Đánh giá kết quả phẫu thuật thì đầu đứt gân duỗi ở bàn tay người lớn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 22 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THÌ ĐẦU ĐỨT GÂN DUỖI Ở BÀN TAY NGƯỜI LỚN Lê Văn Tư* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tổn thương gân duỗi với bất kì nguyên nhân nào cũng đều ảnh hưởng đến chức năng vận động của bàn tay, từ đó ảnh hưởng đến các chức năng khác, do đó việc phục hồi gân duỗi là vô cùng quan trọng không kém so với gân gấp! Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật thì đầu đứt gân duỗi ở bàn tay người lớn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: Là tất cả bệnh nhân ≥ 16 tuổi, bị vết thương bàn tay có tổn thương gân duỗi các ngón dài, đến khám và được phẫu thuật trước 12 giờ. Phương pháp nghiên cứu: khâu gân duỗi thì đầu bằng phương pháp Kessler cải biên, tăng cường bằng mũi cross-stitch. Mang nẹp động gân duỗi ngay sau mổ, tập vật lí trị liệu. Đánh giá kết quả sau 10 tuần. Kết quả: 36 bệnh nhân với 62 ngón tay bị đứt gân cho kết quả: Xuất sắc, có 13/62 trường hợp, chiếm tỉ lệ 20,96%; Tốt, có 19/62 trường hợp, chiếm tỉ lệ 30,64%; Khá, có 13/62 trường hợp, chiếm tỉ lệ 20,96%; Xấu, có 17/62 trường hợp, chiếm tỉ lệ 27,44%. Kết luận: Kết quả chấp nhận được là 72,56% Từ khóa: đứt gân duỗi, phẫu thuật bàn tay, phẫu thuật thì đầu ABSTRACT EVALUATE THE RESULTS OF EARLY SURGERY OF THE EXTENSOR TENDON RUPTURE IN ADULT HAND Le Van Tu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 2 - 2014: 22 - 26 Background: Extensor tendon injury with any causes is also affect motor function of hands, from other functions were affected, so the extensor tendon reparation is critical important no less than the flexor tendon reparation! Objectives: To evaluate the surgical results of the extensor tendon rupture in the adult hand. Materials and Methods: All patients ≥ 16 years of age, with hands wound have extensor tendon injuries, to be examinated and 12 hours prior to surgery. The first suture with modified Kessler, enhanced by cross-stitch. The extensor tendon brace after surgery, physiotherapy practice. Evaluate results after 10 weeks. Results: 36 patients with 62 fingers were tendon ruptured, results: Excellence, has 13/62 cases, accounting for 20.96% ratio; Good, have 19/62 cases, accounting for 30.64% ratio; Moderate, have 13/62 cases, accounting for 20.96% ratio; Bad, have 17/62 cases, accounting for 27.44% ratio. Conclusions: The results of 72.56% is acceptable Keywords: extensor tendon rupture, hand surgery, early surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Hai chức năng chính của bàn tay là chức năng cảm giác và vận động(7), dựa trên hai chức năng này, bàn tay người phát triển các chức năng khác như: Chức năng ngôn ngữ thông qua cử chỉ, điệu bộ với sự tham gia của não bộ tự động. Chức năng dinh dưỡng thông qua việc đưa thức ăn vào miệng với sự tham gia của thần kinh thực vật. *Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, Bệnh viện Đa Khoa Hồng Đức Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Lê Văn Tư ĐT: 0916912902 Email: dr.tu2112@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 23 Chức năng tình dục thông qua việc vuốt ve, âu yếm với sự tham gia của não bộ. Chức năng tấn công hoặc phòng vệ nhờ vào bờ trụ của bàn tay với sự tham gia của sáng kiến não bộ. Chức năng vệ sinh cơ thể bản thân. Chức năng điều hòa một phần thân nhiệt với sự vận mạch. Chức năng cầm nắm. Tổn thương gân duỗi nhiều gấp 1,5 lần so với tổn thương gân gấp, do gân duỗi nằm ngay dưới da mỏng manh và trực tiếp trên xương, một tổn thương nhẹ cũng