Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng nẹp khóa với can thiệp tối thiểu

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 144 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Vĩnh Thống đÁNH GIÁ KẾT quả PHẫu THuậT KẾT XƯƠNG LIÊN MẤu CHuYỂN XƯƠNG đÙI Ở NGƯỜI CAO TuỔI BẰNG NẸP KHÓA VỚI CAN THIỆP TốI THIỂu THE OuTCOMEs OF LEss INVAsIVE sTABILIsATION sYsTEM (LIss) LOCKING PLATEs FOR TREATMENT OF INTERTROCHANTERIC FRACTuREs OF OLd PATIENTs. Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Việt Nam, Nguyễn Lâm Bình, Nguyễn Thế Bình và cs Khoa B1-A, Viện CTCH, Bệnh viện TƯQĐ 108. Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 19 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Nguyen Nang Gioi, Nguyen Van Luong, Nguyen Viet Nam, Nguyen Lam Binh, Nguyen The Binh et all AbstrAct Background: The best treatment for intertrochanteric femoral fractures in old patients is controversial. In this study, we assessed the outcomes of less invasive stabilisation system (LISS) locking plates for treatment of intertrochanteric fractures of old patients. Materials and Methods: From April 2012 to April 2014, 30 old patients with intertrochanteric fractures that were managed with less invasive stabilisation system– proximal femur locking plate. There were 17 females and 13 males, with a median age of 72 years (range, 60–95 years). The average follow-up period was 14 (range, 6–22) months. The fractures united at a median of 6.5 months (range, 3–10 months) postoperatively. Results: The results showed that 13/21 patients achieved very good results, 4 patients with good results and 4 patients got average results. Conclusion: We recommend considering the use of locking plate as the management of intertrochanter fractures in old patients. Key words: intertrochanteric femoral fractures; locking plate; less invasive stabilisation system (LISS). Ñaët vaán ñeà: Löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò gaõy lieân maáu chuyeån xöông ñuøi ôû ngöôøi cao tuoåi hieän nay vaãn coøn nhieàu tranh caõi. Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ñaùnh giaù keát quaû keát xöông gaõy lieân maáu chuyeån ôû caùc BN cao tuoåi baèng neïp khoùa vôùi can thieäp toái thieåu. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Töø 4/2012-4/2014, chuùng toâi ñaõ keát xöông 30 BN gaõy kín lieân maáu chuyeån baèng neïp khoùa ñaàu treân xöông ñuøi vôùi can thieäp toái thieåu. Coù 17 nöõ vaø 13 nam vôùi tuoåi trung bình laø 72 tuoåi (töø 60-95 tuoåi). Thôøi gian theo doõi trung bình laø 14 thaùng (töø 6-22 thaùng). Thôøi gian lieàn xöông trung bình laø 6,5 thaùng (3-10 thaùng). Keát quaû:13/21 BN ñaït raát toát, 4 BN ñaït toát vaø 4 BN ñaït trung bình. Keát luaän: Chuùng toâi khuyeán caùo söû duïng neïp khoùa trong ñieàu trò gaõy lieân maáu chuyeån xöông ñuøi ôû ngöôøi cao tuoåi. Töø khoùa: Gaõy lieân maáu chuyeån, neïp khoùa, can thieäp toái thieåu. Tóm TắT 1. ĐặT VấN Đề Gẫy liên mấu chuyển xương đùi là một gẫy xương thường gặp, nhất là đối với người cao tuổi. Đây là một gẫy xương lớn, có thể gặp nhiều biến chứng toàn thân cũng như tại chỗ. Điều trị phẫu thuật là chỉ định hàng đầu do các phương pháp bảo tồn cần đòi hỏi BN Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 145 phải nằm tại chỗ kéo dài dễ gây các biến chứng như bội nhiễm đường hô hấp, viêm tiết niệu, loét các vùng tì đè, săn sóc BN khó khắn Có nhiều phương pháp phẫu thuật gẫy liên mấu chuyển như kết xương bằng vít xốp, nẹp liền khối, nẹp DHS, đinh gamma, đinh nội tủy đầu trên xương đùi, nẹp khóa Phương pháp kết xương liên