Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng tại khoa phụ sản bệnh viện 175

137 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN 175 Trịnh Hồng Hạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng. Đối tượng và phương pháp: đây là một nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng tiến hành tại khoa phụ sản bệnh viện 115 từ tháng 3/ 2005 đến tháng 12/2009, ghi nhận trên 136 trường hợp được phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng. Kết quả: Thời gian mổ trung bình 88,27±27,45 phút, những trường hợp nhân xơ ở đáy và mặt trước tử cung có thời gian mổ trung bình ( 55,22 ± 2,11 phút và 77,37 ± 16,12 phút) ngắn hơn những trường hợp nhân xơ ở mặt sau tử cung (112,32 ± 25,22 phút), nhân xơ nhỏ (4-6cm) có thời gian phẫu thuật trung bình (89,11±17,62 phút) ngắn hơn nhóm có kích thước nhân xơ lớn (7-9cm) thời gian phẫu thuật trung bình (111,2 ± 8,64). Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình 28,02 ± 7,76 giờ; thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,9 ± 2,2 ngày. Tỷ lệ thất bại phải chuyển mổ hở là 6,61%. Tỷ lệ tai biến là 0,78% (thủng trực tràng) và biến chứng sau mổ là 3,14% (phù nề mỏm cắt). Kết luận: Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng mang lại lợi ích về sức khỏe cho bệnh nhân do thời gian hồi phục sau mổ ngắn, giảm số ngày nằm viện và ít tai biến. Từ khóa: hiệu quả, cắt tử cung qua nội soi. ABSTRACT RESULTS OF LAPAROSCOPIC TOTAL HYSTERECTOMY IN OB/GYN DEPARTMENT, 175 HOSPITAL Trinh Hong Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 137 - 141 Object: To evaluate the effects of laparoscopically vaginal assisted hysterectomy (LVAH) procedure. Material and methods: nghiên cứu tiến cứu không can thiệp không đối chứng in 136 patients who had LVAH from March 2005 to December 2009. Results: The average duration of the surgery is 88.27 ± 27,45 minutes (50- 80), posterior fibroids take more time than anterior fibroids, and large fibroids take longer than small ones. Post-operative flatulence 28.02 ± 7.76 hours, hospital stay 4.9± 2.2 days, 6.61% failed with the procedure and had to be changed to abdominal hysterectomy, complications 0.78 %. Conclusion: The laparoscopically vaginal hysterectomy has benefits to the patients as and recovery time and hospital stay are greatly reduced. Keywords: effect, laparoscopic hysterectomy * Bệnh viện 175 Tác giả liên lạc: BS Trịnh Hồng Hạnh ĐT: 0983698210 Email: trinhhonghanh81@yahoo.com 138 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung là phẫu thuật thông dụng trong ngành sản phụ khoa. Ngày nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) đang phát triển mạnh mẽ trong ngành ngoại khoa nói chung và phụ khoa nói riêng. Hơn 2 phần 3 số bệnh lý phụ khoa có chỉ định can thiệp ngoại khoa đều có thể giải quyết bằng PTNS, trong đó PTNS cắt tử cung là phẫu thuật cao cấp được xếp ở mức 3 chỉ sau phẫu thuật nạo vét hạch. Trên thế giới PTNS cắt tử cung hoàn toàn được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1989. Tại Việt Nam kỹ thuật này được lần đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện từ dũ năm 1999. Tại Bệnh viện 175 PTNS được thực hiện từ năm 2000, kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi được thực hiện vào tháng 3 năm 2005. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng. 2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng từ 3/ 2005- 12/2009 với các bệnh lý: U xơ tử cung: Nhân xơ ≤ 10cm, qua siêu âm đường kính trước sau TC ≤ 80mm. U buồng trứng : U có kích thước ≤ 10cm. Băng kinh, rong kinh điều trị nội khoa không kết quả, do tăng sản nội mạc TC. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân ung thư hay nghi ngờ ung thư qua thăm khám lâm sàng. Bệnh nhân mắc những bệnh lý ảnh hưởng lên quá trình gây mê, phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp không đối chứng. Phương tiện nghiên cứu Máy nội soi Olympus và Karl stort. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, đặt cần nâng tử cung. Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng bao gồm các thì: Thì 1: Vào ổ bụng: Chọc kim Palmer-Verres bơm khí CO2 hoặc chọc Trocart trực tiếp. Thì 2: Thám sát thương tổn, xác định thương tổn. Thì 3: Tiến hành cắt tử cung gồm các bước: Bước 1: Cắt dây chằng tròn, phần phụ hai bên. Bước 2: Xử trí dây chằng tử cung- cùng. 139 Bước 3: Bóc tách phúc mạc trước bàng quang, tách bàng quang ra khỏi phần trên âm đạo. Bước 4: Xử trí mạch máu tử cung âm đạo hai bên Bước 5: Cắt âm đạo, mở vòm âm đạo. Thì 4: Lấy tử cung qua ngả âm đạo, khâu mỏm âm đạo. Thì 5: Kiểm tra mỏm cắt, niệu quản qua nội soi ổ bụng, khâu lỗ chọc trocart. Theo dõi trong và sau mổ. Thời gian mổ: từ lúc rạch da đến khi đóng da. Vị trí nhân xơ, kích thước nhân xơ. Vị trí buồng trứng, kích thước buồng trứng. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện. Tai biến, biến chứng. Xử trí số liệu Các kết quả nghiên cứu được xử lí thông kê theo chương trình SPSS12.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ 3/2005- 12/2009 chúng tôi tiến hành chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi cho 136 trường hợp với kết quả thu được như sau: Tuổi Trung bình 54,67 ± 3,46 (từ 41- 60).Nhóm tuổi hay gặp là ≥ 48 tuổi có 103 trường hợp chiếm 75,7%. Đây cũng là lứa tuổi phù hợp với chỉ định cắt tử cung, ở lứa tuổi này được coi là giai đoạn tiền mãn kinh ở phụ nữ. Tình trạng hôn nhân gia đình và tiền thai Đa số các trường hợp đã có ít nhất một con, trong đó số có hai con chiếm nhiều nhất với 110 trường hợp chiếm 80%, phù hợp với ưu thế của xã hội. Số bệnh nhân có chồng là 130 trường hợp chiếm 95,55%. Có 72 trường hợp( 52,9%) có ít nhất một lần sẩy thai hoặc hút thai. Tình huống phát hiện bệnh Nhiều nhất là đau bung vùng hạ vị 69 trường hợp( 50,76%), rong kinh 41 trường hợp (30,14%), đau bụng kèm rong kinh có 11 trường hợp (8,09%), có 4 trường hợp băng kinh, thiếu máu năng phải truyền máu trước mổ. Có 11 trường hợp (8,09%) tình cờ phát hiện khi khám sức khoẻ định kỳ. Tiền sử Có 22 trường hợp có vết mổ cũ (16,1%), trong đó vết mổ lấy thai là nhiều nhất,15 trường hợp (11%), còn lại 5,1% là sau mổ u buồng trứng, sỏi mật. Theo Leng JH(3), tai biến, biến chứng thường tăng trong trường hợp có vết mổ cũ. 3.6. Chỉ định mổ Phù hợp với lý thuyết chỉ định mổ nhiều nhất là nhóm do u xơ tử cung có 102 trường hợp (80,3%), u