có thể làm đứt gân duỗi(4,5,7). Song chức năng gân duỗi thụ động hơn gân gấp. Dân số nước ta hầu hết thuộc lứa tuổi lao động, hơn nữa với sự phát triển nhanh chóng của các ngành công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, của công cụ lao động, trong khi thiếu điều kiện bảo hộ lao động hoặc chưa thích đáng, loại tổn thương đứt gân duỗi ngày càng nhiều hơn, đòi hỏi phải phục hồi thật tốt và nhanh chóng những tổn thương đứt gân duỗi để trả lại sớm và tốt nhất chức năng bàn tay cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phục hồi gân duỗi thì đầu, các ngón tay người lớn. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ lành gân. Đánh giá kết quả phục hồi cơ năng. Đánh giá các tai biến và biến chứng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng chọn mẫu Là tất cả bệnh nhân ≥ 16 tuổi, bị vết thương bàn tay có tổn thương gân duỗi đến khám và được phẫu thuật trước 12 giờ, vết thương tương đối sạch, sắc gọn, tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP. Hồ Chí Minh, từ 01/05/08 đến 30/12/08. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống chỉ định gây tê, mê. Tổn thương mạch máu thần kinh cần phải phục hồi. Bệnh nhân không hợp tác. Phương pháp nghiên cứu Dụng cụ phẫu thuật Nhíp có mấu nhỏ. Nhíp không mấu nhỏ. Kẹp mang kim nhỏ. Kéo phẫu tích nhỏ. Dao mổ số 15. Chỉ nylon 4.0. Chỉ prolen 5.0. Chỉ prolen 6.0. Phương pháp vô cảm: tê vùng. Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngữa trên bàn mổ, tay tổn thương dạng để trên bàn phẫu thuật kê ngang bàn bệnh nhân. Dùng mũi Kessler cải biên(8) để khâu trong gân với nylon 4.0, khâu chu vi gân bằng mũi đơn liên tục(3) với prolen 5.0 đối với vùng gân tròn hay bầu dục. Dùng mũi đơn liên tục với nylon 4.0 và tăng cường bằng mũi liên tục chéo(8) với prolen 6.0 cho vùng gân dẹt. Đánh gía lâm sàng sau phẫu thuật: Sau phẫu thuật, để bàn tay cao hơn khuỷu, khuỷu cao hơn vai để hạn chế phù nề vết mổ. Đánh giá các biến chứng sớm của phẫu thuật(1): nhiễm trùng, chảy máu, sưng nề, máu tụ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 24 Bệnh nhân được thay băng 3 ngày sau mổ, cho mang nẹp động gân duỗi, cho xuất viện, hướng dẫn kó càng bệnh nhân chương trình tập luyện và lịch tái khám. Quá trình theo dõi, tái khám Bệnh nhân được hẹn tái khám 2 tuần, 3 tuần, 6 tuần, 10 tuần, sau khi xuất viện. Tuần thứ 2: đánh giá sự lành vết mổ, nhiễm trùng, phù nề, tình trạng nẹp, cắt chỉ vết thương, phát hiện đứt lại, nhắc nhỡ bệnh nhân tập vận động. Tuần thứ 3: đánh giá sẹo vết mổ, đứt lại, co rút khớp. Tuần thứ 6: phát hiện biến chứng đứt, co rút khớp, dính gân, bỏ nẹp, cho bệnh nhân tập gấp chủ động. Bắt đầu cho tập chịu lực. Tuần thứ 10: đánh giá kết quả cuối cùng. Chương trình tập vật lý trị liệu Chương trình tập với nẹp động gân duỗi Evans và Burkhalter(2) Nẹp được mang vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật, khớp bàn ngón gấp chủ động 10 lần mỗi giờ. Nẹp được tháo bỏ vào giữa tuần thứ 3-4, duỗi chủ động được bắt đầu, trong khi cổ tay vẫn giữ ở tư thế duỗi nhẹ. Giữa tuần 4-5, tập duỗi từng ngón và tư thế vuốt chim (claw position) được thực hiện để chống dính. Tuần 5- 6, gấp các ngón tích cực. Tuần 7, tập duỗi có kháng lực, mang nẹp động gân gấp, cho duỗi hoàn toàn có kháng lực bởi các dây dàn hồi. Sau thời gian tập, các khớp được duỗi tự do để tránh mất duỗi và cứng khớp. Cách đánh giá kết quả: theo tác giả Miller(6) Kết quả Tổng độ mất duỗi Tổng độ mất gấp Xuất sắc 0o 0o Tốt ≤ 10o ≤ 20o Khá 11o – 45o 21o – 45o Xấu > 45o > 45o KẾT QUẢ Thời gian theo dõi ngắn nhất là 10 tuần, dài nhất là 40 tuần Thời gian theo dõi trung bình là 23 