Đánh giá kết quả trung hạn của PTNS cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ - Nghiên cứu đa trung tâm (bệnh viện chợ rẫy, bệnh viện Đại học Y dược và bệnh viện cấp cứu Trưng Vương)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 89 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA PTNS CẮT TUYẾN ỨC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ - NGHIÊN CỨU ĐA TRUNG TÂM (BỆNH VIỆN CHỢ RẪY, BV. ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG) Nguyễn Công Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật cắt tuyến ức là phương thức chính và hiệu quả trong điều trị bệnh nhược cơ. Phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực đã mang lại thành công trong cắt lấy rộng u tuyến ức. Mục tiêu của công trình là trình bày các dạng lâm sàng, những thuận lợi và hiệu quả, cùng kết quả trung hạn đạt được qua phẫu thuật nội soi cắt rộng tuyến ức tại ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, ĐH Y Dược và BV Cấp cứu Trưng Vương). Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Nghiên cứu trong 3 năm (1/2007-1/2010), chúng tôi thu nhận được 83 trường hợp điều trị PTNS bệnh nhược cơ có u tuyến ức. Tuổi trung bình là 28,5, nữ nhiều gấp đôi Nam (64% so với 36%). 30% BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I và IIa) và 70% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên theo phân loại lâm sàng của Hiệp hội Nhược cơ Hoa Kỳ (MGFA)). Tăng sản tuyến ức chiếm 74,7% và u chiếm 25,3%). Thực hiện PTNS cắt tuyến ức vào ngực phải chiếm 83% các trường hợp. Không có tử vong sau mổ và biến chứng nhẹ chiếm 13,2%. PTNS cắt tuyến ức có nhiều thuận lợi có ý nghĩa, bảo đảm tính thẩm mỹ, kinh tế và hài lòng của bệnh nhân. Sau 2 năm theo dõi, hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên đến 85,5%. Kết luận: Với nguyên tắc lấy triệt để khối u, nhất là lấy cả phần mỡ bao quanh, có thể thực hiện an toàn qua phẫu thuật nội soi lồng ngực mà không làm tổn thương các cơ quan kế cận. PT nội soi cắt bỏ u tuyến ức trong điều trị BNC hôm nay có thể hoàn thiện điều đó, một phương pháp ít xâm lấn nhưng bảo đảm lấy tận gốc mô tuyến ức trong đa số các trường hợp, đã đạt được hiệu quả thuận lợi, lý tưởng trong điều trị bệnh lý này. Kết quả trung hạn cải thiện tốt (85,5%), là một thành tựu to lớn của công trình. Từ khóa: Bệnh nhược cơ - u tuyến ức-tăng sản tuyến ức; Cắt tuyến ức qua nội soi lồng ngực có máy quay hình hỗ trợ; Cắt tuyến ức qua nội soi lồng ngực. ABSTRACT APPRECIATION THE MID-TERM FOLLOW-UP OUTCOMES OF THE VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGICAL EXTENDED THYMECTOMY IN TREATMENT MYASTHENIA GRAVIS IN THREE CENTERS (CHO RAY HOSPITAL, TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 89 - 97 Objective: Thymectomy is recognized as effective surgical therapy in treatment of myasthenia gravis. Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy has been successfully. The purpose of the study would designed the clinic aspect, the efficacy of the favourable thoracoscopic extended thymectomy and medium time follow-up for treatment myasthenia gravis in three centers (Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity hospital). Methods and results: During 3 years (1/2007-1/2010), we are 83 patients video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for the treatment of MG. Mean age was 28.5, female two times more than male (64% via * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Công Minh ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 90 36%). 