mấu chuyển bằng nẹp khóa với can thiệp tối thiểu có ưu điểm là can thiệp nhỏ, ít sang chấn phần mềm, ít mất máu, hệ thống nẹp cố định vững chắc ổ gẫy, thuận lợi cho điều trị sau mổ và tập vận động phục hồi chức năng nhất là ở người cao tuổi [4,5,6]. Phương pháp này xuất hiện từ thập kỷ 90 của thế kỷ trước đã được nhanh chóng áp dụng trên thế giới. Ở nước ta, kết xương bằng nẹp khóa điều trị gãy liên mấu chuyển là phương pháp điều trị mới bước đầu được ứng dụng tại một số bệnh viện lớn, nhưng với số lượng chưa nhiều, chưa có báo cáo nghiên cứu chi tiết về kết quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: - Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa với can thiệp tối thiểu. - Rút ra một số kinh nghiệm về chỉ định và kỹ thuật mổ, ưu điểm của phương pháp. II. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 30 BN bị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi có tuổi từ 60-95 tuổi, trung bình 72 tuổi, được phẫu thuật kết xương bằng nẹp khóa với can thiệp tối thiểu từ tháng 4/2012-4/2014 tại khoa B1-A, Viện CT-CH, Bệnh viện TWQĐ 108. + Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được chẩn đoán gãy kín liên mấu chuyển xương đùi có chỉ định phẫu thuật. + Tiêu chuẩn loại trừ gồm các gãy xương bệnh lý, BN già yếu không chịu được phẫu thuật, gãy xương hở, gãy xương nhiễm khuẩn tiến triển. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không có đối chứng Kỹ thuật mổ: BN nằm ngửa trên bàn chỉnh hình, háng dạng khoảng 200 – 300, mặt trước xương bánh chè hướng thẳng lên trên, vùng chậu hông bên gãy kê nghiêng cao lên khoảng 20 - 300, bàn chân xoay trong 150. Kéo nắn hết di lệch, kiểm tra kết quả trên Xquang tăng sáng. Thì I: Rạch da bắt đầu từ ngang đỉnh mấu chuyển lớn xương đùi dọc theo bờ ngoài đùi, kéo dài xuống dưới 3 - 5cm. Rạch dọc dải chậu chày, tách dọc cơ rộng ngoài bộc lộ bờ ngoài đầu trên xương đùi. Thì II: Luồn nẹp khóa đầu trên xương đùi từ vết mổ xuống mặt ngoài 1/3T xương đùi, trên cốt mạc, xuyên đinh Kirschner cố định tạm thời nẹp khóa. Kiểm tra vị trí của nẹp trên C-arm. Thì III: Kết hợp xương: Bắt 1 vít khóa ở thân xương theo phương pháp bắt qua da. Bắt 2 vít khóa ở đầu trên xương đùi vào chỏm xương đùi. Kiểm tra vị trí của 2 vít này trên C-arm ở hai tư thế thẳng và nghiêng. Bắt tiếp 1 vít khóa vào vùng mấu chuyển bé, kiểm tra trên C-arm. Bắt thêm 1-2 vít khóa ở thân xương đùi theo phương pháp bắt vít qua da. Kiểm tra kết quả kết xương trên C-arm. Thì IV: Đóng vết mổ – dẫn lưu: Kiểm tra cầm máu kỹ, cắt lọc tổ chức cơ dập nát. Đặt dẫn lưu kín có áp lực âm, khâu phục hồi bao cơ rộng ngoài, cân đùi và khâu da kín. Băng vết mổ vô trùng. Đánh giá kết quả: * Đánh giá kết quả gần: đánh giá về các tai biến trước, trong và sau phẫu thuật, tình trạng liền vết mổ, tình trạng ổ gãy xương, phương tiện kết xương. * Đánh giá kết quả xa tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng. * Rất tốt: Sẹo mổ mềm mại, không viêm rò. X-quang: liền xương chắc, thẳng trục, góc cổ thân xương đùi bình thường (125o-130o), đi lại bình thường, không đau ổ gãy, biên độ vận động khớp háng bình thường, không ngắn chi hoặc ngắn chi không quá 1cm. * Tốt: Sẹo mổ mềm mại không viêm rò. X quang: liền xương chắc, ổ gãy còn di lệch ít, góc cổ thân xương đùi từ 120o-125o. BN đi lại tập tễnh nhưng không phải dùng nạng, ngồi xổm hoặc ngồi khoanh tròn được, còn đau từng đợt khi gắng sức, tự giải quyết được công việc hằng ngày không cần trợ giúp, biên độ vận động khớp háng hạn chế 10-30%, chân ngắn 1-2cm so với bên lành. * Trung bình: Sẹo xấu dính xương. X quang: ổ gãy liền