Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình vòng van 3 lá kiểu De Vega kết hợp thay van hai lá với van cơ học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 243 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÒNG VAN 3 LÁ KIỂU DE VEGA KẾT HỢP THAY VAN HAI LÁ VỚI VAN CƠ HỌC Đỗ Kim Quế*, Chung Giang Đông*, Nguyễn Anh Trung* Mở đầu: Hở van 3 lá là tổn thương thường thấy ở bệnh nhân bệnh van 2 lá. Tại Việt nam đa số bệnh nhân bị bệnh van hai lá được chẩn đoán và điều trị muộn với tổn thương da van tim. Hở van 3 lá nặng ở bệnh nhân bệnh van 2 lá cần phẫu thuật làm quá trình hậu phẫu nặng nề tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong. Tạo hình vòng van 3 lá kết hợp khi thay van 2 lá vẫn còn là vấn đề được nhiều tác giả tranh cãi về chỉ định và phương pháp. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc điểm và kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình vòng van 3 lá kiểu DeVega kết hợp thay van 2 lá cơ học tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian từ 9/2004 – 9/2009. Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt dọc. Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới, các tổn thương của van 2 lá, các phương pháp phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ và kết quả sớm và kết quả trung hạn của phẫu thuật thay van 2 lá cơ học kết hợp tạo hình vòng van 3 lá kiểu DeVega. Kết quả: Trong thời gian 5 năm từ 9/2004 – 9/2009 chúng tôi đã điều trị phẫu thuật thay van 2 lá với van cơ học kết hợp tạo hình vòng van 3 lá kiểu DeVega cho 24 bệnh nhân bị các bệnh lý van 2 lá. 4 bệnh nhân bị hẹp van 2 lá đơn thuần, 14 bệnh nhân hở hai lá đơn thuần, 36 trường hợp có hẹp hở van 2 lá, 38 trường hợp có hở van 3 lá trong đó 13 trường hợp hở nặng > 3,5/4. 44 trường hợp có tăng áp động mạch phổi trước mổ. 2 trường hợp mổ lại sau tách van 2 lá kín và sau sửa van 2 lá.3 trường hợp có tổn thương động mạch vành có ý nghĩa. Tất cả các trường hợp đều được thay van cơ học 2 lá với tuần hoàn ngoài cơ thể. Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 80,1 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 51,2 phút. Kết quả sớm có 1 trường hợp tử vong sau biến chứng vỡ thất trái sau mổ. 1 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim sau mổ 10 ngày phải chọc hút dịch. Theo dõi từ 2 tháng tới 2 năm không có tử vong, 2 trường hợp kẹt van phải mổ lại, 2 trường hợp xuất huyết tiêu hóa. Kết luận: Phẫu thuật thay van hai lá với van tim cơ học là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn. Tỉ lệ biến chứng do đông máu 7,4% khá cao cần theo dõi tốt sau mổ. Từ khóa: Tạo hình vòng van 3 lá, Kỹ thuật De Vega, Hở van 3 lá. ABSTRACT MITRAL VALVE REPLACEMENT BY MECHANICAL PROTHESIS IN THONG NHAT HOSPITAL: MID-TERM RESULTS Do Kim Que, Chung Giang Dong, Nguyen Anh Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011:243 -247 Background: Mitral valve disease are usual disease. In Vietnam most of the patient with mitral valve disease were late diagnosed and need mitral valve replacement. Aim: Eveluate the characteristics of the patients who underwent mitral valve replacement with mechanical valve prothesis in Thongnhat hospital and the surgical therapy and its results. Methods: Prospective study is performed to eveluate on age, gender, diagnosis, operations, CPB time, clamp time and the results of treatment. