Đánh giá kết quả xạ phẫu điều trị đau dây V nguyên phát bằng dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  466 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ PHẪU ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V   NGUYÊN PHÁT BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC   HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI  Đoàn Xuân Trường, Mai Trọng Khoa  TÓM TẮT  Đau dây V nguyên phátlà một trong những nguyên nhân đau nửa mặt phổ biến nhất ở lứa tuổi trung niên,  cơn đau rất khó chịu ảnh hưởng ngiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.Bệnh thường kháng điều  trị nội khoa.  Mục tiêu: Bước đầu đánh giá kết quả xạ phẫu điều trị đau dây V nguyên phát bằng dao gamma quay.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: 23 bệnh nhân chẩn đoán xác định là đau  dây V nguyên phát. Tất cả đã điều trị nội khoa và không hết đau khi ngừng thuốc. Năm bệnh nhân có bất thường  xung đột thần kinh mạch máu, hai trong số năm bệnh nhân này đã trải qua phẫu thuật giải chèn ép mạch máu  nhưng tái phát và tăng cường độ và số cơn đau sau phẫu thuật một năm.   Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang và theo dõi dọc.   Kết quả nghiên cứu 1.Tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu: 14/23 bệnh nhân là nữ giới, tuổi thấp nhất  là 27, cao nhất là 82, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 72,2.  2. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị: tất cả  bệnh nhân đều đau ở mức độ BNI‐IV (đau nhiều không đáp ứng hoàn toàn với thuốc nhóm carbamazepin). Hầu  hết đau nhánh V3. 3. Liều và cách thức xạ phẫu: thấp nhất là 60 Gy, cao nhất là 80 Gy, trung bình: 72,2 Gy. Xạ  phẫu bằng duy nhất một shot 4mm vào gốc dây V cùng bên đau, vị trí thoát ra khỏi cầu não. 4. Kết quả điều trị:  Sau điều trị 2 tháng đến 56 tháng (trung bình là 14,2 tháng), tất cả các bệnh nhân đều giảm đau: 10 bệnh nhân  BNI‐I (hết đau hoàn toàn, không dung thuốc), 7 bệnh nhân BNI‐II (thỉnh thoảng đau, không dung thuốc) và 6  bệnh nhân BNI‐IIIa ( thỉnh thoảng đau, đáp ứng với thuốc). 4.Tác dụng không mong muốn: 2 bệnh nhân có biểu  hiện tê bì nửa mặt và yếu cơ nhai cùng bên.   Kết luận: Xạ phẫu điều trị đau dây V nguyên phát bằng dao gamma quay là môt phương pháp không xâm  lấn, an toàn, kiểm soát được cơn đau, tái phát thấp, ít tác dụng phụ.  Từ khóa: Xạ phẫu, dây V, dao gamma   ABSTRACT  CLINICAL OUTCOMES OF ROTATING GAMMA KNIFE RADIOSURGERY IN THE TREATMENT OF  PATIENTS WITH IDIOPATHIC TRIGEMINAL NEURALGIA IN THE CENTRE NUCLEAR MEDICINE  AND ONCOLOGY, BACH MAI HOSPITAL  Doan Xuan Truong, Mai Trong Khoa  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 466 –472 Background: The idiopathic trigeminal neuralgia ( ITN) is one ofthe most common causeto the facial pain in  the middle  age, very uncomfortable pain,  significant  impact  on  the  life  of patients. Patients often  resistant  to  medical therapy.  Objective: to evaluate of the treatment outcomes in ITN patients treated by rotating gamma knife surgery  (GKRS).   * Bệnh viện Bạch Mai  Tác giả liên lạc: ThS. Đoàn Xuân Trường; ĐT: 0915649222; Email: doanxuantruong.dr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  467 Subjects: 23 ITN patients. All of patients had medical treatment, 5 in 23 cases are caused by a blood vessel  pressing on  the  root of  the nerve, where  the nerve  comes out  from  the brain  through  the  skull, 2patients had  undergone surgery.   Methods: Cross‐sectional descriptive and longitudinal follow up study.   Theresults1.Age and sex of patients: 14/23 patients were female, the minimum ageis 27, maximum is 82,  median age is 72,2 year. 2. Clinical symptomsbeforetreatment: all patients had asevere pain at the BNI‐IV (not  adequately controlled with medication andno pain relief). Almost of patients (20/23) with arm pain V3 branch. 3.  Radiationsurgery  by  a  single,  4mm  shot  to  the  root  of  the  nerve, where  the  nerve  comes  out  from  the  pon  brainstem. The average radiation dose was 72,2 Gy (100% isodose curve), range: 60‐ 80 Gy. 4. Efficiency: The  median  followup  time was 14,2 months  (range: 2‐ 56 months). All patients had pain relief: 10 BNI‐I patients  (complete response: no pain, no medication), 7 patients with BNI‐II (Occasional pain, not requiring medication),  6 BNI‐IIIa patients (Some pain, adequately controlled with medication). There are two cases of numbness facial,  decreased corneal sensation, weak of ipsilateral chewing muscle.   Conclusion:  Rotating  gamma  knife  radiosurgery  is  a minimally  invasive  technique  to  treat  idiopathic  trigeminal neuralgia, initially showed good results.  Keywords: Gamma knife, radiosurgery, trigeminal neuralgia  ĐẶT VẤN ĐỀ Dây  thần kinh  số năm  (còn gọi  làdây  thần  kinh  sinh  ba  hay  dây  thần  kinh  tam  thoa‐  Trigeminal nerve) là một dây thần kinh lớn nhất  trong số các dây thần kinh sọ não, có chức năng  cảm giác trong khuôn mặt và một số chức năng  vận động cơ cắn và nhai. Mỗi dây thần kinh số  năm xuất phát từ mỗi bên của cầu não. Nó có ba  nhánh  chính: dây  thần  kinh mắt  (V1),  các dây  thần kinh hàm  trên  (V2), và  các dây  thần kinh  hàm dưới  (V3). Các dây  thần kinh mắt và hàm  trên  là  hoàn  toàn  cảm  giác.Các  dây  thần  kinh  hàm dưới  có  chức năng hỗn hợp vận  động và  cảm giác.Nguồn gốc nhân vận động từ cầu não,  trong  khi  bộ  phận  cảm  giác  có  nguồn  gốc  từ  đỉnh thần kinh sọ.  Đau  dây  thần  kinh  sốV  nguyên  phát(Trigeminal  Neuralria:  TN)  là  một  trong  những nguyên nhân gây đau vùng mặt hay gặp  nhất.  Theo  định  nghĩa  của  hiệp  hội  đau  đầu  quốc  tếnăm 2003, đau dây V  là những cơn đau  xảy  ra  ở khu vực chi phối của một hoặc nhiều  nhánh của dây thần kinh số V. Cơn đau thường  xẩy  ra một bên,  có  tính  chất  đột ngột,  đau dữ  dội, đau nhói, như dao đâm, như điện giật, cơn  ngắn dưới hai phút, hay tái phát. Bệnh gây ảnh  hưởngnghiêm  trọng  đến  chất  lượng  cuộc  sống  của bệnh nhân.  Ở Mỹ,  ước  tính  có khoảng  1,7  triệu người mắc, với tỷ lệ 4‐5/100.000 người dân.  Độ  tuổi  thường mắc  từ 50  đến 70  tuổi,gặp  ít  ở  những người trẻ. Tỷ lệ đau dây V tăng dần theo  độ tuổi, tỷ lệ mắc ở nam/nữ là 2/1.  Chẩn đoán đau dây V chủ yếu dựa vào hỏi  bệnh  và  khám  lâm  sàng.  