Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh hẹp van động mạch chủ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 226 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Nguyễn Hải Âu*, Phạm Thọ Tuấn Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Bệnh hẹp van động mạch chủ thường diễn tiến âm thầm và một khi có triệu chứng thì tỷ lệ tử vong rất cao. Phẫu thuật là phương thức điều trị chủ đạo bệnh hẹp van động mạch chủ. Nghiên cứu này nhằm khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, đánh giá những cải thiện về lâm sàng, cấu trúc và chức năng thất trái cũng như các biến chứng sau thay van động mạch chủ. Phương pháp: Hồi cứu loạt các trường hợp. So sánh tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau mổ. Ghi nhận các biến chứng trước khi bệnh nhân ra viện. Kết quả: Từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009, tại BV Chợ Rẫy có 50 bệnh nhân được thay van động mạch chủ cơ học do hẹp van động mạch chủ. Về nguyên nhân, ở nhóm trên 70 tuổi, 42% do thoái hoá van; ở nhóm dưới 70 tuổi, 50% do van 2 mảnh bẩm sinh. Bệnh mạch vành kèm theo: 30%, phình động mạch chủ lên: 4%. Trước mổ có 58% bệnh nhân suy tim NYHA III-IV, sau mổ chỉ còn 8% (P<0,001). Tỷ số tim-lồng ngực trung bình trước mổ là 0,63 giảm xuống 0,6 sau mổ (P<0,01). Chỉ số Sokolow-Lyon trung bình trước mổ là 48,4mm, giảm còn 40,8mm sau mổ (p<0,001). Có 13 bệnh nhân giảm phân suất tống máu trước mổ với EF trung bình 38,6%, sau mổ tăng lên 49,9% (P<0,001). Đường kính thất trái cuối tâm trương trung bình trước mổ là 59,5mm, giảm xuống 52,07mm sau mổ (P<0,001). Chỉ số khối thất trái trước mổ là 220,7±10,1 giảm xuống 184,9±8,9 sau mổ (P<0,001).Trước mổ có 56% bệnh nhân hở van 2 lá cơ năng kèm theo không được can thiệp trên van 2 lá. Trong số này, có 93,3% trường hợp hở trung bình giảm độ xuống còn hở nhẹ hoặc không ghi nhận hở, trong khi đó, nhóm hở van 2 lá nhẹ, chỉ 83,3% là trở về bình thường. Chênh áp trung bình qua van trước mổ là 65,4 mmHg, giảm còn 20,2 mmHg sau mổ. Các biến chứng hậu phẫu như rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, suy thận, nhiễm trùng xảy ra với tỷ lệ lần lượt là: 12%, 4%, 15%, và 6%. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật 4%. Kết luận: Bệnh hẹp van động mạch chủ ở bệnh nhân già thường do thoái hoá van trong khi ở người trẻ thường do van 2 mảnh bẩm sinh. Hầu hết bệnh nhân nhập viện đều ở tình trạng suy tim nặng. Phẫu thuật thay van động mạch chủ giúp cải thiện tình trạng suy tim cũng như phân suất tống máu, ngoài ra còn làm thoái triển sự phì đại và thu nhỏ kích thước thất trái. Từ khóa: hẹp van động mạch chủ, thay van động mạch chủ, kết quả. ABSTRACT EARLY OUTCOME OF SURGICAL TREATMENT OF AORTIC VALVE STENOTIC DISEASE Nguyen Hai Au, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 226 - 235 Background: Aortic valve stenosis processes insidously and has high mortality when symptoms develop. Surgery is the mainstay of this disease. Objectives: To investigate causes and clinical characteristics of aortic stenosis. To evaluate improvements as well as complications after aortic valve replacement. * Khoa Phẫu Thuật Tim- Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hải Âu , ĐT: 0987479694 Email: doctorhaiau@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 227 Method: Case series, retrospectively. Comparing clinical status, parameters on laboratory results preoperatively with that postoperatively. Evaluating complications ocurring during in-hospital course. Result: Fifty cases submitted to aortic valve replacement due to aortic stenosis in Cho Ray hospital from January 2006 to June 2009 were evaluated. In aetiology, 42% of them are calcific in 70 year-over group, and 50% of them are biscupid valve in 70 year-under group. Concomitant coronary disease and ascending aortic aneurysm respectively acount for 30% and 4%. 58% of heart failure patients in class III-IV preoperatively decrease to 8% postoperatively (P<0.001). Preoperative cardio-thoracic ratio is 0.63, and is 0.60 postoperatively (P<0.001). Sokolow-Lyon index reduces from 48.4mm to 40.8mm after valve replacement (P<0.001). 