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh Tác giả liên lạc: PGS. TS. BS. Đỗ Kim Quế ĐT: 0913977628 Email: dokimque@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 244 Results: There are 54 patients who have mitral valve diseases need valve replacement. 4 patients had mitral stenosis 14 patients have mitral regurgitation and 36 patients have mitral stenosis and regurgitation. 38 patients havetricuspid regurgitation 6 of them have severe regurgitation. 44 patients have pulmonary hypertention. 2 patients underwent mitral valve comissurotomy and plasties before. All of patients had mechanical valve replacement. CPB times is 80.1 minutes clamp time is 51.2 minutes. The mortality rate is 1.8% (1/54). 2 case have pericardial effusion 10 day postop. Follow-up from 2 months to 2 years, 2 patients have valve blokage, 2 have gastroinstestinal bleeding. Therest patients are in good condition, no death, no complications. Conclusion: Mitral valve replacement by mechanical prothesis is safe and effective operation. We must attend on anticoagulant complication. Key words: De Vega, mitral valve, mitral valve replacement. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van tim hiện vẫn chiếm một tỉ lệ cao trong các bệnh tim cần điều trị phẫu thuật. Mặc dù công tác phòng và điều trị thấp tim đã được triển khai rộng khắp song số bệnh nhân bị bệnh van tim cần phẫu thuật còn rất đông đòi hỏi các thầy thuốc phẫu thuật tim cần tập trung giải quyết(2,5,7). Phẫu thuật thay van tim vẫn giữ một vị trí rất quan trọng trong phẫu thuật tim nhất là ở nước ta phần lớn bệnh nhân tới nhập viện ở giai đoạn muộn với thương tổn van tim nặng không có khả năng sửa van. Các van tim nhân tạo đã có rất nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây giúp người bệnh có được kết quả lâu dài tốt hơn sau khi thay van tim. Các nghiên cứu gần đây cho thấy vantim sinh học đã có những cải thiện về tuổi thọ sống tại Việt Nam đa số các trung tâm tim mạch vẫn ưa thích sử dụng van tim cơ học cho bệnh nhân. Tại Việt Nam phẫu thuật tim hở được triển khai từ năm 1965 tại bệnh viện Việt – Đức, tuy nhiên phẫu thuật tim hở chỉ thực sự phát triển mạnh trong thập niên cuối của thế kỷ XX. Để đánh giá kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thay van hai lá với van tim cơ học nhân tạo tại bệnh viện Thống Nhất chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những trường hợp bệnh van hai lá được phẫu thuật thay van với van tim nhân tạo tại bệnh viện Thống Nhất trong thời gian 4 năm từ 9/2004 – 10/2008. Phương pháp Tiền cứu mô tả cắt dọc. Đánh giá bệnh nhân trước điều trị - Các triệu chứng lâm sàng - Xét nghiệm siêu âm tim, DSA mạch vành. Đánh giá tổn thương trong mổ - Đánh giá các tổn thương tim trong mổ. - Đối chiếu với đánh giá trước mổ. - Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ. Đánh giá kết quả phẫu thuật - Kết quả sớm trong 1 tháng sau mổ. - Kết quả dài hạn qua theo dõi định kỳ mỗi tháng sau mổ. KẾT QUẢ Tuổi và giới tính Trong thời gian 4 năm chúng tôi đã thực hiện 54 trường hợp thay van 2 lá với van tim cơ học. Có 22 bệnh nhân nam và 32 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam: nữ là 2/3. Tuổi trung bình là 49,1, nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 70 tuổi. 65,8% các trường hợp bệnh nhân