Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong nội soi tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới tại bệnh viện 108

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 75 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 GIỮA và 1/3 DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN 108 Trần Đức Dũng*, Trần Các*, Trần Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxime trong nội soi tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa-dưới Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 54 bệnh nhân được nội soi niệu quản tán sỏi (NSNQTS) đoạn 1/3 giữa- và 1/3 dưới từ tháng 10/2013- 6/2014 tại khoa tiết niệu BVTWQĐ 108 được sử dụng kháng sinh dự phòng là Cefotaxime 1 gam (tiêm 1g với bệnh nhân < 70kg, tiêm 2 g với bệnh nhân ≥ 70 kg), tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất trước mổ 30 phút. Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân không có nhiễm khuẩn niệu trên lâm sàng và cận lâm sàng, theo dõi 24h sau mổ: sốt, công thức máu, procalcitonin, cấy khuẩn niệu và nước tiểu 10 thông số. Kết quả: 24h sau NSNQTS có 01 bệnh nhân bị sốt (1,8%), tỉ lệ bạch cầu máu (BC) tăng 45/54 (83,3%) (P= 0,068), chỉ số PCT máu tăng 33/54 (61,1%) (p= 0,02). 54/54 bệnh nhân có cấy khuẩn niệu và nitrit niệu âm tính, hồng cầu niệu (91,8%), bạch cầu niệu (70,3%). 50/54 bệnh nhân được rút sonde tiểu sau 1 ngày,04/54 bệnh nhân được rút stent JJ cùng sonde tiểu sau 2 ngày. Thời gian mổ trung bình là 21,29 ± 9,48 phút, ra viện sau 03 ngày. Kết luận: Cefotaxime được dùng làm kháng sinh dự phòng trong nội soi niệu quản tán sỏi đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới đạt kết quả không có nhiễm khuẩn sau mổ là 98,15%, có thể thay thế kháng sinh bao phủ phẫu thuật đối với bệnh nhân không có nhiễm khuẩn niệu, sỏi niệu quản kích thước < 20 mm, thời gian mổ ngắn không có tai biến trong mổ. Từ khóa: nội soi niệu quản, kháng sinh dự phòng, sỏi niệu quản ABSTRACT EVALUATION OF USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN TREATMENT OF MIDDLE AND LOWER URETERAL STONES BY URETEROSCOPY Tran Duc Dung, Tran Cac, Tran Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 75 - 89 Objectives: To evaluate of using antibiotic prophylaxis in treatment of middle and lower ureteral stones by ureteroscopy. Patients and method: 54 patients with middle and lower ureteral stones were treated by ureteroscopy from 10/2013 to 6/2014 at Department of urology at 108 Military Center Hospital who used with antibiotic prophylaxis Cefotaxime 1-2 grams. Results: 24 hours after surgery: one patient was fibrile (1.8%), slightly elevated white blood cell counts: 45/54 (83.3%) and serum PCT: 33/54 (61.1%). Negative urinary culture: 54/54. Negative urinary nitrite test: 54/54. Conclusion: Cefotaxime was used as antibiotic prophylaxis in treatment of middle and lower ureteral stones by ureteroscopy are sufficient to prevent postoperative urinary tract infection. Key words: ureteroscopy, antibiotic prophylaxis, ureteral stone. * Khoa Tiết Niệu, Bệnh viện TWQĐ 108 Tác giả liên lạc: BS. Trần Đức Dũng ĐT: 0985815516 Email: dung.tran2412@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 76 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn niệu là một trong các biến chứng sau nội soi niệu quản tán sỏi, ảnh hưởng tới kết quả điều trị, tăng chi phí và thời gian nằm viện của bệnh nhân. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm có tác dụng phòng và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu. Tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng trong nội soi niệu quản tán sỏi vẫn còn nhiều bàn cãi. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong nội soi niệu quản tán sỏi đoạn 1/3 giữa- dưới. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 54 bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới được điều trị bằng nội soi niệu quản tán sỏi Laser tại BV TWQĐ 108 tháng 10/2013 đến 6/ 2014 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân không có nhiễm khuẩn niệu. Không sốt. Cấy khuẩn niệu âm tính. Procalcitonin (PCT) máu trước mổ < 0,1ng/ml, BC máu < 10 G/L. Kích thước sỏi < 20 mm. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng: sốt > 3705C, BC máu > 10 G/L, PCT máu > 0.1 ng/ml. Cấy khuẩn niệu: Dương tính > 105 VK/ml hoặc bạch cầu niệu > 25/vi trường. Nước tiểu trên thận đục, mủ khi soi niệu quản. Thời gian mổ kéo dài > 60 phút. Tai biến trong mổ khi nội soi tán sỏi. Bệnh phối hợp kèm theo tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu sau mổ: Tiểu đường, - tim mạch, lao Sỏi thận cùng bên với sỏi niệu quản có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể ngay sau phẫu thuật. Dị ứng với thuốc kháng sinh. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả không đối chứng. Phương tiện và cách tiến hành: Dụng cụ máy soi niệu quản nửa cứng 8-9,5 ch (semi-rigide) và máy Laser Homulium YAG. Trước phẫu thuật 30 phút, tiêm một liều kháng sinh duy nhất bằng đường tĩnh mạch Cefotaxime 1-2gram tùy theo cân nặng bệnh nhân (< 70 kg hay ≥ 70 kg). Trong phẫu thuật có đặt stent JJ, có thể rút stent cùng sonde niệu đạo hoặc để stent JJ sau 1 tháng rút tùy từng trường hợp. Sau phẫu thuật có đặt sonde niệu đạo, theo dõi bệnh nhân sau mổ: triệu chứng lâm sàng và cận lân sàng sau mổ 24h để theo dõi nhiễm khuẩn niệu: công thức máu, procalcitonin máu (PCT), cấy khuẩn niệu, nước tiểu toàn bộ, rút sonde niệu đạo sau 24-48h tùy từng trường hợp. Khi bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng sau: sốt ≥ 3705C, PCT máu > 0.1 ng/ml, Nitrit nước tiểu (+) thì phải chuyển sang dùng kháng sinh bao phủ sau mổ và cấy lại nước tiểu. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Có 54 bệnh nhân, trong đó: Giới nam/nữ: 38/16 (Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ 2,375 lần). Tuổi trung bình: 49,06 ± 10,63 (23-71). Thời gian mắc bệnh (ngày): 5-700. Tiền sử chưa điều trị sỏi thận, niệu quản: 47/54 (87%), đã NSNQTS, tán sỏi ngoài cơ thể, mổ sỏi: 7/54 (13%). Creatinin huyết thanh (mmol/l): 98,6 ± 24,7 (58-161). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 77 Bảng 1. Đặc điểm sỏi trên phim XQ Chỉ tiêu Sỏi niệu quản Tỉ lệ % Vị trí: giữa/dưới 16/38 30/70 Kích thước (mm) 10,25 ± 2,93 (5-20) Hình dạng: tròn/bầu dục/xù xì 26/20/8 48/37/15 Số lượng (1 viên/2 viên/ 2 bên) 53/1/0 98,15/1,15/0 Độ cản quang với gai ngang cột sống cùng bên: hơn/bằng/kém 14/23/17 26/42,6/31,4 Sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm đa số 76%. Kích thước sỏi niệu quản lớn nhất: 20 mm, nhỏ nhất: 5 mm. Hình dạng tròn và bầu dục chiếm: 85%, xù xì: 25%. Sỏi niệu quản bằng và kém cản quang (74%), có 1 trường hợp sỏi 2 viên. Bảng 2. Hình thái và chức năng thận Chức năng thận Siêu âm UIV CTscan Không giãn 2 Giãn độ I 41 Giãn độ II 10 Giãn độ III 1 Tốt 39 9 Khá 10 Trung bình 2 Kém 3 1 n 54 54 10 Chức năng thận giãn độ I: 43/54 (79,7%), giãn độ II: 10/54(18,5%), giãn độ III: 1/54(1,8%). 