Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Đa khoa thống nhất Đồng Nai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 71 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Nguyễn Văn Truyện*, Đặng Đức Hoàng*, Nguyễn Đình Nguyên Đức*, Cao Chí Viết* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua da lấy sỏi thận, sỏi niệu quản đoạn lưng và xác định các yếu tố liên quan tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả 106 bệnh nhân (BN) trong số 110 BN được phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da từ tháng 6/2012 đến tháng 8/2013. Kết quả: 110 trường hợp (TH) thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da (PNL), chỉ thực hiện được 106 TH. 04 TH thất bại phải chuyển mổ mở. Kết quả thực hiện 106 TH PNL như sau: có 67 nam (63,21%) và 39 nữ (36,79%). Tuổi trung bình 47 ± 12,15 (22 – 76 tuổi). Sỏi tái phát 21 TH (19,81%). Sỏi bể thận và đài dưới chiếm tỉ lệ cao nhất 55,66%. Sỏi niệu quản đoạn lưng gần khúc nối và sỏi thận chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,60%. Sỏi có kích thước trung bình 29,37 ± 6,97mm (16 – 50mm). Thời gian mổ trung bình 104,15 ± 35,87 phút (40 – 240 phút). Tỉ lệ sạch sỏi chung lần đầu 77 (72,64%), còn sỏi 29 (27,36%) phải làm các phẫu thuật hoặc thủ thuật hỗ trợ: 01 PNL lần hai sau 04 tuần, 28 tán sỏi ngoài cơ thể sau 1 – 3 tháng. Các yếu tố liên quan đến kết quả sạch sỏi: giới tính, kích thước sỏi, vị trí sỏi trong thận. Kết luận: phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da là một phương pháp ít xâm hại, an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ, đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận > 20mm, sỏi niệu quản đoạn lưng > 15mm gần khúc nối và đặc biệt sỏi thận tái phát. Từ khóa: sỏi niệu quản đoạn lưng, sỏi thận, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da. ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AND RELATIONSHIP OF FACTORS AT THONG NHAT DONG NAI GENERAL HOSPITAL Nguyen Van Truyen, Dang Duc Hoang, Nguyen Dinh Nguyen Duc, Cao Chi Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 71 - 77 Objectives: we reported our experiences, evaluated our outcome and relationship of factors by PNL in management of renal stones and upper ureteral stones at the Department of Urology at Thong Nhat Dong Nai General Hospital. Materials and Methods: prospective description study. In 110 patients with PNL, there were 04 patients who had been failed converting to open surgery. So, 106 patients with renal stones or ureteral stones were treated by PNL. Our study was conducted from June 2012 to August 2013 at Thong Nhat Dong Nai General Hospital. Patients were performed on the Karl Storz endoscopic system with single * Khoa Ngoại Niệu, Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai Tác giả liên lạc: BS CKII. Nguyễn Văn Truyện ĐT: 0919006593 Email: bsnguyenvantruyen@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 72 pneumatic lithotripsy or Holmium YAG laser lithotripsy or combination of pneumatic and Holmium YAG laser lithotripsy. Siemen C-arm X – ray machine have been used to determine the position of stones. Results: In 106 patients with PNL, there were 67 males (63.21%) and 39 females (36.79%). The mean age was 47 ± 12.15 years old (22 – 76). Recurrent renal stones 21 cases (19.81%). Mean stone size: 29.37 ± 6.97mm (16 – 50). Pelvic and lower calyx stones 55.66%. Ureteropelvic junction and calyx stones 6.60%. Mean operating time 104.15 ± 35.87 minutes (40 – 240 minutes). The stone – free rate 77(72.64%). There were 29(27.36%) patients who needed auxiliary procedures: 01 second looks PNL after 04 weeks, 28 ESWL after 1 – 3 months. No one had been died due to PNL. Sex, size of stones and stone position in the kidney were factors affecting to stone free rate. Conclusion: Exclusion of 04 cases that had been converted to open surgery, PNL is small invasive, safe, effective and aesthetic in treatment renal or lumbar ureteral stones, especially in recurrent renal stones. Key words: lumbar ureteral stone, renal stone, percutaneous nephrolithotomy (PNL). ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu là một bệnh thường gặp trong niệu khoa trong đó sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng chiếm tỉ lệ cao. Sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa có nhiều phương pháp tuỳ theo vị trí và kích thước sỏi. Xu hướng chung hiện nay thiên về phẫu thuật không xâm lấn hoặc ít xâm lấn(3). Tại các nước phát triển, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PNL) từ khi được Ferntrom và Johanson thực hiện lần đầu tiên vào năm 1976, đã phát triển, ngày càng hoàn thiện và hiện trở thành thường quy, thay thế hầu hết mổ mở và tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi niệu có nơi chỉ còn dưới 5%(3,7,12). Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da hiện đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện như: BV Bình Dân, BV 175, BV Nhân Dân 115, BV Việt – Pháp Hà Nội,(6,5,4,9,8,2,10). Tại bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai, điều trị ngoại khoa sỏi thận hoặc sỏi niệu quản đoạn lưng tùy theo chỉ định, bao gồm: mổ mở, mổ nội soi hông lưng, tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể. Cập nhật các tiến bộ của thế giới và trong nước về điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da (PNL) tại BV chúng tôi bắt đầu được thực hiện từ 22/6/2012 với sự giúp đỡ của BS CKII. Vũ Văn Ty và KTV Lê Quang Huân, BV Bình Dân. Qua hơn một năm thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da tại bệnh viện sở tại, chúng tôi tổng kết, đánh giá kết quả nhằm mục tiêu: Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan. Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ sạch sỏi lần đầu chung. Xác định mối tương quan giữa kết quả sạch sỏi và các yếu tố: giới tính, kích thước sỏi, vị trí sỏi, độ ứ nước của thận do sỏi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân bị sỏi thận > 20 mm hoặc sỏi niệu quản đoạn lưng > 15 mm gần khúc nối bể thận – niệu quản có chỉ định làm phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da sau khi thảo luận, giải thích, đồng ý được đưa vào nghiên cứu. Chống chỉ định: BN không đồng ý, chống chỉ định gây mê, không nằm sấp được do có bệnh tim mạch như nhịp chậm xoang, suy tim; bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), có rối loạn đông máu, nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn, không theo dõi được. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 73 Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Phương tiện nghiên cứu máy C – Arm của Siemen để định vị sỏi, dàn máy mổ nội soi sỏi thận: monitoring, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy tán sỏi xung hơi của Karl Storz, máy tán sỏi laser Accu – Tech của Trung Quốc, guide wire, thông niệu quản, thông Foley số 16 hai nhánh, thông Foley số 22 ba nhánh. Qui trình kỹ thuật mổ Vô cảm: gây mê nội khí quản. BN nằm tư thế sản phụ khoa để đặt thông niệu quản theo guide wire vượt qua sỏi dưới màn hình tăng sáng. Đặt thông tiểu Foley số 16 hai nhánh. Cố định thông niệu quản vào thông Foley đã được bơm bóng 10 cc. Đặt BN nằm sấp có kê gối ở ngực, bụng để làm căng vùng hông lưng. Chỉnh C – Arm tư thế thẳng, nghiêng để định vị sỏi, xác định các nhóm đài – bể thận, thông niệu quản giúp chọc chính xác vào đài thận mong muốn. Rửa, sát trùng vùng mổ. Chọc