Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng do thoái hóa bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống và ghép xương sau bên

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 81 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG DO THOÁI HÓA BẰNG KỸ THUẬT BẮT VÍT QUA CUỐNG VÀ GHÉP XƯƠNG SAU BÊN Nguyễn Khắc Linh1, Cao Hữu Từ2 Phan Trọng Hậu2, Bùi Tuấn Anh1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị trượt đốt sống (TĐS) thắt lưng do thoái hóa bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống và ghép xương sau bên. Đối tượng và phương pháp: 34 bệnh nhân (BN), chẩn đoán TĐS thắt lưng do thoái hóa, được điều trị phẫu thuật giải chèn ép thần kinh, bắt vít qua cuống và ghép xương sau bên, theo dõi lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước và sau phẫu thuật. Kết quả: Nghiên cứu gồm 9 nam, 25 nữ, tuổi trung bình 64,26 ± 9,7. Mức độ đau lưng và đau chân theo thang điểm VAS, chức năng cột sống theo thang điểm ODI tại thời điểm trước mổ (7,12 ± 1,387; 7,38 ± 1,015; 76,895 ± 7,469) và tại thời điểm khám lại (1 ± 1,255; 0,85 ± 1,048; 14,165 ± 13,753) giảm rõ rệt. Kết quả phẫu thuật đánh giá theo thang điểm của JOA: Tốt: 67,6%; khá: 26,5%; trung bình: 2,9%; kém: 2,9%. Tỷ lệ can xương đạt 94,1% (32 BN), 4 BN (11,8%) có tai biến, biến chứng trong và sau mổ (2 BN nhiễm khuẩn vết mổ, 1 BN rách màng cứng, 1 BN tổn thương rễ thần kinh). Kết luận: Điều trị TĐS thắt lưng do thoái hóa bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống, giải chèn ép, ghép xương sau bên có kết quả tốt, ít tai biến và biến chứng. * Từ khóa: Trượt đốt sống do thoái hóa; Ghép xương sau bên; Kỹ thuật bắt vít qua cuống. Evaluation of the Result of Posterolateral Lumbar Spine Fusion and Pedicular Screw Fixation for Lumbar Degenerative Spondylolisthesis Summary Objectives: To assess the result of surgical treatment of degenerative spondylolisthesis with screw fixation and posterolateral fusion. Subjects and methods: 34 patients were diagnosed as degenerative lumbar spondylolisthesis (DLS) and were treated by surgical decompression, screw fixation and posterolateral fusion. These patients were followed clinically and paraclinically as well as pre- and post-operation. Results: There were 9 males and 25 females with the mean age of 64.26 ± 9.7. Level of low back pain and leg pain according to VAS as well as spinal function according to Oswestry Disability Index (ODI) at the timepoints of pre-operation (7.12 ± 1.387, 7.38 ± 1.015, 76.895 ± 7.469) and after 6 months of re-examination (1 ± 1.255, 0.85 ± 1.048, 14.165 ± 13.753) decreased signigicantly. Surgical results classified by JOA score were as follows: Excellent: 67.6%, good: 26.5%, moderate: 2.9%, fair: 2.9%. Solid fusion rate were 94.1% (32 patients). Complications of infection site were present in 2 patients, dural tear in 1 patient, nerve root injury in 1 patient. Conclusion: This method brings good result with fewer complications. * Keywords: Degenerative spondylolisthesis; Posterolateral fusion; Pedicular screw fixation. 1Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y 2Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi: Nguyễn Khắc Linh (Linhnk.k45qy@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/9/2020 Ngày bài báo được đăng: 28/10/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 82 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên so với đốt sống dưới. TĐS thắt lưng là bệnh thường gặp trong các bệnh lý cột sống thắt lưng, trong đó nguyên nhân thoái hóa là chủ yếu. Mặc dù đã có nhiều báo cáo lâm sàng về các phương pháp phẫu thuật TĐS do thoái hóa như PLIF, TLIF, XLIF, PLF... đều cho kết quả tốt, tuy nhiên các quan