trên 40 tuổi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 245 Bieåu ñoà 1: Giôùi tính Nam Nöõ Biểu đồ 1: Giới tính Tổn thương van tim Hẹp hở van 2 lá là nguyên nhân chính phải thay van với tỉ lệ 66,7%, hẹp đơn thuần van 2 lá chỉ chiếm 7,4%. Bảng 1: Các bệnh van hai lá được phẫu thuật. Bệnh lý Số T.hợp % Bệnh van hai lá 54 100.0 Hẹp van hai lá 4 7,4 Hở van hai lá 14 25,9 Hẹp hở van 2 lá 36 66,7 Bệnh van tim phối hợp Hở van động mạch chủ Hở van 3 lá 15 38 27,8 70,4 Hở van 3 lá là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân phải thay van 2 lá với tỉ lệ 70,4%. 27,8% các trường hợp có hở van động mạch chủ. Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật thay van hai lá với van tim nhân tạo được áp dụng cho tất cả các trường hợp với tuần hoàn ngoài cơ thể có dùng liệt tim. 13 trường hợp có tạo hình vòng van 3 lá phối hợp do có hở van 3 lá nặng. 3 trường hợp khâu bịt tiểu nhĩ trái do bệnh nhân có huyết khối trong tiểu nhĩ và có nhĩ trái dãn lớn. 3 trường hợp phối hợp làm cầu nối động mạch chủ vành. So sánh kết quả siêu âm trước mổ và kết quả khi mổ Bảng 2: So sánh kết quả phẫu thuật và siêu âm tim. Bệnh lý Trước mổ Trong mổ p Kích thước lỗ van 2 lá 1,0 ± 0,12 0,95 ± 0,11 > 0,05 Kiểu hở van hai lá Tương đồng Huyết khối trong tiểu nhĩ T 4 5 > 0,05 Diện tích lỗ van 2 lá thực tế trong mổ nhỏ hơn khi đo trên siêu âm tim nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tất các các trường hợp hở van hai lá được xác định trong mổ đều phù hợp với kết quả siêu âm tim trước mổ về mức độ và cơ chế hở. 2 trường hợp siêu âm không có huyết khối trong tiểu nhĩ nhưng khi mổ phát hiện có huyết khối. 1 trường hợp siêu âm qua thành ngực nhi ngờ có huyết khối nhưng trong phẫu thuật không phát hiện huyết khối. Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ Bảng 3: Thời gian chạy máy tim phổi và thời gian kẹp động mạch chủ. Bệnh lý Chạy máy tim phổi Kẹp đ. mạch chủ Thay van 2 lá 65,2 ± 12,4 42,5 ± 10,2 Thay van 2 lá + tạo hình vòng van 3 lá 81,3 ± 11,5 50,5 ± 16,1 Thay van 2 lá + tạo hình vòng van 3 lá + cầu nối động mạch chủ vành 178,1 ± 10,2 115,5 ± 16,3 Chung 80,1 ± 18,2 51,2 ± 14,6 Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình là 80 phút, và thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 51 phút. Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và kẹp động mạch chủ ở nhóm có tạo hình vòng van 3 lá và cầu nối động mạch chủ vành dài hơn nhóm thay van đơn thuần. So sánh áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật Bảng 4: Thay đổi áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật. Bệnh lý Trước mổ Sau mổ p Hẹp + hở van hai lá 52,1 ± 15,4 34,6 ± 11,4 < 0,05 Hở van hai lá 37,8 ± 9,6 32,8 ± 9,2 <0,05 Áp lực động mạch phổi giảm rõ rệt ở những bệnh nhân hẹp hở van hai lá có ý nghĩa thống kê. Biến chứng và tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tử vong do vỡ thất trái sau thay van. Hai trường hợp tràn dịch màng ngoài tim sau mổ 10 ngày phải chọc hút dịch và điều trị kháng viêm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 246 Kết quả trung và dài hạn Bảng 5: Mức độ suy tim NYHA Trước mổ Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 1 năm NYHA1 0 0 25 26 24 NYHA2 29 43 21 15 8 NYHA3 24 10 0 0 0 NYHA4 1 0 0 0 0 Bảng 6. Siêu âm tim Trước mổ Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Sau