Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình khe hở môi một bên ở trẻ sơ sinh bằng kỹ thuật onizuka cải tiến

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHE HỞ MÔI   MỘT BÊN Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG KỸ THUẬT ONIZUKA CẢI TIẾN  Đặng Hoàng Thơm*, Nguyễn Thanh Liêm*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, biến chứng và kết quả phẫu thuật tạo hình.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng, 76 bệnh nhân từ 4 tuần đến 6  tuần tuổi, khe hở môi 1 bên được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 3 năm  2013, được phẫu thuật tạo hình môi bằng kỹ thuật Onizuka cải tiến.  Kết quả: 76 bệnh nhân gồm nam 34, nữ 42, tuổi trung bình 34 ± 4 ngày tuổi, thấp nhất 28 ngày, cao nhất 45  ngày tuổi. Khe hở môi (KHM) không toàn bộ 16 ca (21,05%), 60 ca khe hở môi toàn bộ (78,95%). KHM đơn thuần  21 trường hợp (27,63%) KHM kết hợp khe hở vòm, khe hở cung răng 55 ca (72,37%). Thời gian mổ trung bình  45,36 ± 12,32 phút, ngắn nhất 20 phút, dài nhất 65 phút. Thời gian nằm viện  trung bình 2,51 ± 1,5 ngày. 15  trường hợp có sử dụng ghép sụn vách mũi vào phần sụn cánh mũi bên thiểu sản. 04 cas toác vết mổ ở phần niêm  mạc miệng.  Kết  luận: Phẫu thuật tạo hình KHM 1 bên (Unilateral cleft lip) ở trẻ sơ sinh bằng kỹ thuật “Onizuka – cải  tiến” với kết quả tốt trên 88%. Tuổi chỉ đinh phẫu thuật sớm khi trẻ 1 tháng tuổi, tạo điều kiện thuận lợi để rút  ngắn thời gian chờ đợi phẫu thuật khe hở vòm thì 2. Đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn, kết quả tôt, có  tính khả thi cao. Khi được chỉ đinh chặt chẽ và áp dụng tại bệnh viện và trung tâm lớn có thể gây mê hồi sức ngoại  nhi cho trẻ sơ sinh.  Từ khóa: Onizuka, khe hở môi một bên, trẻ sơ sinh.  ABSTRACT  SURGICAL OUTCOME OF MODIFIED ONIZUKA CHEILOPLASTY FOR REPAIRING THE  UNILATERAL CLEFT LIP  Dang Hoang Thom, Nguyen Thanh Liem   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 1 ‐ 6  Objectives:  To  explore  the  capability,  postoperative  complications  and  the  surgical  outcome  of  modified  Onizuka cheiloplasty for repairing the unilateral cleft lip.  Methods:  76  patients  (from  4  to  6  weeks)  with  unilateral  cleft  lip  were  repaired  by  modified  Onizuka  cheiloplasty in The National Hospital of Pediatrics (NHP) from June 2011 to March 2013.  Results: Sex  ratio: Male  (34)/female  infant 42,  age was 34 ± 4  (days), min 28 day, max 45 days. 21.05%  unilateral  cleft  lip  partial,  78.95% unilateral  cleft  lip  totally  and  27.63% unilateral  cleft  lip  combine with. The  duration of surgery was 45.36 ± 12.32 (min 20 minutes, max 65 minutes). Hospital delays was 2.51 ± 1.5 days.  There are 4 patients with accelerated wound in the oral mucosa and there are 15 patients using the nasal septum  cartilage transplant cartilage of nose.  Conclusions: Outcome  of  surgery  treatment  of  infant unilateral  cleft  lip was  very  good  (88%  very  good).  