10 BN có sỏi niệu quản không cản quang trên phim XQ toàn bộ hệ tiết niệu và UIV nên phải làm thêm CT-Scan để chẩn đoán. Bảng 3. Kết quả cận lâm sàng máu trước mổ, sau mổ Máu Trước mổ Sau mổ P HC (TB±SD) 4,83 ±0,48 4,54±0,39 0,41 BC (TB±SD) 8,04±1,39 10,19±2,15 0,068 Procalcitonin (TB±SD) 0,052±0,06 0,076±0,123 0,02 Giảm nhẹ số lượng hồng cầu và tăng nhẹ số lượng bạch cầu sau mổ không có ý nghĩa thống kê (P> 0,05). Sự khác nhau của PCT trước mổ và sau mổ có ý nghĩa thống kê về mặt toán học (P< 0.05) nhưng không có ý nghĩa về điều trị lâm sàng vì những bệnh nhân có PCT tăng sau mổ nhưng vẫn trong giới hạn cho phép không cần dùng kháng sinh bao phủ và lâm sàng bệnh nhân không có sốt, bạch cầu tăng nhẹ, cấy khuẩn niệu âm tính. Bảng 4. Kết quả cấy khuẩn niệu và nước tiểu 10 thông số sau mổ 24h. Kết quả n= 54 Tỉ lệ (%) Nitrit Dương tính 0 0 Âm tính 54 100 Hồng cầu Dương tính 50 96.2 Âm tính 4 3,8 Bạch cầu Dương tính 38 74 Âm tính 16 26 Cấy khuẩn Âm tính 54/54 100 54/54 BN có cấy khuẩn niệu và Nitrit niệu: âm tính (trước và sau mổ). Bệnh nhân đái máu sau mổ chiếm 92,6% do sang chấn trong NSNQTS, đặt stent JJ, đặt sonde niệu đạo- bàng quang. Bảng 5. Kết quả phẫu thuật Chỉ tiêu Kháng sinh dự phòng Ghi chú Thời gian tán sỏi (phút) (TB±SD) 21,29 ± 9,48 (10-50) Có/không đặt stent JJ 53/1 4 trường hợp để dây stent JJ để rút cùng sonde niệu đạo sau 2 ngày. Rút sonde tiểu sau 1 ngày 50 Rút sonde tiểu + stent JJ sau 2 ngày 4 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 3 Thời gian tán sỏi trung bình 21,29±9,48 phút (dao động từ 10-50 phút), có 01 trường hợp không đặt stent JJ do mổ nhanh, niệu quản rộng, không tổn thương phù nề niệu quản, 04 trường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 78 hợp stent JJ có để dây được rút cùng sonde tiểu ngày thứ 2 sau mổ do mổ nhanh, tổn thương ít niêm mạc niệu quản, 04 bệnh nhân này có đái khó do có u tiền liệt tuyến, nguy cơ trào ngược niệu quản- bể thận, ra viện sau 3 ngày. BÀN LUẬN Kháng sinh được đưa vào sử dụng từ những năm 20 của thế kỉ trước đã tạo ra cuộc các mạng trong điều trị, tỷ lệ bệnh nhân được cứu sống nâng cao. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến vi khuẩn kháng thuốc ngày càng nghiêm trọng, làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài. Kháng sinh dự phòng được thử nghiệm trên lâm sàng đã chứng minh được tính hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, giảm ngày điều trị, giảm chi phí(2). Để kháng sinh dự phòng có hiệu quả, ngoài việc tuân thủ qui trình thực hiện: chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị phẫu trường vô khuẩn, phòng mổ, rửa tay, dụng cụ thì việc lựa chọn phẫu thuật để áp dụng cũng đóng vai trò quan trọng. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong nội soi niệu quản tán sỏi vẫn còn đang tranh cãi(7) giữa các tác giả trong và ngoài nước. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng nghiên cứu so sánh, nhóm I có 44 bệnh nhân sử dụng kháng sinh bao phủ, nhóm II có 52 bệnh nhân tiêm kháng sinh Amoxicllin+acid clavulanic (Cruam R 1,2g) tiêm 1 liều duy nhất trước mổ 30-45 phút trong nội soi niệu quản tán sỏi, kết quả nhóm kháng sinh bao phủ không có nhiễm khuẩn có triệu chứng sau mổ 0/44 (0%), nhóm kháng sinh dự phòng có tỷ lệ nhiễm khuẩn có triệu chứng là 7/52 (13,46%). Tác giả khuyến cáo: kháng sinh bao phủ phẫu thuật là an toàn hơn so với kháng sinh dự phòng 1 mũi tiêm(2). Trong khi đó tác giả Nguyễn Khoa Hùng nghiên cứu 60 BN dùng KSDP trong nội soi niệu quản tán sỏi, tiêm tĩnh mạch kháng sinh cephalosporine thế hệ II 1g trước mổ 60 phút và sau mổ 4h, tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp 1/60 (1,6%). Kết luận: Kháng sinh dự phòng trong nội soi niệu quản tán soi là niệu pháp an toàn có thể áp dụng cho những trường hợp không có nhiễm khuẩn niệu trước mổ, mổ thuận lợi, không có tai biến(6). Theo Fourcade R.O, & CS nghiên cứu đối chứng giả dược, mù đôi khảo sát hiệu quả của một liều duy nhất 1 g cefotaxime iv trong dự phòng bệnh nhân được nội soi tán sỏi niệu quản. Tỷ lệ sốt sau mổ không có khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm nhưng tỷ lệ nhiễm trùng niệu sau mổ, giữa ngày hậu phẫu thứ nhất và thứ ba, cao hơn đáng kể ở nhóm dùng giả dược (15/60, 25%) so với nhóm cefotaxime (5/60, 8,5%).Tác giả kết luận cefotaxime giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng niệu sau mổ mà không gây ra bất kỳ tác dụng phụ đáng kể(3). H- J.Knopfa nghiên cứu 113 bệnh nhân nội soi niệu quản tán sỏi chia thành 2 nhóm 57 bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng (Levofloxacin 250mg uống trước mổ 60’) và 54 bệnh nhân không dùng kháng sinh dự phòng, thì tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ ở nhóm có sử dụng kháng sinh dự phòng 1/57 (1,8%) thấp hơn nhóm không sử dụng 7/54 (13%).Kết luận: dùng kháng sinh dự phòng Levofloxacin 250 mg đường uống đơn giản, giá rẻ, có hiệu quả(4). Christianoa & CS nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mù giữa 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng, nhóm 1: 37 bệnh nhân dùng Ciprofloxacin 500mg uống và nhóm 2: 40 bệnh nhân dùng Cefazolin 1g trong các thủ thuật nội soi niệu ngoại trú: nội soi đặt stent JJ, nội soi niệu quản, nội soi sinh thiết bang quang, sau thủ thuật 5-10 ngày thì tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ là:3/37 (8,1%) và 4/40 (10%). Kết luận 2 nhóm trên có tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ là tương đương, nhưng giá cả Ciprofloxacin rẻ hơn(1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 54 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxim 1-2g (tùy theo cân nặng < 70kg, ≥70kg), tiêm tĩnh mạch 1 liều duy nhất trước mổ 30 phút, thời gian tán sỏi trung bình: 21,29±9,48 phút, kích thước sỏi trung bình: 10,25±2,93 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 79 mm(5-20). So sánh kết quả với các nghiên cứu trên, tôi thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ thấp 1/54 (1,8%). Kết quả đạt được có thể do: một là, lựa chọn bệnh nhân bị sỏi niệu quản 1/3 giữa- dưới, đây là đoạn niệu quản dễ tiếp cận sỏi, ít chạy lên thận, ít gập góc. Hai là, kích thước sỏi của chúng tôi không qúa lớn ≤ 20 mm, sỏi có độ cản quang kém và bằng so