mổ 1 năm EF 60,1 62,4 64,1 62,9 64,2 PAPS 47,2 34,6 33,9 34,2 33,5 Hở van 3/53 2/46 0/41 0/32 BÀN LUẬN Bệnh lý van hai lá rất thường gặp, trong dó bệnh van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh van tim ở nước ta. Hẹp hở vàn lá là nguyên nhân chính phải thay van hai lá, trong nghiên cứu của chúng tôi 66,7% các trường hợp thay van 2 lá với van cơ học do bệnh lý này. Tỉ lệ này cũng tương tự các nghiên cứu khác trong nước. Tổn thương hẹp hở van 2 lá và hẹp van 2 lá thường rất khó có khả năng sửa van, hở van 2 lá đơn thuần phức tạp là lý do phải thay van chúng tôi thường gặp. Kết quả này là tương tự các nhận định trong y văn trong cũng như ngoài nước(5, 2). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân thay van 2 lá với van cơ học là 49,3, cao hơn so với các nghiên cứu tại viện tim TP. HCM là 42,16 theo Lâm Triều Phát(6) và bệnh viện Chợ rẫy là 40,2 theo Trần Quyết Tiến(9). Nữ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao hơn nam với 63,9%. tương tự các nghiên cứu trong nước. Tổn thương van tim chủ yếu là thấp tim, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 91,7% các trường hợp tổn thương van tim do thấp. Hở van 3 lá do dãn vòng van là tổn thương thường gặp chiếm 70,4 % tuy nhiên hở van nặng cần tạo hình vòng van chỉ chiếm 24,1%.Tổn thương mạch vành cần phẫu thuật phối hợp chiếm tỉ lệ 5,6%. Siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý van 2 lá theo nghiên cứu của chúng tôi kết quả siêu âm tim qua thành ngực phù hợp với các thương tổn phát hiện khi mổ trên 90%. Điều này cho thấy có thể dựa vào siêu âm để dự kiến tình huống khi phẫu thuật thay van 2 lá. Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp động mạch chủ cho phẫu thuật thay van 2 lá của chúng tôi là 80,1 và 51,2 phút. So với các trung tâm khác ngắn hơn. Tại Viện Tim theo Lâm Triều Phát(6) thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp động mạch chủ cho phẫu thuật thay van 2 lá cơ học cho bệnh hẹp van 2 lá là 56,3 và 40,8 phút, Tại bệnh viện Chợ Rẫy theo Trần Quyết Tiến(9) thời gian này là 148,2 và 106,1 phút. Sự khác biệt có lẽ do tính chất bệnh nặng nhẹ khác nhau và số thủ thuật phải kết hợp làm làm thêm khi phẫu thuật. Tổn thương hở van 3 lá rất thường gặp ở những bệnh nhân phải thay van 2 lá, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 70,4% các trường hợp có hở van 3 lá từ vừa tới nặng. Chỉ có 13 trường hợp có hở trên 3,5/ 4 và được tạo hình vòng van 3 lá phối hợp sau thay van 2 lá. 12 trường hợp được tạo hình kiểu De Vega, và một trường hợp đặt vòng van Carpentier, cả 13 trường hợp sau mổ đều hồi phục tốt. Chúng tôi nhận thấy tạo hình vòng van kiểu DeVega là phương pháp đơn giản và hiệu quả, giúp cải thiện tình trạng suy tim sau mổ cho những trường hợp hở van 3 lá nặng. Tình trạng suy tim trước mổ của chúng tôi tương tự như các tác giả khác trong và ngoài nước đa số các trường hợp bệnh nhân được mổ có độ suy tim NYHA 2 và 3. Thời điểm thay van có ý nghĩa rất quan trọng nếu thay van cơ học. Thay van quá sớm sẽ dẫn tới việc phải chịu các nguy cơ của dùng thuốc chống đông khi chưa cần thiết và phải thay van lại khi van có biểu hiện hoạt động không tốt sau thời gian sử dụng(3, 7). Chúng tôi sử dụng 2 loại van cơ học là St Jude và Mira, cả 2 loại van đều có những tính năng tốt, không ghi nhận bất cứ sự khác biệt về