Điều  trị  đau  dây  V  nguyên phát có nhiều phương pháp: bằng thuốc,  phẫu  thuật, phong bế  thần kinh. Điều  trị bằng  nhiệt đau dây V vô căn là một chứng bệnh đáp  ứng  ban  đầu  với  các  thuốc  kháng  động  kinh  nhóm  carbamazepine  khá  tốt,  tuy  nhiên  theo  thời gian bệnh nhân có xu hướng kháng  thuốc  đơn trị và sau đó kháng đa trị liệu. Các phương  pháp can  thiệp phá huỷ dây V qua da và phẫu  thuật giải chèn ép mạch máu đã được áp dụng  từ  lâu  trên  thế giới và Việt Nam. Các phương  pháp  can  thiệp xâm  lấn  cho kết quả kiểm  soát  cơn đau khá tốt, tuy nhiên những phương pháp  này  có  thể  gây  ra  một  số  biến  chứng  nhiễm  trùng, gây mê, dò dịch não tuỷ  Xạ phẫu (Radiosurgery) là sử dụng chùm tia  bức  xạ  tập  trung  chiếu  vào  gốc  (rễ)  dây  thần  kinh sinh ba trong hố sau thoát ra từ cầu não mà  không  làm  tổn  hại  các  mô  xung  quanh  hoặc  mạch máu. Tác dụng của tia  làm gián đoạn các  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  468 tín hiệu đau lên não nhằm mục đích. Mục đích là  cắt cơn đau. Xạ phẫu định vị điều trị đau dây V  nguyên phát  có  thể  được  thực hiện bằng  công  nghệ  xạ  phẫu  Gamma  Knife  (Gamma  Knife  RadioSurgery: GKRS),CyberKnife và máy gia tốc  tuyến tính (Linac).   Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên  cứu đánh giá hiệu quả điều trị đau dây V vô căn  bằngcác  phương  pháp  như  nhiệt  đông  lạnh,  phẫu  thuật  giải  chèn  ép mạch máu,  triệt  hạch  qua da  của  các  tác  giả Đồng Văn Hệ, Vũ Văn  Nho, Bùi Văn Giang.  Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướubệnh  viện Bạch Mai  là  cơ  sở  đầu  tiên  ứng dụng  hệ  thống dao Gamma quay của Hoa Kỳ để điều trị  một số bệnh lý sọ não trong đó có đau dây V vô  căn. Mục tiêunghiên cứu của chúng tôi  là: Bước  đầu đánh giá kết quả điều trị một số trường hợp đau  dây V vô căn kháng thuốc bằng xạ phẫu dao gamma  quay.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm 23 bệnh nhân được chẩn đoán xác định  đau dây V nguyên phát,  điều  trị bằng phương  pháp xạ phẫu dao gamma quay tại Trung tâm Y  học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.  Các bệnh nhân đã được điều  trị nội khoa bằng  thuốc kháng  động kinh nhóm Cacbarmazepine  và  phối  hợp  các  thuốc  khác  nhưng  không  cắt  được cơn đau hoàn toàn. Đã có 3 bệnh nhân trải  qua phẫu thuật giải chèn ép mạch máu.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả cắt ngang và theo dõi dọc.  Các bước tiến hành  ‐ Tất cả các bệnh nhân được khám lâm sàng  thần kinh, chụp cộng hưởng từ não, ghi điện não  đồ,  xét  nghiệm  hoá  sinh  máu,  khám  chuyên  khoa răng hàm mặt, tai mũi họng.  ‐ Qui trình xạ phẫu:  +  Cố  định  đầu  bằng  khung  cố  định  chuyên biệt.  + Chụp mô phỏng bằng máy  cộng hưởng  từ 1,5 Tesla.  +  Lập  kế  hoạch  xạ  phẫu:  nhóm  lập  kế  hoạch xạ phẫu gồm có bác sỹ chuyên khoa xạ  trị,thần kinh, kỹ sư xạ trị và vật lý y học.  ‐Theo dõi sau điều trị: Đánh giá triệu chứng cơ  năng và thực thể hàng tháng trong 3 tháng đầu,  3 tháng một lần thời gian tiếp theo,chụp MRI sọ  não 6 tháng 1 lần trong năm đầu, tiếp theo 1 năm  1 lần.  Sử dụng thang điểm đánh giá đau của Viện  thần  kinh  Barrow  (BNI‐  BARROWNEURO  INSTITUE):  ‐ BNII:Không đau, không cần thuốc.  ‐ BNIII:Hiếm khi đau, không cần thuốc.  ‐ BNI III:Thỉnh thoảng có cơn đau, kiểm soát  với thuốc.  ‐ BNI  IV: Thỉnh  thoảng  có  cơn  đau, không  được kiểm soát bằng thuốc.  ‐  BNIV:Đau  đớn,  không  thuyên  giảm  với  thuốc.  Thời gian nghiên cứu  Từ tháng 1/ 2010 đến tháng 8/ 2014  Thiết bị xạ phẫu  Hệ  thống  dao  gamma  quay  (  Rotating  gamma knife: RGK) do Mỹ sản xuất năm 2007.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Tuổi và giới của bệnh nhân  23 bệnh nhân trong nghiên cứu, gồm 9 nam  và 14 nữ, tuổi trung bình  là 65, cao tuổi nhất  là  82, tuổi thấp nhất là 27.  Đặc điểm lâm sàng   Bảng 1.Các nhánh đau của dây V    Nhánh đau Trường hợp V2 0 V3 20 V2,V3 1 V1, V2 1 V1, V2, V3 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  469 Nhận xét: Hầu hết (20 bênh nhân) bệnh nhân  đau  nhánh  V3,  có  một  trường  hợp  đau  cả  3  nhánh, không có trường hợp nào đau nhánh V2  đơn thuần.  Bảng 2. Mức độ đau của bệnh nhân theo phân độ  BNI  Mức độ đau Số bệnh nhân BNI- I 0 BNI- II 0 BNI- III 0 BNI- IV 5 BNI- V 18 Tổng 23 Nhận  xét:  Trước  khi  xạ  phẫu,  tất  cả  bệnh  nhân  đều  biểu  hiện  đau  rất  nghiêm  trọng  với  mức độ BNI‐ IV và BNI‐ V ( Đau không thể kiểm  soát bằng thuốc).  Bảng 3. Tiền sử phẫu thuật  Tiền sử phẫu thuật Số bệnh nhân Có 2 Không 21 Tổng 23 Bảng 4.Liều xạ phẫu  Liều xạ phẫu (100%) Trường hợp 60 Gy 5 64 Gy 2 66 Gy 1 70 Gy 9 72 Gy 2 76 Gy 2 80 Gy 2 Liều trung bình: 72,7Gy Nhận xét: Liều xạ phẫutrung bình là 72,2 Gy,  liều cao nhất là 80 Gy, thấp nhất là 60 Gy.  Bảng 5. Mức độ giảm đau sau trung bình5 tháng  theo thang điểm BNI  Thang điểm Trước điều trị Sau điều trị BNI- I 0 10 BNI- II 0 7 BNI- III 0 6 BNI- IV 5 0 BNI- V 18 0 Nhận  xét: Hầu  hết  bệnh  nhân  hết  đau  và  giảm đau không cần dung thuốc.  Bảng 6.Tác dụng không mong muốn sau xạ phẫu  Biến chứng Số bệnh nhân Giảm phản xạ giác mạc 2/ 23 Giảm vận động cơ nhai 2/ 23 Tê nửa mặt 2/ 23 Nhận xét:2/ 23 bệnh nhân có biểu hiện: tê bì  nửa mặt, yếu cơ nhai cùng bên.  BÀN LUẬN  Tuổi và giới của bệnh nhân  23  bệnh nhân  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi đều là người trưởng thành, tuổi thấp nhất là  27, cao nhất là 82 trong đó 9 bệnh nhân là nam,  14 bệnh nhân nữ.   Theo  thống kê  của nhiều nghiên  cứu  trong  và ngoài nước đau dây V  thường xảy ra ở  tuổi  trung niên và người già,  ở  lứa  tuổi 40‐ 80  tuổi.  Hiếm gặp ở người  trẻ và nữ giới gặp phổ biến  hơn nam giới. Jason Shehan nghiên cứu trên 136  bệnh nhân đau dây V thấy có 60 bệnh nhân nam,  76 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 68(13).  Ở Việt Nam,  tác  giả  Đồng Văn Hệ  nghiên  cứu trên 89 bệnh nhân, tuổi thấp nhất là 35, cao  nhất  là  82,  tuổi  trung  bình  là  52,  trong  đó  54  bệnh  nhân  là  nữ(2).  Theo  tác  giả Vũ Văn Nho  nghiên  cứu  410  bệnh  nhân  thấy  nữ  gặp nhiều  hơn nam, tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là 75, chủ  yếu gặp ở tuổi từ 50‐ 60(14).  Triệu chứng lâm sàng  Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng  lâm sàng được bệnh nhân mô tả là cảm giác đau  dữ dội  từng  cơn  ở một nửa mặt  theo  chi phối  của  khu  vực  dây  thần  kinh  số V. Tất  cả  bệnh  nhân đều có triệu chứng lâm sàng rất điển hình  trong đó có một bệnh nhân có biểu hiện đau dây  V hai bên. Về nhánh tổn thương của dây V, tất cả  các bệnh nhân đều có biểu hiện đau nhánh V3.  