30% I, IIa and 70% from IIb in MGFA classification. Thymic hyperplasia was 74.7% and thymoma in 25.3%. Video-assisted thoracoscopic (VATS) thymectomy that can be performed through left approaches in 83%. No operated mortality and 13.2% minimal postop-complications. The VATS thymectomy is significant advantages, cosmetic, economic, and are pleased and accepted for all patients. With more than two years follow-up, the improved outcome is 85.5% patients. Conclusion: With the principle radical thymectomy and resection of the perithymic fat can be achieved with absolute safety by video-assisted thoracoscopic thymectomy without damaging adjacent organs. This technique offers all the advantages minimally invasive surgery provides better results in terms of effectivement in treatment of the most of cases of myasthenia gravis. The good results mid-term follow-up in the research is the great progress. Key words: Myasthenia gravis – thymoma - thymic hyperplasia, Video-assissted thymectomy, Thoracoscopic thymectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ báo cáo đầu tiên của Blalock và cộng sự năm 1936, cắt bỏ tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ (BNC) nhanh chóng được đồng thuận một cách rộng khắp. Ngay nay, dù có nhiều bước tiến lớn trong điều trị nội, cắt tuyến ức vẫn còn giá trị, nhất là đối với những BNC ở giai đoạn chuyển nặng(11). Từ khi áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến ức điều trị BNC đầu tiên, năm 1992, phương pháp này nhanh chóng phát triển và ngày càng hoàn thiện. Với phương pháp mê nội khí quản thông khí một phổi, PTNS lồng ngực đã có những bước tiến vượt bực. Tại Việt Nam, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ đầu tiên từ năm 2004 tại Bệnh viện Chợ Rẫy TP. HCM và đã công bố bước đầu trong Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Đại học Y Dược TPHCM năm 2006 và 2007(22). Tuy nhiên theo dõi lâu dài sau mổ thì chưa có công trình nghiên cứu thực sự. Do đó chúng tôi chọn mục tiêu của công trình là: đánh giá khả năng - lợi thế của PTNS cắt rộng tuyến ức và kết quả trung hạn sau mổ trong điều trị bệnh nhược cơ tại ba trung tâm của TP. HCM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng. Đối tượng nghiên cứu • Tất cả bệnh nhân bị bệnh nhược cơ được phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức tại khoa Ngoại Lồng Ngực - BV. Chợ Rẫy, BV Cấp cứu Trưng Vương và BV. Đại học Y Dược. • BN nhược cơ nặng phân loại theo MGFA sẽ được điều trị nội khoa ổn định về tình trạng nhược cơ trước khi tiến hành phẫu thuật. • Cỡ mẫu: số mẫu dự trù: 81 bệnh nhân. Công thức tính cở mẫu: N = {Z2 – x/2P(1-P)}/ d2. Độ tin cậy 95% (Z2 – x/2)/ d2 = 1,96. d: độ chính xác tuyệt đối=95%. P: tỷ lệ ngưng thuốc 2 năm sau mổ ước tính trong quần thể =30%. Áp dụng công thức trên: N = 80,6736 # 81 Thời gian nghiên cứu Trong 3 năm (01/2007-01/2010): có 83 BN. Vì tính phức tạp của bệnh, tiên lượng tiến triển cũng không thể đoán trước được, cho nên đánh giá so sánh các phương thức điều trị quả là khó khăn. Lực lượng đặc biệt của hiệp hội bệnh nhược cơ Hoa Kỳ (MGFA=Myasthenia gravis Foundation of America) đã đưa ra một phân loại mới đáp ứng cả 3 mặt (lâm sàng, điều trị và đánh giá- theo dõi sau mổ), làm nền tảng cũng như các mốc chuẩn dùng để so sánh cho các công trình sau này. • Hiệu quả lâm sàng sau mổ của MGFA có 2 tiêu chuẩn chính(33): 1.Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng thuốc (CSR: Complete Stable Remission): BN không còn triệu chứng lâm sàng của BNC, ít nhất 1 năm mà không phải điều trị thuốc gì cả trong thời gian này. 2. Bệnh thuyên giảm, phải dùng thuốc nhưng có giảm liều theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 91 thời gian (PR: Pharmacologic Remission): tiêu chuẩn giống như CSR nhưng BN còn phải sử dụng vài loại thuốc điều trị nhược cơ, đặc biệt, những BN có dùng thuốc ức chế cholinesterase phải dùng ở liều thấp hơn trước mổ, bởi vì điều này chứng tỏ bệnh chưa khỏi (còn yếu cơ)(33). KẾT QUẢ Từ tháng 1/2007 đến tháng 1/20010, tại 3 trung tâm, chúng tôi có 83 bệnh nhân nhược cơ có chỉ định mổ. Tuổi Tuổi trung bình 28,5 ± 9,65 tuổi (16-66 tuổi). Đỉnh cao từ 20-60, chiếm tỷ lệ 71%. Dưới 40 tuổi thì nữ gần gấp 4 lần nam. Trên 40 tuổi thì nam hơn 1,3 lần nữ. Giới tính Nữ gần gấp đôi nam. Nam 36%, nữ 64%. P< 0,05 Lâm sàng ban đầu khi BN nhập viện - Triệu chứng sụp mi chiếm đa số, 73,49%. Mệt mỏi đứng thứ hai, 49,39%. - Hầu hết BN nhập viện thường có biểu hiện lâm sàng với hai triệu chứng. - Chỉ có 6 BN chỉ có biểu hiện lâm sàng là nhược cơ mắt đơn thuần. Thời gian khởi phát đến khi được mổ Thời gian BNC kéo dài trước mổ trung bình