Đánh giá kết quả phẫu thuật gắn cơ vào Implant hốc mắt chất liệu Acrylic

Đánh giá sự cân đối về vận động - Sự vận động nhãn cầu được đo trên 4 hướng chính và được so sánh với mắt lành, phương pháp phẫu thuật áp dụng chỉ can thiệp vào 4 cơ trực còn 2 cơ chéo bị cắt bỏ, do đó đây là điểm yếu trong sự tạo vận động “ có hồn” cho mắt giả và nhất là nó không thể vận động tương đồng với mắt lành. Chúng tôi đã thu dược kết quả: Đã tạo được hiệu ứng chuyển động đến mắt giả, nhưng sự vận động này không có sự tương đồng ở đều khắp các hướng mà ở mỗi hướng có sự đáp ứng khác nhau: Vận động vào trong có cải thiện tốt nhất rồi đến vận động nhìn lên và nhìn xuống, cuối cùng mới đến vận động ra ngoài - Trong phân tích số liệu theo rõi, chúng tôi thấy trễ mí có ảnh hưởng đến vận động của mắt giả ở các hướng trên, dưới, trong với P<0,01, nhưng với vận động ra ngoài thì không ảnh hưởng(P>0,05). - Kích thước, kiểu dáng implant cũng ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ. Chúng tôi lựa chọn implant hình nón, kích cỡ trung bình: 18 ml là phù hợp bởi vì với kỹ thuật kết nối cơ-cơ trên implant không nên dùng kích cỡ lớn làm ảnh hưởng đến chât lượng và hoạt động của cơ. Nhận xét bước đầu về sự dung nạp của chất liệu - Việc đánh giá sự dung nạp của một chất liệu rất khó khăn trong khi phân tích các biến chứng để đưa nó về một nguyên nhân. Chúng tôi chỉ phân tích các biến chứng mà tính chất của chất liệu implant giữ vai trò quan trọng, đó là hở kết mạc, lộ implant, đẩy implant thông qua 2 mức độ: doạ đẩy và đẩy. Trong quá trình theo rõi của đề tài chúng tôi chưa nghi nhận được trường hợp nào. - Rất nhiều y văn đã đề cập đến nguyên nhân đầu tiên dẫn đến tống xuất implant phải nói đến yếu tố nhiễm trùng và vấn đề kỹ thuật nhất là những ca xẩy ra xớm(<3 tháng). Trong quá trình thực hiện đề tài, kỹ thuật được thực hiện cùng một phẫu thuật viên, chúng tôi cố gắng loại bỏ hai yếu tố này để đánh giá được tốt sự dung nạp của chất liệu, chúng tôi cho rằng kết quả trên chúng tôi thu được không có sự khác biệt với các tác giả khác cùng làm loại phẫu thuật này, chúng tôi sẽ tiếp tục theo rõi tiếp để có được những kết luận thuyết phục hơn. Như vậy, với kết quả đã thu được, chúng tôi nhận thấy đã lựa chọn đúng chất liệu và kỹ thuật mổ, bước đầu đạt được kết quả nhất định, đáp ứng nhu cầu thực tế.