điểm còn chưa thống nhất [3]. Nhiều ý kiến khác nhau về phạm vi giải chèn ép, cố định cột sống, đặc biệt là phương pháp ghép xương... Gần đây, các phẫu thuật viên có xu hướng thực hiện kỹ thuật ghép xương liên thân đốt với luận cứ: Thân đốt là nơi chịu lực chính của cột sống (80%), diện ghép xương lớn, vì vậy ghép xương là hợp sinh lý và tỷ lệ liền xương cao [4]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu ở Việt Nam và nước ngoài cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm ghép xương sau bên và ghép xương liên thân đốt [5]. Tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Cột sống, Bệnh viện TWQĐ 108 đã thực hiện nắn chỉnh các di lệch của cột sống, cố định bằng nẹp vít qua cuống sống, ghép xương sau bên bằng xương tự thân, giải phóng chèn ép thần kinh trong phẫu thuật điều trị TĐS do thoái hóa, mang lại kết quả tốt. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị TĐS thắt lưng do thoái hóa bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống và ghép xương sau bên. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu 34 BN chẩn đoán TĐS vùng thắt lưng do thoái hóa, được phẫu thuật tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Cột sống, Bệnh viện TWQĐ đội 108 từ tháng 01/2015 - 6/2020 bằng đường vào lối sau giải chèn ép, cố định cột sống qua cuống kèm ghép xương tự thân sau bên. * Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đã qua thăm khám, được làm các xét nghiệm cần thiết để xác định là TĐS vùng thắt lưng do thoái hóa và có chỉ định phẫu thuật. Được phẫu thuật theo phương pháp nắn chỉnh di lệch, giải phóng chèn ép, cố định cột sống qua cuống kèm ghép xương sau bên. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Trượt đốt sống do các nguyên nhân khác. - Bệnh nhân có dị tật 2 chi dưới, các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng lớn tới chẩn đoán (lao cột sống, viêm màng nhện tuỷ). 2. Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng. * Nội dung nghiên cứu: - Một số yếu tố dịch tễ: Tuổi, giới, vị trí trượt, mức độ TĐS. - Lâm sàng trước và sau phẫu thuật. - Chẩn đoán hình ảnh trước và sau phẫu thuật. - Phương pháp phẫu thuật, tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 83 - Đánh giá kết quả dựa vào thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual Analoge Scale - VAS), thang điểm đánh giá chức năng vận động của cột sống (Oswestry Disability Index - ODI). Sử dụng hệ thống cho điểm đánh giá BN của Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình Nhật Bản (JOA score) trước và sau mổ. Tỷ lệ phục hồi theo thang điểm JOA được tính theo công thức: Tỷ lệ bình phục (%) = (Điểm khám lại - điểm trước mổ)/(29 - điểm trước mổ) x 100%. Đánh giá kết quả: Rất tốt (> 75%), tốt (50 - 75%), trung bình (25 - 50%) và xấu (< 25%) [6]. * Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê: Tính tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (SD), so sánh 2 giá trị trung bình quan sát theo test t-student, so sánh tỷ lệ, đánh giá mối tương quan giữa 2 biến bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung. Đặc điểm n Tỷ lệ (%) Giới tính Nam Nữ 9 25 26,47 73,53 Tuổi 40 - 60 > 60 13 21 38,24 61,76 Vị trí trượt L3 L4 L5 L4, L5 9 22 1 2 26,5 64,7 2,9 2,9 Mức độ trượt (theo Meyerding) Độ I Độ II 33 1 97,1 2,9 Triệu chứng lâm sàng chủ yếu Đau cột sống thắt lưng Đau lan theo rễ thần kinh Đau cách hồi thần kinh Dấu hiệu bậc thang Rối loạn vận động Rối loạn cảm giác Rối loạn cơ tròn 33 33 32 16 22 27 0 97,1 97,1 94,1 47,1 64,7 74,9 0,0 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 84 Độ tuổi > 60 tuổi gặp nhiều nhất với 21 BN, chiếm 61,76%. 