là 23,50 ± 6,75 tháng. Sớm nhất là gần 4 tháng và BN được mổ muộn nhất là 150 tháng. Đỉnh cao từ 6 đến 12 tháng, chiếm 48%. Các bệnh lý kết hợp Trong số bệnh kết hợp, bệnh tuyến giáp là chính (chủ yếu là HC cường giáp đã ổn định). Không có trường hợp nào kết hợp với các bệnh tự miễn khác. Vấn đề sử dụng thuốc trước mổ Hầu hết BN của chúng tôi đều dùng thuốc kháng men cholinestherase (Mestinon) hoặc kết hợp thuốc kháng men với Steroids. Mức độ LS của nhược cơ trước mổ theo MGFA Nhược cơ nhẹ (độ I và IIa) chiếm 30%. Nhược cơ nặng (từ độ IIb trở đi) chiếm 70%, gấp 2,3 lần nhược cơ nhẹ. 6 BN nhược cơ độ I có chỉ định mổ vì có hình ảnh u trên CT scan. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Kết quả giải phẫu bệnh được xác định kết hợp qua xét nghiệm hóa mô miễn dịch nếu trên đại thể có dấu hiệu nghi ngờ ác tính. Tăng sản tuyến ức 62 TH, chiếm tỷ lệ 74,7%. U tuyến ức: 21 TH, chiếm tỷ lệ 25,3%, trong đó có 2 TH là carcinôm tuyến ức. (6 TH carcinôm tuyến ức xâm lấn, sau khi nội soi, phải mở ngực hoặc mở ức, không thuộc tiêu chuẩn trong lô nghiên cứu). 19 BN u tuyến ức đều trên 45 tuổi. 2 ung thư tuyến ức đều trên 55 tuổi. U tuyến ức tăng trên những BN cao tuổi. P < 0,001 2 BN kết luận GPBL là carcinôm tuyến ức đều là nhược cơ thể mắt đơn thuần. Thời gian PTNS lồng ngực 30 - 180 phút. Trung bình là 10,12 phút. Phương pháp vô cảm 72 BN với mê nội khí quản một nòng (Carlens), chiếm tỷ lệ 86,7%. 11 BN với mê nội khí quản thường, chiếm tỷ lệ 13,3%. Đại đa số các trường hợp, chúng tôi tiến hành đặt nội khí quản Carlens. Chỉ một số ít chúng tôi thực hiện với mê nội khí quản thường, nhất là ở những BN có SaO2 thấp, không đáp ứng được lượng oxy hoàn toàn trong tình trạng xẹp một bên phổi. Đường vào của nội soi lồng ngực Bên phải: 69 BN, chiếm tỷ lệ 83%. Bên trái: 14 BN, chiếm tỷ lệ 17%. Chúng tôi chọn đường vào ngực (P) hoặc (T) tùy vào vị trí của tuyến ức xác định trên CT scan trước mổ. Thời gian thở máy sau mổ Ngay sau mổ, các TH đặt NKQ carlens được chuyển sang NKQ thường: 72 BN (87%) rút nội Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 92 khí quản trong vòng 24 giờ. 9 BN (11%) rút nội khí quản trong vòng từ 24 -72 giờ. 2 BN (2%) rút nội nội khí quản trễ, sau 1 tuần do phải thở máy ở khoa hồi sức nội thần kinh. Thời gian giữ ống dẫn lưu Tất cả 75 BN đều được rút dẫn lưu sớm 24 giờ sau mổ. 5 BN TKMP rút dẫn lưu 72 giờ sau mổ. 3 BN TMMP, phải theo dõi và rút muộn hơn: 36 giờ sau mổ. Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian trung bình sau mổ 6,5 ngày (5-22 ngày). Kết quả chung sau phẫu thuật Tử vong do phẫu thuật: 0. Biến chứng sau phẫu thuật: 11 BN, chiếm tỷ lệ 13,2%. Tổng số BN được theo dõi sau 18 tháng: 69. - Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng thuốc: 6 BN, chiếm tỷ lệ 8,69%. - Bệnh thuyên giảm nhưng phải dùng thuốc: 53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81%. - Không thuyên giảm: 10 BN, chiếm tỷ lệ 14,49% (nghĩa là BN phải dùng thuốc như trước mổ). Như vậy, hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên đến 85,5% sau thời gian theo dõi. Biến chứng sau phẫu thuật 5 BN tràn khí màng phổi tự hấp thu, không cần dẫn lưu màng phổi. 3 BN có tràn máu màng phổi lượng ít, không cần dẫn lưu màng phổi. 3 BN suy hô hấp, phải đặt nội khí quản, giúp thở máy lại do cơn nhược cơ cấp. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Tính phổ biến Trong hơn 3 năm, tại 3 trung tâm, chúng tôi có 83 BN nhược cơ có chỉ định mổ. Theo Antony P C Yim(23), hằng năm, tại Hồng Kông mỗi năm có thêm 4 BN nhược cơ trên 1 triệu dân. Tomulescu(33) trong 7 năm có 160 BNC được mổ. Tuổi Trung bình: 28,5 ± 9,65 tuổi. Dưới 40 tuổi, nữ gần gấp 4 lần nam. Trên 40, nam hơn gấp 1,3 lần nữ. Liên quan giữa tuổi và giới tính, Gold(7) tuổi từ 20-30 nữ chiếm đa số. Tuổi từ 60-70 nam vượt trội. Một cách kinh điển, BNC được coi như là bệnh của phụ nữ trẻ và là bệnh của đàn ông cao tuổi (30). Với BN nhược cơ toàn thân, nên cắt triệt để tuyến ức. Đa số các tác giả(5,15) đều đồng thuận rằng nhóm BN đáp ứng tốt nhất với phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức là từ tuổi dậy thì đến tuổi 60. Có một điều thật may mắn là số BN nhược cơ cao tuổi này rất ít, bởi vì ngoài các biến chứng suy hô hấp do tăng tiết đàm rãi của các BN phải tiếp tục dùng thuốc kháng men sau mổ, nguy cơ cao do phẫu thuật cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong(6). Với bệnh nhi, cũng phải xét lại chỉ định mổ, hiếm khi phải mổ BN dưới 10 tuổi(7). Trên thực tế, nếu có chỉ định mổ cắt bỏ tuyến ức trên BNC ở thiếu niên thì nên trì hoãn cho đến tuổi dậy thì. Bởi vì BNC ở lứa tuổi này thường đáp ứng tốt với điều trị nội, ngoài ra, đây cũng là thời điểm phát triển mạnh mẽ hệ thống miễn dịch, bảo vệ cơ thể. Giới tính NC của chúng tôi: nữ 64%, nam 36%. Nữ gấp 1,8 lần nam. Các nghiên cứu về phẫu thuật bệnh nhược cơ đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ rất cao, chiếm từ 63% đến 86%(26,33). Nghiên cứu dịch tể học cho thấy bệnh nhược cơ có sự phân bố theo tuổi(1,9,14,15): Nhóm tuổi từ 20-40, nữ chiếm đa số, tỷ lệ nữ/nam = 2/1. Nhóm tuổi trên 40, bệnh nhân nam nhiều hơn, với tỷ lệ nam/ nữ = 2/1. Trong nghiên cứu này: dưới 40 tuổi, Nữ/nam là 2/1 (38/19 BN). Trên 40 tuổi, Nam/nữ là 1,4 /1 (15/11). Thời gian khởi bệnh đến khi được mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian khởi bệnh đến khi được mổ là 23,50±6,75 tháng, trong đó bệnh nhân mắc bệnh dưới 12 tháng chiếm đa số, 73%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 93 BN được mổ sớm nhất là trên 4 tháng và BN được mổ muộn nhất là 150 tháng. So với các tác giả, thời gian khởi bệnh đến khi được mổ của chúng tôi có dài hơn(8,20,24,33). Vấn đề sử dụng thuốc trước mổ - Hầu hết BN của chúng tôi đều dùng thuốc kháng men cholinestherase (Mestinon) hoặc kết hợp kháng men với Steroids. Trong quá trình hồi sức và điều trị nội, những BN nặng cần giúp thở máy đã được tiến hành lọc huyết tương (1 BN), Immunoglobulin tiêm mạch (1 BN) cho đến khi ổn định trước mổ. - Tất cả 107 BN của Tomulescu(33) đều có dùng Steoroids trước mổ, kết hợp với thuốc kháng men cholinestherase (Mestinon), chỉ có 26,17% dùng thuốc ức chế miễn dịch. Trên thực tế việc phối hợp thuốc trước mổ nói lên độ nặng nhẹ của bệnh lý nhược cơ mà công việc điều trị nội khoa trước mổ phải đáp ứng. Nhiều công trình đã cho thấy với BN chỉ điều trị bằng thuốc kháng men pyridostigmine đơn thuần hoặc dùng liều thấp thì khả năng lui bệnh cao hơn và sớm hơn. (35) Và nếu BN đã phải dùng đến thuốc ức chế miễn dịch thì hiệu quả lui bệnh sẽ chậm hơn các trường hợp khác. Kattach(11) cho rằng với BN dùng thuốc ức chế miễn dịch (Immunosuppressive) trước mổ sẽ có nguy cơ cao gây biến chứng suy hô hấp sau mổ BN nhược cơ. Chúng tôi có 1 BN giúp thở máy lâu, 1 tuần sau mổ (đã được truyền TM Immunoglobulin trước mổ) nhưng số liệu quá ít, không thể kết luận. Kết quả giải phẫu bệnh Trong 83 BN nhược cơ của chúng tôi: 75% tăng sản tuyến và 25% u tuyến ức (trong đó carcinôm tuyến ức chỉ chiếm 1/10 tổng số u tuyến ức. Trong công trình khảo sát trên 841 BN nhược cơ trãi dài suốt 43 năm, Singhal(30) và cộng sự nhận thấy: trên BN có u tuyến ức: 69% nam và 31% nữ. Trên BN tăng sản tuyến: 40% nam và 60% nữ. Như vậy u tuyến ức thường gặp trên BN nam và tăng sản tuyến ức gặp nhiều trên BN nữ(12,13,16,30). Thông dụng nhất, người bệnh nhược cơ chia thành 2 loại: BNC có u và BNC không u tuyến ức(16,31). Lâm sàng - chỉ định - kết quả sau mổ của nhược cơ theo MGFA • Nhìn chung, bệnh nhân được mổ của các tác giả nghiêng về hướng bệnh nặng (từ độ IIb trở đi). Gọi là nhược cơ nhẹ, nghĩa là chỉ ảnh hưởng cơ mắt hoặc cơ toàn thân nhẹ (độ I và IIa), không có cơ hầu họng. Nhược cơ nặng (từ độ IIb trở lên) tức là đã ảnh hưởng đến cơ hành não (cơ hầu họng), sẽ có nguy cơ cao gây suy hô hấp sau mổ.(6,33) • BNC có u tuyến ức thì chỉ định mổ gần như được đồng thuận của hầu hết các tác giả. • Một vài tác giả cho rằng một số BN có kết quả giảm nhược cơ ngay sau mổ. đó là một cảm giác chủ quan, bởi vì đây là một bệnh liên quan đến hệ miễn dịch, do đó mới vừa cắt bỏ tuyến ức dù cho triệt để cũng không thể có đáp ứng ngay sau phẫu thuật. Thực ra, nhờ chuẩn bị và điều trị nội khoa tốt, ổn định trước mổ, cho nên nhìn thoáng qua kết quả sau mổ, ta có cảm giác rằng BN có đáp ứng với điều trị ngoại khoa ngay sau mổ. Đặc biệt với nhược cơ độ I.