Surgery treatment in early stage (less than 1 month) was recognized good management and reduce time of surgery  waiting. The modified Onizuka was a safe surgical approach, with good results and high feasibility. This method can  be applied in large central hospital and good of infant anesthesia conditions.  * Bệnh viện Nhi Trung Ương.  Tác giả liên hệ: Ths. Đặng Hoàng Thơm  ĐT: 0904136131   Email: thommdplastic@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  2 Key words: Onizuka, Unilateral cleft lip, neonatal.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  3 ĐẶT VẤN ĐỀ  Khe hở môi  là dị  tật bẩm  sinh  thường gặp  nhất  tại vùng hàm mặt, với  tỷ  lệ  1/700‐800  trẻ  sinh ra. Khe hở môi một bên (Unilateral cleft lip)  đặc  trưng bởi một khe hở và  làm mất  tính  liên  tục môi  trên. KHM  có  thể  đơn  thuần hoặc kết  hợp với khe hở vòm miệng(1,2,3,5,6,7). Từ  trước  tới  nay có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác  nhau  đã  được áp dụng  đối với khe hở môi và  vòm miệng. Và hiện nay chỉ định phẫu thuật đã  có nhiều thay đổi theo xu hướng can thiệp phẫu  thuật sớm. Từ tháng 6/2011 phẫu thuật tạo hình  khe hở môi đơn (KHM‐ Unilateral cleft lip) bằng  phương pháp sử dụng kỹ thuật Onizuka cải tiến  được  thực hiện  tại bệnh viện Nhi Trung Ương.  Mục đích của phương pháp này nhằm đánh giá  tính khả thi, biến chứng cũng như kết quả phẫu  thuật tạo hình.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá tính khả thi, biến chứng và kết quả  phẫu thuật tạo hình.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  76 bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện  Nhi Trung ương từ tháng 6 năm 2011 đến tháng  3 năm 2013, có các tiêu chuẩn sau:  Tuổi từ 4 tuần đến 6 tuần tuổi.  Khe hở môi đơn (một bên).  Không  có  can  thiệp  chỉnh  nha  trước  phẫu  thuật.  Không có bệnh lý tim mạch.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm  chứng.  Phương pháp phẫu thuật  Đánh giá trước phẫu thuật  Khe hở môi toàn bộ hay không toàn bộ.   Khe hở một bên hay hai bên.  Khe hở đơn thuần, hay kết hợp khe hở vòm  miệng.  Tình  trạng  thiểu sản sụn cánh mũi bên khe  hở.  Tình  trạng  trụ  mũi  lệch  sang  bên  lành.  Vẽ, thiết kế các đường rạch da và niêm mạc, kết  hợp đường mở niêm mạc dọc theo đường ranh  giới môi khô – ướt, chèn vạt niêm mạc từ ngoài  vào tạo hình mấu lồi môi.   Gây  tê  tại  chỗ  bằng  dung  dịch  Lidocain,  adrenalin 1/100.000.   Rạch da và niêm mạc, bóc  tách giải phóng  da, cơ và niêm mạc môi.  Mở  rộng và kéo dài niêm mạc miệng phía  bên  ngoài  khe  hở  môi  bằng  kỹ  thuật  “L  technique”, niêm mạc phía bên trong khe hở cắt  qua phanh môi trên.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  4 Giải phóng  điểm bám  sai  của  cơ vòng môi  và cơ ngang mũi  tại chân cánh mũi và gai mũi  trước. Tại chân cánh mũi rạch da mở rộng vào  trong theo đường ranh giới da‐ niêm mạc tạo 2  vạt,  tái  tạo nền mũi và  lớp niêm mạc vòm  sát  cung  răng  (Với  trường  hợp  kết  hợp  khe  hở  vòm).  