tuần. Phân bố theo tuổi 36 bệnh nhân được chia thành 5 nhóm tuổi: Nhóm tuổi từ 16-20, có 8/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 22,22%. Nhóm tuổi từ 21-30, có 16/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ cao nhất 44,45%. Nhóm tuổi từ 31-40, có 6/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 16,67%. Nhóm tuổi từ 41-50, có 5/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 13,89%. Nhóm tuổi từ 51-60, có 1/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 2,77%. Phân bố theo giới 36 bệnh nhân thuộc 2 giới, trong đó nam có 31/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 86,11%; nữ có 5/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 13,89%. Tỉ lệ nam: nữ là 6:1. Phân bố theo nghề nghiệp 36 bệnh nhân được chia thành 4 nhóm nghề nghiệp: Buôn bán, có 2/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 5,55%. Công nhân, có 17/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ cao nhất 47,22%. Nông dân, có 10/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 27,77%. Khác, có 7/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 19,46%. Phân bố theo nguyên nhân tai nạn 36 bệnh nhân được chia thành 4 nhóm nguyên nhân tai nạn: Tai nạn lưu thông, có 4/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 11,11%. Tai nạn sinh hoạt, có 9/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 25%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 25 Tai nạn lao động, có 13/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ cao nhất 36,11%. Bị chém, có 10/36 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 27,78%. Phân bố theo vị trí tổn thương Bảng 1: Phân bố vị trí tổn thương Ngón I Ngón II Ngón III Ngón IV Ngón V Tổng Vùng I 1 2 1 4 Vùng II 1 2 1 4 Vùng III 2 1 1 3 7 Vùng IV 2 2 2 6 Vùng V 2 5 2 9 Vùng VI 4 5 5 6 20 Vùng VII 2 4 4 2 12 Tổng 2 15 18 13 14 62 Nhận xét: Ngón III bị tổn thương nhiều nhất chiếm tỉ lệ 29,03%. Ngón I bị tổn thương ít nhất, chiếm tỉ lệ 3,22%. Vùng VI bị tổn thương nhiều nhất chiếm tỉ lệ 32,26%. Vùng II bị tổn thương ít nhất, chiếm tỉ lệ 6,45%. Tổn thương kèm Trong số 36 bệnh nhân bị tổn thương gân duỗi tái khám có 22 tổn thương kèm, chiếm tỉ lệ 61,11%, phân bố như sau: Bảng 2: Tổn thương kèm Tổn thương kèm Số trường hợp Tỉ lệ% Gãy xương 17 77,27% Trật khớp 2 9,09% Đứt gân gấp 2 9,09% Đứt mạch máu-thần kinh 1 4,55% Tổng 22 100% Nhận xét: Gãy xương kèm theo chiếm tỉ lệ cao nhất 77,27%. Biến chứng Trong số 36 bệnh nhân trở lại tái khám với 62 ngón tay bị tổn thương gân duỗi, có 82 biến chứng các loại phân bố như sau: Bảng 3: Biến chứng sau phẫu thuật khâu gân duỗi Biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ% Mất gấp 24 29,27% Mất duỗi 17 20,73% Đơ khớp 24 29,27% Biến chứng Số trường hợp Tỉ lệ% Dính gân 14 17,07 Đứt lại 3 3,66% Tổng 82 100% Nhận xét: Mất gấp và đơ khớp chiếm tỉ lệ cao nhất 29,27% Kết quả cuối cùng theo phân loại của Miller 36 bệnh nhân trở lại tái khám với 62 ngón tay bị tổn thương gân duỗi được đánh giá kết quả và xếp loại như sau: Xuất sắc, có 13/62 trường hợp, chiếm 20,96%. Tốt, có 19/62 trường hợp, chiếm 30,64%. Khá, có 13/62 trường hợp, chiếm 20,96%. Xấu, có 17/62 trường hợp, chiếm 27,44%. BÀN LUẬN Ảnh hưởng theo tuổi lên kết quả Bảng 4: Phân phối tuổi: Nhóm tuổi Kết quả Tổng Xuất sắc Tốt Khá Xấu 16-20 7(3,14) 0(4,19) 2(3,14) 6(4,11) 15 21-30 5(6,08) 12(8,1) 7(6,08) 5(7,95) 29 31-40 1(1,88) 6(2,5) 11,88) 1((2,47) 9 41-50 0(1,67) 1(2,23) 3(1,67) 4(2,2) 8 51-60 0(0,2) 0(0,28) 0(0,2) 1(0,27) 1 Tổng 13 19 13 17 62 Ta có: Q= Σ ((N-N’)2 /N’ ) = 23,64. Lấy α = 0.05, thì C = 21,03 (χ2 (12) ) Tuổi của bệnh nhân càng lớn thì kết quả càng xấu. Ảnh hưởng theo giới Bảng 4: Ảnh hưởng theo giới Giới Kết quả Tổng Xuất sắc Tốt Khá Xấu Nam 12(11,74) 18(17,16) 12(11,74) 14(15,35) 56 Nữ 1(1,26) 1(1,84) 1(1,26) 3(1,64) 6 Tổng 13 19 13 17 62 Ta có: Q= Σ ((N-N’)2 /N’) = 1,79. Lấy α = 0.05, thì C = 7,81 (χ2 (3) ) Giới tính của bệnh nhân không ảnh hưởng lên kết quả. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 26 Ảnh hưởng theo tổn thương kèm Bảng 5: Ảnh hưởng theo tổn thương kèm Tổn thương kèm Kết quả Tổng Xuất sắc Tốt Khá Xấu Gãy xương 13 (11,11) 19 (16,242) 11 (11,11) 10 (14,53) 53 Trật khớp 0 (0,63) 0 (0,92) 0(0,63) 3(0,82) 3 Đứt gân gấp 0 (0,84) 0 (1,226) 2 (0,84) 2 (1,096) 4 Đứt mm-tk 0 (0,42) 0 (0,613) 0 (0,42) 2 (0,55) 2 Tổng 13 19 13 17 62 Ta có: Q= Σ ((N-N’)2 /N’ ) = 19,87. Lấy α = 0.025, thì C = 19,02 (χ2 (9) ) Tổn thương kèm theo có ảnh hưởng lên kết quả. KẾT LUẬN Tổn thương gân duỗi là tổn thương thường gặp, gấp 2 lần so với tổn thương gân gấp. Tuổi trung bình là 30,5 tuổi, nhóm tuổi 21-30 chiếm tỉ lệ cao nhất 42,24%, hầu hết nằm trong lứa tuổi lao động 16-60 chiếm tỉ lệ 98,57%, với kết quả: xuất sắc 20,96%, tốt 30,64%, khá 20,96%, xấu 27,44%. Nam gặp nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam: nữ là 6:1. Công nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 57,47%. Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn lao động, chiếm tỉ lệ 49,4%. Ngón III bị tổn thương nhiều nhất chiếm tỉ lệ 25,74%, ngón I bị tổn thương ít nhất, chiếm tỉ lệ 13,7%, vùng VI bị tổn thương nhiều nhất, chiếm tỉ lệ 24,6%, vùng II bị tổn thương ít nhất chiếm tỉ lệ 8,25%. Gãy xương kèm theo chiếm tỉ lệ cao nhất 64,32%, đứt mạch máu thần kinh kèm theo là tổn thương ít gặp nhất, chiếm tỉ lệ 8,81%. Gãy xương và nguyên nhân tai nạn có liên quan nhau: gãy xương thường gặp nhất trong tai nạn lao động và ít gặp nhất trong tai nạn sinh hoạt. Gãy xương và tổn thương mạch máu thần kinh tỉ lệ nghịch với nhau. Biến chứng thường gặp nhất là mất gấp và đơ khớp chiếm tỉ lệ 29,27%. Đứt lại chiếm tỉ lệ thấp nhất 3,66%. Tổn thương kèm gãy xương tỉ lệ thuận với biến chứng đơ khớp. Kết quả tốt chiếm tỉ lệ cao nhất 30,64%. Kết quả xấu chiếm tỉ lệ cao 27,44%. Tuổi càng lớn kết quả càng xấu. Giới tính của bệnh nhân không ảnh hưởng lên kết quả. Gãy xương kèm ảnh hưởng xấu đến kết quả. Các kết luận đã được kiểm định với độ tin cậy ít nhất là P=95%, α=0.05 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blair W and Steyers C (1992), Extensor tendon injuries, Ortho Clinics of North America. Vol 23. p 141. 1992. 2. Burkhalter WE (1987), Rehabilitation: Flexor and Extensor Tendons, Tendon Surgery in the Hand, panel discussion 4, pp 558, The C.V. Mosby Company, St. Louis. 3. Doyle JR (1999), Extensor Tendons Acute Injuries, Green’s Operative Hand Surgery, chapter 61, pp 1950, Churchill Livingstone, Philadelphia. 4. Flatt AE (1972), Tendon Injuries, The care of Minor Hand Injuries, chapter 10, pp 172 The C. V. Mosby Company, Saint Louis. 5. Kutz JE and Bennett D (1986), Tendon injuries, Methods and Concepts in Hand Surgery, chapter 7, pp 148, Butterworths, London. 6. Newport M (1997), Extensor Tendon Injuries in the Hand, Table of classification of Miller, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). 7. Tubiana R (1981), Architecture and Functions of the Hand, The Hand, chapter 4, pp 19, W. B. Saunders Company, Philadelphia. 8. Wright PE II (2003), Flexor and Extensor Tendon Injuries, Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol 4, part XVIII, chapters 63, Mosby Inc. Ngày nhận bài báo: 11/07/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2014