với gai gang đốt sống chiếm đa số (80%) nên xốp, dễ vỡ khi tán Laser. Ba là, thời gian tán sỏi của chúng tôi ngắn hơn so với Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng: 24,79±17,54 phút, Nguyễn Khoa Hùng: 33,5±11,5 phút nên thời gian áp lực nước lên thận ngắn, ít tổn thương niêm mạc niệu quản, vì vậy giảm nguy cơ nhiễm khuẩn niệu sau mổ. Ngoài việc xét nghiệm nước tiểu và cấy khuẩn niệu chúng tôi còn dùng Procalcitonin (PCT) là chỉ tiêu đánh giá nhiễm khuẩn trước và sau mổ do PCT có thể phát hiện nhiễm khuẩn sớm sau 2h, độ đặc hiệu 94%, độ nhạy 89% và chỉ định khi nào dùng kháng sinh bao phủ thay thế kháng sinh dự phòng, cụ thể đã có: 1/54 bệnh nhân sau mổ 24h có sốt 3802, bạch cầu máu: 8,7G/L, nitrit niệu (-), Bạch cầu niệu (-), riêng chỉ số PCT tăng: 0,12 ng/ml (trước mổ bình thường: 0,065 ng/ml), chúng tôi dùng kháng sinh bao phủ bệnh nhân hết sốt, thử lại PCT: 0,056 ng/ml, cấy khuẩn niệu sau mổ: âm tính. Do đó, sau mổ khi bệnh nhân có sốt > 3705C + PCT tăng (> 0,1 ng/ml), ta nên dùng kháng sinh bao phủ thay thế. Tuy nhiên số lượng 54 bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít, cần tiếp tục nghiên cứu số lượng bệnh nhân nhiều hơn để đánh giá về chỉ số PCT tăng trong nhiễm khuẩn niệu. KẾT LUẬN Sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxime 1- 2 g (tùy theo cân nặng < 70kg và ≥ 70 kg) trong nội soi niệu quản đoạn 1/3 giữa-dưới có thể thay thế kháng sinh bao phủ, đạt tỷ lệ không có nhiễm khuẩn niệu sau mổ là 98,15%, nhưng cần theo dõi sát sau mổ để điều trị kịp thời những trường hợp kháng sinh dự phòng thất bại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Christiano AP1, Hollowell CM, Kim H, Kim J, Patel R, Bales GT, Gerber GS., (2000). Double-blind randomized comparison of single-dose ciprofloxacin versus intravenous cefazolin in patients undergoing outpatient endourologic surgery, Urology, Volume 55, Issue 2, February 2000, Pages 182–185. 2. Fennessy BG, O’sullivan MJ, Kirwan WO, Redmond HP (2006). Prospective study of use of perioperative antimicrobial therapy in general surgery, Surgical infections, 7(4), p.355-360. 3. Fourcade RO, Antimicrob J et al. (1990). Antibiotic prophylaxis with cefotaxime in endoscopic extraction of upper urinary tract stones: a randomized study. 26 (suppl A): 77-83. doi: 10.1093/jac/26.suppl_A.77. 4. Knopfa HJ (2003). Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Ureteroscopic Stone Removal, European Urology Volume 44, Issue 1, July 2003, Pages 115–118. 5. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Vũ Lê Chuyên (2013). Kháng sinh dự phòng 1 mũi tiêm so với kháng sinh bao phủ phẫu thuật trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Tạp chí y học việt nam, tập 409, tháng 8- số đặc biệt /2013, tr.206-212. 6. Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh, Lê Đình Đạm. (2013). Kháng sinh dự phòng trong nội soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản. Tạp chí y học việt nam, tập 409, tháng 8- số đặc biệt /2013, tr.213-218. 7. Yamamoto S, Shima H, Matsumoto T. (2008). Controversies in perioperative management and antimicrobial prophylaxis in urologic surgery. Urol. 2008 Jun; 15(6):467-71. doi: 10.1111/j.1442-2042.2008.02051.x. Epub 2008 Apr 14.. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015