Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng gân hamstring bằng kỹ thuật “tất cả bên trong”

109 Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng Tăng Hà Nam Anh, Huỳnh Đắc Vũ, Phạm Thế Hiển, Nguyễn Huy Toàn, Cao Bá Hưởng Khoa CTCH BV Nguyễn Tri Phương Tang Ha Nam Anh, Huynh Dac Vu, Pham The Hien, Nguyen Huy Toan, Cao Ba Huong ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC SỬ DụNG GÂN HAMSTRING BẰNG KỸ THUẬT “TẤT CẢ BÊN TRONG” ARTHROSCOPIC ACL RECONSTRUTION WITH “ ALL- INSIDE” TECHNIQUE ABSTRACT Background: There are many surgery techniquse for the arthroscopic ACL reconstruction but the final result is not so good. The surgeons still find the new technique and the new implants for doing acl reconstruction. Object: Evaluation of the arthroscopic ACL reconstruction by using Hamstring tendon autograft with new technique “all- inside”. Material and Methods: Prospective descriptive study with 36 patients. Results: From 9/2011 to 3/2013 of 92 patients with arthroscopic ACL reconstruction using Hamstring tendon autograft in Nguyen Tri Phuong hospital, 36 patients with average time offollow-up was 11.0 ±0.6 months ( min=6, max=18 months) were enrolled in this study. The average of age was 32.1, the ratio male/ female = 11:1. The average of graft diameter was 9.4mm, the average of Lysholm was 58.03 preoperatively, and 96.97 postoperatively, very good and good results was 100%, pivot – shift test was had negative in all patients. Ñaët vaán ñeà: phaãu thuaät taùi taïo daây chaèng cheùo tröôùc (DCCT) laø phaãu thuaät ñöôïc thöïc hieän nhieàu nhaát trong chaán thöông theå thao. Tuy nhieân cho ñeán nay vaãn coøn raát nhieàu nghieân cöùu veà caùc kyõ thuaät taùi taïo DCCT vì caùc keát quaû hieän taïi vaãn chöa ñem laïi keát quaû khaû quan. Muïc tieâu nghieân öùu naøy laø ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät noäi soi taùi taïo daây chaèng cheùo tröôùc söû duïng gaân cô Hamstring baèng kyõ thuaät “taát caû beân trong” (all- inside). Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu tieàn cöùu moâ taû caét ngang vôùi 36 beänh nhaân. Keát quaû: Töø thaùng 9/2011 ñeán thaùng 3/2013 taïi beänh vieän Nguyeãn Tri Phöông chuùng toâi ñaõ thöïc hieän ñöôïc 92 ca taùi taïo daây chaèng cheùo tröôùc baèng kyõ thuaät “all- inside”, trong ñoù coù 36 cas theo doõi hôn 6 thaùng sau phaãu thuaät, tuoåi trung bình 32.1, nam/nöõ = 11, thôøi gian theo doõi trung bình 11.0 thaùng, ñöôøng kính trung bình cuûa maûnh gheùp 9.4 mm, chöùc naêng khôùp goái trung bình theo thang ñieåm Lysholm tröôùc phaãu thuaät 58.03, sau phaãu thuaät 96.97, keát quaû toát vaø raát toát ñaït 100%, taát caû beänh nhaân sau phaãu thuaät daáu hieäu Pivot shift aâm tính. Keát luaän: Taùi taïo daây chaèng cheùo tröôùc taát caû beân trong laø kyõ thuaät toát ñeå phuïc hoài daây chaèng cheùo cho caùc beänh nhaân. Töø khoùa: DCCT, taát caû beân trong, nuùt treo tightrope. TÓM TẮT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 110 I. ĐặT VấN Đề VÀ MụC TIÊU NGHIÊN CỨU Dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những thành phần quan trọng trong việc giữ vững khớp gối, chức năng của DCCT chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, ngoài ra DCCT còn có vai trò chống xoay, dạng hay khép khớp gối. Mục đích