pdf5 trang | Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 25/01/2022 | Lượt xem: 124 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đánh giá kết quả phẫu thuật gắn cơ vào Implant hốc mắt chất liệu Acrylic, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt 7 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GẮN CƠ VÀO IMPLANT HỐC MẮT CHẤT LIỆU ACRYLIC Lương Thư Hà*, Lê Minh Thông** TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá về mặt thẩm mỹ và dung nạp của phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đặt implant hốc mắt chất liệu acrylic sản xuất tại viện mắt TP. Hồ Chí Minh Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp, không so sánh trên hàng loạt ca liên tục đặt inplant hốc mắt chất liệu acrylic sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu, trong thời gian từ 1/3/2004 đến 31/3/2005. Trên 73 ca, có 56 nam,17 nữ. Các biến số được khảo sát bao gồm: tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh, lý do và thời gian đi tới phẫu thuật, các biến chứng của phẫu thuật, kết quả thẩm mỹ, kết quả dung nạp Kết quả: 12/73(16,4%) ca có biến chứng trong mổ.2/73(2,7%) có biến chứng hậu phẫu. 11/73 ca(15%) có biến chứng sau lắp mắt giả. Kết quả thẩm mỹ sau 1năm: tốt: 83%, trung bình: 13%, xấu:4%. Kết quả dung nạp: không có ca nào đẩy và dọa đẩy Kết luận: Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu gắn cơ vào implant hốc mắt chất liệu acrylic dễ dàng thực hiện, khả năng dung nạp tốt, đạt kết quả thẩm mỹ nhât định. Tạo vẻ có hồn cho lắp mắt giả sau này ABSTRACT EVALUATING RESULT OF SURGERY TO ATTACH ACRYLIC ORBITAL IMPLANTS Luong Thu Ha, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 7 - 11 Purpose: To evaluate aesthetics and tolerance of surgery to attach the acrylic orbital implants, manufactured at the hospital of hcm city Methods: A series of retrospective, interventional, noncomparative, consecutive cases of acrylic implant placement after surgical enucleation. Acrylic implants were placed in 73 patiens, including 17 women and 56 men, mean age was 35 years old (17-to-68 groupage). Parameters considered included: age, sex, pathogen, time for deciding operation, complications as well as results of aesthetic and tolerance. Results: Complications had been documented in 12/73(16.4%) cases of surgery, 2/73(2.7%)cases of postoperation and 11/73(15%)cases of post-implantation’s artificial eyes. Results of aesthetic after 1 year:there are not any implant exposure Conclusion: There is easily surgery, the possibility of tolerating is good,. Resuls of aesthetic achieve relatively ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏ nhãn cầu dể điều trị bệnh mắt l một phẫu thuật nặng nề nhất trong ngành nhãn khoa. Để khắc phục về mặt thẩm mỹ, những sản phẩm Implant hốc mắt cùng với kỹ thuật tương hợp đã ra đời, nhưng việc lựa chọn vật liệu và kỹ thuật nào là tốt nhất vẫn còn l vấn đề bàn cãi. Tất cả các chất liệu được sử dụng đều có những mặt còn tồn tại và chưa có chất liệu nào thành công ở phạm vi tòan cầu. Những yếu tố về chất lượng + gía cả luôn luôn liên quan mật thiết với nhau