dò vào đài thận. Vị trí đài thận được chọc dò tuỳ theo vị trí sỏi, độ ứ nước của thận, đài thận dãn nở nằm phía sau sao cho đường tiếp cận ngắn và dễ tiếp cận sỏi nhất. Chọc dò đúng khi có nước tiểu chảy ra qua kim. Luồn guide wire qua kim chọc dò. Rạch da # 1.5 cm, tách cân, cơ theo kim chọc dò tới lớp mỡ quanh thận. Rút kim, để lại guide wire. Nong tạo đường hầm vảo đài thận qua guide wire bằng bộ nong Cook hoặc Alken để đặt Amplatz số 28 hoặc 30. Qua đó, đặt máy nội soi thận tiếp cận sỏi. Tán sỏi bằng xung hơi hoặc laser hoặc xung hơi + Laser. Trường hợp sỏi nhỏ có thể không cần tán mà có thể gắp sỏi ra luôn. Soi thận kiểm tra sạch sỏi trực tiếp và kiểm tra sạch sỏi dưới C – Arm. Đặt ống thông số 22 ba nhánh bơm bóng 4cc mở thận ra da. Cố định ống dẫn lưu. Kết thúc cuộc mổ. Đặt BN nằm ngửa trở lại và chuyển về phòng hồi sức sau mổ giống như các ca mổ mở sỏi thận khác. Hậu phẫu Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ. BN được rút thông tiểu và thông niệu quản sau 03 ngày. Ống thông mở thận ra da được rút sau 05 – 07 ngày. Chụp X quang KUB trước khi rút ống thông mở thận ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi. Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra. Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận, C – Arm lúc mổ và chụp X quang KUB sau mổ. Tiêu chuẩn sạch sỏi: hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi < 5mm. Thu thập số liệu và xử lý thống kê Các biến số được thu thập bằng phần mềm Epida 3.1 và được xử lý bằng phần mềm Stata 11.0. Giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Có 110 trường hợp được đưa vào nghiên cứu. Trong 110 TH làm PNL, có 04 TH thất bại phải chuyển mổ mở. Trong 106 TH thực hiện được PNL, kết quả như sau: Kết quả sạch sỏi lần đầu Sạch sỏi 77(72,64%), còn sỏi 29(27,36%). Giới tính Nam > nữ, 67 BN (63,21%) so với 39 BN (36,79%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 74 Giới tính và kết quả sạch sỏi Nam có kết quả sạch sỏi nhiều hơn nữ 54/67(80,60%) so với 23/39(58,97%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với kiểm định Chi square, p = 0,016. Tuổi, nhóm tuổi và kết quả sạch sỏi Tuổi trung bình 47 ± 12,15 (22 – 76) (bảng 1). Bảng 1. Nhóm tuổi và kết quả sạch sỏi Nhóm tuổi * Kết quả Kết quả sạch sỏi Tổng cộng Kiểm định, p Sạch sỏi Còn sỏi Nhóm tuổi từ 22 – 39 26 (78,79%) 7 (21,21%) 33 (100%) ᵡ2, p = 0,538 Nhóm tuổi từ 40 – 59 38 (71,70%) 15 (28,30%) 53 (100%) Nhóm tuổi từ ≥ 60 13 (65,00%) 7 (35,00%) 20 (100%) Tổng cộng 77 (72,64%) 29 (27,36%) 106 (100%) Vị trí sỏi bên P hay bên T 106 TH nghiên cứu, sỏi bên P 54,72%, bên T 45,28%. Sỏi tái phát 21 TH (19,81%). Kích thước sỏi và kết quả sạch sỏi Sỏi có kích thước trung bình 29,37 ± 6,97 mm (Nhỏ nhất 16 mm, lớn nhất 50 mm). Trong số 77 TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 28,12 ± 6,47 mm so với 32,68 ± 7,37 mm là kích thước của nhóm còn sỏi sau phẫu thuật (bảng 2). Bảng 2. Kích thước sỏi và kết quả sạch sỏi Kích thước sỏi * Kết quả Số TH Trung bình (mm) Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% Kiểm định, p Sạch sỏi 77 28,12 6,47 26,66 – 29,59 t test, p = 0,002 Còn sỏi 29 32,68 7,37 29,92 – 35,45 Kết hợp 106 29,37 6,97 28,03 – 30,72 Siêu âm Đánh giá độ ứ nước ở thận do sỏi. Đa số thận ứ nước độ 1 hoặc độ 2 (78,30%). Mối liên quan giữa thận ứ nước trên siêu âm và kết quả sạch sỏi Thận ứ nước độ 2 có kết quả sạch sỏi cao nhất (81,40%). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (bảng 3). Bảng 3. Mối liên quan giữa thận ứ nước và kết quả sạch sỏi Thận ứ nước * Kết quả Kết quả sạch sỏi Tổng cộng Kiểm định, p Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%) Không ứ nước 7 (58,33%) 5 (41,67%) 12 (100,00%) Fisher’s exact, p = 0,292 Ứ nước độ 1 27 (67,50%) 13 (32,50%) 40 (100,00%) Ứ nước độ 2 35 (81,40%) 8 (18,60%) 43 (100,00%) Ứ nước độ 3 8 (72,73%) 3 (27,27%) 11 (100,00%) Tổng cộng 77 (72,64%) 29 (27,36%) 106 (100,00%) Vị trí sỏi Sỏi bể thận và đài dưới chiếm tỉ lệ cao nhất 55,66%. Sỏi niệu quản đoạn lưng gần khúc nối và sỏi thận chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,60%. Mối liên quan giữa vị trí sỏi và kết quả sạch sỏi Vị trí sỏi trong thận có ảnh hưởng đến kết quả. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,001 (bảng 4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 75 Bảng 4. Mối liên quan giữa vị trí sỏi và kết quả sạch sỏi Vị trí sỏi * Kết quả Sạch sỏi Còn sỏi Tổng cộng Kiểm định, p Sỏi bể thận 12 (100,00%) 0 (0,00%) 12 (100,00%) Fisher’s exact, p = 0,001 Sỏi bể thận và đài dưới 50 (84,75%) 9 (15,25%) 59 (100,00%) Sỏi bể thận và ≥ 2 đài thận 9 (32,14%) 19 (67,86%) 28 (100,00%) Sỏi NQ lưng và sỏi thận 6 (85,71%) 1 (14,29%) 7 (100,00%) Tổng cộng 77 (72,64%) 29 (27,36%) 106 (100,00%) Số đường vào đài thận Đa số các TH nghiên cứu, chúng tôi sử dụng một đường vào (96,22%). Có 4 TH (3,78%), sử dụng 2 đường vào. Vị trí đường vào đài thận Thường chọn đài dưới 73(68,87%). Vào đài trên 19(17,92%), đài giữa 10(9,43%), kết hợp 4(3,78%). Vị trí đường vào đài thận và kết quả sạch sỏi Vị trí đường vào đài giữa hoặc đài dưới có kết quả sạch sỏi cao nhất (80% và 79,45%), p < 0,05 (bảng 5). Bảng 5. Mối liên quan giữa đường vào đài thận và kết quả sạch sỏi Vị trí đường vào đài thận * Kết quả Sạch sỏi (%) Còn sỏi (%) Tổng cộng Kiểm định, p Đài trên 11 (57,89%) 8 (42,11%) 19 (100,00%) Fisher’s exact, p = 0,003 Đài giữa 8 (80,00%) 2 (20,00%) 10 (100,00%) Đài dưới 58 (79,45%) 15 (20,55%) 73 (100,00%) Kết hợp 0 (0,00%) 4 (100%) 4 (100,00%) Tổng cộng 77 (72,64%) 29 (27,36%) 106 (100,00%) Năng lượng tán sỏi Kết hợp xung hơi và laser, có 48 TH (45,28%) trong khi chỉ dùng xung hơi là đủ trong 39 TH (36,80%). Có 12(11,32%) do sỏi nhỏ, chỉ cần gắp sỏi (bảng 6). Bảng 6. Năng lượng tán sỏi Năng lượng tán sỏi Số TH Tỉ lệ % Xung hơi 39 36,80% Laser 7 6,60% Kết hợp xung hơi và laser 48 45,28% Gắp sỏi 12 11,32% Tổng cộng 106 100,00% Đặt thông niệu quản Hầu hết các TH mổ của chúng tôi đều được đặt thông niệu quản thường (76,40%) hoặc thông DJ (21,70%). Có 2 TH không phải đặt thông niệu quản. Mở thận ra da 94,34% có mở thận ra da. 5,66% TH không cần mở thận ra da (tubeless) do đã kiểm soát được tình trạng chảy máu lúc mổ. Thời gian làm PNL Trung bình 104,15 ± 35,87 phút. Ngắn nhất 40 phút, lâu nhất 240 phút. Biến chứng 6 TH (5,66%) chảy máu phải truyền máu trong hoặc sau mổ. 1 TH hậu phẫu sốt nhiễm trùng niệu được điều trị kháng sinh ổn. Số ngày nằm viện Trung bình 6,43 ± 2,18 ngày. Ngắn nhất 4 ngày, lâu nhất 20 ngày. BÀN LUẬN Trong 110 TH thực hiện PNL của chúng tôi, có 04 TH bị thất bại ngay từ đầu phải chuyển mổ mở. Trong đó, 02 TH không chọc dò được vào đài thận, 02 TH chọc dò được vào đài thận nhưng 01 TH khi nong bị lạc đường, 01 TH còn lại nong bị rách rộng bể thận. Cả 04 TH này thận đều không ứ nước. Như vậy, chúng tôi chỉ thực hiện được PNL trọn vẹn 106 TH. Chúng tôi đánh giá kết quả và bàn luận về 106 TH này. Trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 76 106 TH thực hiện PNL, có 77(72,64%) sạch sỏi. 29 TH còn sỏi: 01 TH được làm PNL lần hai sau 04 tuần, 28 TH còn lại được tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung sau mổ từ 01 – 03 tháng. Giới tính * kết quả sạch sỏi Nam 67 (63,21%) so với nữ 39 (36,79%) nhưng kết quả sạch sỏi ở nam nhiều hơn nữ 54/67(80,60%) so với 23/39 (58,97%) (p < 0,05). Chúng tôi nghĩ rằng có thể do khoảng cách từ xương sườn 12 đến mào chậu ở nam dài hơn nữ nên phẫu trường rộng, thao tác dễ dàng hơn. Sỏi thận tái phát trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, có 21 TH (19,81%). Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2014)(5) trong 241 TH sỏi thận tái phát được mổ tán sỏi thận qua da có kết quả tốt và khá 120 (72,7%). Sỏi tái phát nếu mổ mở thường rất khó về mặt kỹ thuật do dính hậu quả của lần mổ trước. Sỏi càng mổ nhiều lần, khả năng dính càng cao. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da khắc phục được nhược điểm dính của mổ mở do không phải bộc lộ niệu quản bể thận và thận như khi mổ mở. Do đó, PT nội soi lấy sỏi qua da là một chỉ định tốt đối với sỏi thận tái phát. Kích thước sỏi * kết quả sạch sỏi Sỏi có kích thước trung bình 29,37 ± 6,97 mm (Nhỏ nhất 16 mm, lớn nhất 50 mm). Trong số 77 TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 28,12 ± 6,47 mm so với 32,68 ± 7,37 mm là kích thước của nhóm còn sỏi sau phẫu thuật. Như vậy, sỏi càng lớn, nguy cơ sót sỏi càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với t test, p = 0,002. Thận ứ nước * kết quả sạch sỏi Đa số thận ứ nước độ 1 hoặc độ 2 (78,30%). Nguyễn Việt Cường (2012)(6) trong 75 TH sỏi thận làm PNL, có 86,70% thận ứ nước độ 1 hoặc độ 2. Trần Thanh Phong (2013)(8) có 206 TH sỏi thận làm PNL, 73,8% thận ứ nước độ 1 hoặc 2. Trong 106 TH của chúng tôi, thận ứ nước độ 2 có kết quả sạch sỏi cao nhất (81,40%), thận không ứ nước có kết quả sạch sỏi thấp nhất (58,33%). Có lẽ thận ứ nước độ 2, chọc dò vào đài thận dễ hơn, ít chảy máu, nong và đặt Amplatz dễ dàng. Thận không ứ nước chọc dò vào đài thận khó, ngoài ra, chủ mô thận dày nên dễ chảy máu khi nong, nội soi tán sỏi làm phẫu trường mờ, khó thao tác. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,292. Vị trí sỏi * kết quả sạch sỏi Vị trí sỏi trong thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Sỏi niệu quản lưng gần bể thận, sỏi bể thận, sỏi bể thận – đài dưới có tỉ lệ sạch sỏi cao (từ 84,75% - 100%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,001. Davol(2006)(1) 43 TH làm PNL, sạch sỏi 85%. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(2011)(4) 28 TH sỏi san hô làm PNL, tỉ lệ sạch sỏi 71,40%. Võ Phước Khương(2012)(9) có 47 TH sỏi thận phức tạp làm PNL, tỉ lệ sạch sỏi 82,98%. 206 TH của Trần Thanh Phong(2013)(8), sỏi bể thận chiếm 26,2%, sỏi bể thận + đài thận chiếm 66%, tỉ lệ sạch sỏi 74,90%. Vị trí đường vào đài thận * kết quả sạch sỏi Thường chọn đài dưới (68,87%) vì dễ thực hiện lại an toàn. Wickham và Miller(1983)(11) qua nghiên cứu, nhận thấy đa số đài thận dưới của cả 2 thận đều nằm dưới xương sườn 12 nên chọc vào thận qua đài dưới có nhiều thuận lợi. Tuy nhiên khi nội soi tán sỏi thận qua đài dưới có thể gặp khó khăn máy soi đụng phải mông BN làm ảnh hưởng ít nhiều đến thao tác. Vào thận qua đài trên của chúng tôi có 19(17,92%), đài giữa 10(9,43%). Vị trí đường vào đài giữa hoặc đài dưới có kết quả sạch sỏi cao (80% và 79,45%). Các vị trí khác cho kết quả sạch sỏi kém hơn. Càng nhiều đường vào, khả năng sạch sỏi càng thấp do sỏi phức tạp, lại ở nhiều vị trí phải tiếp cận bằng nhiều đường. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,003. Năng lượng tán sỏi Trong các TH nghiên cứu, để phá vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ trước khi gắp ra, chúng tôi sử dụng xung hơi hoặc laser hoặc kết hợp cả hai đối với sỏi cứng khó tán. Xung hơi tán nhanh nhưng bị hạn chế khi sỏi cứng, khó vỡ. Laser chúng tôi sử dụng sợi laser có đường kính nhỏ dành để tán sỏi niệu quản áp dụng làm “khoan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 77 mồi” đối với sỏi thận cứng trước khi tán sỏi bằng xung hơi vì chúng tôi không có máy tán sỏi laser