của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cố gắng phục hồi lại dây chằng theo đúng giải phẫu, phục hồi lại chức năng của khớp gối và tránh những tổn thương thứ phát những thành phần khác trong khớp. Đã có nhiều phương pháp điều trị đứt DCCT được ứng dụng như: điều trị bảo tồn, phương pháp khâu nối trực tiếp, phẫu thuật tái tạo ngoài khớp, phẫu thuật tái tạo trong khớp với mảnh ghép bằng những chất liệu, kỹ thuật, phương pháp cố định khác nhau. Cho đến nay việc tái tạo DCCT vẫn còn là vấn đề lớn trong ngành nội soi khớp, nhiều phương pháp, kỹ thuật, vật liệu cũng như dụng cụ được cải tiến liên tục, điều này chứng tỏ chưa có giải pháp nào tối ưu nhất trong việc phục hồi lại giải phẫu cũng như chức năng DCCT. Trên thế giới nhiều tác giả đã tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “all inside” với mảnh ghép là gân Hamstring. Ở Việt Nam việc áp dụng kỹ thuật này được triển khai lần đầu, do vậy việc đánh giá những đặc điểm về mảnh ghép, kỹ thuật thực hiện cũng như kết quả đạt được là rất cần thiết. Với những lí do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: - Đánh giá đặc tính của mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon khi sử dụng 2 nút treo bằng kỹ thuật “all inside”. - Kết quả đạt được trong việc tái tạo DCCT với mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon dùng kỹ thuật “all inside”. II. ĐỐI TƯỢNG, VÂT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 1. Đối tượng: - Tiêu chí đưa vào: thỏa các điều kiện như: bệnh nhân(BN) trên 15 tuổi, dưới 50 tuổi, đứt dây chằng chéo trước có hoặc không rách sụn chêm, lâm sàng nghĩ tới đứt DCCT và được xác định qua nội soi - Tiêu chí loại ra: Đứt nhiều dây chằng, gãy xương đi kèm, bong nơi bám. - Số liệu nghiên cứu: 36 BN đứt DCCT được theo dõi sau phẫu thuật trên 6 tháng trong tổng số 92 BN được phẫu thuật từ 9/2011 đến 3/2013. - Nơi thực hiện: Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Sài Gòn ITO. 2. Phương pháp nghiên cứu: 2.1 Đặc tính của mảnh ghép: Mục tiêu: Xác định đường kính của gân cơ bán gân và gân cơ thon khi dùng kỹ thuật “all inside”. Vật liệu: Bàn làm gân có vạch đo, mỗi vạch cách nhau 1mm, chỉ không tan FiberWire, TighRope, thước đo đường kính gân từ 6mm đến 12mm, mỗi nấc cách 0,5mm. Các bước tiến hành: Lấy gân cơ thon và gân cơ bán gân cùng bên với gối bị tổn thương, gân được nạo sạch phần cơ bám theo, được quấn quanh 2 trụ của bàn làm gân, khâu cố định gân bằng chỉ không tan Fiberwire với mỗi đầu gân được giấu phía trong của mảnh ghép. Sau khi khâu cố định xong, xác định đường kính của mảnh ghép bằng thước đo đường kính. Conclusion: Arthroscopic ACL reconstruntion with “all inside” technique maybe the good technique. Key word: ACL, all inside technique, tightrope button. Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 111 2.2 Nghiên cứu lâm sàng: 2.2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang gồm 36 BN trong tổng số 92 BN bị đứt dây chằng chéo trước từ 9/2011 đến 3/2013 Lâm sàng: Có triệu chứng lỏng gối có hoặc không triệu chứng rách sụn chêm. Các test: Ngăn kéo trước, Lachman, Bán trật xoay, Mc Murray, Apley. Đánh giá trước và sau phẫu thuật các dấu: Ngăn kéo trước, Lachman, bán trật xoay, chỉ số Lysholm. Cận lâm sàng: Xq khớp gối thẳng, nghiêng, Xq khớp gối động trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 12 tháng. MRI 1.5 Tesla. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu và khám gây mê trước phẫu thuật Dụng cụ chuẩn bị: Giống như dụng cụ nội soi trong tái tạo dây chằng chéo thông thường kèm theo: Bàn làm gân có vạch đo chiều dài, thước đo đường kính gân các nấc từ 6mm đến 12mm, chỉ không tan FiberWire, TightRope, Flipcutter các cỡ, ống ngắm Flipcutter. Kỹ thuật phẫu thuật: Gối gấp 90° Đường vào: trước ngoài và trước trong Kiểm tra khớp, xác định đứt DCCT và những tổn thương phối hợp. Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon, lọc sạch cơ, 2 gân được quấn quanh 2 trụ cố định trên bàn làm gân, khâu xung quanh chu vi gân bằng chỉ không tan FiberWire, đường chỉ khâu FiberWire giúp cho gân giữ nguyên chiều dài trong khớp gối. Khoang đường hầm tùy vào đường kính mảnh ghép mà lựa chọn khoang thích hợp, khoang đường hầm lồi cầu đùi vị trí 10h30p cho gối phải, 13h30p cho gối trái, cách bờ sau lồi cầu 1-2mm, vị trí khoang mâm chày bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài, đường kính 2 đường hầm bằng đường kính mảnh ghép. Nếu 2 đầu mảnh ghép không chung đường kính, tùy vào đầu nào được chọn cho vị trí mâm chày hay lồi cầu mà ta chọn khoang thích hợp. Mảnh ghép được đưa vào khớp gối bằng cổng trước trong, lần lược kéo vào đường hầm đùi và mâm chày, mảnh ghép được căng và cố định bằng TightRope. Kiểm tra độ vững gối bằng test Lachman, dẫn lưu áp lực âm, nẹp Zimmer chân phẫu thuật. Tập luyện sau phẫu thuật theo phát đồ Prentice III. Kết quả nghiên cứu: Tuổi: Trung bình 32.1± 1.6 min= 16, max= 50 Giới: 33 nam(91.2%), 3 nữ(8.8%) Thời gian theo dõi tb=11.0 ±0.6 tháng,min=6, max=18 Thời gian phẫu thuật: Tb= 56,6 ±1.6, min=40, max=90 Chiều dài gân: Tb= 60,7 mm ±2.04, min=55mm, max=65mm Đường kính: Tb= 9.4 ± 1.3 mm, min=8, max=10mm Ñöôøng kính 8mm 9mm 9.5mm 10mm Soá BN 3 20 4 9 Tổn thương phối hợp: Không tổn thương sụn chêm=16 cas Tổn thương sụn chêm= 18 cas Lachman: Trước PT: (2+)=8.8%(3 cas), (3+)=91.2%(31 cas) TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 112 Sau PT: (0+)= 47.06% ( 16 cas), (1+)=52,94% (18 cas) Nghieäm phaùp (0+) (1+) (2+) (3+) Lachman tröôùc tröôùc phaãu thuaät 0 0 3 31 Lachman tröôùc sau phaãu thuaät 16 18 0 0 Ngăn kéo trước Trước PT: (2+)= 8.8% (3 cas), (3+)= 91.2% (31 cas) Sau PT: (0+)= 41.2% (14 cas), (1+)= 58.8% (20 cas) Nghieäp phaùp (0+) (1+) (2+) (3+) Ngaên keùo tröôùc tröôùc phaãu thuaät 0 0 3 31 Ngaên keùo tröôùc sau phaãu thuaät 14 20 0 0 Dấu bán trật xoay:100% cas có dấu bán trật xoay trước phẫu thuật và 100% hết dấu bán trật xoay với thời gian theo dõi>= 6 tháng Lysholm: Tb trước pt= 58.03 ±1.56, min=39, max=8 Tb sau pt=96,97±0.44, min=94, max=100 Lysholm Xaáu (=84) Tröôùc pt 28 6 0 Sau pt 0 0 34 Biến chứng: 2 cas đứt lại do chấn thương 2 cas tụ dịch khớp gối kèm sốt 1 cas nút treo đùi chưa ra vỏ xương IV. BÀN LUẬN: Kỹ thuật “all inside” là kỹ thuật mới với 2 nút treo cho phép sử dụng toàn bộ 2 gân (bán gân và gân cơ thon) vì vậy đường kính của mảnh ghép to hơn nhiều xo với kỹ thuật dùng vis chẹn. Theo số liệu của tác giả Girgis thì đường kính trung bình của dây chằng chéo trước 10-12mm, trong lô nghiên cứu của chúng tôi đường kính mảnh ghép Tb= 9.4 ± 1.3 mm, min=8, max=10mm. Với việc sử dụng 2 nút chẹn(TightRope), giúp cố định vững chắc gân