Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u tuyến ức dưới vô cảm châm tê điều trị bệnh nhược cơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 545 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U TUYẾN ỨC DƯỚI VÔ CẢM CHÂM TÊ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ Mai Văn Viện* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ bằng phẫu thuật cắt u tuyến ức. Xác ñịnh một số yếu tố có liên quan ñến kết quả phẫu thuật u tuyến ức. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 96 trường hợp có u tuyến ức trong số 233 bệnh nhân nhược cơ ñược ñiều trị phẫu thuật tại Bệnh viện 103 từ 8/1999 ñến 8/2008. Kết quả và kết luận: Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến ức dưới vô cảm châm tê có: Kết quả tốt (87,2%), tương ñương (96,4%) của nhóm không u. Tai biến rách màng phổi 18,0%, biến chứng tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi: 9,3%. Suy hô hấp: 6,2%. Không có tử vong trong phẫu thuật. Kết quả tốt sau phẫu thuật u tăng dần theo thời gian theo dõi: Dưới 1 tháng: 85,4%; 2 - 6 tháng: 81,3%; 7 - 12 tháng: 85,7%; từ 13 ñến 36 tháng: 88,8%; từ 37 ñến 60 tháng: 87,2%. Để ñánh giá kết quả phẫu thuật u cần theo dõi ít nhất sau 12 tháng.Các yếu tố có liên quan ñến kết quả phẫu thuật u tuyến ức: Tuổi, giới tính và typ mô bệnh u tuyến ức: Nhóm u tuyến ức lành có kết quả tốt: Týp lympho 92,0%, týp biểu mô 90,0%, týp hỗn hợp (lympho-biểu mô) 87,5%, u cục bộ tốt 100%. Nhóm u tuyến ức ác tính có kết quả tốt 66,7%. Theo phân loại giai ñoạn u tuyến ức của Masaoka: Kết tốt giai ñoạn I (chưa xâm lấn) là 95,8%, giai ñoạn II, III, IV (có xâm lấn) là 80,5% (p < 0,01). Từ khóa: Bệnh nhược cơ, u tuyến ức, cắt tuyến ức. ABSTRACT EVALUATION ON RESULTS OF OF THYMOMECTOMY WITH ACUPUNTURE FOR MYASTHENIA GRAVIS Mai Van Vien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 545 - 551 Objectives: To survey results of surgecal treament for Myasthenia gravis by thymomectomy and identify some factors which is relative with results of thymomectomy. Methods: Cross-sectional descriptive study on 96 cases of thymoma among 233 patients with Myasthenia gravis, who were undergone thymectomy at Hospital 103, from 8/1999 to 8/2008. Results and conclusions:+ Thymomectomy with acupunture: Good results 87.2% equivalent 96.4% of group of nonthymomas. Accidents 18.0%, haemopneumothorax: 9.3%. Suy hô hấp 6.2%. No hospital mortality. The good postoperative results: < 1 month: 85.4%, 2 - 6 moths: 81.3%, 7 - 12months 85.7%, 13 - 36 moths: 88.8%, 37 - 60 months: 87.2%.+ Factors influencing results of thymomectomy for Myasthenia Gravis: age, sex and typ of histopathological thymoma: the good results of benign is: 92.0%, malignant is 66.7%, local thymoma: 100%. Masaoka’stage I (noninvasive): 95.8%, II,III,IV (invasive) 80.5% (p<0.05). Histological results of thymoma: All most of thymoma (96.6%) are benign, only 8.4% are malignant. The lagest of frequency in the benign group is lympho-epithelial: 41.5%, lympho 21.9%. Histological typs of thymoma relation with Masaoka’s stage (p<0.05). Key words: Myasthenia gravis, thymoma, thymectomy. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 546 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lâu người ta ñã biết ñến mối liên quan giữa tuyến ức và bệnh nhược cơ. Có khoảng 20 - 40% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức. Việc cắt bỏ tuyến ức nói chung, u tuyến ức nói riêng ñược xem như một phương pháp ñiều trị cơ bản ñóng vai trò quan trọng trong trong hệ thống ñiều trị bệnh nhược cơ. Kết quả phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức nói chung, u tuyến ức nói riêng trong ñiều trị bệnh nhược cơ ñã ñược nhiều tác giả trên thế giới quan tâm nghiên cứu. Vấn ñề trọng tâm của hầu hết các nghiên cứu gần ñây là nhằm xác ñịnh các yếu tố tiên lượng về kết quả phẫu thuật cắt tuyến ức ñặc biệt là u tuyến ñiều trị nhược cơ như tuổi, giớí tính, thời gian mắc bệnh, giai ñoạn bệnh, việc dùng thuốc kết hợp trước và sau phẫu thuật, hay bệnh lý tuyến ức,.... Tuy chưa ñạt ñược sự thống nhất cao, song tất cả các nghiên cứu ñều cho thấy hiệu quả tốt của phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức trong ñiều trị bệnh nhược cơ. Mục ñích nghiên cứu này nhằm ñánh giá kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ bằng phẫu thuật cắt u tuyến ức. Xác ñịnh một số yếu tố có liên quan ñến kết quả phẫu thuật u tuyến ức. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 96 bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức trong số 233 trường hợp nhược cơ ñược ñiều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức tại Bệnh viện 103, từ tháng 8/1999 ñến 8/2008. Phương pháp + Phân loại nhược cơ trên lâm sàng theo Osserman (1979). + Chỉ ñịnh phẫu thuật: Bệnh nhân nhược cơ nhóm I, IIA, IIB. Riêng nhóm I (nhược cơ mắt ñơn thuần) chỉ phẫu thuật khi ñiều trị nội khoa kéo dài trên 1 năm nhưng không có hiệu quả hoặc những bệnh nhân có u tuyến ức. Tuổi bệnh nhân giới hạn thấp là trên 10 tuổi và không có giới hạn trên. + Qui trình phẫu thuật: Tất cả các bệnh nhân ñược phẫu thuật theo cùng 1 phương pháp là cắt bỏ tuyến ức; u tuyến ức qua ñường mở dọc giữa xương ức. Dưới vô cảm châm tê. Phạm vi can thiệp phẫu thuật: Lấy triệt ñể tổ chức tuyến ức, tổ chức mỡ ở trung thất trước, cố gắng lấy hết những tổ chức có u tuyến ức (tùy theo tính chất xâm lấn) nếu có thể. + Tất cả các mẫu bệnh phẩm tuyến ức ñược gửi xét nghiệm tại Bộ môn Giải Phẫu bệnh - Y pháp Học viện Quân y và ñược kiểm ñịnh tại Bộ môn giải phẫu bệnh, tế bào bệnh học Đại học Y Hà Nội. + Đánh giá kết quả phẫu thuật tại các thời ñiểm: 1, 3, 6 tháng, 1, 3, 5, 7 năm. Đánh giá kết quả: Chia ba mức ñộ tương tự cách phân chia của các tác giả trong và ngoài nước. - Khỏi bệnh: Bệnh nhân khỏi hoàn toàn, không phải dùng thuốc, sinh hoạt bình thường, lao ñộng ñược một cách hợp lý. - Cải thiện: Bệnh nhân còn phải dùng thuốc nhưng liều nhẹ có tính chất bổ sung cắt quãng khi mệt, sinh hoạt gần như bình thường, chỉ lao ñộng tự phục vụ nhẹ nhàng hoặc các biểu hiện lâm sàng giảm hạ cấp xuống ñược một hai giai ñoạn. - Không có kết quả: Bao gồm những trường hợp tái phát, vẫn như cũ, nặng lên hoặc tử vong (sau khi ra viện). Để thuận lợi cho việc nghiên cứu ñánh giá mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng, chúng tôi phân kết quả ñiều trị ngoại khoa thành hai nhóm, tương tự cách phân loại của một số tác giả. - Nhóm I - tốt (gồm các trường hợp khỏi và cải thiện bệnh). - Nhóm II - không tốt (bệnh không thay ñổi, nặng lên, tử vong). KẾT QUẢ Kết quả chung * Bệnh viện 103, Hà Nội Địa chỉ liên lạc: TS.BS. Mai Văn Viện. Email: maivanvien103@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 547 233 bệnh nhân nhược cơ: 96 bệnh nhân có u tuyến ức, 137 bệnh nhân. Nhóm U n=96 Nhóm không u n=137 Thông số nghiên cứu Số BN Tỷ lệ% Số BN Tỷ lệ % p Cắt tuyến 137 100,0 Cắt tuyến và cắt u 93 96,8 Phương pháp phẫu thuật Cắt một phần u 3 3,2 Châm tê 93 96,8 