(15) Trên thực tế, kết quả điều trị ngoại khoa thường đến chậm và kết quả đến sớm nhất là khoảng 6 tháng. Kết quả sau mổ cắt triệt để tuyến ức trong điều trị BNC thay đổi rõ trong 2 năm đầu sau mổ và kết quả có thể đến muộn hơn, thậm chí phải đến 10 năm sau(24). Thuận lợi của phẫu thuật nội soi •Thời gian phẫu thuật nội soi trung bình của chúng tôi là 110,12 phút. •So sánh với PTNS có hỗ trợ Robot của Cakar(3) cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 154 phút (94-312 phút). Phương pháp vô cảm Đại đa số các trường hợp (87%), chúng tôi tiến hành nội khí quản (NKQ) một nòng để có phẫu trường rõ ràng trong khi bóc tách cắt trọn tuyến ức. Chỉ một số nhỏ các TH, chúng tôi thực hiện với NKQ thường, do BN không chịu đựng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 94 cuộc PT với hô hấp một phổi. Hơn nữa, tuyến ức thuộc trung thất trước, trong một số TH, phổi không dính, u gọn đơn giản. Trường hợp BN có SaO2 thấp, không đáp ứng được lượng oxy hoàn toàn 100% trong tình trạng xẹp một bên phổi, thì chúng tôi tiến hành nội soi dưới mê NKQ thường và chỉ cho phổi xẹp tạm thời trong những thì cần thiết(22). Mê NKQ thường có phải là một cải tiến không? Chúng tôi quan niệm rằng chuẩn bị tất cả để có được sự an toàn cho BN trong lúc mổ là yêu cầu chính. Dù sử dụng nội NKQ thường sẽ giảm được chi phí tốn kém của một ống Carlens, nhưng không nên quá tiết kiệm mà quên mất sự an toàn cho bệnh nhân trong phẫu thuật này vậy. Chọn đường vào ngực 83% BN của chúng tôi vào ngực (P). Trên 107 BN của Tomulescu(33): 72% vào ngực (P) và 28% vào ngực (T). Ưu thế của đường vào ngực (P): 1- Sẽ nhận định được rõ ràng TMC trên (nơi hai TM không tên tập hợp lại). Phẫu trường sẽ rõ, thấy được móc giải phẫu, tránh tổn thương TM không tên. 2-Về giải phẫu, ở bên (P), là nơi bóc tách khó khăn nhất, vào từ ngực (P) sẽ chủ động hơn. 3-Trên phương diện ưu thế thuận sử dụng tay (P) của đa số phẫu thuật viên sẽ dễ dàng thao tác. PTNS bắt đầu từ hai cực dưới của tuyến ức tiến lên hai cực trên một cách thuận lợi. Trên thực tế, vào bên nào. tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên(35). Thời gian giúp thở - thở máy sau mổ 87% BN chúng tôi được rút NKQ trong vòng 24 giờ. Theo đa số tác giả(2,3,11,21) muốn rút được nội khí quản sớm, ngoài thuốc hỗ trợ nhược cơ, phải giữ sự thông thoáng đường hô hấp trong và sau mổ: Hút đàm rãi thường xuyên qua ống NKQ. Dùng thuốc dãn phế quản hoặc dùng “kích hoạt hô hấp với phế dung kế”. Bất cứ vì lý do gì mà dung tích sống giảm đều là các dấu hiệu có thể báo trước suy hô hấp(20). Rút nội khí quản sớm là vấn đề rất cần thiết và hữu ích cho bệnh nhân sau mổ, cả mổ nội soi lẫn mổ mở. Vì lẽ đó, nếu được điều trị nội tốt, ổn định bệnh nhược cơ trước mổ, sẽ rút nội khí quản được sớm và sẽ giảm đi biến chứng hậu phẫu. BN thở tự nhiên và đi lại sớm. Đây là ưu thể của PT nội soi đối với các cuộc phẫu thuật trên bệnh nhược cơ. So với các cuộc mổ lớn, trong một công trình “mổ mở” trước đây của chúng tôi thì đai đa số đều phải giúp thở máy và rút nội khí quản chậm sau 1-2 tuần, bởi vì BN không tự thở được(22,23). Thời gian nằm viện sau mổ Ngày nay, đối với các bệnh nhân phẫu thuật, thời gian sau mổ là thời gian chính, có ý nghĩa đánh giá kết quả phẫu thuật mà bệnh nhân phải nằm lại bệnh viện. -Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của chúng tôi là 6,5 ngày. -So sánh với phẫu thuật mở ức của các tác giả như: Kattach,Waitande(11.36)thì thời gian nằm viện trung bình lần lượt là 9,4 và 15 ngày. Điều đó, một lần nữa cho thấy tính chất xâm lấn tối thiểu của phẫu thuật nội soi đã làm nhẹ đi tình trạng hậu phẫu trên các BN nhược cơ, nhất là BN ở các giai đoạn nặng trước mổ. Thời gian nằm viện sau mổ lệ thuộc vào giai đọan bệnh lý nhược cơ. Ưu thế của PT nội soi, nói chung, PT cắt bỏ u tuyến ức, nói riêng đã làm rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí điều trị là điều không thể