có cường độ tán cao hoặc máy tán sỏi siêu âm dành cho sỏi thận. Kết hợp xung hơi và laser, có 48 TH (45,28%) trong khi chỉ dùng xung hơi là đủ trong 39 TH (36,80%). Có 12(11,32%) do sỏi nhỏ, chỉ cần gắp sỏi. Các tác giả trong nước thường sử dụng máy tán sỏi xung hơi hoặc siêu âm để tán sỏi(6,5,4,9,8,2,10). Tham khảo kết quả sạch sỏi lần đầu với các tác giả khác Dao động từ 71,40% - 85,30% (bảng 7): kết quả sạch sỏi có thể không tương đương giữa các tác giả do không đồng nhất về tiêu chuẩn chọn bệnh, tính chất phức tạp của sỏi, phương tiện tán sỏi, nên bảng này không nhằm mục đích so sánh mà chỉ để tham khảo. Bảng 7. Tham khảo kết quả sạch sỏi lần đầu với các tác giả Tác giả Số TH Thời gian mổ (phút) Ngày nằm viện sau mổ (ngày) Tỉ lệ sạch sỏi sau lần mổ đầu (%) Cường(2012)(6) 75 94,30 ± 11,40 - 85,30% Davol(2006)(1) 43 - - 85,00% Hoàng(2011)(4) 28 98,30 5,20 71,40% Khương(2012)(9) 47 64,80 ± 18,50 4,90 ± 2,00 82,98% Phong(2013)(8) 206 86,24 - 74,90% Trung(2012)(2) 280 72 4,50 75,36% Ty(2004)(10) 337 - 6,20 81,60% Chúng tôi(2014) 106 104,15 ± 35,87 6,43 ± 2,18 72,64% KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 106 trường hợp phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da, chúng tôi nhận thấy đây là một phương pháp ít xâm hại, an toàn, hiệu quả và thẩm mỹ, đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận > 20 mm, sỏi niệu quản đoạn lưng > 15 mm và đặc biệt sỏi thận tái phát. Tỉ lệ sạch sỏi chung 72,64%. Giới tính, vị trí sỏi trong thận, kích thước sỏi có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Davol PE, Wood C, Fulmer B (2006). Success in treating renal calculi with single access, single event percutaneous nephrolithotomy: is a routine “second look” necessary?. J endourol, 20(5): 289-292. 2. Lê Sỹ Trung và cộng sự (2012). Nội soi thận qua da điều trị sỏi san hô: 10 năm kinh nghiệm của bệnh viện Việt Pháp Hà Nội. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16(3): 249-254. 3. Lingeman JE (2007). Surgical management of upper urinary tract calculi. In: Campbell – Walsh urology. Saunders – Elsevier, Philadelphia – USA. Vol. 2, 9th edition, pp 1431-1507. 4. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2011). Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô. Y học thực hành số 769 + 770. Hội nghị tiết niệu – thận học & tập huấn tiểu không tự chủ. Huế 6 – 2011. Bộ Y tế xuất bản, tr. 168-177. 5. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Đình Nguyên Đức (2014). Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận tái phát. Y học thành phố Hồ Chí Minh – Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014, tập 18(1): 292-299. 6. Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2012). Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da tại bệnh viện 175. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16(3): 398-401. 7. Stoller ML, (2008). Urinary stone disease. Smith’ General Urology. The Mc Graw Hill Lange, 17th edition, pp 246-277. 8. Trần Thanh Phong và cộng sự (2013). Kết quả lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Nhân Dân 115. Y học Việt Nam, tập 409: 119- 124. 9. Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012). Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16(3): 204-208. 10. Vũ Văn Ty và cộng sự (2004). Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 8(1): 237-242. 11. Wickham JEA, Miller RA (1983). Percutaneous renal surgery, Churchill Living Stone, Edinburgh. 12. Wolf JS, Jr., (2012). Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System. Campbell Walsch Urology. Saunders Elsevier, 10th edition, pp 1324-1356. Ngày nhận bài báo: 19/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014