Dùng kéo nhỏ đầu  tù –  đầu  cong bóc  tách  giải phóng  sụn  cánh mũi  bên  thiểu  sản  qua  2  đường:  Từ  chân  cánh mũi  lên  và  từ  chân  trụ  mũi.  Trượt vạt niêm mạc miệng và khâu tạo hình  bằng chỉ vicryl 5,0.  Khâu cơ vòng môi với nhau và cố định vào  gai mũi  trước  bằng  vicryl  5/0,  khâu  da  bằng  prolene 6l/0.  Theo dõi và điều trị sau mổ  Bệnh  nhân  được  nuôi  dưỡng  bằng  đường  tĩnh mạch ngày đầu tiên sau mổ.  Ngày thứ 2 trẻ bắt đầu được bú bình.  Ngày thứ 3 ra viện, sau 7 ngày cắt chỉ.  Khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.   KẾT QUẢ   Đặc điểm bệnh nhân  Phân bố  tuổi: Trung bình 34 ± 4 ngày  tuổi,  thấp nhất 28 ngày, cao nhất 45 ngày tuổi.  Phân bố theo giới: Nam 34, nữ 42.  Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo mức độ khe hở.  Mức độ khe hở Số BN % Khe hở không toàn bộ 16 21,05 Khe hở toàn bộ 60 78,95 Tổng số 76 100 Bảng 2. Phân bố bệnh nhân kết hợp khe hở vòm.  Số BN % KHM đơn thuần 21 27,63 KHM kết hợp khe hở vòm, khe hở cung răng 55 72,37 Tổng số 76 100 Các  kết  quả  trong mổ  và  trong  thời  gian  hậu phẫu  Thời gian mổ trung bình 45,36 ± 12,32 phút,  ngắn nhất 20 phút, dài nhất 65 phút.  Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  2,51  ±  1,5  ngày (ngắn nhất 2 ngày – đối với các khe hở môi  không toàn bộ, dài nhất 5 ngày).  Không  có  trường  hợp  nào  có  biến  chứng  nặng như  chảy máu, không  đủ  tổ  chức  để  tạo  hình – cần phải sử dụng kỹ thuật bổ sung.  15  trường  hợp  có  sử  dụng  ghép  sụn  vách  mũi vào phần sụn cánh mũi bên thiểu sản.  04  trường hợp viêm và  toác vết mổ ở phần  niêm mạc miệng.  Kết quả theo dõi sau mổ  Bảng 3. Đánh giá các đặc điểm giải phẫu thẩm mỹ  môi trên.  Kết quả Số BN/76 % Chiều cao môi Cân đối 70 92,11 Thiếu 6 7,89 Đường viền môi Liên tục 74 97,37 Không liên tục 2 2,63 Trụ mũi Cân đối 55 72,37 Lệch sang bên lành 21 27,63 Độ rộng nền mũi Cân đối 67 88,16 Hẹp 3 3,95 Rộng 3 3,95 Cánh mũi Cân đối (tương đối) 59 77,63 Xẹp 17 22,37 Mấu lồi môi Có 70 92,11 Không 6 7,89 Môi đỏ Đều và cân đối 72 94,74 Khuyết môi đỏ (huýt sáo) 4 5,26 Nhân trung Cân đối 67 88,16 Lệch 9 11,84 BÀN LUẬN  Chỉ định can thiệp phẫu thuật  Mặc dù phẫu thuật tạo hình khe hở môi và  vòm  miệng  có  từ  năm  1816(3,5,6,7)  với  nhiều  phương pháp  và  kỹ  thuật  khác nhau  được  áp  dụng. Tuy nhiên hiện nay chỉ định phẫu  thuật  đã  có  nhiều  thay  đổi  với  xu  hướng  can  thiệp  phẫu thuật sớm. Trước năm 2005(1,3,6,,8) đa số các  tác giả trên thế giới lựa chọn chỉ định can thiệp  khe hở môi khi trẻ từ 6 tháng tuổi, cân nặng trên  9 kg.Từ năm 2008, quan niệm đó đã được  thay  đổi  (2,8)  với  chỉ  định  phẫu  thuật  theo  quy  tắc  10.10.10  (tức  là  trẻ  từ 10  tuần  tuổi,  trọng  lượng  tối thiểu P= 10 pound = 4,5359 kg, và huyết sắc  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  5 tố  trên 10 gram). Theo nhiều  tác giả khác nhau  trên thế giới (2,6,8), điều kiện phẫu thuật tuân theo  quy tắc 10.10.10 giúp trẻ đủ điều kiện gây mê an  toàn, hệ thống cơ vòng môi đã phát triển đủ để  dẽ dàng bóc  tách và phẫu  tích cũng như  tránh  nguy cơ chảy máu trong mổ.  