13 patients with preoperative low EF improve to 49.9% postoperatively (P<0.001). Both LVEDD and LVM index decrease after surgery. 56% preoperative functional mitral regurgitation (MR) were not repaired, 93.3% of which with moderate MR improved, while 83.3% with mild MR return nornal. Mean gradient reduced to 20.2mHg postoperatively from 65.4mmHg (P<0.001). Postoperative complications including arrythmia, myocardial infraction, renal failure and infection happened at rate of 12%, 4%, 15%, and 6% respectively. Operative mortality is 4%. Conclusion: Aortic stenotic disease in elderly patients is usually due to calcification of valves, whereas in young patients it results from biscupid aortic valve. Most of patients admit to hospital besause of severe heart failure. Aortic valve replacement improves heart failure status as well as ejection fraction, moreover, it regress left ventricular hypertrophy and reduces left ventricular dimension. Key words: aortic stenosis, aortic valve replacement, results. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van động mạch chủ được định nghĩa là sự tắc nghẽn đường ra thất trái ở mức van động mạch chủ. Ross và Braunwald (1968) nhận thấy nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, thời gian sống trung bình của những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khi xuất hiện triệu chứng là dưới 5 năm. Hiện nay, phẫu thuật trở thành phương thức điều trị chính cho bệnh hẹp van động mạch chủ. Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị bệnh van tim ngày càng phát triển, tuy nhiên còn ít công trình nghiên cứu khảo sát các yếu tố bệnh lý liên quan đến hẹp van động mạch chủ cũng như đánh giá những biến chứng hay sự cải thiện về tình trạng suy tim, những biến đổi về cấu trúc và chức năng tim sau phẫu thuật thay van động mạch chủ. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng bệnh hẹp van động mạch chủ. Đánh giá sự cải thiện về tình trạng suy tim theo NYHA và những thay đổi cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật. Đánh giá các biến chứng và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay van động mạch chủ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009, 50 bệnh nhân được thay van động mạch chủ cơ học do bệnh hẹp van động mạch chủ, có thể kèm theo các thủ thuật khác: cầu nối mạch vành, đặt vòng van 2 lá, thay động mạch chủ lên được đưa vào nhóm nghiên cứu. Các thông số tiền phẫu, phẫu thuật và hậu phẫu được hồi cứu từ hồ sơ. Các bệnh nhân được đánh giá cho đến trước khi ra viện, thời gian theo dõi từ 1-2 tuần. Bệnh mạch vành được định nghĩa là hẹp 50% thân chung hoặc 70% các nhánh khác. Phình động mạch chủ lên khi kích thước trên 1.5 lần giá trị bình thường. Suy tim được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham. Phân suất tống máu được xem là giảm khi thấp hơn 50%. Khối lượng thất trái (KLTTR) được tính theo công thức Devereux. Chỉ số khối thất trái (CSKTTR) = KLTTR/Diện tích da cơ thể. Phì đại thất khi: CSKTTR > 134g/m2 (nam) hoặc CSKTTR > 110g/m2 (nữ). Tỉ số tim-lồng ngực (TSTLN) được tính bằng công thức: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 228 TSTLN= (D1+D2)/L. D1 và D2 là khoảng cách lớn nhất từ đường giữa ra 2 bờ tim. L: đường kính ngang lồng ngực đo qua đỉnh vòm hoành phải. TSTLN được xem là tăng khi lớn hơn 0,55 Chỉ số Sokolow-lyon: R (V1 hoặc V2) + S (V5 hoặc V6). Ngưỡng chẩn đoán phì đại thất trái dựa trên chỉ số Sokolow- lyon là 35mm. Rối loạn chức năng thận: creatinin lớn hơn 1,5mg%. Biến chứng rối loạn nhịp: Rung nhĩ: mất sóng P và xuất hiện sóng f với tần số hơn 300lần/phút ở các chuyển đạo. Block AV: độ I: khoảng PR hơn 0,24 giây; độ II Mobiz I: từng chu kỳ PR dài dần và có 1 nhịp P không dẫn ; độ II Mobiz II: từng chu kỳ đều đặn P dẫn (PR cố định) rồi đến 1 nhịp P không dẫn ; độ III: phân ly nhĩ thất hoàn toàn. Biến chứng nhiễm trùng: Viêm phổi: chẩn đoán viêm phổi khi: bạch cầu tăng và có thay đổi mới trên Xquang phổi và hoặc cấy đàm dương tính. Nhiễm trùng huyết: cấy máu dương tính Nhồi máu cơ tim: chẩn đoán khi có sóng Q mới xuất hiện hoặc CKMB tăng hơn 10 lần bình thường, hoặc Troponin I lớn hơn 2ng/ml Tỷ lệ tử vong phẫu thuật: tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ hoặc trong lúc còn nằm viện. Mổ cấp cứu: mổ ngay khi tình trạng lâm sàng không ổn định. Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 11.5. Các biến liên tục được trình bày theo trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến rời rạc được trình bày theo tỷ lệ phần trăm. Sự thay đổi các biến liên tục trước và sau mổ được phân tích bằng phép kiểm T bắt cặp. Nếu nhóm khảo sát nhỏ hơn 30 đối tượng, dùng phép kiểm Wilcoxon signed rank. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009 khoa Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy có 59 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật với chẩn đoán hẹp van động mạch chủ, trong đó có 9 hồ sơ bị loại do không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Qua khảo sát trên mẫu 50 bệnh nhân còn lại, này ghi nhận một số kết quả sau. Đặc điểm tiền phẫu Đặc điểm Giá trị Tuổi trung bình 60,9 ± 13,2 Nam: nữ 1,1:1 BMI> 20 70% Hở van 2 lá 64% Bệnh mạch vành 30% Tăng huyết áp 18% Đái tháo đường type 2 4% Phình ĐMC lên 4% Rối loạn nhịp 4% Phình ĐMC bụng dưới thận 2% Biểu hiện lâm sàng Không triệu chứng 2% Khó thở 56% Đau ngực 38% Ngất 26% Âm thổi tâm thu 98% NYHA I-II 42% III-IV 58% Đặc điểm phẫu thuật Loại phẫu thuật Chương trình 94% Cấp cứu 6% Các phẫu thuật kèm theo Cầu nối mạch vành 30% Thay động mạch chủ lên 2% Sửa van 2 lá 8% Kích thước van 17 14% 19 24% 21 22% 23 10% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 229 Đặc điểm sau mổ Nguyên nhân Những cải thiện sau mổ Những cải thiện sau mổ Trước mổ Sau mổ p NYHA III-IV (%) 58 8 < 0,001 TSTLN 0,63 0,60 < 0,01 SOKOLOW (mm) 48,4 40,8 < 0,001 PSTM (%) 38,6 49,9 0,002 LVEDD (mm) 59,53 52,07 0,001 CSKTTr (g/m2) 220,7 184,9 < 0,001 CAQV (mmHg) 65,4 20,2 < 0,001 Hở van 2 lá cơ năng (%) Trung bình 36 2 < 0,001 Nhẹ 26 4 < 0,001 Những biến chứng sau mổ SUY THẬN Rối loạn chức năng 14% Chạy thận 2% Rối loạn nhịp Rung nhĩ-Block tim 10% SUY THẬN Rối loạn chức năng 14% Nhanh thất- Rung thất 2% Nhiễm trùng Viêm phổi 2% Nhiễm trùng huyết 4% Nhồi máu cơ tim 4% Tử vong 4% Các vấn đề liên quan kháng đông hậu phẫu Đa số bệnh nhân (88%) đều có INR đạt ngưỡng điều trị 2-3 sau 4-6 ngày hậu phẫu. Ở thời điểm ra viện có 4% bệnh nhân có INR < 2 và 8% bệnh nhân có INR > 3. Trong quá trình điều chỉnh, có 5 bệnh nhân INR tăng cao bất thường, trong đó 2 bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết. Cả 2 trường hợp này đều phẫu thuật trong năm 2006. BÀN LUẬN Đặc điểm tiền phẫu Với độ tuổi trung bình 60,9±13,2, nhóm nghiên cứu này tương đối trẻ so với nhiều tác giả khác như Wen-Hong Ding(5), Connolly(3), Mario Gaudino(7), Fuster(6), Odd Bech-Hanssen(9). Điều này có thể là do diễn tiến đến hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng ở mẫu chúng tôi sớm hơn so với các mẫu kia. Tỷ lệ nam:nữ trong nghiên cứu này là tương đương. Không có sự khác biệt về giới trong bệnh lý hẹp van động mạch chủ. Tỷ lệ này thay đổi theo nhiều tác giả và không biểu thị cho một 1 khuynh hướng ưu thế nào. Trong nghiên cứu này, có 30% bệnh nhân có BMI dưới 20. Tỷ lệ này tương đối cao so với các nghiên cứu khác. Điều này có thể lý giả là do thể trạng người Việt Nam nhỏ hơn so với các nước phương Tây. Hẹp mạch vành là bệnh lý kèm theo thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 30%. Một tỷ lệ tương tự gặp trong khảo sát của Henry và cs(10) là 33,3%. R.O.Bonow(1) và Craver và cs(4) cũng ghi nhận tỷ lệ lần lượt là 32% và 35,5%. Những kết quả trên cho thấy tỷ bệnh mạch vành ngày nay ở Việt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 230 nam tương đương các nước phát triển và tuổi càng cao tỷ lệ bệnh mạch vành phối hơp càng tăng. Bệnh phình động mạch chủ lên xuất hiện ở 2 bệnh nhân và cả 2 bệnh nhân đều có van động mạch chủ 2 mảnh. Điều này cho thấy khuynh hướng kèm theo phình động mạch chủ ở bệnh van động mạch chủ 2 mảnh. Tỷ lệ này ở các tác giả khác cũng dao động 0-5%. Tỷ lệ hở van 2 lá kèm theo khá nhiều (64%). Tất cả là những tổn cơ năng do dãn vòng van 2 lá và hầu hết hở mức độ nhẹ đến trung bình. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Juan Caballero- Borrego(2) là 26,5%, và 15% là trong nghiên cứu của Goland(8). Với các tác giả này mức độ hở chủ yếu là trung bình và nhẹ. Như vậy tỷ lệ hở 2 lá chức năng trong hẹp van động mạch chủ theo thay đổi theo nhiều nghiên cứu, nhưng có thể khẳng định rằng hiếm khi hở mức độ nặng. Nghiên cứu này cũng như của các tác giả khác đều cho triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là khó thở. Như vậy suy tim là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất trong bệnh hẹp van động mạch chủ. Nghiên cứu này ghi nhận gần như tất cả bệnh nhân đều có âm thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ. Như vậy đây là một dấu hiệu rất quan trọng trong tầm soát hẹp van động mạch chủ trên lâm sàng. Đặc điểm phẫu thuật Có 3 bệnh nhân (6%) phải mổ cấp cứu do bệnh cảnh phù phổi cấp. Đây là tỷ lệ khá thấp so với các tác giả khác. Chiappini có 14,7% bệnh nhân mổ cấp cứu với chỉ định là triệu chứng nặng dần từ lúc nhập viện hoặc huyết động không ổn định. Melby cho tỷ lệ này là 10%. Nhưng Cerillo lại cho một tỷ lệ mổ khẩn và cấp cứu cao đột biến: 28,6%. Tuy nhiên có thể là do định nghĩa chỉ định mổ cấp cứu của tác giả này rộng hơn. Tác giả xếp những ca mổ trong ngày đầu tiên nhập viện là mổ cấp cứu và mổ trong vòng 7 ngày sau nhập viện là mổ khẩn. Trong nhóm nghiên cứu này có 3 loại phẫu thuật phối hợp với thay van động mạch chủ, đó là thay động mạch chủ lên, bắc cầu mạch vành, và sửa van 2 lá. Chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân thay động mạch chủ lên. Bệnh nhân này có van động mạch chủ 2 mảnh và bị phình ở 2 vị trí: động mạch chủ lên với kích thước 6cm và động mạch chủ bụng với kích thước 4,5cm. Đây có thể là biểu hiện của bệnh van động mạch chủ 2 mảnh. Hở 2 lá cơ năng là thương tổn thường kèm theo trong bệnh hẹp van động mạch chủ. Can thiệp vào van 2 lá trong tình huống này vẫn còn đang tranh cãi. Do đó, tỷ lệ phẫu thuật trên van 2 lá kèm theo cũng thay đổi theo nhiều tác giả. Cerillo ghi nhận trong hồi cứu 185 ca thay van động mạch chủ, 10,3% có can thiệp trên van 2 lá. Đa phần các tác giả khác không can thiệp. Chúng tôi không can thiệp trên những hở 2 lá mức độ nhẹ đến trung bình. Với những ca hở nặng, chúng tôi đặt vòng van 2 lá. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được thay van số 19 nhiều nhất. Trong khi đó, Naseem Amad sử dụng van số 23 và 25 là chủ yếu (30% và 28%). Moaath thì dùng nhiều nhất van số 21 (45%). Đây cũng là số van chủ yếu trong nghiên cứu của Cerillo (45,9%) và Melby (41%). Sự khác biệt này là do thể trạng trung bình bệnh nhân Việt nam nhỏ hơn những nước khác. Đặc điểm sau mổ Nguyên nhân Trong nghiên cứu này, ở nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi, thoái hoá van là nguyên nhân thường gặp nhất, trong khi ở nhóm dưới 70 tuổi,bẩm sinh là nguyên nhân chủ yếu. Kết quả này hoàn toàn phù hợp y văn. Tuy nhiên điều bất ngờ ở đây là Việt nam là một nước có tỷ lệ thấp tim cũng như bệnh van tim hậu thấp cao mà tỷ lệ hẹp van động mạch chủ hậu thấp đứng hàng thứ 3 trong cả 2 nhóm tuổi. Điều này có thể lý giải từ tiêu chuẩn chọn bệnh này. Nghiên cứu này chỉ khảo sát những bệnh nhân với tổn thương hẹp là ưu thế. Như vậy có thể ghi nhận rằng tổn thương thực thể van động mạch chủ đơn độc và gây hẹp ưu thế thì ít khi là do hậu thấp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 231 Những cải thiện sau mổ Tình trạng suy tim ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ do nhiều cơ chế, nhưng đều đi qua mắt xích quan trọng là tình trạng tăng hậu tải thất trái. Khi sự tắc nghẽn đường ra thất trái được giải phóng, những rối loạn sinh lý sẽ dần được cải thiện mà biểu hiện lâm sàng đầu tiên là cải thiện mức độ khó thở. Trong nghiên cứu này, chỉ khảo sát sự thay đổi NYHA trên những bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV). Ở nhóm bệnh nhân nặng này, thống kê chung cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về mức độ khó thở trên lâm sàng. Về đặc điểm này, các tác giả đều nhận định