Đánh giá kết quả phẫu thuật kẹt van tim nhân tạo cơ học tại bệnh viện tim Hà Nội

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 71 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẸT VAN TIM NHÂN TẠO CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI Nguyễn Sinh Hiền*; Nguyễn Khánh** TÓM TẮT Mục tiêu: phân tích chỉ định và đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị phẫu thuật ở BN kẹt van tim nhân tạo cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Đối tượng và phương pháp: từ tháng 11 - 2014 đến 11 - 2017, 25 bệnh nhân (BN) kẹt van nhân tạo cơ học được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Kết quả: tuổi trung bình 44 ± 10 (26 - 59 tuổi); mức độ khó thở: NYHA I-II: 8 BN (32%), NYHA III-IV: 17 BN (68%); phù phổi cấp 3 BN (12%); rung nhĩ 11 BN (44%); chỉ số INR không nằm trong vùng điều trị 22 BN (88%); nguyên nhân kẹt van: huyết khối 14 BN (56%), pannus 1 BN (4%), huyết khối + pannus 10 BN (40%); kích thước huyết khối 0,92 ± 0,6 (0,12 - 2,4 cm2). Phương pháp phẫu thuật: thay lại van cơ học 12 BN (48%), thay lại van sinh học 5 BN (20%), lấy bỏ huyết khối 7 BN (28%), lấy bỏ pannus 1 BN (4%); Biến chứng: viêm phổi 5 BN (20%), tử vong 0 BN. Kết luận: kẹt van tim nhân tạo cơ học là biến chứng ít gặp nhưng nghiêm trọng. Nguyên nhân kẹt van thường do huyết khối gây ra. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt. * Từ khóa: Kẹt van nhân tạo cơ học; Huyết khối; Pannus. Evaluate Result of Surgical Treatment of Prosthetic Heart Valve Obstruction at Hanoi Heart Hospital Summary Objectives: To analyze indication and evaluate result surgical treatment of prosthetic heart valve obstruction (PHVO) at Hanoi Heart Hospital. Subjects and method: 25 cases of PHVO were operated from 11 - 2014 to 11 - 2017 at Hanoi Heart Hospital. Results: The mean age 44 ± 10 (26 - 59 years old); NYHA I-II: 8 patients (32%), NYHA III-IV: 17 patients (68%); acute pulmonary oedema: 3 patients (12%); atrial fibrillation: 11 patients (44%); INR not in treatment’s area 22 patients (88%); cause of PHVO: thrombus 14 patients (56%), pannus: 1 patients (4%), thrombus + pannus: 10 patients (40%); thrombus size 0.92 ± 0.6 (0.12 - 2.4 cm2); operation: valve re-replacement: mechanical valve 12 patients (48%), biological valve: 5 patients (20%), thrombectomy: 7 patients (28%), remove pannus: 1 patients (4%); complication: pneumonia: 5 patients (20%), mortality: 0 patients. Conclusion: Although PHVO is rare, it is a serious complication. The most common cause of PHVO is thrombus. Early diagnosis and timely treatment bring good results. * Keywords: Prosthetic heart valve obstruction; Thrombus; Pannus. * Bệnh viện Tim Hà Nội ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Sinh Hiền (nguyensinhhien@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/11/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/01/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 72 ĐẶT VẤN ĐỀ Kẹt van là biến chứng ít gặp nhưng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tính mạng BN mang van tim nhân tạo. Nguyên nhân gây kẹt van là do hình thành huyết khối tại van hoặc pannus (hiện tượng tăng sinh nội mạc quá mức phủ trùm lên van), hoặc kết hợp cả hai. Ngay cả những BN dùng thuốc chống đông đúng liều và đầy đủ, vẫn có tỷ lệ kẹt van dao động từ 1 - 2,3%, tùy theo nghiên cứu. Việc chẩn đoán kẹt van cơ học giai đoạn sớm chủ yếu dựa trên khám xét cận lâm sàng như siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản, soi huỳnh quang động Bên cạnh đó, việc chẩn đoán phân biệt giữa kẹt van do huyết khối hay do pannus cũng là một vấn đề khó khăn nhưng cần thiết [6]. Điều trị kẹt van nhân tạo cơ học