Hiện nay với sự phát triển không ngừng của  gây mê và hồi sức ngoại Nhi, tại bệnh viện Nhi  TW chúng tôi có thể gây mê được các trẻ dưới 2  kg, cùng với đó là kỹ thuật mổ hoàn thiện, gây  tê tại chỗ tốt, cầm máu tốt. Chúng tôi cho rằng 2  yếu tố cân nặng (trọng lượng P) và huyết sắc tố  không còn  là yếu  tố quyết định  trong chỉ định  lựa  chon  thời  điểm phẫu  thuật. Yếu  tố  còn  lại  quyết  định  thời  điểm  chỉ  định mổ đó  chính  là  tuổi  của  bệnh  nhân.  Trong  nghiên  cứu  này  chúng tôi lựa chọn tuổi phẫu thuật khi trẻ ở giai  đoạn sơ sinh.  Thời điểm “Tuổi” chỉ định mổ  Với các khe hở môi đơn  (1 bên – unilateral  cleft lip) không toàn bộ: chúng tôi cho rằng việc  lựa chọn  thời điểm phẫu  thuật không phải cân  nhắc, phù hợp với hầu hết  các  tác giả  trên  thế  giới. Vì việc can thiệp phẫu thuật sớm giúp phục  hồi tốt về cấu trúc giải phẫu, tránh các biến dạng  thứ  phát  đồng  thời  giải  quyết  sớm  tránh  các  sang chấn về tâm lý của bé và gia đình.   Với khe hở môi đơn toàn bộ: Một số tác giả  trên thế giới  (1,2,4,6,,8) cho rằng khi trẻ đạt 10 tuần  tuổi hệ thống cơ vòng môi đã phát triển đủ lớn,  da ‐ niêm mạc môi trên đủ dầy để phẫu tích và  có  thể chịu được sức căng nhất định khi khâu.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tất  cả  các  trường hợp khe hở môi toàn bộ đều kết hợp khe  hở vòm và khe hở cung răng.  Trong những trường hợp KHM có kèm theo  khe hở  cung  răng và vòm miệng: 2 bờ khe hở  môi và  2  đầu khe hở  cung  răng  cách  xa nhau  khoảng 10 mm – 15 mm, bên canh đó ở độ tuổi  sơ sinh xương cung răng rất mềm, cùng với hệ  thống cơ mút, cơ bú xuất hiện ngay sau khi trẻ  sinh ra, khi 1 tháng đủ lớn đủ khả năng bóc tách  và phẫu tich. Hệ thống cơ vòng môi và cơ ngang  mũi bám sai tại chân cánh mũi (bên khe hở) và  gai mũi trước, có phản xạ tự nhiên và hoạt động  ngay  lập  tức sau  trẻ sinh  ra. Chính hiện  tượng  bám sai này cùng với sự phát triển của hệ thống  cơ bám lệch vào 2 bên bờ khe hở làm cho khe hở  có xu hướng mở rộng hơn và tiếp tục  làm tăng  mức độ biến dạng của môi (2 bên khe hở bị vồng  lên như mặt kính đồng hồ), 2 đầu khe hở cung  răng  càng  tách  xa  nhau,  dẫn  đến  phần  vòm  cứng – phần sát cung răng ở khe hở vòm không  có khả năng tự khép.   Do vậy can thiệp phẫu thuật sớm trong giai  đoạn sơ sinh trên khe hở môi 1 bên có kèm khe  hở cung răng và vòm miệng có nhiều ưu điểm:  Giải phóng điểm bám  lệch của cơ vòng môi và  cơ  ngang mũi,  giải  phóng  sụn  cánh mũi  bên  thiểu sản, nhanh chóng  tái  lập và phục hồi cấu  trúc sinh  lý của cơ vòng môi và cơ ngang mũi.  Hạn  chế và giảm  thiểu mức  độ biến dạng  của  môi, trụ mũi và cánh mũi. Đặc biệt do ở môi trên  gồm 2 hệ thống cơ hoạt động đối lập nhau có tác  dụng khép và há miệng. Chính  sự  giải phóng  điểm  bám  sai  chỗ  và  phục  hồi  sinh  lý  của  cơ  vòng môi đã giúp sớm hoàn  thiện hệ  thống cơ  xung quanh miệng. Với  sự hoạt  động  và phát  triển  hoàn  thiện  của  hệ  thống  cơ  xung  quanh  miệng kết hợp với đặc điểm xương hàm, cung  răng ở giai đoạn sơ sinh mềm dễ uốn sẽ nhanh  chóng đưa 2 đầu khe hở cung răng khít  lại với  nhau, làm cho khe hở vòm nhỏ lại, tạo điều kiện  thuận lợi để thời gian phẫu thuật vòm sớm hơn.  