mức độ NYHA giảm đáng kể sau phẫu thuật, dù các nghiên cứu được khảo sát trên những nhóm bệnh nhân khác nhau về các đặc tính lâm sàng: độ tuổi, chức năng thất trái,... Hầu hết các tác giả cho tỷ lệ NHYA III-IV còn lại sau mổ là từ 3% đến 7%, trong nghiên cứu chúng tôi là 8%. TSTLN là một thông số phản ánh sự dãn thất trái trong bệnh hẹp van động mạch chủ. Theo nhiều nghiên cứu, sau phẫu thuật thay van, chỉ số này sẽ giảm dần về bình thường. Trong nghiên cứu này, TSTLN trung bình ở nhóm bệnh nhân có tăng TSTLN là 0,63, chỉ số này 1 tuần sau mổ là 0,6 (P<0,001). Khảo sát lớn nhất là của Vaquette và cs trên 155 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, cho thấy TSTLN trung bình trước mổ là 0,63, giảm còn 0,56 (P < 0,0001). Ở 1 nghiên cứu khác của Straumann(17) trên 144 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ từ 60 tuổi trở lên cũng, khi đánh giá TSTLN ở thời điểm 3 tháng và 12 tháng sau mổ ghi nhận TSTLN giảm dần và ổn định sau 3 tháng. Chỉ số Solokow-Lyon phản ánh sự phì đại thất trái với độ đặc hiệu cao. Trong nghiên cứu này, chỉ số S-L trung bình lúc trước mổ là 48,4, giảm xuống 40,8 (P<0,001), chứng tỏ có sự cải thiện độ dày thất trái sau mổ. Trong nghiên cứu của Straumann, ở cả 2 nhóm bệnh nhân từ 60 đến 70 tuổi và trên 70 tuổi, chỉ số S-L đều giảm dần sau 1 tháng. Trong khảo sát về diễn tiến điện tâm đồ sau thay van động mạch chủ, Mikaeloff phân tích trên 100 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ đơn thuần và kiểm tra lại ECG ở các thời điểm 12 tháng và 21 tháng cũng nhận định chỉ số S-L giảm rõ rệt. Trong bệnh hẹp van động mạch chủ, sự tăng gánh nặng lên thất trái lâu ngày sẽ dẫn đến suy giảm chức năng co bóp thất trái. Tuy nhiên đây là một tổn thương có thể phục hồi, khi hậu tải thất trái giảm xuống. Khảo sát về vấn đề này, tác giả Franck Levy đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm tại châu Âu, đánh giá sự thay đổi PSTM sau thay van động mạch chủ trên 217 bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có PSTM trước mổ thấp hơn 35%. Nghiên cứu này ghi nhận PSTM trung bình trước mổ là 28±5% tăng lên 41±13% sau mổ (P=0,0001). Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận PSTM trung bình trong nhóm PSTM dưới 50% là 38,6±2%, tăng lên 49,9±2% (P= 0,002). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trên và một lần nữa xác nhận khả năng phục hồi chức năng thất trái sau thay van động chủ. Một khía cạnh khác trong vấn đề này là thời gian hồi phục PSTM. Hầu hết các tác giả khác đều đánh giá sau mổ ít nhất là 1 năm, trong khi nghiên cứu chúng tôi đánh giá PSTM trong khoảng 1 đến 2 tuần sau mổ. Như vậy kết quả này có thể giúp ghi nhận 1 điều là PSTM hồi phục rất sớm sau mổ. LVEDD là một thông số quan trọng để đánh giá hiện tượng dãn thất trái trong bệnh hẹp van động mạch chủ. Trong nghiên cứu này, LVEDD trước mổ là 59,53±3 giảm còn 52,07±5 sau mổ (P=0,001). Sự cải thiện này diễn ra ở hầu hết bệnh nhân. Chỉ có 1 bệnh nhân có LVEDD không giảm sau mổ. Bệnh nhân này có PSTM trước mổ là 20%, và có thể do tình trạng suy tim vẫn còn nặng ở thời điểm khảo sát. Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác. Khi diện tích mở van động mạch chủ nhỏ dần, thất trái hao tốn nhiều năng lương hơn để tống máu vào động mạch chủ. Hiện tượng này Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 232 dẫn đến tăng áp lực lên thành thất trái. Để bảo tồn chức năng co bóp, thất trái phải đáp ứng bù trừ bằng tăng khối lượng cơ, và hiện tượng phì đại thất trái xuất hiện. Trên lâm sàng, khối lượng thất trái (KLTTR), và chỉ số khối thất trái (LVMI) là những thông số thường dùng để khảo sát diễn biến của phì đại thất. Một nghiên cứu khá lớn trên là của Lund(20). Tác giả này đánh giá sự thay đổi thất trái sau thay van động mạch chủ ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ qua một chuỗi những siêu âm tim sau mổ ở các thời điểm: 8 ngày, 3 tháng, 18 tháng. Kết quả cho thấy có sự thoái triển liên lục sự phì đại thất trái qua những thời điểm trên nhưng chỉ có 18% bệnh nhân có CSKTTR trở về bình thường. Cũng tác giả này trong một nghiên cứu tương