gồm 2 phương pháp: thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật. Trong đó, dùng thuốc tiêu sợi huyết ngày nay được ưa dùng hơn do tỷ lệ thành công cao và đơn giản hơn so với phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với pannus, điều trị bằng thuốc không có giá trị, đòi hỏi phải phẫu thuật thay lại van. Lựa chọn phương pháp điều trị kẹt van nhân tạo cơ học phụ thuộc vào kích thước huyết khối và tình trạng lâm sàng [7]. Nghiên cứu này nhằm: Phân tích chỉ định và kết quả bước đầu trong điều trị phẫu thuật ở BN kẹt van tim nhân tạo cơ học. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu, không đối chứng. * Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả BN không phân biệt tuổi, giới, được chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo cơ học (hai lá, động mạch chủ), điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 11 - 2014 đến 11 - 2017. * Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án không ghi nhận đầy đủ các biến số cần cho nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 BN trong mẫu nghiên cứu với kết quả như sau. Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ. Đặc điểm Kết quả Giới: Nam Nữ 6 (24%) 19 (76%) Tuổi 44 ± 10 (26 - 59) Thời gian từ lúc mổ đến khi kẹt van: 1 - 6 tháng 6 - 24 tháng > 24 tháng 3 (12%) 10 (40%) 12 (48%) Khó thở: NYHA I, II NYHA III, IV 8 (32%) 17 (68%) Rung nhĩ 11 (44%) Nhịp xoang 14 (56%) Phù phổi cấp 3 (12%) * Chỉ số INR của BN tại thời điểm nhập viện: INR: < 2,5: 17 BN (68%); 2,5 - 3,5: 3 BN (12%); > 3,5: 5 BN (20%). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 73 Bảng 2: Đặc điểm trên siêu âm tim trước mổ. Nguyên nhân Van hai lá Van động mạch chủ Huyết khối Pannus Huyết khối + pannus 19 (70%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 2 (10%) 1 (5%) Chênh áp tối đa (mmHg) 34 ± 10 (19 - 51) 94 ± 21 (71 - 111) Chênh áp trung bình (mmHg) 24 ± 8 (10 - 37) 56 ± 11 (45 - 68) Phân suất tống máu (%) 55 ± 12 (31 - 78) 64 ± 3 (61 - 68) Kích thước huyết khối (cm2) > 0,8 cm2 < 0,8 cm2 Không đo được 0,92 ± 0,6 (0,12 - 2,4) 10 7 3 Bảng 3: Nguyên nhân kẹt van phát hiện trong phẫu thuật. Vị trí kẹt van Nguyên nhân Van hai lá Van động mạch chủ Cả 2 van Tổng Huyết khối 12 1 1 14 (56%) Pannus 0 1 0 1 (4%) Kết hợp cả hai 9 1 0 10 (40%) Tổng 21 (84%) 3 (12%) 1 (4%) 25 * Phương pháp phẫu thuật: Thay lại van: van cơ học: 12 BN (48%); van sinh học: 5 BN (20%); lấy bỏ huyết khối: 7 BN (68%); lấy bỏ pannus: 1 BN (4%). * Kết quả phẫu thuật: - Thời gian cặp động mạch chủ: 62 ± 23 phút (26 - 123 phút); thời gian chạy CEC: 108 ± 60 phút (53 - 300 phút). - Thời gian thở máy: 44 ± 40 giờ (2 - 152 giờ); thời gian hậu phẫu: 14 ± 7 ngày (8 - 35 ngày). - Thành công: 100%; tử vong: 0 BN; biến chứng: viêm phổi: 5 BN (20%); chảy máu: 0 BN; khác: 0 BN. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 74 BÀN LUẬN Kẹt van tim là biến chứng ít gặp nhưng nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây nguy hiểm cho tính mạng của người mang van tim nhân tạo. Nghiên cứu của chúng tôi tổng kết 25 trường hợp kẹt van tim được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong 3 năm. 1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện kẹt van không khác biệt so với các nghiên cứu khác [4, 6]. Triệu chứng lâm sàng của kẹt van không đặc hiệu. BN đến muộn có dấu hiệu nổi bật là khó thở, mệt mỏi do van nhân tạo gián đoạn hoạt động ít hay nhiều. Tỷ lệ NYHA III-IV chiếm đến 68%, trong đó 3 BN nhập viện trong tình trạng phù phổi cấp. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Roudaut và CS [5]. Những yếu tố thuận lợi gây kẹt van được nhắc tới là: rung nhĩ, tình trạng tăng đông, đề kháng thuốc chống đông máu đường uống, đặc biệt người bệnh không tuân thủ sử dụng thuốc chống đông theo hướng dẫn. Trong nghiên cứu này, 5% BN rung nhĩ phát hiện lúc vào viện (3 BN mới xuất hiện); chỉ số INR của BN lúc nhập viện < 2,5 chiếm 68%, chứng tỏ đa số BN kẹt van là do dùng thuốc chống đông không đạt yêu cầu, tạo điều kiện cho hình thành huyết khối, tương tự kết quả của các nghiên cứu khác [5, 6]. Cũng như đa số các nghiên cứu, chúng tôi chẩn đoán xác định kẹt van tim cơ học dựa vào hình ảnh siêu âm tim. Có thể dễ dàng xác định tình trạng hoạt động của các cánh van là hoàn toàn hay không hoàn toàn, mức chênh áp qua van là bao nhiêu, có huyết khối hay không và tình trạng tăng sinh pannus. Đa số BN chỉ cần siêu âm qua thành ngực đã xác định được kẹt van. Tuy nhiên, một số trường hợp khi van kẹt không hoàn toàn, cần xác định qua siêu âm thực quản. Một số tác giả lấy siêu âm thực quản làm tiêu chuẩn vàng trong nghiên cứu của mình [4, 5]. Chúng tôi gặp huyết khối gây kẹt van 75%, pannus 15%, kết hợp 2 nguyên nhân trên 10%. Việc xác định nguyên nhân gây kẹt van cơ học do huyết khối hay pannus là vấn đề khó khăn, nhưng rất quan trọng vì liên quan đến lựa chọn phương pháp điều trị. Theo Barbetseas, hình ảnh pannus trên siêu âm tim thường nhỏ, tăng âm so với huyết khối và khoảng 30% BN không có hình ảnh rõ ràng; huyết khối có độ cản âm tương tự như cơ tim, thấp hơn so với pannus và có kích thước lớn hơn pannus [4]. Chênh áp qua van nhân tạo cao cũng là yếu tố gợi ý kẹt van. Trong nghiên cứu này, chênh áp trung bình ở BN kẹt van hai lá cơ học 24 ± 8 mmHg (10 - 37 mmHg), còn ở van động mạch chủ cơ học là 56 ± 11 mmHg (45 - 68 mmHg). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Roudaut [3]. Tác giả cho rằng cần nghĩ tới kẹt van khi chênh áp trung bình ở van hai lá cơ học > 8 mmHg và ở van động mạch chủ cơ học > 45 mmHg. 2. Chỉ định phẫu thuật. Điều trị kẹt van nhân tạo cơ học dựa trên nhiều yếu tố như tình trạng lâm sàng, nguyên nhân, vị trí kẹt van... Khuyến cáo của Hội Tim mạch New York về chỉ định T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 75 phẫu thuật đối với kẹt van nhân tạo cơ học: - Kẹt van cơ học do pannus hoặc huyết khối với kích thước huyết khối > 0,8 cm2. - Tình trạng lâm sàng nặng (NYHA IV, phù phổi cấp). - Chống chỉ định hoặc thất bại với điều trị bằng tiêu sợi huyết. - Huyết khối tái phát sau điều trị bằng tiêu sợi huyết [1, 6]. Chỉ định phẫu thuật BN kẹt van trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với khuyến cáo trên: 68% BN nhập viện có NYHA III-IV, 3 BN phù phổi cấp, những trường hợp khác có huyết khối > 0,8 cm2; trong 7 BN có kích thước huyết khối < 0,8 cm2, 1 BN có tiền sử xuất huyết não, 2 BN tái phát kẹt van do huyết khối, các trường hợp khác nghi ngờ kẹt do pannus. Tỷ lệ NYHA III-IV trong nghiên cứu của Roudaut là 62,5% [3]. Tác giả cho rằng, huyết khối mạn tính, nếu điều trị bằng tiêu sợi huyết, khả năng thành công rất thấp. G Huang cũng cho rằng huyết khối mạn tính được coi như pannus và đáp ứng với điều trị bằng tiêu sợi huyết không hiệu quả [6]. 3. Kết quả phẫu thuật. Chúng tôi thấy tỷ lệ kẹt van do huyết khối cao nhất (56%), do pannus thấp nhất (4%), kết hợp 2 nguyên nhân chiếm 40%. Theo thống kê của Deviri: 78% kẹt van do huyết khối, 8,7% do pannus và 11,6% do cả 2 nguyên nhân kết hợp [1]. Như vậy, huyết khối là nguyên nhân hàng đầu gây kẹt van. Về lý do hình thành pannus, nhiều ý kiến cho rằng phản ứng sinh học xảy ra đối với vật liệu nhân tạo đã làm tăng sinh sợi xơ, collagen kèm theo xâm nhập tế bào nội mô, dẫn đến hình thành các sợi tơ huyết trên bề mặt vòng van nhân tạo. Cục máu đông có thể xảy ra thứ phát trên nền pannus [1, 5]. Trong nghiên cứu này, tại