chối cãi(2829). Biến chứng và tử vong sau mổ Chúng tôi không có BN tử vong. Biến chứng: 11 BN, chiếm tỷ lệ 13,2%. Trong Y văn, kết quả sau mổ (từ nội soi cho đến mổ mở) thường khả quan với tỷ lệ tử vong là 0%-2% và biến chứng từ 2%-15%(10,25,27). Khả năng cắt triệt để tuyến ức và ưu thế của PTNS Trước đây, để cắt triệt để tuyến ức, các tác giả đề nghị: phẫu thuật mở ức chưa đủ rộng để lấy hết phần mỡ vùng nền cổ, mà phải kết hợp với mở đường ngang cổ. Ngày nay, với PTNS chúng ta có thể lấy triệt để phần mỡ ấy một các thuận lợi mà BN không phải chịu hai đường mổ lớn, nặng nề. Từ khi áp dụng phẫu thuật nội soi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 95 cắt tuyến ức điều trị BNC đầu tiên, năm 1992, phương pháp này nhanh chóng phát triển và ngày càng hoàn thiện. Với phương pháp mê nội khí quản thông khí một phổi, qua nội soi lồng ngực, phơi bày rõ cấu trúc của tuyến ức. Bởi vì tuyến ức nằm trước màng bao tim và được bao quanh bằng một lớp mô liên kết lỏng lẽo, nên dễ bóc tách. Vì lẽ đó sau khi mở màng phổi trung thất, công việc lấy trọn không khó khăn lắm. Có một điều phải chú ý là trên BN béo phì hoặc BNC đã sử dụng steroids kéo dài sẽ hình thành khối mỡ trung thất nhiều thêm (mediastinal lipomatosis), do đó cắt thời gian phẫu thuật sẽ kéo dài hơn.(32) Vài quan điểm của trường phái “kinh điển” cho rằng phẫu thuật nội soi khó vào các vùng ngóc ngách. Đó là một quan điểm không thuyết phục. Trên thực tế, chính các ngóc ngách khó vào với đường mổ mở thì nội soi lại chứng tỏ vai trò hiệu quả với khả năng nạo vét triệt để các phần mỡ cần lấy đi. Cụ thể như vùng nền cổ, mà mở xương ức đơn thuần không thể lấy đến hết mà phải kết hợp thêm đường mở cổ. Nội soi có sử dụng nội soi cho thấy tách vùng tâm hoành rất hiệu quả.(3,4) Gần đây, có tác giả chủ trương nên tiến hành cắt tuyến ức qua nội soi trong các trường hợp phẫu thuật mở xương ức trước đây, nay bị tái phát, do bởi PTNS ít gây tổn thương hô hấp tuần hoàn trên BN nhược cơ thời kỳ hậu phẫu hơn là mở ức. So sánh giữa hai phương thức mổ, phần lớn các tác giả đều cho rằng PTNS thực sự mở ra được một phẫu trường rộng, rõ ràng cho phép lấy triệt để tuyến ức và các mô mỡ hiện hữu trong lồng ngực dễ dàng hơn mở xương ức đơn thuần (23). Hơn nữa, PTNS còn những ưu thế khác: Tuyến ức phần lớn ở tại ngực, một phần nhỏ nằm trên cổ, vì lẽ đó muốn lấy một cách triệt để thì ngoài mở ức bắt buộc phải mở thêm đường ngang cổ, trong khi đó nội soi sẽ thao tác dễ dàng thuận lợi hơn, trong phạm vi chật hẹp ấy. Hơn nữa tỷ lệ BNC xuất hiện nhiều ở nữ, cần phải cắt triệt để tuyến ức cùng với yêu cầu bức thiết đạt được yếu tố thẫm mỹ, thì PTNS sẽ đáp ứng được. Về mặt thẫm mỹ, cắt tuyến ức qua nội soi cho kết quả tuyệt vời. Các BN của chúng tôi được hỏi, được cho biết là rất hài lòng. -Thực tế với những BN sau mổ PTNS, sẽ hạn chế sử dụng các thuốc giảm đau hơn sau phẫu thuật mở ức, do đó quá trình nằm viện cũng ngắn hơn. PTNS lồng ngực với đường mổ nhỏ, không gây tổn thương cấu trúc trong trung thất và lồng ngực nhiều như trong các cuộc mổ mở, khiến cho BN hồi phục nhanh sau mổ. Đặc biệt, với bệnh nhược cơ, sau mổ BN phải tiếp tục sử dụng Mestinon, gây tăng tiết, sẽ là gánh nặng thêm nếu phải mổ mở cắt qua nhiều cân cơ thành ngực, khiến cho BN dễ suy hô hấp hơn so với phẫu thuật nội soi(32). Ngay với các trường hợp phẫu thuật ung thư tuyến ức, trong một công trình của Yu J Cheng(4), trong số u tuyến ức giai đoạn II (phân loại của Masaoka) thì có đến 55% BN có nhược cơ kết hợp, và PTNS đáp ứng tốt. Kết quả sau mổ rất thuận lợi. Thuận lợi của PTNS ngày càng được chấp nhận rộng khắp vì ít xâm lấn, ít đau, rút nội khí quản sớm, hồi phục sớm sau mổ, giúp BN có thể ngồi dậy sớm hơn, khiến hậu phẫu nhẹ nhàng hơn và thẩm mỹ hơn, kinh tế hơn. Điều này được bệnh nhân và các BS nội thần kinh tán thành(17,18,19,24,32). Hiện nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức trong điều trị nhược cơ đang được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn của các nước Âu - Mỹ. Với phẫu thuật nội soi, bệnh nhân ít đau sau mổ, tính thẫm mỹ cao, tỷ lệ tai