vào 2 đường hầm, hạn chế được hiện tượng lỏng đường hầm khi dùng vis chẹn. Thời gian phẫu thuật trung bình = 56,6 ±1.6, min=40, max=90, điều này chứng tỏ kỹ thuật này dễ thực hiện, không tốn nhiều thời gian cho cas phẫu thuật. Về tổn thương phối hợp: 16 cas không tổn thương sụn chêm và 18 cas có tổ thương sụn chêm( được tạo hình hoặc khâu sụn chêm) thấy nhóm có tổn thương sụn chêm cải thiện chức năng(điểm số Lysholm) hơn nhóm không tổn thương, tuy nhiên sự khác biệt này không nhiều, chưa thấy có khác biệt về ý nghĩa thống kê( phép kiểm T), có thể số liệu chưa nhiều để thấy sự khác biệt. Kết quả test ngăn kéo trước, Lachman cho thấy trước và sau phẫu thuật có sự cải thiện rõ về độ vững khớp gối, tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật mất hoàn toàn dấu bán trật xoay. Điều này chứng tỏ mảnh ghép gần bằng giải phẫu và dùng 2 nút chẹn cải thiện rõ rệch độ vững khớp gối. Về chức năng, Lysholm trung bình trước phẫu thuật= 58.03 ±1.56, min=39, max=80, Lysholm trung bình sau phẫu thuật=96,97±0.44, min=94, max=100, ta thấy chức năng khớp gối cải thiện rõ rệch có ý nghĩa thống kê(p=0,000 <0.05, theo phép kiểm T). Trương Trí Hữu: Lysholm trung bình sau phẫu thuật 91.68. Tốt 91.2%, khá 7.8%, trung bình 0.9%(Hamstring) Nguyễn Tiến Bình: tốt 91.5%, tb và xấu 8.5%( gân bánh chè) Đặng Hoàng Anh: tốt =90%(Hamstring) Phần 2: Phần nội soi và thay khớp 113 Tham khảo với những kết quả trong nước thấy chỉ số Lysholm của chúng tôi cao hơn, điều này cho thấy kỹ thuật này không những tái tạo dây chằng gần đường kính giải phẫu, giữ vững hơn khớp gối mà phục hồi tốt chức năng vận động của gối tổn thương. Về biến chứng, có 2 cas đứt lại do chấn thương (1 trường hợp té chống chân từ giường cao xuống đất, 1 trường hợp không tuân thủ chế độ tập luyện, tự ý đá bóng sau phẫu thuật 8 tuần). 2 cas tụ dịch khớp gối kèm sốt, 1 cas được choc dịch và băng ép gối, 1 cas được nội soi cắt lọc, cả 2 đều ổn định và đều có chức năng tốt đến nay. 1 cas nút chẹn chưa ra vỏ xương phần lồi cầu đùi, được phát hiện sau phẫu thuật khi kiểm tra Xquang và phẫu thuật tăng cường thêm vis dọc sau 2 ngày. V. Kết luận: Kỹ thuật “all inside” là kỹ thuật mới, mảnh ghép được tăng về đường kính, cố định hai đầu mảnh ghép vững chắc bằng nút treo, vì vậy giúp gối đạt được độ vững cao, phục hồi tốt chức năng của khớp, điểm số Lysholm tốt và rất tốt đạt 100%. Đây là kết quả bước đầu (36 cas trong tổng số 92), cần theo dõi và đánh giá tiếp. Tài liệu tham khảo 1. Đặng Hoàng Anh(2008), “Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo sử dụng gân cơ chân ngỗng chập đôi tại bv 103”,Y học thực hành,bộ y tế 2. Nguyễn Tiến Bình(2000), “Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối”,tạp chí y dược, bộ y tế. 3. Nguyễn Văn Quang(1997), “Khám lâm sàng khớp gối”, tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, Đại học y dược TP HCM”. 4. Trương Trí Hữu(2009), “Tái tạo dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi”, luận án tiến sĩ y học. 5. Benvennuti JF(1998), “Objective assessment of anterior tibial translation in Lachman test position” 6. Girgis FG,Marsall JL(1970), “The cruciate ligaments of the knee joint:anatomical, funtional, and analysis”. 7. Prentice W E, Voight M L (2001), Rehabilitation of the knee. Techniques in musculoskeletal Rehabilition.