trong việc chọn lựa này. Ở nước ta, việc lắp Implant hốc mắt sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu hãy còn là một phương pháp mới và ít thực hiện vì chi phí *Bệnh viện Mắt Tp. HCM ** Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Chuyên Đề Mắt 8 phẫu thuật quá cao. Vì thế, cho đến nay, vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này. Với nhu cầu ngày một lớn của bệnh nhân Chúng tôi mạnh dạn đưa vào nghiên cứu Implant hốc mắt đđược sản xuất ở viện mắt thành phố Hồ Chí Minh, chất liệu acrylic, để áp dụng trong phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu, cố định cơ, tạo vẻ có hồn cho lắp mắt giả sau này ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Từ 1/3/2004 đến 31/3/2005, tại bệnh viện mắt TP. HCM, chúng tôi đã mổ 73 mắt, có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu, không có tổn thương phối hợp ảnh hưởng đến các cơ quan khác và thẩm mỹ của đôi mắt. Được đặt implant hốc mắt chất liệu acrylic. Tất cả các trường hợp trên đều cùng 1 phẫu thuật viên và cùng 1 phương pháp điều trị, theo rõi thống nhất định kỳ. Thời gian theo dõi trung bình: 10,5 ± 2 (tháng). Các biến số được ghi nhận và so sánh với mắt lành. Phƣơng pháp - Chuẩn bị kỹ trước mổ: giải thích cho bệnh nhân. - Chuẩn bị kỹ vật liệu sử dụng là implant acrylic sản xuất tại bệnh viện mắt TP.HCM: ngâm trong dung dịch betadin 5% >1giờ. - Xử lý kỹ tổn thương để tránh nhiễm trùng, khâu giữ lại cơ trước khi cắt như mổ lé, kẹp cắt thị thần kinh, khâu nối cơ-cơ trên implant, đóng bao tenon 2 lượt, đóng kết mạc 1 lượt, băng ép. - Hậu phẫu dùng thuốc kháng sinh nhỏ, uống liều trung bình. - Xuất viện sau 5 ngày. KẾT QUẢ Đặc trƣng mẫu nghiên cứu N 0 % Giới tính: Nam Nữ 56 17 76,7 23,3 Tuổi: 17tuổi ─ 45 tuổi 46 tuổi─60 tuổi > 60 tuổi Nghề nghiệp: Trí thức 59 11 3 12 80,8 15 4,2 16,4 N 0 % Lao động chân tay Nội trợ Nguyên nhân: Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động Tai nạn giao thông Bệnh lý (U, VMBĐ,Glaucome) Thời gian đến bỏ mắt: < 1 tháng < 6 tháng < 1 năm > 1 năm Lý do bỏ mắt: Thẩm mỹ Đau nhức Ngừa nhãn viêm đồng cảm 55 6 24 24 4 21 26 13 11 23 18 29 26 75,3 8,3 32,8 32,8 5,5 28,9 35,6 15,1 12,3 37 24,6 39,7 35,7 Biến chứng Biến chứng trong mổ Tần số Tỉ lệ Tuột cơ 3 4,1% Chảy máu 7 9,6% Sót nhãn cầu 2 2,7% Không biến chứng 61 83,6% Biến chứng hậu phẫu Chỉ gặp tụ máu(N0= 2, 2,7%). Các biến chứng khác như: xuất huyết chậm, nhiễm trùng hố mắt, phù kết mạc mi hố mắt không gặp ca nào. Biến chứng sau lắp mắt giả N 0 % Tiết dịch 6 8,2 Kích thích KM 2 2,7 Đau ổ mắt 1 1,4 Tổng cộng 11 15,0 Thẩm mỹ Bề cao khe mi sau mổ Bề cao khe mi 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng Tốt 69(95%) 69(95%) 61(95%) 44(96%) Trung bình 4(5%) 4(5%) 3(5%) 2(4%) Tổng cộng 73 73 64 46 Tình trạng rãnh mi trên sau mổ ở từng thời điểm Rãnh mi trên 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng Tốt 68 (93%) 62 (85%) 51 (81%) 35 (76%) Trung bình 4 (5,5%) 10 (14%) 11 (17%) 10 (22%) Xấu 1(1,5%) 1 (1%) 1 (2%) 1 (2%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt 9 Rãnh mi trên 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng Tổng cộng 73 73 63 46 Tình trạng mi dưới sau mổ ở từng thời điểm 3 tháng 6 tháng 9 tháng 1 năm Tốt 65 (89%) 59 (81%) 46 (63%) 27 (57%) Trung bình 8(11%) 14(19%) 17(27%) 19(43%) Vận động mắt giả sau 3 tháng Nhìn lên Nhìn xuống Ra ngoài Vào trong Tốt 8(11%) 3(4%) 1(1,4%) 6(8%) Trung bình 51(71%) 65(90%) 56(78%) 67(92%) Xấu 13(18%) 4(6%) 16(20,6%) 0 Vận động các hướng của mắt giả sau 6 tháng Nhìn lên Nhìn xuống Ra ngoài Vào trong Tốt 22(30%) 18(25%) 5(7%) 43(59%) Trung bình 48(66%) 52(71%) 59(81%) 30(41%) Xấu 3(4%) 3(4%) 9(12%) 0(%) Vận động các hướng của mắt giả sau 9 tháng Nhìn lên Nhìn xuống Ra ngoài Vào trong Tốt 30(47%) 32(50%) 10(16%) 44(70%) Trung bình 33(52%) 31(48%) 52(83%) 19(30%) Xấu 1(1%) 1(2%) 1(1%) 0 Vận động các hướng của mắt giả sau 9 tháng Nhìn lên Nhìn xuống Ra ngoài Vào trong Tốt 30(47%) 32(50%) 10(16%) 44(70%) Trung bình 33(52%) 31(48%) 52(83%) 19(30%) Xấu 1(1%) 1(2%) 1(1%) 0 Kết quả thẩm mỹ ở các thời điểm 3 tháng (73 ca) 6 tháng (73 ca) 9 tháng (62 ca) 12tháng (46 ca) Tốt 57 (78%) 57 (78%) 51 (82%) 38 (83%) Trung bình 13 (18%) 13 (18%) 8 (13%) 6 (13%) Xấu 3 (4%) 3 (4%) 3 (5%) 2 (4%) Sự dung nạp: Trong 73 ca nghiên cứu không gặp các biến số dọa đẩy và đẩy. Tần số dung nạp được đánh giá là 73(100%) BÀN LUẬN Biến chứng - Với kỹ thuật đặt implant vùi toàn bộ trong ổ mắt, được tiến hành dưới sinh hiển vi nên đa số các ca phẫu thuật tiến hành suôn sẻ, chỉ gặp khó khăn với những ca chấn thương tươi mới do tổn thương nhãn cầu quá nặng phải cắt bỏ nhãn cầu. - Trong những biến chứng, chỉ có chảy máu là có sự khác biệt có ý nghĩa(P<0,01). Để tránh biến chứng cắt sót nhãn cầu, sau khi cố định các cơ trực và cắt các cơ chéo phải tách rộng, sâu về hâu cực nhất là góc ngoài để xác định rõ thị thần kinh trước khi kẹp, rồi cắt thị thần kinh đi sát pince đã kẹp. Với kỹ thuật kẹp gốc thị thần kinh trước khi cắt đã làm cho phẫu thuật tiến hành dễ dàng ở các thì sau do không chảy máu hoặc có thì cũng giảm đi rất nhiều, mặt khác nó còn giúp cho quá trình hậu phẫu giảm phù nề, đa số hốc mắt sau phẫu thuật không phù nề, khuôn đặt rất yên, tốt -Trong những ca teo nhãn do bệnh lý đã lâu, thường thấy các cơ vận nhãn không được to khoẻ, chúng có xu hướng mảnh và dẹt, dễ đứt trong thao tác mổ, gây biến chứng tuột cơ phải phẫu tích để tìm kiếm khó khăn. Việc bóc tách cơ trực phải cẩn thận tránh sang chấn nhiều ảnh hưởng đến chất lượng của cơ sau này. - Qua phẫu thuật 73 ca chúng tôi nhận thấy rằng: có 2 lợi thế trong kỹ thuật đó là kỹ thuật được tiến hành trên sinh hiển vi và động tác kẹp túm thị thần kinh và mạch máu trước khi cắt để tránh chảy máu, phù nề sau mổ đã tạo nên thành công trong phẫu thuật. Tiến hành phẫu thuật trên sinh hiển vi giúp ta sử lý kỹ tổn thương và làm các thì phẫu thuật chính xác, tránh sang chấn, các cơ vận nhãn được cắt tiết kiệm tối đa rồi được khâu nối tiếp đúng lớp giải phẫu - Biến chứng sau mổ đã gặp tụ máu dai dẳng trong số các ca chảy máu nhiều do có những nguy cơ tiềm ẩn (u, glaucoma tân mạch, chấn thương, nhiễm trùng nặng) nhưng việc điều trị không khó khăn vì đáp ứng rất tốt với corticoit (uống, nhỏt. Hiện tượng phù