biến và biến chứng nặng giảm đáng kể. Kết quả sau mổ Hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên đến 85,5% sau thời gian theo dõi. Tác giả CS Huang(10) đã chứng minh những bệnh nhân nhược cơ này nếu được cắt tuyến ức thì tỷ lệ ngưng thuốc sau 3 năm theo dõi là 88,3%. Tương tự, Marcin Zielinski(23) trong công trình nghiên cứu cắt tuyến ức triệt để trong điều trị BNC phẫu thuật nội soi lồng ngực kết hợp với đường mở ngang cổ, cho thấy tần suất khỏi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 96 bệnh rất khả quan và tỷ lệ ngưng thuốc sau 1 năm là 83,3%. KẾT LUẬN Mặc dù BNC đã được biết hơn 100 năm qua và hơn 50 năm kinh nghiệm của điều trị nội- ngoại khoa, nhưng phương thức điều trị lý tưởng vẫn còn bàn cãi. Với những kiến thức gần đây, miễn dịch liệu pháp kết hợp với phẫu thuật rộng tuyến ức luôn luôn được đặt ra và ngày càng phát triển. Phẫu thuật nội soi cắt triệt để tuyến ức và mô mỡ vùng trung thất trước và nền cổ trong điều trị BNC ngày càng hoàn thiện. PTNS đã chứng tỏ vai trò hiệu quả với khả năng nạo vét triệt để các phần mỡ cần lấy đi, mà phẫu thuật mở xương ức đơn thuần nhiều lúc không thể lấy đến hết, phải kết hợp thêm đường mở cổ. hậu phẫu nặng nề. Là phẫu thuật ít xâm lấn, PTNS lồng ngực cắt tuyến ức không chỉ giảm đau hậu phẫu, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho gia đình và xã hội mà còn đạt được yếu tố thẫm mỹ làm hài lòng cho BN nhược cơ các nhà lâm sàng nội thần kinh trên những BN nhược cơ sau mổ cắt tuyến ức. Với thời gian theo dõi trung bình là 18 tháng, hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên đến 85,5%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alshekhlee A, Miles JD, Katirji B, Preston DC. and Kaminski HJ (2009): Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenia crisis in US hospitals. Neurology. 72: 1548-54. 2. Bril V, Keshavjee S (2007). Management of myasthenia gravis: Does thymectomy provide benefit over medical therapy alone? Difficult decisions in thoracic surgery. Ed. by M K Ferguson. Heidelberg Springer-Verlag: 463-8. 3. Cakar F, Werner P, Augustin F, Schmid T, Sieb M et al. (2007). A comparison of outcomes after robotic open extended thymectomy for myasthenia gravis. European J. Cardio- thorac. Surg. 31: 501-5. 4. Cheng YJ, Kao EL, Chou SH (2005). Videothoracoscopic Resection of Stage II Thymoma: Prospective Comparison of the Results Between Thoracoscopy and Open Methods. Chest. 128: 3010-3012. 5. Drachman DB (2008). Myasthenia Gravis and other Diseases of Neuromuscular Junction. Harrison’s Internal Medicine. 17th Ed., Ed. By Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson and Loscalzo. Mc Graw Hill, NY: 2672-2677. 6. Durieux R, Radermecker MA, Dekoster G and Limet R (2008). Extended Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: A Report of 19 Consecutive Cases. Acta chir belg. 108: 102-6. 7. Gold R and Schneider-Gold C (2008). Current and Future Standards in Treatment of Myasthenia Gravis. Neurotherapeutics. V.5, N.4: 535-541. 8. Grob D, Brunner N, Namba T, Pagala M. (2008). Lifetime course of myasthenia gravis”. Muscle Nerve. 37: 141-9. 9. Hsu HS, Huang CS, Huang BS, Lee HC, Hsu WH et al. (2006). Thymoma is associated with relapse of symtoms after transsternal thymectomy for myasthenia gravis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 5: 42-6. 10. Huang CS, Hsu HS et al. (2005). Factor influencing the outcome of transternal thymectomy for myasthenia gravis. Acta Neurol Scand. 112: 108-114. 11. Kattach H, Anastasiadis K. et al. (2006). Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: Surgical Outcome. Ann Thorac Surg. 81: 305-8. 12. Kondo K, Monden Y (2005): Thymoma and Myasthenia gravis: A Clinical Study of 1.089 Patients From Japan. Ann Thorac Surg. 79: 219-224. 13. Kondo K, Monden Y (2005): Myasthenia gravis appearing after thymectomy for thymoma. European J. Cardio-thorac. Surg. 28: 22-25. 14. Kondov GTT, Ljapcev R et al. (2005). Thymectomy in Myasthenia Gravis: Response and Complication. Turkish Respiratory J. 6 (1): 15-18. 