự (2005), “Phẫu trị Ung thư gan nguyên phát tại BV Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh”, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ 12, Ngoại khoa, (6), trang 94-100. 7. Fans ST, Nghio L, Poon R et al (1999), “ Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: The surgeon’s role in long- team survival. Annual Meeting of the Surgical infection Society No.19, Seattle, Wash, ETATS-UNIS (29/04/1999), vol 134, no.10, pp 1033-1060, pp 1124-1130. 8. Farid H, O ‘Concell T (1994), “Hepatic Resection: Changing mortality and morbidity”, Ann.Surg, 60, pp 748-752. 9. Farmer D.G, Seu P, Swenson K et al (1997), “Current treatment modalities for the hepatocellular carcinoma”, Clinic in Liver disease, 1, (2), pp 1-22. 10. Ganem D (1996), “Hepatitis B virus replication and primary hepatocellular carcinoma: Recent advances and new horizons”, Recent Advances in Hepatology, pp 55-72. 11. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Đặng Ngọc Hùng (2002), “Điều trị Ung thư gan nguyên phát tại BV TƯ Huế”, Y học thực hành (1), trang 91-94 12. Meyer C.W (1992), “ Annatomy and Physiology of the Liver”, Textbook of surgery, Sabition, pp 976-989. 13. Miyagawa S, Makuchi M, Kawasaki D et al (1995), “Criteria for safe Heptic Resection”, ann.surg, pp 589-594. 14. Nagasue N, Uchida M, Makino Y (1993), “Incidence and factors associated with intrahepatic recurrence following resection of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. 1993 Aug, 105(2), pp488-94. 15. Nguyễn Đại Bình (1997), “Ung thư gan nguyên phát”, Bài giảng Ung thư học, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 205-209. 16. Nguyễn Đại Bình, Phạm Duy Hiển, Hoàng Tuấn Anh (2008), “Kết quả sống thêm 2 năm sau phẫu thuật và tiêm Ethanol tuyệt ñối Ung thư biểu mô tế bào gan tại BV K”, Tạp chí Ung thư học, Hội thảo phòng chống Ung thư Quốc Gia, Hà Nội 2008, (1), trang 198-202. 17. Okuda K (1986), “Early recognitrion of heptocellular carinoma”, Hepatology 1986, 6, pp 729-738. 18. Okuda K, Peter R.L, Simson J.W (1984), “Gross Anatomic features of the hepatocellular carcinoma from three disparate geographic areas, proposal of the New Classcification”, Cancer, 54, (10), pp 2164-2173. 19. Tôn Thất Bách (1999), “Ung thư gan nguyên phát”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tập 1 trang 186-196. 20. Tôn Thất Tùng (1971), “Cắt gan”, Nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật Hà Nội, trang 15-21. 21. Torzili G, Makuchi M, Midorikawa Y (2001), Liver resection without total vascular excusion: Hazadous or Beneficial ?” Ann.Surg, 233, (2), pp 167-175. 22. Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa và cộng sự (1998), “Theo dõi 197 trường hợp Ung thư tế bào gan nguyên phát, không mổ, ñược nhập viện và chẩn ñoán taỊ bv Việt-Đức giai ñoạn 1992-1996, Y học thực hành, (9), trang 2-6. 23. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Đức Vân (2001), “Kết quả ñiều trị phẫu thuật Ung thư gan nguyên phát tại BV Việt-Đức giai ñoạn 1992-1996”, Y học thực hành, (7), trang 42-46. 24. Văn Tần (2006), “Ung thư gan nguyên phát”, Nhà xuất bản Y Học, trang 348-381. 25. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2000), “ Kết quả phẫu thuật Ung thư gan nguyên phát từ 1/1991-12/1999”, Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại BV Bình Dân, trang 56-70. 26. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương (2008), “Kết quả ñiều trị ung thư gan nguyên phát”, Tạp chí gan mật số 3 năm 2008, trang 42-50. 27. Yamamoto J, Okada S, Shimada K et al (2001), “Treament strategy for small hepatocellular carcinoma: com-parison of long-team result after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection. Hepatology. 2001 Oct: 34(4 pt 1): 702-13.