nề kết mạc mi và hố mắt kéo dài sau mổ chúng tôi không gặp, đa số bệnh nhân có hốc mắt yên sạch ngay sau ngày thay băng đầu tiên và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Chuyên Đề Mắt 10 không có bệnh nhân nào kéo dài qua thời kỳ hậu phẫu hậu phẫu - Không gặp trường hợp nào nhiễm trùng hốc mắt sau mổ. Các biến chứng khác như: tiết dịch, chảy nước mắt kinh niên, chúng tôi hay gặp nhất trong các biến chứng, nó có ý nghĩa thống kê(P<0,01), nhưng chỉ chiếm 8,2% Thẫm mỹ Đánh giá về cân đối hình dạng - Số bệnh nhân sau phẫu thuật có bề cao khe mi cân đối chiếm ưu thế và không thay đổi trong suốt thời gian theo rõi, đây là điểm hài lòng đầu tiên của người bệnh. - Sự xuất hiện rãnh mi trên chênh lệch với mắt lành phản ánh sự thiếu hụt tổ chức và co lõm hốc mắt sau mổ(22). Số bệnh nhân sau mổ ít có biến đổi rãnh mi trong 6 tháng đầu (bảng 3.6), cùng với thời gian rãnh mi biến đổi theo chiều hướng gia tăng(tăng độ sâu) chứng tỏ rằng hốc mắt có sự co lõm rõ rệt(P<0,01). - Tình trạng khoang kết mạc cùng đồ, chúng tôi không gặp trường hợp nào bị biến đổi, co kéo, cùng đồ rộng rãi, kết mạc phủ đều, lắp khuôn cũng như mắt giả dễ dàng. Tóm lại: phương pháp phẫu thuật này có kết quả khả quan về mặt đối xứng hình dạng, hốc mắt đã được bù đắp thiếu hụt tổ chức, giảm sự co lõm rõ rệt. Tuy nhiên, với thời gian nghiên cứu còn ngắn, chúng tôi sẽ tiếp tục theo rõi để có những kết luận chuẩn xác hơn. Đánh giá sự cân đối về vận động - Sự vận động nhãn cầu được đo trên 4 hướng chính và được so sánh với mắt lành, phương pháp phẫu thuật áp dụng chỉ can thiệp vào 4 cơ trực còn 2 cơ chéo bị cắt bỏ, do đó đây là điểm yếu trong sự tạo vận động “ có hồn” cho mắt giả và nhất là nó không thể vận động tương đồng với mắt lành. Chúng tôi đã thu dược kết quả: Đã tạo được hiệu ứng chuyển động đến mắt giả, nhưng sự vận động này không có sự tương đồng ở đều khắp các hướng mà ở mỗi hướng có sự đáp ứng khác nhau: Vận động vào trong có cải thiện tốt nhất rồi đến vận động nhìn lên và nhìn xuống, cuối cùng mới đến vận động ra ngoài - Trong phân tích số liệu theo rõi, chúng tôi thấy trễ mí có ảnh hưởng đến vận động của mắt giả ở các hướng trên, dưới, trong với P<0,01, nhưng với vận động ra ngoài thì không ảnh hưởng(P>0,05). - Kích thước, kiểu dáng implant cũng ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ. Chúng tôi lựa chọn implant hình nón, kích cỡ trung bình: 18 ml là phù hợp bởi vì với kỹ thuật kết nối cơ-cơ trên implant không nên dùng kích cỡ lớn làm ảnh hưởng đến chât lượng và hoạt động của cơ. Nhận xét bước đầu về sự dung nạp của chất liệu - Việc đánh giá sự dung nạp của một chất liệu rất khó khăn trong khi phân tích các biến chứng để đưa nó về một nguyên nhân. Chúng tôi chỉ phân tích các biến chứng mà tính chất của chất liệu implant giữ vai trò quan trọng, đó là hở kết mạc, lộ implant, đẩy implant thông qua 2 mức độ: doạ đẩy và đẩy. Trong quá trình theo rõi của đề tài chúng tôi chưa nghi nhận được trường hợp nào. - Rất nhiều y văn đã đề cập đến nguyên nhân đầu tiên dẫn đến tống xuất implant phải nói đến yếu tố nhiễm trùng và vấn đề kỹ thuật nhất là những ca xẩy