15. Kucharczuk JC, Shrager JB, Hsler AS (2005). Thymoma- Association with Myasthenia gravis - Anterior mediastinal mass. Surg. of the chest, Sabiston-Spencer, 7th Ed. Ed. By F W Sellke. Elsevier Saunders Co. Philadelphia:667-670. 16. Lucchi M, Ricciardi R, Melfi F, Duranti L et al. (2009). Association of thymoma and myasthenia gravis: oncological and neurological results of the surgical treatment. European J. Cardio-thorac. Surg. 35: 812-6. 17. Maddaus MA and Luketich JD (2005). Thymic Tumors-Lung- Chest Wall, Lung, Mediastinum and Pleura. P.of Surg. 8 th Ed. Ed. By F. Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill Book Co. N.Y.: 589-594. 18. Maddaus MA and Luketich JD (2006). Thymus - Thymoma- Lung-Chest Wall, Lung, Mediastinum and Pleura. Schwartz’ Manual of Surgery. 8 th Ed. Ed. Ed. By F. Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill Book Co. N.Y.: 425-8. 19. Manlulu A, Lee TW, Wan I et al. (2005). Video-assisted thoracic surgery thymectomy for non thymomatous myasthenia gravis. Chest. 128 (5): 3454-60. 20. Meacci E, Cesario A. et al. (2009). Thymectomy in myasthenia gravis original video-assisted infra-mammary cosmetic incision and median sternotomy: long-term results in 180 patients. European J. Cardio-thorac. Surg. 35: 1063-69. 21. Murthy J (2009). Thymectomy in myasthenia gravis. Neurol India. 57: 363-5. 22. Nguyễn Công Minh (2007). Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ tại BV Chợ Rẫy. Y học Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT lần 24. Tập 11, phụ bản của số 1. ĐHYD TP Hồ Chí Minh: 321-326. 23. Nguyễn Công Minh (2011). Hiệu quả sau mổ cắt triệt để tuyến ức. Những tiến bộ mới trong điều trị bệnh nhược cơ”. NXB Y học-Chi nhánh TP. HCM: 154-161. 24. Pompeo E, Tacconi F, Massa R, Mineo D, Nahmias S and Mineo TC (2009). Lon-term outcome of thoracoscopic extended thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis. Eur J. Cardio-thorac Surg. 36: 164-169. 25. Ponseti JM, Caritg N, Gamez J, Lopez-Cano M, Vilallonga R, Armengol M (2009). A comparison of longterm post- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 97 thymectomy outcome of anti-AChR-positive, anti-AChR- negative and anti-MuSK-positive patients with non- thymomatous myasthenia gravis. Expert Opin Biol Ther. 9:1- 8. 26. Sadrizadeh ARB. (2006). Thymectomy by Partial sternotomy for the treatment of Non-thymomatous Myasthenia Gravis. National Research Institute of tubeculosis and lung diseases. Tanaffos. 5(4): 43-46. 27. Saka E, Topcuoglu MA, Akkaya B, Galati A, Onal MZ, Vincent A. (2005): Thymus changes in anti-MuSKpositive and -negative myasthenia gravis. Neurology. 65: 782-3. 28. Schwendimann RN, Burton E. and Minagar A. (2005). Management of myasthenia gravis. American J. of Therapeutics. 12: 262-268. 29. Shahrizaila N, Pacheco OA, Vidal DG, Miyares FR, Wills AJ. (2005). Comparison of outcome in Santiago, Cuba and Nottingham, UK”. J. Neurol. 252: 1262-1266. 30. Singhal B S, Bhatia N S, Umesh T, Menon S. (2008). Myasthenia gravis: A study from India”. Neurol India. 56: 352-5. 31. Toker A, Taju S, Ozuluk Y and Sedaroglu P. (2008). Thymoma appearing 10 years after an extended thymectomy for myasthenia gravis. European J. Cardio-thorac. Surg. 33: 1155- 1156. 32. Toker A, Taju S, Ziyade S. et al. (2009). Early outcome of video-assisted thoracoscopic resection of thymus in 181 patients with myasthenia gravis. Interac Cardiovasc Thorac Surg. 9 (6): 995-8. 33. Tomulescu V, Ion V, Kosa A, Sgarbura O. and Poprscu I. (2006): “Thoracoscopic Thymectomy Mid-Term Results”. Ann Thorac Surg. 82: 1003-8. 34. Turner C (2007): “A review of myasthenia gravis: Pathogenesis, Clinical features and Treatment”. Current anesthesia and Critical Care. 18: 15-23. 35. Varghese Jr. T, Lau C L. (2008): “Thymoma-The Mediastinum – The Chest”. T. of surg.18th Ed., Ed by Townsend. Bauchamp Evers Mattox, W.B. Saunder Co., Philadelphia: 1763- 1812. 36. Waitande SS, Thankachen R, Philip MA, Shukla V. and Korula R J. (2007): “Surgical outcome of thymectomy for myasthenia gravis”. Thorac Cardio-vasc Surg. 23: 171-175.