xương nhưng còn di lệch lớn, góc cổ thân xương đùi từ 110o- dưới 120o. Đau thường xuyên khớp háng, đi lại khó khăn phải phụ thuộc vào nạng hoặc người khác giúp đỡ, biên độ vận động khớp háng hạn chế 30-50%, chân ngắn 2-3cm so với bên lành. * Kém: Sẹo mổ xấu, dính, viêm rò. X quang: Góc cổ thân xương đùi dưới 110o. Ổ gãy không liền xương, thất bại về cố định hoặc thất bại về dụng cụ. Tại ổ gãy có các biến chứng như khớp giả, gãy hoặc bật nẹp. BN đi lại khó khăn hoặc không đi lại được mặc dù đã dùng nạng, đau khớp háng thường xuyên, biên độ vận động khớp háng hạn chế trên 50%, chân ngắn hơn 3cm so với bên lành. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 146 III. KếT QUẢ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi của BN từ 60 đến 95 tuổi, trung bình là 72,43 tuổi. Có 17 BN nam và 13 BN nữ. Nguyên nhân gãy xương, chủ yếu là do TNSH: 25BN (83,33%), TNGT là 5BN (16,67%). Phân loại gãy xương theo AO: Nhóm A1 có 9 BN nhóm A2 có 14 BN, nhóm A3 có 7 BN. Có 17 BN gãy chân phải và 13 BN gãy chân trái . Các bệnh lý nội khoa kết hợp: đái tháo đường gặp ở 8 BN, bệnh lý phổi mạn tính gặp ở 7 BN, bệnh lý tim mạch gặp ở 8 BN. Thời điểm phẫu thuật: 2-5 ngày. Truyền máu: 2 BN được truyền máu trước mổ. Không có BN nào phải truyển máu trong mổ. Thời gian mổ từ 40 - 60 phút Thời gian nằm viện trung bình là 8,53 ngày (6-10 ngày). 3.2. Kết quả gần *Diễn biến tại vết mổ: Tất cả các BN đều liền vết mổ kỳ đầu, không bị nhiễm khuẩn. *Không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ. Chiều dài vết mổ từ 3 – 6cm. * Kết quả kết xương, chỉnh trục: - Nắn chỉnh tốt, trục xương thẳng, góc của cổ với thân xương đùi từ 1250 đến 1300 đạt 24/30 bệnh nhân (80%). - Ổ gãy còn di lệch ít, còn lệch một vỏ xương, góc cổ thân xương từ 1200 đến dưới 1250 là 3 BN (10%). - Ổ gãy còn di lệch nhiều, góc cổ thân xương từ 1100 đến dưới 1200 là 3 BN (10%). - Vít khóa ở đầu trung tâm nằm trong khối cổ chỏm là 28/30 BN. - Vít khóa ở đầu trung tâm nằm hơi lệch lên trên, xướng dưới, ra trước hoặc ra sau nhưng vẫn nằm trong khối cổ chỏm có 2/30 BN. 3.3. Kết quả xa Kết quả xa được đánh giá ở 21 BN, 5 BN chưa đủ thời gian đánh giá kết quả xa, 4 BN không theo dõi được. - Phần mềm: Sẹo mổ mềm mại, không viêm rò, không đau. - Đánh giá về xương: Góc của cổ với thân xương đùi từ 1250 đến 1300 đạt 17/21 bệnh nhân. Góc cổ thân xương từ 1200 đến dưới 1250 là 1 BN. Góc cổ thân xương từ 1100 đến dưới 1200 là 2 BN. - Đánh giá khả năng đi lại: 13/21 BN đi lại sinh hoạt bình thường không đau. Đây là nhóm BN gãy đơn giản, thuộc nhóm A1, A2. 3/21 BN đi lại có đau khớp háng nhưng không phụ thuộc người khác. 5/21 BN đi lại khó khăn phải cần sự giúp đỡ của người khác. Đây là những bệnh nhân cao tuổi, già yếu có lú lẫn tuổi già, BN gãy phức tạp không vững. - Đánh giá chức năng vận động khớp háng: Vận động khớp háng bình thường hoặc gần như bình thường là 17 BN. Biên độ vận động giảm từ 10 - 30% có 4 BN. - Đánh giá độ dài chi: 15 BN ngắn chân so với bên lành nhỏ hơn 1 cm, ngắn chân từ 1-2 cm là 4 BN. 2 BN có ngắn chân hơn bên lành từ 2-2,5cm. * Đánh giá chung kết quả xa: Rất tốt chiếm 13/21 BN. Tốt chiếm 4/21 BN. Trung bình chiếm 4/21 BN. Kém chiếm 0/21 BN. 3.4. Tai biến và biến chứng - Tai biến: Chúng tôi không gặp tai biến nào. - Biến chứng sớm: không có BN nào có biến chứng như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ đè, không gặp BN nào bị chảy máu sau mổ, tụ máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ... Không có bệnh nhân nào tử vong nội viện. - Biến chứng muộn: không có biến chứng không liền xương, di lệch thứ phát, liền lệch, hoại tử chỏm xương đùi. IV. BàN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân, lựa chọn phương pháp điều trị, chỉ định kết xương nẹp khóa 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân Các BN đều có hiện tượng thưa xương, 22/30 BN mắc các bệnh tiểu đường, cao huyết áp, viêm phế quản mãn, COPD, bệnh lý tim mạch...Có 6/30 BN có 2 bệnh mãn tính kèm theo, chủ yếu là bệnh đái tháo đường và một bệnh nội khoa khác. Đây là những BN nếu phải nằm bất động lâu thì nguy cơ bị các biến chứng toàn thân là rất cao. Đồng thời đây cũng là Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 147 nhóm BN cần thận trọng trong gây mê hồi sức và chăm sóc sau mổ. Việc lựa chọn một phương pháp kết xương nào đối với những BN cao tuổi có bệnh lý mãn tính phải vừa đảm bảo cố định ổ gẫy vững chắc giúp BN được chăm sóc thuận tiện, vận động sớm tránh các biến chứng, đồng thời can thiệp tối thiểu và giảm thiểu tử vong. 4.1.2. Lựa chọn phương pháp điều trị, chỉ định kết xương nẹp khóa Hiện nay, việc lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển xương đùi còn chưa thống nhất. Mặc dù, DHS là một trong những lựa chọn cho kết xương liên mấu chuyển nhưng tỉ lệ thất bại ở những BN gãy không vững còn cao, có tới 8,2% các trường hợp phải mổ lại. Các loại đinh nội tủy như đinh gamma, đinh đầu trên xương đùi, đinh đầu trên xương đùi chống xoay, mặc dù về mặt lý thuyết có ưu điểm hơn DHS vì chúng không phụ thuộc vào sự cố định nẹp vào vỏ xương bên ngoài nhờ vít; tuy nhiên, đinh gamma có tỷ lệ thất bại từ 12,7- 15%[1,2,3,5,6], tỷ lệ thất bại về kỹ thuật mổ từ 4,5–17%, và có nguy cơ cao phải mổ lại. Fogagnolo thấy rằng, đinh đầu trên xương đùi có tỷ lệ biến chứng về mặt cơ học và tai biến về kỹ thuật mổ tới 23,4%. Uzun gặp tỷ lệ không liền xương tới 5,7%, di lệch thứ phát gây vẹo trong tới 25,7%, vít trung tâm chui ra khỏi cổ xương đùi tới 5,7%, tỷ lệ mổ lại là 3%. Tuy nhiên, Ekstro thông báo tỷ lệ biến chứng thấp chỉ 8%. Takigami thấy rằng biến chứng đối với đinh nội tủy đầu trên xương đùi chống xoay là 14%, tỷ lệ phải mổ lại là 4%. Yaozeng gặp tai biến trong mổ tới 20%, tỷ lệ gãy thân xương đùi là 9,1% [trích từ 6]. Trong nghiên cứu kết xương liên mấu chuyển bằng nẹp khóa ở người cao tuổi của Zha G-C. [6], tỷ lệ biến chứng thấp hơn nhiều so với các phương tiện đã nêu ở trên. Tỷ lệ biến chứng là 2,7%. Gãy vít chiếm 1,0%, tỷ lệ phải mổ lại là 1,9% (bao gồm 1 ca gãy nẹp và 1 ca không liền xương). Không có biến chứng trong mổ. Thời gian mổ, số lượng máu mất, thời gian sử dụng C-arm đều thấp hơn so với các phương pháp kết xương khác. Tỷ lệ liền xương cuối cùng là 100%, không có trường hợp nào có vít bị chui ra khỏi cổ và chỏm xương đùi. Nẹp khóa cố định vững ổ gãy liên mấu chuyển xương đùi theo không gian ba chiều ngay cả khi BN gãy không vững , loãng xương ở người cao tuổi. Biến chứng vít cắt xương chui ra ngoài cổ chỏm xương đùi không gặp, đây là biến chứng hay gặp khi kết xương bằng DHS, đinh đầu trên xương đùi. Tuy nhiên, nếu không nắn chỉnh tốt ổ gãy, đặt nẹp khóa ở vị trí và tư thế không thích hợp sẽ dẫn đến gãy vít khóa hoặc nẹp. Zha G-C. và cộng sự gặp 1 BN bị gãy nẹp khóa [6]. Đây cũng là lý do mà chúng tôi chọn phương pháp kết xương bằng nẹp khóa với đường mổ nhỏ cho tất cả những BN cao tuổi gẫy liên mấu chuyển xương đùi không có chống chỉ định phẫu thuật. 4.2. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 4.2.1. Kết quả gần Trong 30 BN nghiên cứu, 100% liền vết mổ kỳ đầu, hầu hết ổ gãy được chỉnh hình về đúng vị trí giải phẫu chỉ còn 6/30 BN ổ gãy di lệch ít, nẹp khóa và các vít ở vị trí đạt yêu cầu, ổ gãy được kết xương vững. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Zha G-C... [5,6]. Điều này cho thấy, kết xương gãy liên mấu chuyển bằng nẹp khóa với đường mổ nhỏ là một can thiệp ít xâm nhập nên vết mổ dễ liền, không bộc lộ ổ gãy, mất máu ít, ít ảnh hưởng đến toàn trạng BN, cố định ổ gãy vững, giúp BN ngồi dậy, vận động sớm, tránh được các biến chứng sau mổ như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ, hạn chế sự bùng phát của các bệnh mạn tính, đồng thời giúp quá trình liền xương ổ gãy diễn ra thuận lợi, phục hồi chức năng sớm. 4.2.2. Kết quả xa Tỷ lệ liền xương 100%, không gặp gãy nẹp vít, di lệch thứ phát. Tỷ lệ BN rất tốt chiếm 13/21 BN; tốt chiếm 4/21 BN, trung bình chiếm 4/21 BN, kém chiếm 0/21 BN. Đây là kết quả khả quan khi điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi. 4.3. Ưu điểm của phẫu thuật kết xương bằng nẹp khóa với can thiệp tối thiểu Chúng tôi thấy rằng, kết xương gãy liên mấu chuyển ở người cao tuổi bằng nẹp khóa với đường mổ nhỏ có những ưu điểm sau đây: - Đây là một phương pháp kết xương bên trong, cho phép cố định vững ổ gãy ngay cả ở những BN bị loãng xương nặng. - Đây là một phương pháp kết xương can thiệp tối thiểu với thời gian phẫu thuật ngắn, ít gây tổn thương, mất máu ít, giảm nguy cơ tai biến trong quá trình gây mê- gây tê. - Phương pháp này không bộc lộ ổ gãy nên đảm bảo được sự nuôi dưỡng tốt cho ổ gãy, giảm tỷ lệ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, ít gây tổn thương mô mềm nên giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, thuận lợi cho tập phục hồi toàn thân và chức năng chi thể, rất phù hợp cho những BN già yếu loãng xương. 5. KếT LUẬN Kết quả điều trị gãy liện mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng nẹp khóa với can thiệp tối thiểu rất khả quan: TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 148 - Liền vết mổ kỳ đầu: 100% - Kết quả liền xương: 100%; - Kết quả chung: Rất tốt chiếm 13/21 BN. Tốt chiếm 4/21 BN. Trung bình chiếm 4/21 BN. Kém chiếm 0/21 BN. Nẹp khóa là phương tiện kết xương hiệu quả cho gãy liên mấu chuyển vững và không vững ở người cao tuổi. Kỹ thuật mổ an toàn, không phức tạp. Đây là một phương pháp kết xương can thiệp tối thiểu với đường mổ ngắn, thời gian phẫu thuật ngắn, ít gây tổn thương phần mềm, mất máu ít, giảm nguy cơ tai biến trong quá trình gây mê- gây tê, thuận lợi cho quá trình liền vết mổ và quá trình liền xương, tập phục hồi chức năng sau mổ. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Văn Quang, Đánh giá kết quả điều trị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi người lớn bằng kết xương nẹp DHS tại Bệnh viện 103. Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y. 2006. 2. Nguyễn Văn Thắng, Nghiên cứu điều trị gãy vùng mấu chuyển, dưới mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương với nẹp góc AO. Luận văn Tiến sĩ Y Học. Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108. 2008. 3. Nguyễn Thái Sơn, DHS với đường mổ tối thiểu (MIS) áp dụng điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi. Tạp chí Y dược học lâm sàng 108. 2008, số đặc biệt, 197– 201. 4. Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al, Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique? J Orthop Trauma. 1999; 13:401–406 5. Ma C.-H. et al, Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures. Injury, Int. J. Care Injured. 2010; 41: 827–833 6. Zha G.-C. et al, Treatment of pertrochanteric fractures with a proximal femur locking compression plate. Injury, Int. J. Care Injured. 2011; 42 :1294–1299.