ra xớm(<3 tháng). Trong quá trình thực hiện đề tài, kỹ thuật được thực hiện cùng một phẫu thuật viên, chúng tôi cố gắng loại bỏ hai yếu tố này để đánh giá được tốt sự dung nạp của chất liệu, chúng tôi cho rằng kết quả trên chúng tôi thu được không có sự khác biệt với các tác giả khác cùng làm loại phẫu thuật này, chúng tôi sẽ tiếp tục theo rõi tiếp để có được những kết luận thuyết phục hơn. Như vậy, với kết quả đã thu được, chúng tôi nhận thấy đã lựa chọn đúng chất liệu và kỹ thuật mổ, bước đầu đạt được kết quả nhất định, đáp ứng nhu cầu thực tế. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đặt implant Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt 11 hốc mắt với chất liệu kinh điển Acrylic là 1 phương pháp điều trị không phức tạp, không quá tốn kém lại đem đến một kết quả thẩm mỹ nhất định, đáp ứng được nhu cầu của cộng đồng. Đó là là kết quả chúng tôi thu được trong quá trình thực hiện đề tài. Chúng tôi mong muốn rằng đóng góp vào quá trình nghiên cứu đánh giá và lưạ chọn, để tìm ra một kỹ thuật + chất liệu + kiểu dáng implant ưu viêt nhất, có tính thực tiễn cao trong xã hội để khắc phục những mất mát cho người bệnh giúp họ hòa nhập trong cuộc sống TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bigham W.J., F.Stanley, J.M Cahill, R.W. Curran, and A.C. Perry, Fibrovascular Ingrowwth In Porous Ocular Implant: The Effect Of Material Composition, Porosity, Growth Factor, And Coating, Opthalmic Plastic And Reconstructive Surgery, Vol. 15, No. 5, September 1999 2 Benjamin H. Ticho, Vicki Dreger, RN, BSN. Enucleation: Indication, methods, and prosthetic options. The journal of the American society of ophthalmic registered nurses,Inc, Vol. XXV, No.1, january- march 2000, pp 23-26 3 Custer Philip L.. Enucleation: Past, Present, and Future. Ophthalmic plastic and reconstractive surgery, Vol. 16, N0. 5, pp 316-321 4 Custer PL, Kenedy RH, Woog JJ, Kaltreider SA, Meyer DR. Orbital implants in nucleation surgery: A report by the american academy of ophthalmology. Ophthalmology. 2003 oct, 110(10): 2054-61 5 Colen Thomas P, Dion A. Paridaens, Hans G. Lemy, Maaren P. Mourits, Willem A. van den Bosch. Comparision of artificial eye amplitudes with acrylic and hydroxyapatite Spherical enucleation implant. Ophthalmology volume 107, Number 10, october 2000, PP 1889-1894 6 Ducasse A, Segal A, Gotzamanis A, Brugniart C, Rossi P. Tolerance of orbital implant retrospective study on 14- years. J Fr ophthalmol 2001 mar, 24(3): 277-81 7 Jordan D.R., Anophtalmic orbital implant, Ophthalmology clinics of North America,Volum 13, Number 4, 12-2002. 8 Rubin J.P., M.J. Yaremchuk, Complications and toxicities of Implantable biomaterials used in facial reconstructive and aesthetic surgery: A comprehensive review of the literature, Plastic & Reconstructive Surgery, Vol. 100, No. 5, October 1997 9 Sundar JK Gangadhara. Complications of orbital Implant a retrospective review. AOIC proceedings orbit and plastic, 2003, Singapore

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfdanh_gia_ket_qua_phau_thuat_gan_co_vao_implant_hoc_mat_chat.pdf
Tài liệu liên quan