tự đánh giá thất trái sau 1,5 năm và 10 năm ghi nhận sự phì đại thất trái giảm nhanh trong 3 tháng đầu sau mổ sau đó hầu như không đổi trong khoảng 1,5 đến 10 năm. Trong nghiên cứu chúng tôi, thất trái được đánh giá trong khoảng 1 đến 2 tuần sau mổ với 2 chỉ số KLTTR và CSKTTR. Cả 2 chỉ số này đều giảm xuống rõ rệt. Điều này tương đồng với các nghiên cứu trên. Sau thay van động mạch chủ, sự tắc nghẽn được giải phóng làm chênh áp giữa thất trái và động mạch chủ sẽ giảm xuống. Steven Khan và cs đánh giá sau 18 tháng ở những bệnh nhân thay van động mạch chủ sinh học cho thấy CAQV giảm rõ và mức độ giảm bị ảnh hưởng bởi kích thước van. Các CAQV sau mổ với các van số 19, 21, 23 lần lượt là 22±7 mmHg, 18±5 mmHg, 16±4 mmHg. Nghiên cứu của Alexander Albert và cs(22) cũng cho kết quả tương tự, đồng thời tác giả này ghi nhận các yếu tố nguy cơ làm CAQV còn cao sau mổ là: CAQV trước mổ, vị trí đặt van, diện tích mở van. Tác giả này cũng ghi nhận CAQV sao mổ cao sẽ ảnh hưởng mức độ vận động thể chất. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 4 bệnh nhân có CAQV trên 40mmHg sau mổ. Cả 4 bệnh nhân này đều có CAQV trước mổ trên 80mmHg, van động mạch chủ vôi hoá nặng lan đến vòng van và được thay van số 17 và 19. Theo những ghi nhận của Alexander Albert, có thể đây là những yếu tố làm CAQV sau mổ cao ở các bệnh nhân này. Chúng tôi khảo sát 27 bệnh nhân có hở 2 lá kèm theo mức độ từ nhẹ đến vừa và không sửa van 2 lá trong lúc thay van động mạch chủ. Kết quả cho thấy có 3 bệnh mức độ hở 2 lá không thay đổi sau mổ, 24 bệnh nhân còn lại đều có sự giảm độ hở 2 lá từ trung bình xuống nhẹ và từ nhẹ xuống không hở, chiếm tỷ lệ cải thiện chung 88,9%. Khi xét riêng cho chóm hở trung và nhóm hở nhẹ thi có tỷ lệ cải thiện lần lược là 93,3% và 83,3%. Kết quả này ủng hộ phương thức không can thiệp van 2 lá. Những biến chứng sau mổ Theo nhiều tác giả, suy thận sau mổ là một yếu tố tiên lượng nặng. Tuy nhiên tỷ lệ này thay đổi theo nhiều nghiên cứu và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: chức năng thận trước mổ, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, các thuốc độc thận được dùng,... Trong nghiên cứu này, tỷ lệ suy thận là 14%, và cần chạy thận là 2%. Các tỷ lệ này khá cao so với y văn. Tất cả 14% bệnh nhân này đều do vấn đề điều chỉnh cân bằng lượng dịch xuất nhập sau mổ, gây thiếu dịch nội bào và giảm tưới máu thận. Những bệnh nhân này đều hồi phục nhanh trong vài ngày sau khi creatinin tăng. 1 bệnh nhân (2%) cần chạy thận là bệnh nhân có chức năng thận bình thường trước mổ nhưng mổ cấp cứu vì phù phổi cấp và có tụt huyết áp trước mổ. Rối loạn nhịp nhĩ mà thường nhất là rung nhĩ xảy ra với tỷ lệ thay đổi theo từng tác giả, từ 6% đến 20%. Block AV ít khi gặp trong thay van động mạch chủ, thường gặp ở những ca có hiện tượng vôi hoá nặng van và vòng van động mạch chủ. Có thể do quá trình lấy bỏ các mảnh vôi hoá ở vòng van. Khảo sát lớn nhất về nhiễm trùng sau phẫu thuật tim là của Vance G.Fowler và cs(24). Tác giả phân tích 331 429 truờng hợp mổ bắc cầu mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 233 vành, ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng là 3,51%, trong đó 35% là nhiễm trùng huyết, 25,1% là viêm trung thất. Trong nghiên cứu chúng tôi không có ca nào viêm trung thất nhưng tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 4%. Cả 2 bệnh nhân nhiễm trùng huyết trong nghiên cứu chúng tôi đều cấy duơng tính ở đầu catherter. Nhiễm trùng catheter luôn vấn đề nan giải trong mọi phòng săn sóc tích cực. Tỷ lệ này với catheter tĩnh mạch theo Bojar là 5%- 20%, với catheter động mạch thay đổi từ 0,75%- 3,02% tuỳ theo vị trí. Viêm phổi cũng là một biến chứng hay gặp trong phẫu thuật tim. Theo Ali A. El Solh và cs, tỷ lệ này là 8% và liên quan đến các vấn đề đau hậu phẫu, nội khí quản và truyền máu. Một tỷ lệ khá thấp là 1,7% gặp trong khảo sát của Fuster trên những bệnh nhân thay van động mạch chủ do hẹp van. Trong nghiên cứu chúng tôi, có 1 bệnh nhân đuợc chẩn đoán viêm phổi, chiếm tỷ lệ 2%, tuơng đuơng với Fuster. Tỷ lệ này khá thấp so với các tác giả trên, có lẽ vì tuổi trung bình thấp hơn, và đa phần các bệnh nhân này chỉ thay van động mạch chủ đơn thuần, là cuộc mổ tuơng đối đơn giản. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim hậu phẫu thay đổi theo nhiều tác giả nhưng theo y văn thuờng nhỏ hơn 5%. Trong một phân tích tổng hợp, Karen Alexander và cs cho thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ ở bệnh thay van phối hợp bắc cầu vành là 2% ở nhóm duới 80 tuổi và 3% ở nhóm trên 80 tuổi. Tỷ này của chúng tôi là 4%, tất cả đầu xảy ra trong nhóm thay van phối hợp bắc cầu mạch vành. Theo y văn, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật thay đổi theo nhiều yếu tố. Trong một nghiên cứu hồi cứu của George Asimakopoulos và cs trên những bệnh nhân sau 80 tuổi thay van động mạch chủ cho tỷ lệ 6,6%. Với đặc tính tương tự về tuổi, các tác giả Taylor, Tseng, Aranki, cho tỷ lệ lân cận 6,6% hoặc thấp hơn, trong khi các tác giả khác như Melby, Amal K Bose, M Olsson, M. Pasic cho tỷ lệ này cao hơn hẳn, lần lượt là 12%, 13%,14%, và 15%. Trong nghiên cứu này, có 2 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 4%. Tỷ lệ này tương đối thấp so với các tác giả trên. Tuy nhiên nhóm bệnh nhân chúng tôi có tuổi trung bình thấp hơn hẳn (60,9±13,2) và tỷ lệ NYHA III-IV truớc mổ thấp (58%) cũng như ít có các bệnh lý đi kèm. Với đặc điểm nhóm nghiên cứu này thì đây là tỷ lệ phù hợp trong tình hình mổ tim hiện nay. Về nguyên nhân tử vong, 1 bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng huyết, bệnh nhân còn lại do suy thận cấp. Đây không phải là những nguyên nhân thường gặp trong các nghiên cứu khác. George Asimakopoulos và cs nhận thấy nguyên nhân tử vong sớm thường gặp nhất là suy tim (49,3%), tiếp theo là đột quỵ (9,5%). Trong nghiên cứu của Chiappini, nhồi máu cơ tim là nguyên nhân hàng đầu. Như vậy nguyên nhân tử vong thay đổi theo từng nghiên cứu và chưa ghi nhận khuynh hướng chung. Vấn đề liên quan kháng đông Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân được áp dụng 2 chiến lược điều trị kháng đông sau mổ. Có 16 bệnh nhân mổ trong năm 2006 được cho Heparin truyền tĩnh mạch đồng thời với simtrom vào ngày hậu phẫu 1. Heparin được chỉnh liều theo TCK để đạt mức từ 50-70 giây, simtrom đươc chỉnh liều theo INR để đạt mức 2-3. Khi INR đạt mục tiêu thì ngưng heparin. 34 bệnh nhân còn lại được mổ từ năm 2007 trở đi thì chỉ sử dụng sintrom vào ngày hậu phẫu 1, không gối đầu với heparin. Với nhóm đầu tiên, đây là cách sử dụng kháng đông kinh điển. Vì thông thường cần 3-5 ngày để chỉnh INR đat mục tiêu điều trị, nên sợ hiện huyết khối van xảy ra trong giai đoạn này. Do đó cần gối đầu với heparin. Tuy nhiên, quan điểm điều trị này dần dần thay đổi sau những nghiên cứu so sánh hiệu quả các phương thức sử dụng kháng đông sau mổ. Đầu tiên phải kể đến một phân tích tổng hợp của Kulid và cs Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 234 vào năm 2006. Tác giả này so sánh tỷ lệ huyết khối và xuất huyết trên 3 phương thức sử dụng kháng đông: chỉ uống warfarin, uống warfarin phối hợp truyền heparin không phân đoạn, và uống warfarin kèm tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử thấp. Kết quả cho thấy tỷ lệ xuất huyết ước đoán lần lượt là 3.3%, 7,2% và 4,8%. Tác giả không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ huyết khối giữa các nhóm cũng như tỷ lệ tử vong thứ phát từ các biến chứng trên. Gần đây hơn, năm 2008, Puri và cs cũng công bố một nghiên cứu trên 503 bệnh nhân thay van cơ học về 3 chiến lược dùng kháng đông như trên. Tác giả này kết luận, uống wafarin đơn thuần đủ để tạo nên hiệu quả kháng đông tối ưu và cho tỷ lệ biến chứng xuất huyết thấp nhất. Như vậy, các nghiên cứu trên cho thấy việc thêm heparin không làm giảm tỷ lệ huyết khối mà còn làm tăng biến chứng xuất huyết. Từ kết quả này, chiến lược dùng kháng đông tại khoa phẫu thuật tim, bệnh viện Chợ Rẫy đã thay đổi từ năm 2007: các bệnh nhân chỉ còn uống sintrom đơn thuần vào này hậu phẫu 1. Trong thời gian theo dõi, không có trường hợp nào xuất hiện biến chứng huyết khối. Ở nhóm thứ nhất, có 1 bệnh nhân bị tăng INR lên 8 và có chảy máu chân răng, 1 bệnh nhân