buồng trứng là 16 trường hợp (12,6%), có 9 trường hợp (7,1%) chỉ định mổ do 140 tăng sản nội mạc tử cung, rong kinh, băng kinh điều trị không kết quả. Trong nhóm chỉ định mổ do u buồng trứng có 3 trường hợp kích thước u buồng trứng ≥ 15cm chúng tôi vẫn mổ cắt tử cung và hai phần phụ và lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo. Chỉ định mổ Phù hợp với lý thuyết chỉ định mổ nhiều nhất là nhóm do u xơ tử cung có 102 trường hợp (80,3%), u buồng trứng là 16 trường hợp (12,6%), có 9 trường hợp (7,1%) chỉ định mổ do tăng sản nội mạc tử cung, rong kinh, băng kinh điều trị không kết quả. Trong nhóm chỉ định mổ do u buồng trứng có 3 trường hợp kích thước u buồng trứng ≥ 15cm chúng tôi vẫn mổ cắt tử cung và hai phần phụ và lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo. Đặc điểm chung của cuộc mổ Đặc ñiểm cuộc mổ Số trường hợp Tỷ lệ% ≤ 60 5 3,94 61- 90 91 71,65 91-120 31 24,41 Thời gian mổ (phút) TBình: 88,27 ± 27,45 phút < 24 35 27,56 24- 36 70 55,11 Thời gian trung tiện (giờ) 37- 48 22 17,33 3- 5 85 66,93 6- 7 40 31,49 Thời gian nằm viện (ngày) 8 2 1,58 Thời gian mổ ngắn nhất là 50 phút, dài nhất là 180 phút (88,27±27,45 phút), phù hợp với Chu Thị Bá (1), thời gian mổ trung bình 87,02 phút, ngắn nhất 45 phút, dài nhất 185 phút. Theo Gol M(2007) và Flora thời gian mổ trung bình 85 phút. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp thời gian mổ từ 60-90 phút. Thời gian trung tiện: sớm nhất là 10 giờ, muộn nhất 48 giờ (trung bình 28,02 ± 7,76 giờ). Theo Chu Thị Bá thời gian bệnh nhân trung tiện từ 3-46 giờ. Sở dĩ bệnh nhân trung tiện sớm là do phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít xâm lấn, ít đụng chạm tới tổ chức, bệnh nhân có nhu động ruột sớm nên trung tiện sớm. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung bình là 4,9 ± 2,2 ngày. Theo Chu Thị Bá thời gian nằm viện trung bình: 3,11± 1,46 ngày(1). Nhờ các đường rạch da nhỏ không gây đau kéo dài sau mổ, trung tiện sớm nên bệnh nhân xuất viện sớm. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật vào vị trí, kích thước nhân xơ: Có 102 trường hợp cắt tử cung do nhân xơ tử cung. Vị trí, kích thước nhân xơ Thời gian phẫu thuật (giờ) Đáy tử cung (n= 25) 55,22 ± 21,11 Mặt trước tử cung (n=27) 77,37 ± 16,22 Mặt sau tử cung (n= 43) 115,32 ± 25,22 Vị trí nhân xơ Eo tử cung (n= 7) 128,53 ± 7,64 Kích < 5cm (n= 59) 89,11 ± 17,62 141 Vị trí, kích thước nhân xơ Thời gian phẫu thuật (giờ) thước nhân xơ 5-10 cm (n= 43) 111,4 ± 8,64 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vị trí nhân xơ Những trường hợp nhân xơ ở đáy và mặt trước tử cung có thời gian mổ trung bình (55,22 ± 2,11 và 7,37 ± 16,12) ngắn hơn những trường hợp nhân xơ ở mặt sau tử cung (112,32 ± 25,22) do việc xử lý dây chằng tử cung cùng khó khăn hơn khi nhân xơ ở mặt sau. Thời gian mổ dài nhất là những nhân xơ ở eo tử cung (128,53 ± 7,64), vì việc cầm máu và xử lý khó khăn hơn, dễ làm tổn thương hệ niệu hơn so với nhân xơ ở vị trí khác. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước nhân xơ Nhân xơ nhỏ (4-6cm) có thời gian phẫu thuật trung bình là 89,11±17,62 ngắn hơn nhóm có kích thước nhân xơ lớn (7-9cm) thời gian phẫu thuật trung bình là 111,2 ± 8,64. Theo Fanning(5), thời gian mổ sẽ lâu hơn kích thước nhân xơ lớn và nằm ở vị trí mặt sau tử cung. Tai biến và biến chứng. Trong 136 trường hợp được chỉ định phẫu thuật nội soi có 9 trường hợp (6,61%) phải chuyển mổ hở, trong đó có 6 trường hợp (4,4%) dày dính nặng do bệnh lý lạc nội mạc tử cung, 2 trường hợp (1,47%) do nhân xơ to tại eo tử cung, 1 trường hợp (0,78%) thủng trực tràng do gỡ dính. Tai biến trong mổ 1 trường hợp (0,78%) thủng trực tràng do gỡ dính, do đã chuẩn bị tốt trước mổ nên đã tiến hành khâu lỗ thủng trực tràng và bệnh nhân đã xuất viện an toàn. Theo Nicklin JL, GarrettAJ (2007(4) khi nghiên cứu 120 trường hợp cắt tử cung nội soi tỉ lệ chuyển mổ hở là 6,6%. Gol M (2007)(2) khi nghiên cứu 50 bệnh nhân có chỉ định cắt tử cung nội soi có 3 trường hợp (6%) chuyển mổ hở, trong đó có hai trường hợp dính ruột nặng do bệnh lý lạc nội mạc tử cung, một trường hợp dính sau mổ bắt con, như vậy tỉ lệ chuyển mổ hở của chúng tôi cũng tương đương với tác giả. Theo Gao JS, Leng JH (2007)(3) tỉ lệ tổn thương đường tiết niệu khi tiến hành cắt tử cung qua nội soi là 0,42%. Không có trường hợp nào phải truyền máu trong và sau mổ. Có 4 bệnh nhân (3,14%) phù nề mỏm cắt đều ổn định sau điều trị đặt thuốc. Theo Chu Thị Bá (1) tỉ lệ phù nề mỏm cắt sau mổ cắt tử cung nội soi là 5,3%. 2 trường hợp chảy máu mỏm cắt xuất hiện vào tháng thứ hai sau mổ, xử trí nhét meches âm đạo, thuốc cầm máu, tự cầm máu. Sốt sau mổ có 5 trường hợp (3,93%), sốt siêu vi kết hợp. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng từ 3/2005-12/2009, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau: 1. Nhân xơ càng lớn, thời gian phẫu thuật càng dài: Kích thước nhân xơ 5-10cm có thời gian phẫu thuật trung bình 111,2 ± 8,64 phút, dài hơn nhóm có kích thước nhân xơ <5cm với 142 thời gian phẫu thuật trung bình 89,11 ± 17,62 phút. 2. Vị trí nhân xơ tử cung liên quan đến thời gian phẫu thuật: Nhân xơ tại eo tử cung có thời gian mổ là 115,51 ± 2,25 phút, lâu hơn nhân xơ tại đáy tử cung thời gian mổ là 55,22 ± 21,11 phút. 3. Tỷ lệ chuyển mổ hở: Có 9 trường hợp( 6,61%). 4. Tỷ lệ tai biến: Có 1 trường hợp (0,78%) thủng trực tràng trong khi gỡ dính. 5. Thời gian trung tiện sớm 28,02 ± 7,76 giờ, thời gian nằm viện ngắn 4,9 ± 2,1 ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chu Thị Bá (1999), Áp dụng cắt tử cung qua ngả âm đạo với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng. Luận văn thạc sỹ khoa học Y- Dược 2. Gol M, Kizilyar A, Eminoglu M (2007), Laparoscopic hysterectomy with retroperitoneal uterine artery sealing using LigaSuretrade mark: Gazi hospital experience. Arch Gynecol Obstet. Mar 20. 3. Gao JS, Leng JH, Liu ZF (2007), Ureteral injury during gynecological laparoscopic surgeries: report of twelve cases. Chin Med Sci. Mar; 22(1): 13-6. 4. Garret AJ, Nascimento MC, Nicklin JL (2007), Total laparoscopic hysterectomy: The Brisbane learning curve. Aust N ZJ Obstet Gynaecol. Feb; 47(1): 65-9. 5. Mittapalli R, Fanning J, Flora R (2007), Cost- effectiveness analysis of the treatmen of large leiomyomas: Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. May; 196 (5):17 -21.