33 BN TĐS thắt lưng độ I (97,1%). TĐS thắt tại vị trí L4 chiếm tỷ lệ cao nhất (22 BN = 64,7%). Triệu chứng lâm sàng của BN là đau cột sống thắt lưng, đau kiểu rễ thần kinh, dấu hiệu bậc thang, dấu hiệu đau cách hồi, rối loạn cảm giác và vận động; không gặp rối loạn cơ tròn. 2. Mức độ đau lưng, đau chân, chức năng cột sống trước và sau mổ Bảng 2: Mức độ đau lưng, đau chân, chức năng cột sống trước và sau mổ. Trước mổ (n = 34) Sau mổ (n = 34) p VAS lưng 7,12 ± 1,387 1 ± 1,255 < 0,05 VAS chân 7,38 ± 1,015 0,85 ± 1,048 < 0,05 ODI 76,895 ± 7,469 14,165 ± 13,753 < 0,05 Sau phẫu thuật 6 tháng, mức độ đau trung bình của cả chân và lưng ở mức đau ít, mức độ giảm chức năng cột sống cải thiện rõ rệt. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê. 3. Kết quả liền xương tại thời điểm kiểm tra Sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ liền xương cao với 32 BN (94,1%), chỉ 2 BN (5,9%) không liền xương. 4. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm JOA Bảng 3: Kết quả phẫu thuật theo thang điểm JOA. Loại Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng n 23 9 1 1 34 % 67,6 26,5 2,9 2,9 100,0 Tỷ lệ phục hồi trung bình 82,44 ± 21,2%, thấp nhất 1 trường hợp (6,25%) phải mổ lại, cao nhất 100%, BN xem như phục hồi hoàn toàn. 4 BN (11,8%) gặp tai biến, biến chứng trong và sau mổ. Trong đó, 2 BN biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ được thay băng cắt chỉ cách quãng và chăm sóc vết thương liền tốt không phải tháo dụng cụ, 1 BN có tổn thương rễ không hoàn toàn trong quá trình cắt dây chằng vàng ngách bên để giải chèn ép, 1 BN rách màng cứng trong quá trình giải chèn ép được khâu bằng chỉ prolene 5.0, không có biến chứng rò dịch não tủy. Cả 4 BN được hậu phẫu tốt, ổn định ra viện. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 85 BÀN LUẬN Thoái hóa cột sống là quá trình xảy ra từ rất sớm, hậu quả bệnh lý do thoái hóa gây nên không phải lúc nào cũng tương ứng với những quan sát được trên chẩn đoán hình ảnh, do đó còn nhiều ý kiến chưa thống nhất. Việc giải thích chính xác và toàn diện các hình ảnh liên quan đến cột sống thoái hóa luôn khó khăn với các nhà khoa học. Với sự hiểu biết hiện nay, có thể khẳng định những thay đổi do quá trình thoái hóa gây nên có thể làm mất vững cột sống dẫn tới TĐS [4]. Nhiều nghiên cứu cho thấy các triệu chứng thường gặp nhất trong bệnh TĐS thoái hóa là: Đau cột sống thắt lưng, dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh và dấu hiệu đau cách hồi thần kinh. Các triệu chứng tăng lên khi đi lại vận động nhiều và giảm khi nằm nghỉ ngơi [7]. Chúng tôi thấy 97,1% BN đau cột sống thắt lưng và đau kiểu rễ thần kinh, 94,1% BN có dấu hiệu đau cách hồi thần kinh, kết quả này phù hợp với một số tác giả khác [1, 2]. Dấu hiệu bậc thang là biến dạng đặc trưng của TĐS, tuy nhiên chúng tôi chỉ gặp 47,1% có dấu hiệu này, do BN trong nghiên cứu TĐS do thoái hóa, độ trượt thấp, cấu trúc xung quanh bù trừ và hay gặp ở người thừa cân nên dấu hiệu bậc thang không rõ ràng. Hiện nay, phẫu thuật là xu hướng điều trị phổ biến đối với bệnh TĐS do đạt kết quả giảm đau tốt hơn và có tính chất triệt để hơn điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, nhiều tác giả lưu ý nên điều trị bảo tồn trước khi điều trị phẫu thuật với các phương pháp chính là: Nghỉ ngơi, sử dụng thuốc giảm đau chống viêm nhóm NSAIDs, vật lý trị liệu và đeo áo nẹp hỗ trợ. Can thiệp phẫu thuật chỉ thực hiện khi điều trị bảo tồn thất bại. Có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng, đều có mục đích làm vững cột sống và giải chèn ép thần kinh. Qua kinh nghiệm thực tế và kết quả đã đạt được, chúng tôi thấy: Ở BN TĐS do thoái hóa, nguyên nhân gây hẹp ống sống chèn ép thần kinh chủ yếu là phì đại khối mấu khớp và dày dây chằng vàng. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật mở cửa sổ xương, lấy bỏ phần dây chằng vàng phì đại, cắt ngầm cung sau ra tận vùng ngách bên. Việc giải ép như vậy rất triệt để và hiệu quả, kết quả cho thấy mức độ đau chân sau mổ giảm rõ rệt. Mất vững cột sống là một trong những nguyên nhân gây đau cột sống trong TĐS. Phẫu thuật điều trị TĐS bằng cố định cột sống qua cuống giúp cột sống được làm vững tạm thời ngay sau mổ. Kết quả cho thấy BN đỡ đau lưng ngay sau mổ do cột sống được cố định vững chắc. Sử dụng dụng cụ cố định đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước thống nhất [1]. Tuy nhiên, để làm vững cột sống lâu dài thì cố định chưa đủ, cần phải ghép xương. Ghép xương có vai trò quan trọng trong việc điều trị thành công TĐS. Có nhiều loại xương có thể sử dụng như xương tự thân (cung sau, gai sau cắt nhỏ, xương chậu,), xương đồng loại, xương nhân tạo Nhiều nghiên cứu gần đây chứng minh ghép xương tự thân cho kết quả liền xương tốt nhất, chúng tôi sử dụng nguồn xương ghép là gai sau và cung sau cắt nhỏ, cho tỷ lệ liền xương cao (94,1%). Có nhiều kỹ thuật ghép xương, chúng tôi áp dụng kỹ thuật ghép xương sau bên vào diện khớp và phần còn lại của cung sau, kỹ thuật này có nhiều lợi điểm: Đơn giản, ít chảy máu, không phải bộc lộ quá nhiều ra ngoài gai ngang và tủy sống nên hạn chế phá vỡ T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 86 cấu trúc xung quanh, ít nguy cơ tổn thương thần kinh và sẹo dính sau mổ. Điểm quan trọng của kỹ thuật này là phải bảo tồn được vùng liên mấu khớp của đốt sống trong khi tiến hành cắt cung sau giải chèn ép, nếu phá vỡ cấu trúc này, việc ghép xương liên mấu không còn ý nghĩa. Từ thực tế có 2 trường hợp không can xương, chúng tôi nhất trí với nhận xét cho rằng việc chuẩn bị xương ghép rất quan trọng, do vậy phải làm sạch tổ chức sụn giữa 2 mặt khớp đồng thời dọn sạch tổ chức phần mềm ở cung sau. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, nên sử dụng khoan mài, sau đó dùng đục tăng cường để chuẩn bị nền ghép thật tốt. 93,2% BN có kết quả điều trị tốt và rất tốt, tỷ lệ phục hồi trung bình 82,44 ± 21,2%. Mức độ cải thiện VAS lưng, VAS chân và chức năng cột sống (ODI) cải thiện rõ rệt so với trước mổ. Kết quả phẫu thuật cho thấy phẫu thuật cố định cột sống, giải chèn ép, ghép xương sau bên điều trị TĐS do thoái hóa rất hiệu quả. KẾT LUẬN Điều trị TĐS thắt lưng do thoái hóa bằng kỹ thuật giải chèn ép, cố định cột sống qua cuống, ghép xương sau bên cho kết quả tốt, ít biến chứng. Tuy nhiên, cần theo dõi dài hơn để đánh giá kết quả xa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phan Trọng Hậu. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng do hở eo ở người trưởng thành. Luận án Tiến sĩ Y học. Học viện Quân y 2006. 2. Nguyễn Vũ. Nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt. Luận án Tiến sĩ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội 2015. 3. W Sears. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis: Restoration of sagittal balance using insert- and-rotate interbody spacers. Spine J 2005; 5 (2):170-179. 4. SV Kushchayev, et al. ABCs of the degenerative spine Insights Imaging. 2018; 9(2):253-274. 5. L Cheng, L Nie, L Zhang. Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in spondylolisthesis: A prospective controlled study in the Han nationality. Int Orthop 2009; 33(4):1043-1047. 6. S Kato, et al. Comparison of the Japanese Orthopaedic Association (JOA) score and modified JOA (mJOA) score for the assessment of cervical myelopathy: A multicenter observational study. PloS One 2015; 10 (4):e0123022-e0123022. 7. VK Kho, WC Chen. Posterolateral fusion using laminectomy bone chips in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Int Orthop 2008; 32(1):115-119.