kỹ thuật đặt van hay các biến chứng sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 247 Về các biến chứng sớm sau mổ thay van cơ học chúng tôi có gặp 1 trường hợp vỡ thất trái sau mổ thay van. Vỡ thất sau thay van tim là một biến chứng nặng có tỉ lệ tử vong cao. Tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh có 3 trường hợp vỡ thất sau thay van tim, 2 trong 3 trường hợp đã tử vong(10). Tại bệnh viện Chợ Rẫy 2 trường hợp vỡ thất đều tử vong(8). Theo Đặng Hanh Sơn tỉ lệ vỡ thất trái sau thay van từ 0,5 – 1,2%, và tỉ lệ tử vong là 65 – 100%(1). Tình trạng tăng áp động mạch phổi, chức năng co bóp cơ tim và suy tim trên lâm sàng đều cải thiện tốt sau mổ. Kết quả này cũng tương tự các kết quả trong y văn trong và ngoài nước. Có 4 trường hợp có biến chứng do đông máu, trong đó 2 trường hợp kẹt van phải mổ thay van lại, 2 trường hợp có xuất huyết tiêu hóa do thuốc chống đông. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 54 trường hợp phẫu thuật thay van hai lá với van cơ học tại bệnh viện Thống Nhất chúng tôi rút ra một số kết luận Đa số bệnh nhân tới muộn với suy tim nặng dãn lớn các buồng tim. Phẫu thuật tim thay van hai lá với tuần hoàn ngoài cơ thể hở là phương pháp điều trị hiệu quả các bệnh lý van hai lá cần thay van với độ an toàn cao, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp. Tình trạng suy tim và chức năng co bóp cơ tim cải thiện sau mổ 1 tháng và cải thiện rõ rệt sau 3 tháng. Tạo hình vòng van 3 lá với phương pháp DeVega cho kết tốt ở những bệnh nhân có hở van 3 lá nặng. Biến chứng do sử dụng chống đông có tỉ lệ khá cao cần chú ý theo dõi định kỳ tránh được các biến chứng sau thay van tim cơ học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Hanh Sơn: Biến chứng vỡ thất trái sau thay van hai lá. Y học Việt nam (2006) 328: 132-139 2. Đỗ Kim Quế, Nguyễn Anh Dũng, Chung Giang Đông: Kết quả thay van 2 lá tại bệnh viện Thống nhất. Kỷ yếu các cộng trình khoa học hội nghị Tim mạch Việt - Đức (2007), 150 -154 3. Hilberman M, Meyers BD, Carrie BJ, Derby G, Jaminson RL, Stinson EB. Acute renal failure follwing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1979, 77: 880. 4. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Văn Phan, Phan Kim Phương. Phẫu thuật thay van 2 lá nhân tạo: Kinh nghiệm của viện tim TP. Hồ Chí Minh. Kỷ yếu các báo cáo khoa học hội nghị tim mạch học Việt Đức lần 3. 2003, 57 – 59. 5. Kirklin JW, Barratt Boyes BG. Postoperative care. In Cardiac surgery. 2nd Ed. Churchill Livingstone Inc 1993. p 195 – 247. 6. Lâm Triều Phát: Đánh giá kết quả sớm phẫu thật thay va n hai lá cơ học trong bệnh lý hẹp van 2 lá. Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa. TP. Hồ Chí Minh 2006. 7. Newman S.: Incidence and nature of neuropsychological morbidity following cardiac surgery. Perfusion 1989, 4: 93. 8. Phạm Như Thế, Huỳnh Văn Minh, và cs. Nghiên cứu tần suất bệnh lý về tim của người lớn tại Huế. Kỷ yếu các báo cáo khoa học hội nghị tim mạch học Việt Đức lần 3. 2003, 13 – 21. 9. Trần Quyết Tiến, Phạm Thọ Tuấn Anh. Can thiệp nhiều van trong mổ tim hở. Y học TP. Hồ Chí Minh, 2005, 9(suppl 1): 37 – 42. 10. Trần Quyết Tiến. Kết quả mổ thay van hai lá cơ học đơn thuần tại bệnh viện Chợ rẫy trong 2 năm 2003-2004. Kỷ yếu báo cáo khoa học hội nghị khoa học tim mạch khu vực phía nam lần 7. 6- 2005. 176-180.