tăng INR lên 10 và đồng thời xuất hiện các vết bầm ở da. Các biến chứng này xuất hiện vào ngày hậu phẫu thứ 3 hoặc 4. Ở nhóm thứ hai có 3 bệnh INR tăng trên 5, trong đó 1 trường hợp INR tăng lên 10 nhưng tất cả không dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng. Những kết quả này cho thấy việc thay đổi phương thức dùng kháng đông sau mổ là hợp lý. KẾT LUẬN Sau khi khảo sát 50 trường hợp hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật thay van cơ học tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ đơn thuần thường gặp nhất là thoái hoá van với bệnh nhân già và bẩm sinh với bệnh nhân trẻ. Khó thở là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất và đưa bệnh nhân vào viện. Âm thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ là dấu hiệu thực thể hằng định. - Thay van động mạch chủ giúp cải thiện tình trạng khó thở, chức năng co bóp thất trái, mức độ hở van 2 lá, chênh áp qua van động mạch chủ cũng như làm giảm kích thước và khối lượng cơ thất trái - Các biến chứng có thể xảy ra là viêm phổi, nhiễm trùng huyết và nhồi máu cơ tim, có tỷ lệ thấp. Trong đó nhồi máu cơ tim có khuynh hướng xảy ra trên bệnh nhân có bắc cầu mạch vành phối hợp. Block nhĩ thất có tỷ lệ thấp, gặp ở những trường hợp vòng van vôi hoá nặng. Một số ít bệnh nhân vẫn còn chênh áp qua van cao sau mổ. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật là 4%, là tương đối phù hợp với tình hình mổ tim trên thế giới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonow RO, Kent KM, Rosing DR, Lipson LC, Borer JS, McIntosh CL, Morrow AG and Epstein SE. (1981).” Aortic valve replacement without myocardial revascularization in patients with combined aortic valvular and coronary artery disease”. Circulation. (63).pp:243-251. 2. Borrego JC, Gomez JJ, Cabrera F, Jose B. (2008) ”Incidence, associated factors and evolution of non-severe functional mitral regurgitation in patients with severe aortic stenosis undergoing aortic valve placement”. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. (34).pp: 62—66. 3. Connolly HM, Oh JK, Schaff HV, Roger VL, Osborn SL, Hodge DO, et al. (2000).”Severe aortic stenosis with low transvalvular gradient and severe lPSTMt ventricular dysfunction: result of aortic valve replacement in 52 patients”. Circulation. (101).pp:1940-1946. 4. Craver JM, Goldstein J, Jones EL, Knapp WA, CR Hatcher, Jr., (1984) ”Clinical, Hemodynamic, and Operative Descriptors Affecting Outcome of Aortic Valve Replacement in Elderly versus Young Patients”.Annals of Surgery.199. (6). pp.733- 741. 5. Ding WH, Lam YY, Duncan A, Li W, Lim E, Kaya MG., Chung R, Pepper JR. and Henein MY. (2009).” Predictors of survival after aortic valve replacement in patients with low- flow and high-gradient aortic stenosis”. European Journal of Heart Failure.11 (9).pp:897-902. 6. Fuster RG, Argudo JAM, Albarova OG, Sos FH, López SC, Codoñer MB, Miñano JAB and Albarran IR (2005). ”LPSTMt ventricular mass index as a prognostic factor in patients with severe aortic stenosis and ventricular Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 235 dysfunction”. Interact Cardio Vasc Thorac Surg. (4).pp: 260- 266. 7. Gaudino M, Alessandrini F, Glieca F, Luciani N, Cellini C, Pragliola C, Morelli M, Canosa C, Nasso G and Possati G. (2005). “Survival after aortic valve replacement for aortic stenosis: does lPSTMt ventricular mass regression have a clinical correlate?”. European Heart Journal 26 (1).pp. 51-57. 8. Goland S, Loutaty G, Arditi A, Snir E, Abend I, Caspi A. (2003). “Improvement in mitral regurgitation after aortic valve replacement”. Isr Med Assoc J. 5 (1).pp:12-14. 9. Hanssen OB, Caidahl K, Wall B, Mykén P, Larsson S, Wallentin I (1999).”Influence of aortic valve replacement, prosthesis type, and size on functional outcome and ventricular mass in patients with aortic stenosis”. JThoracCardiovascSurg. (118).pp:5765. 10. Henry W.L., Bonow R.O., Borer J.S., Kent K.M., Ware J.H., Redwood D.R., et al. (1980).”Evaluation of aortic valve replacement in patients with valvular aortic stenosis”. Circulation. (61).pp.814-825.