vị trí van động mạch chủ, trong 3 BN kẹt van, 2 BN do pannus, trường hợp còn lại do pannus kết hợp huyết khối. Vitale cho rằng van động mạch chủ nhân tạo cơ học ít có nguy cơ bị kẹt do huyết khối, nhưng lại gặp hiện tượng pannus nhiều hơn so với van hai lá [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ kẹt van hai lá cơ học 84%, van động mạch chủ 12%; tỷ lệ tương tự của Roudaut (62,2%; 37,8%) [2], của Barbetseas là 58,3% và 41,7% [3]. Có lẽ, tại vị trí van động mạch chủ, tốc độ dòng máu lớn nên khả năng hình thành huyết khối thấp hơn so với vị trí van hai lá, vì thế tỷ lệ kẹt van thấp hơn. Điều trị phẫu thuật kẹt van nhân tạo cơ học gồm: thay lại van, lấy bỏ huyết khối hoặc pannus. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng tổn thương tại van, kinh nghiệm phẫu thuật viên, khả năng tuân thủ điều trị của BN Trong nghiên cứu này, chúng tôi thay lại van cho 17 BN (68%), lấy bỏ huyết khối cho 7 BN (28%), lấy bỏ pannus cho 1 BN (4%). Đặc biệt ở 17 BN thay lại van, 5 BN thay lại bằng van sinh học, trong đó 1 BN xuất huyết tiêu hóa nặng trước thời điểm kẹt van, 1 BN khác sống ở miền núi, trước khi vào viện cấp cứu vì kẹt van cơ học, BN đã ngừng uống thuốc chống đông 1 tháng do hết thuốc. Theo chúng tôi, yếu tố vùng miền và khả năng tuân thủ điều trị của T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 76 người mang van tim nhân tạo cơ học cũng là một yếu tố quyết định lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Theo Roudaut và CS, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 10,3% ở BN NYHA III-IV và 4,7% với NYHA I-II [5]. Trong nghiên cứu này, 25 BN được phẫu thuật nhưng không có tử vong, mặc dù phần lớn BN nhập viện trong tình trạng NYHA III-IV và có 3 BN phù phổi cấp. Có được kết quả này là do ngay sau khi nghi ngờ kẹt van, BN được tiến hành chẩn đoán ngay, chỉ định phẫu thuật kịp thời, có sự phối hợp nhịp nhàng giữa phẫu thuật, gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể và hồi sức. Quá trình phẫu thuật của chúng tôi diễn ra an toàn, không gặp tai biến nào đáng kể. 5 BN bị viêm phổi trong quá trình hậu phẫu là do BN nằm thở máy dài ngày. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 25 BN được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội, chúng tôi nhận thấy kẹt van tim nhân tạo cơ học là một biến chứng ít gặp, nhưng nghiêm trọng, BN chủ yếu vào viện trong tình trạng cấp cứu hoặc tối khẩn cấp. Nguyên nhân kẹt van thường do huyết khối và yếu tố nguy cơ lớn do việc không tuân thủ điều trị thuốc chống đông sau phẫu thuật. Vấn đề chẩn đoán nguyên nhân cũng như đánh giá tình trạng hoạt động của van nhân tạo góp phần quan trọng vào lựa chọn phương thức điều trị. Điều trị sớm, lựa chọn phương pháp chính xác, kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ehud Deviri. Obstruction of mechanical heart valve prostheses: Clinical aspects and surgical management. lACC. 1991, 17 (3), pp.646-650. 2. Roudaut R. Surgery for prosthetic valve obstruction. A single center study of 136 patients. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2006, Vol 24, pp.868-872. 3. Caceres-Loriga F.M et al. Prosthetic heart valve thrombosis: pathogenesis, diagnosis and management. Int J Cardiol. 2006, 110 (1), pp.1-6. 4. Roudaut R et al. Management of prosthetic heart valve obstruction: Fibrinolysis versus surgery. Early results and long-term follow-up in a single-centre study of 263 cases. Arch Cardiovasc Dis. 2009, 102 (4), pp.269-277. 5. Huang G et al. Treatment of obstructive thrombosed prosthetic heart valve. J Am Coll Cardiol. 2013, 62 (19), pp.1731-1736. 6. Separham A et al. Prosthetic valve thrombosis. J Card Surg. 2015, 30 (3), pp.246-250.