Lựa chọn kỹ thuật Onizuka cải tiến  Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn kỹ  thuật Onizuka bởi vì bản chất của phương pháp  này là kết hợp của 2 phương pháp tạo hình môi  kinh điển Millard và Tennison. Với Millard vạt  xoay chữ “C”  từ phần nhân  trung  để  tạo hình  nền mũi và vạt  đẩy  từ ngoài vào vẫn  được  sử  dụng. Phần thiếu hụt chiều cao môi trên ở nhân  trung được khắc phục bởi một vạt tam giác nằm  sát đường viền môi ở bờ ngoài chèn vào. Niêm  mạc môi dễ dàng huy động từ trong miệng (bờ  ngoài khe hở) bằng vạt  Imre niêm mạc hay  sử  dụng L – technique.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  6 Trong nghiên cứu này chúng  tôi có cải  tiến  phương pháp Onizuka, bằng đường  rạch niêm  mạc dọc theo bờ ranh giới môi khô và môi ướt,  kèm theo thiết kế vạt niêm mạc từ bờ ngoài chèn  vào nhằm tạo hình mấu lồi môi, tạo cân đối cho  làn môi đỏ. Bên cạnh đó chúng tôi dùng kéo nhỏ  đầu  tù  bóc  tách  giải phóng  sụn  cánh mũi  bên  thiểu sản, qua 2 đường chân cánh mũi – trụ mũi,  và  ghép  sụn  vách mũi  nếu  biến  dạng  nhiều.  Điều  này  nhanh  chóng  giúp  cải  thiện mức  độ  biến dạng cánh mũi và đầu mũi.  Kết quả phẫu thuật  Các  đặc  điểm  thẩm  mỹ  vùng  môi:  Theo  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  3  ‐  6  tháng  sau mổ:  tình  trạng  thiếu  chiều  cao môi  trên, biến dạng  cung cupidon không tồn tại với trên 90% kết quả  tốt. Các kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi  tương  tự như nghiên cứu của các  tác giả khác.  Dấu hiệu môi “huýt sáo” do khuyết môi đỏ có 4  trường hợp,  đây  là những  trường hợp  có hiện  tượng  viêm  tấy  nhiễm  khuẩn  và  toác  vết mổ  vùng niêm mạc môi. Do trẻ được bố mẹ cho bú  sớm, không giữ vệ sinh được vùng mổ, các cặn  sữa bám vào chỉ gây viêm. Tất cả các trường hợp  này được khắc phục bằng phẫu thuật thì 2: Z –  Plasty  niêm mạc  6  tháng  sau  phẫu  thuật  lần  đầu(4,5).  Về khe hở  cung  răng và khe hở vòm phối  hợp:  theo  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  sau  phẫu  thuật  tạo  hình môi  6  tháng  thì  2  đầu  khe  hở  cung răng sẽ khít lại với nhau dưới tác động của  hệ thống cơ vùng môi, quanh miệng hoạt động  đối lập nhau. Chính điều này dẫn đến quá trình  khe  hở  vòm  sẽ  tự  động  thu  nhỏ  lại mặc  dù  không  cần bất kỳ  sự  can  thiệp  chỉnh nha nào.  Đây được coi như một biện pháp chỉnh nha sinh  lý. Điều đó sẽ giúp cho chỉ định can thiệp vòm  miệng  được  tiến hành  sớm hơn  (khoảng  sau 6  tháng  tuổi). Một  số  tác  giả  trên  thế  giới  cũng  thống nhất quan  điểm  can  thiệp vòm  sớm kết  hợp phục hồi được cơ nâng màn hầu góp phần  giúp trẻ phát âm tốt hơn(4,5,8). Vì về mặt sinh  lý,  quá trình liền vết thương và liền sẹo được diễn  ra  trong 9  đến 18  tháng, do  đó nếu vòm  được  can  thiệp phẫu  thuật  sớm  thì  sẹo  ở vòm, vòm  miệng sẽ mềm mại, vận động dễ dàng hơn, sớm  trước 18 tháng khi trẻ bắt đầu tập nói.   Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  ghi  nhận  17  trường hợp mặc dù phẫu thuật tạo hình môi cân  đối giữa các đơn vị thẩm mỹ môi trên, 2 đầu khe  hở cung răng đã liền sát vào nhau. Tuy nhiên có  sự phát  triển bất  thường về mọc răng  tại vị  trí,  các răng tại vị trí này đẩy lồi môi ra và gây biến  dạng môi. Với những trường hợp này chúng tôi  cho rằng cần thiết nên có chỉnh nha để giúp răng  mọc đều và tránh xô lệch.  KẾT LUẬN  Phẫu  thuật  tạo  hình  khe  hở  môi  1  bên  (Unilateral cleft  lip) ở trẻ sơ sinh bằng kỹ thuật  “Onizuka – cải tiến” đã được thực hiện có hiệu  quả tại bệnh viện Nhi Trung Ương với trên 88%  kết quả tốt. Tuổi chỉ đinh phẫu thuật KHM sớm  khi  trẻ 1  tháng  tuổi,  tạo điều kiện  thuận  lợi để  rút ngắn  thời gian  chờ  đợi phẫu  thuật khe hở  vòm thì 2.   Đây  là  một  phương  pháp  phẫu  thuật  an  toàn, kết quả  tốt, có  tính khả  thi cao. Khi được  chỉ  đinh  chặt  chẽ và áp dụng  tại bệnh viện và  trung  tâm  lớn có  thể gây mê hồi sức ngoại nhi  cho trẻ sơ sinh.  MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA  Hình 1. Nguyễn Gia B – 1 tháng tuổi, trước và sau  phẫu thuật.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  7 Hình 2. Bạch Vĩ A – 1,5 tháng tuổi; trước và sau  phẫu thuật.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Farmand  M  (2002).  Lip  Repair  Techniques  and  Their  Influence on the Nose, Facial Plastic Surg 2002. Vol.18, No.3:  pp155‐164.  2. Joshua  C,  Demke,  Sherard A,  Tatum  (2011). Analysis  and  evolution of  rotation principles  in unilateral  cleft  lip  repair.  Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 64: pp  313 – 318.  3. Koh KS, Hong JP (2005). Unilateral complete cleft  lip repair:  orthotopic positioning of  skin  flap. Br.  J. Plast. Surg, 58: pp  147.  4. Nakajima T, Yoshimura Y, Yoneda K  (1998). Primary repair  of an  incomplete unilateral  cleft  lip: Avoiding an elongated  lip and achieving a straight suture  line. Br. J. Plast. Surg, 51:  pp 511‐ 516.  5. Noordhoff MS,  Chen  PK  (2006).  Unilateral  cheiloplast.  In:  Mathes  SJ  edit,  Plastic  Surgery.  2nd  ed.  Phil‐adelphia:  Saunders Elsevier, pp 165‐215.  6. Onizuka T (1980). A New Method for the Primary Repair of  Unilateral Cleft Lip, Ann Plastic Surg, Vol. 4, No.6: pp 516‐ 524.  7. Onizuka T, Ichinose M, Hosaka Y, Usui Y, Jinnai T (1991). The  Contour  Lines  of  the Upper Lip  and  a Revised Method  of  Cleft Lip Repair, Ann Plastic Surg Vol. 27: pp 238‐252.  8. Zhang  B, Wang  C,  Liu Q,  Li  Z,  Xu  X  (2011). A modified  Onizuka  cheiloplasty  for  repairing  the  unilateral  cleft  lip,  Aug:29(4): pp 400‐408.  Ngày nhận bài        10/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  17/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013