137 100,0 Vô cảm Mê NKQ 3 3,2 0 0,0 ≤ 60 83 86,5 133 97,1 Thời gian Phẫu thuật > 60 13 13,0 4 2,9 Rách màng phổi 19 18,0 4 2,9 < 0,05 Tràn dịch, tràn khí 9 9,3 0 0,0 <0,001 Tai biến, biến chứng Suy hô hấp 6 6,2 3 2,1 >0,05 Hồi sức tích cực 15 15,6 9 6,5 <0,05 Hầu hết các bệnh nhân nhân nhược cơ có u (96,8%) hoặc không có u (100%) ñều ñược phẫu thuật dưới vô cảm châm tê. Với u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ có tới 96,8% trường hợp cắt ñược cả tuyến ức và toàn bộ u. Chỉ còn một tỷ lệ nhỏ (3,2%) không cắt ñược toàn bộ u. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật nói chung là ít, không có tử vong phẫu thuật. Tỷ lệ tai biến, biến chứng của nhóm u gặp nhiều hơn nhóm không u. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đánh giá kết quả Bảng 2. Liên quan giữa thời gian theo dõi và kết quả phẫu thuật Kết quả ñiều trị ngoại khoa Nhóm u Nhóm không u Thời gian (tháng) Tốt Không tốt n Tốt Không tốt n p <1 82 85,4 14 14,6 96 111 81,0 26 19,0 137 >0,05 1- 6 78 81,3 18 18,8 96 100 79,4 26 20,6 126 >0,05 7-12 78 85,7 13 14,3 91 111 90,2 12 9,8 123 >0,05 13 -36 79 88,8 10 11,2 89 109 96,5 4 3,5 113 <0,05 37 -60 34 87,2 5 12,8 39 80 96,4 3 3,6 83 >0,05 Tỷ lệ tốt (khỏi và cải thiện) và không tốt (cải thiện ít, như cũ, nặng lên) giữa hai nhóm u và không u khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Theo thời gian theo dõi tỉ lệ kết quả tốt có xu hương tăng dần, ngược lại tỉ lệ không tốt giảm dần. Bảng 3. Liên quan giữa kết quả ñiều trị ngoại khoa và lứa tuổi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 548 Nhóm U Nhóm không U Nhóm tuổi Tốt Không tốt Tốt Không tốt P < 20 10 (83,3%) 12,8 2 (16,7%) 15,3 29 (93,5%) 26,6 2 (6,5%) 50,0 > 0,05 20- 49 54 (87,1%) 68,4 8 (12,9%) 61,5 69 (98,6%) 63,3 1 (14,4%) 25,0 < 0,05 ≥ 50 12 (80,0%) 19,0 3 (20,0%) 23,0 11 (91,7%) 10,1 1 (8,3%) 25,0 > 0,05 Tổng 76 13 109 4 Kết quả phẫu thuật có liên quan ñến tuổi của bệnh nhân tại thời ñiểm phẫu thuật, tuổi càng trẻ thì kết quả phẫu thuật càng tốt, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Bảng 4. Liên quan giữa kết quả ñiều trị ngoại khoa với giới tính Nhóm U Nhóm không U Nhóm tuổi Tốt Không tốt Tốt Không tốt P Nữ 46 (92,0%) 58,2 4 (8,0%) 40,0 75 (97,4%) 68,8 2 (2,6%) 50,0 > 0,05 Nam 33 (84,6%) 41,8 6 (15,4%) 60,0 34 (94,4%) 31,2 2 (5,6%) 50,0 > 0,05 Tổng 79 10 109 4 Tỷ lệ tốt toàn bộ (khỏi và cải thiện) ở nhóm bệnh nhân nữ kể cả có u và không có u cao hơn ở nam giới. Bảng 5. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với giai ñoạn u tuyến ức theo phân loại của Masaoka (ở 89 trường u theo dõi sau 3 năm) Giai ñoạn u ( theo Masaoka) Giai ñoạn I (U chưa xâm lấn) Giai ñoạn II, III, IV (U có xâm lấn) Kết quả phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ p Tốt 46 95,8 33 80,5 Không tốt 2 4,2 8 19,5 <0,05 Tổng 48 41 Kết quả phẫu thuật sau 3 năm tổng số bệnh nhân có u tuyến ức ñược theo dõi là 89 trường hợp. Tỷ lệ kết quả tốt của nhóm u ở giai ñoạn I (u chưa xâm lấn ra vỏ) là 95,8% cao hơn tỷ lệ 80,5% ở nhóm II, III,IV (u ñã có xâm lấn). Nhóm u ở giai ñoạn I, chỉ có 2/48 trường hợp chiếm 4,2% là không tốt trong khi ñó nhóm u có biểu hiện xâm lấn tỷ lệ không tốt có tới 19,5% (8/41). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 6. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với týp u tuyến ức) Kết quả Týp u tuyến ức Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 549 phẫu thuật Lympho Biểu mô Hỗn hợp Ác Cục bộ Tốt 23 (92,0%) 18 (90,0%) 28 (87,5%) 4 (66,7%) 6 (100%) Không tốt 2 (8,0%) 2 (10,0%) 4 (12,5%) 2 (33,3%) 0 (0%) Tổng 25 20 32 6 6 Kết quả phẫu thuật tốt ở nhóm u cục bộ chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), thấp nhất ở nhóm u ác tính (66,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả phẫu thuật có liên quan với typ mô bệnh học u tuyến ức. BÀN LUẬN Kết quả phẫu thuật u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ Về phương pháp phẫu thuật Tuỳ theo tổn thương mô bệnh học tuyến ức và giai ñoạn bệnh, tính chất xâm lấn của khối u, ñặc ñiểm bệnh nhân mà khối lượng và phạm vi can thiệp phẫu thuật khác nhau. Tỷ lệ có thể cắt bỏ tuyến ức ñơn thuần ở bệnh nhân nhược cơ không có u là 100%. Trong nhóm có u: Hầu hết (96,8) là cắt u chỉ có một tỷ lệ ít (3,2%) cắt một phần u. Các bệnh nhân chỉ có thể cắt ñược một phần u tuyến ức là các bệnh nhân ñã ở giai ñoạn cuối theo phân loại của Masaoka, tức là khi u ñã xâm lấn vào tổ chức xung quanh, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật và có thể gặp nhiều biến chứng, tai biến trong và sau phẫu thuật, có thể ñe dọa tính mạng của bệnh nhân. Phương pháp vô cảm Với nhóm bệnh nhân nhược cơ có u, ña số (96,8%) trường hợp ñược tiến hành phẫu thuật dưới vô cảm châm tê kết hợp với ñặt nội khí quản. Chỉ có 3,2% bệnh nhân phải sử dụng phương pháp gây mê nội khí quản. Nhờ sử dụng phương pháp vô cảm châm tê kết hợp với ñặt ống nội khí quản mà tỷ lệ suy hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi rất thấp (6,2%) và tỷ lệ bệnh nhân cần hồi sức tích cực sau mổ chỉ là 15,6%. Đây là một ưu ñiểm của phương pháp vô cảm này bởi vì gây mê nội khí quản bắt buộc phải dùng thuốc giãn cơ nên có ảnh hưởng rất lớn ñến tình trạng hô hấp của bệnh nhân sau mổ. Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác(4,17). Về tai biến và biến chứng của phẫu thuật - Tỷ lệ tai biến ở nhóm u 18,0% cao hơn 2,9% ở nhóm không u. Tai biến trong mổ của chúng tôi chỉ gặp duy nhất là rách màng phổi, không gặp các tai biến khác (tổn thương mạch máu...). Tỷ lệ chung là 9,8%, tỷ lệ tai biến của phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn so với số liệu nghiên cứu của các tác giả khác cả về số lượng và tỷ lệ %: Đỗ Tất Cường (1996)(4) gặp 19/126 (15,1%) trường hợp có tai biến trong mổ ñều là rách màng phổi. Blossom (1993)(1) theo dõi ở 200 bệnh nhân nhược cơ ñược phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức thì tỷ lệ tai biến là 20,5% (41/200) trong ñó chủ yếu là rách màng phổi trung thất 35/41 (85,36%) trường hợp tai biến. Số còn lại là tổn thương tĩnh mạch và màng tim. - Các biến chứng có thể gặp sau mổ cắt bỏ tuyến ức nói chung, u tuyến ức nói riêng ở bệnh nhân nhược cơ là: Tràn dịch, tràn khí, suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi, viêm xương ức. Chúng tôi chỉ gặp hai loại biến chứng là tràn dịch, tràn khí màng phổi và suy hô hấp. Kết quả nghiên cứu bảng 2 cho thấy: Tỷ lệ biến chứng suy hô hấp của chúng tôi ñối với nhóm u là 6,2%, nhóm không u là 2,1% nếu tính chung là 3,2% thì tương ñương kết quả của Budde MJ (2001)(2) chỉ gặp 3,53%. Mai Văn Viện (2004): 2,6%(9). Với 6,2% suy hô hấp gặp ở nhóm u tuy có hơi cao nhưng thấp hơn so với kết quả của một số tác giả khác: Đồng Sỹ Thuyên (1982)(5): 25%. Nguyễn Văn Thành (1988)(16): 24%, Đỗ Tất Cường (1996)(4): 12,7%. Các yếu tố liên quan ñến kết quả phẫu thuật cắt u tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ Thời gian theo dõi Nhiều công trình nghiên cứu về kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ nói chung nhận thấy: Kết quả ñiều trị ngoại khoa ở những thời ñiểm khác nhau theo phẫu thuật thì khác nhau(5,10,11,16). Kết quả nghiên cứu bảng 3 cho thấy: Tỉ lệ tốt giữa hai nhóm u và không u khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Điều này Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 550 cho thấy kết quả tốt sau mổ cắt u tương ñương với nhóm không u. Trong cả hai nhóm kết quả tốt sau phẫu thuật tăng dần theo thời gian theo dõi tỉ lệ không tốt giảm dần. Với nhóm u: Tỷ lệ tốt tại các thời ñiểm: Dưới 1 tháng: 85,4%, 1 - 6 tháng: 81,3%, 7 - 12 tháng: 85,7%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với tại các thời ñiểm xa hơn (sau một năm), tỷ lệ kết quả tốt của nhóm u tăng lên khá rõ rệt: 88,8% so với 81,3% trong 6 tháng. Như vậy ñể ñánh giá kết quả sau mổ cắt u tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ cần phải có một thời gian tối thiểu cần thiết là sau một năm. Với nhóm không có u thì thấy rằng kết quả tốt tại các thời ñiểm trước 7 - 12 tháng: 81,0%, 79,4%, khác nhau không có ý nghĩa. Tại thời ñiểm 7 - 12 tháng tỷ lệ tốt có tăng lên rõ rệt: 90,2% và có xu hướng tăng lên tại các thời ñiểm xa hơn, sau 37 - 60 tháng là 96,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác. Nghiên cứu của Đồng Sỹ Thuyên (1982) nhận thấy: Thời gian ñể ñánh giá kết quả sau phẫu thuật tuyến ức ít nhất là sau sáu tháng ñến một năm, có những trường hợp phải sau từ năm ñến tám năm thậm chí sau mười năm mới thấy kết quả phẫu thuật(5). Một số tác giả khác như: Drachman (1988). Klein M (1999) cũng có chung nhận xét là: thời gian theo dõi càng dài thì kết quả càng tốt. Mai Văn Viện (2004), thời gian theo dõi tối thiểu ñể ñánh giá kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ là 7 tháng(9). Như vậy ñể ñánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ u tuyến ức cũng như tuyến ức ñể ñiều trị bệnh nhược cơ cần phải có thời gian theo dõi nhất ñịnh. Tuổi Đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng ñịnh tuổi là một yếu tố có liên quan ñến kết quả phẫu thuật(10,11,16). Kết quả nghiên cứu bảng 3 kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ có liên quan với tuổi (p <0,05). Với tuổi dưới 20 tỷ lệ tốt của nhóm u là 83,3% tuy có thấp hơn 93,5% của nhóm không u nhưng khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Như vậy nếu u xuất hiện ở tuổi dưới 20 thì kết quả mổ u cũng có kết quả tốt như mổ cắt tuyến ức. Với tuổi từ 20 - 49, sự khác biệt giữa tỷ lệ tốt của nhóm u 87,1% so với 98,6% nhóm không u là có ý nghĩa thống kê. Như vậy trong cùng ñộ tuổi 20 - 49 thì kết quả mổ u không tốt bằng mổ không u. Kết quả này phù hợp với nhận xét của nhiều công trình nhiên cứu cho thấy: Tổn thương mô bệnh học tuyến ức là yếu tố chắc chắn có liên quan ñến sự ñáp ứng của bệnh nhân ñối với kết quả ñiều trị ngoại khoa. Một số tác giả như Klein M, (1999)(7), Jaretzki AIII (1988)(6), thấy tỷ lệ khỏi bệnh ở những bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức thấp hơn số những bệnh nhân không có u tuyến ức. Giới tính Một số nghiên cứu cho thấy kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ có liên quan với giới tính. Các bệnh nhân nhược cơ là nữ giới thường có ñáp ứng tốt hơn với phẫu thuật(10,11). Nghiên cứu của chúng tôi (bảng 4) kết quả tốt ở hai nhóm nữ và nam giới nhận thấy: Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ kết quả tốt ở nữ giới cả trong nhóm u và không u ñều cao hơn so với ở nam giới (92,0% so với 84,6% của nhóm u), (97,4% so với 94,4% nhóm không u). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của nhiều công trình nghiên cứu khác, Minniti. A(15), Masaoka A (1996)(13), Budde (2001)(2). Mô bệnh học u tuyến ức Số liệu bảng 5 cho thấy trong nhóm u lành: Tỷ lệ kết quả tốt của các týp lympho 92,0%, biểu mô 90,0%, hỗn hợp lympho-biểu mô 87,5% là tương ñương, các tỷ lệ này ñều cao hơn nhóm ác tính (66,7%). Đáng lưu tâm với 6 trường hợp u tuyến ức cục bộ thì tỉ lệ tốt là 100%. Kết quả ñiều trị ngoại khoa của nhóm u theo nghiên cứu của chúng tôi nói chung là tương ñương các nhóm tổ thương mô bệnh học khác của tuyến ức. Nghiên cứu về mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với giai ñoạn u tuyến ức theo phân loại của Masaoka ñược chúng tôi tiến hành trên 89 trường hợp, thời gian theo dõi sau phẫu thuật từ ba ñến năm năm: Tỷ lệ kết quả tốt của nhóm u ở giai ñoạn I (u chưa xâm lấn ra vỏ) là 95,8% cao hơn tỷ lệ 80,5% ở nhóm II, III, IV (u ñã có xâm lấn). Nhóm u ở giai ñoạn I, có 2 (4,2%) trường hợp là không tốt trong khi ñó nhóm u có biểu hiện xâm lấn tỷ lệ không tốt có tới 19,5% (7/16). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05). Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Schneider PM (1997) thấy rằng u tuyến ức ở giai ñoạn I có kết quả ñáp ứng tốt nhất, ngược lại giai ñoạn IVa thì tiên lượng xấu(20). Masaoka A(1996) nhận thấy: Tỉ lệ ñáp ứng tốt với phẫu thuật của giai ñoạn I và II cao hơn giai ñoạn III và IV(13). Như vậy, theo kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, cũng như kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng ñáp ứng tốt sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức ở những bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức phụ thuộc vào giai ñoạn của u tuyến ức theo phân loại của Masaoka: Mổ u ở giai ñoạn (giai ñoạn I) sớm tốt hơn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 551 giai ñoạn muộn (II, III, IV). Có nghĩa là mổ cắt bỏ u khi chưa có biểu hiện xâm lấn tốt hơn khi u ñã có xâm lấn. Điều này càng khẳng ñịnh vai trò quan trọng của việc phát hiện sớm u tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến ức dưới vô cảm châm tê có: Kết quả tốt (87,2%). tương ñương (96,4%) của nhóm không u. Tai biến rách màng phổi 18,0%, biến chứng tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi: 9,3%. Suy hô hấp: 6,2%. Không có tử vong trong phẫu thuật. Kết quả tốt sau phẫu thuật u tăng dần theo thời gian theo dõi: dưới 1tháng: 85,4%; 2 - 6 tháng: 81,3%; 7 - 12 tháng: 85,7%; từ 13 ñến 36 tháng: 88,8%; từ 37 ñến 60 tháng: 87,2%. Để ñánh giá kết quả phẫu thuật u cần theo dõi ít nhất sau 12 tháng. Các yếu tố có liên quan ñến kết quả phẫu thuật u tuyến ức: Tuổi, giới tính và typ mô bệnh u tuyến ức: Nhóm u tuyến ức lành có kết quả tốt: Týp lympho 92,0%, týp biểu mô 90,0%, týp hỗn hợp (lympho- biểumô) 87,5%, u cục bộ tốt 100%. Nhóm u tuyến ức ác tính có kết quả tốt 66,7%. Theo phân loại giai ñoạn u tuyến ức của Masaoka: Kết tốt giai ñoạn I (chưa xâm lấn) là 95,8%, giai ñoạn II, III, IV (có xâm lấn) là 80,5% (p < 0,01)g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blossom G. B, Ernstoff R. M, Howells G. A, Bendick P. J, Glover J. L.(1993) Thymectomy for Myasthenia Gravis. Arch Surg. 1993; 128: 855-862. 2. Budde. J.M, Morris C.D, Gal. AA, Mansour K.A and Miller J.I (2001). Predictor of Outcome in Thymectomy for Myasthenia Gravis. Ann Thorac surg; 71: 197-202. 3. Đặng Ngọc Hùng, Mai Văn Viện (2006), “Một số ñặc ñiểm lâm sàng, X.quang và kết quả phẫu thuật cắt bỏ u tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ”. Báo cáo khoa học, Hội nghị khoa học Phẫu thuật Lồng ngực và tim mạch toàn quốc lần thứ nhất, Y học Việt nam, số ñặc biệt 11/2006 tr. 363-372 4. Đỗ Tất Cường (1996), Hồi sức sau mổ và ñiều trị cơn nhược cơ nặng ở bệnh nhân nhược cơ. Luận án PTS khoa học Y- Dược, Học viện Quân y 5. Đồng Sỹ Thuyên (1982), “ Cắt bỏ tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ”, Tuyến ức và bệnh nhược cơ, Đại học Y Hà Nội, tr. 81- 89 6. Jaretzki A 3rd, penn AS, Younger DS, et al.(1988), "maximal" thymecthomy for myasthenia gravis: Result. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 747- 757. 7. Klein M, Granetzny A, Dauben HP, Schulte HD, Gams E.(1999), Early and late results after thymectomy in mysathenia gravis: a retrospective analysis. thorac Cardiovasc Surg 1999; 47: 170-3. 8. Koll¸r S, Kiss S.(1996) Sz and Szentkereszty Sz. Value of thymectomy for myasthenia gravis. Br. J. Surg., Vol. 85, Suppl. 2m, July 1996: 97. 9. Mai Văn Viện (2004) “Nghiên cứu một số chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng có liên quan ñến kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ”. Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y 10. Mai Văn Viện, Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang và CS (2002), “Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ”. Báo cáo khoa học- Hội nghị ngoại khoa Kỷ niệm 100 năm Đại học Y Hà nội, Hà Nội, tr. 53 11. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang (2003), “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ”, Tạp chí Y – Dược học quân sự số 3, tr. 79 – 84 12. Mai Văn Viện, Phạm Vinh Quang, Nguyễn Vượng (2008), Liên quan giữa ñặc ñiểm mô bệnh học u tuyến ức và kết quả ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ. Y học thành phố Hồ Chí Minh 4/2008, tr: 522-525. 13. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, et al (1996). Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: a 20-year review. Ann Thorac Surg1996;62: 853-9 14. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, Fukai I, Saito Y, Tokudome S, Nakahara K, Fujii Y. (1994),Thymectomy and malignancy. Eur J cardio-thorac Surg ; 8: 251-3. 15. Minniti. A, J«ugn. J, Dencambre.F, Bride.TM, Velly.JF.(2001),Thymectomie pour Myasthénie grave. Résultats unicentrique d une série consécutive de 108 cas. Journée d hiver, Paris, Février 2001: 18. 16. Nguyễn Văn Thành (1988), Góp phần nghiên cứu chẩn ñoán và ñiều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ, Luận án PTS khoa học Y- Dược, Học viện Quân y 17. Nguyễn Văn Thiềng (1996), Châm Tê Có kết hợp thuốc giảm ñau trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức ñiều trị bệnh nhược cơ. Luận án PTS khoa học Y-Dược, Học viện Quân y, Hà Nội. 18. Nieto IP, Robledo JP, Pajuelo MC, et al. (1999), Prognostic factor for myasthenia gravis treated by thymectomy: review of 61 cases. Ann Thorac Surg 1999; 67:1568-71. 19. Ponseti J. M, Espin E, Fort J. M, S¸chez J. L and Armengol M (1996), Prognostic value of the histological classification in thymomas with myasthenia gravis. Br. J. Surg., Vol. 83, Suppl. November 1996: 139. 20. Schneider P.,Fellbaum C., Fink U., Bollschweiler J., Prauer H.W., (1997), “Prognostic Importance of Histomorphologic subclassification for Epithelial Thymic tumors”, Ann. Surg. Oncol, 4, (1), pp. 46- 55..