Kết quả nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  tương  tựnhưcác  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  trong  và  ngoài nước trên một số lượng lớn bệnh nhân .  Theo tác giả Đồng Văn Hệ, đau dây V phải  gặp 55,4%, 3 bệnh nhân đau cả hai bên, tỷ lệ đau  ở các nhánh V3, V2 tương ứng là 48,2%, 42,1%và  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  470 ở dây V1  gặp  11/  89  bệnh nhân(2). Tác  giả Vũ  Văn Nho nghiên  cứu  trên  410 bệnh nhân  thấy  291 bệnh nhân đau bên phải, tỷ lệ đau nhánh V3  là  30,7%(14).Sheehan  nghiên  cứu  trên  136  bệnh  nhân  thấy  tỷ  lệđau dây V  theo khu vực nhánh  V1, V2, V3 tương ứng là 6,9%, 28,4% và 23,3%(13).  Các  nghiên  cứu  khác  cũng  chỉ  ra  rằng  tổn  thương nhánh V1 đơn thuần rất ít gặp, chủ yếu  là tổn thương nhánh V3 và phối hợp V2 và V3.  Tất cả các bệnh nhân chúng tôi điều trị đều  đã điều trị nội khoa ít nhất 3 tháng và phối hợp  ít nhất hai  thuốc  trong  đó một  thuốc  là kháng  động kinh Tegretol, thuốc thứ 2  là Gabapentine  hoặc thuốc nhóm khác.  Kỹ thuật xạ phẫu  Đích điều trị của xạ phẫu dây V  Hiệu quả điều  trị cũng phụ  thuộc vào đích  xạ  trị. Matsuda  và  cs(10)  so  sánh59  bệnh  nhân  được điều trị bằng phương pháp GKRS vào gốc  thần kinh số V với nhóm 41 bệnh nhân điều trị  nhắm vào hạch gasseria của dây V.Nghiên cứu  cho thấy tác dụng giảm đau cao hơn, biến chứng  ít hơn ở nhóm điều trị nhắm đích vào rễ của dây  thần kinh số V. Chen và cs(5) cũng báo cáo những  kết quả  tích  cực  trên nhóm bệnh nhân  điều  trị  đích vào dễ dây V với tỷ lệ thành công 82,8% và  tỷ lệ biến chứng là 15%.   Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được xạ  phẫu vào gốc dây V cùng bên đau, vị trí thoát ra  khỏi cầu não.  Liều xạ phẫu  Liều  xạ  phẫu  trong  nhóm  bệnh  nhân  của  chúng tôi từ 60‐ 80 Gy, liều trung bình là 72,2 Gy  (đường  đồng  liều  100%),  hầu  hết  bệnh  nhân  (15/23) được xạ phẫu với từ 70 Gy đến 80 Gy.  Liều  xạ  phẫu  trong  điều  trị  đau  dây  V  nguyên  phát  còn  nhiều  tranh  luận.  Theo  Longhi M và cộng sự, liều an toàn nhất và hiệu  quả nhất là 80‐ 90 Gy(7). Kim và cộng sự(3)điều  trị cho 66 bệnh nhân chia làm 2 nhóm: 1 nhóm  xạ trị liều 80 Gy (100%)và 1 nhóm xạ trị liều 85  Gy. Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân điều trị  với  liều  85  Gy  đáp  ứng  giảm  đau  sớm  hơn  nhóm  điều  trị  liều  80  Gy. Massager  và  Cs(9)  chia 358 bệnh nhân đau dây V thành hai nhóm  điều  trị, nhóm một  được  điều  trị  liều<90 Gy,  nhóm hai được điều trị với một liều 90 Gy. Kết  quả cho thấy, bệnh nhân trong nhóm hai giảm  đau  nhanh  hơn  nhóm một.Nhóm  bệnh  nhân  chúng  tôi nghiên  cứu  điều  được xạ phẫu với  liều trung bình 64,7Gy (100%).  Hiệu quả điều trị  Mục  đích  của  xạ  phẫu  là  cắt  đường  dẫn  truyền cảm giác đau từ vùng mặt lên cầu não và  tới trung tâm cảm giác trên đồi thị, vỏ não nhằm  cắt hoặc hạn chế cường độ, tần số cơn đau. Thời  gian theo dõi sau GKRS trên 23 bệnh nhân trong  nghiên cứu của chúng  tôiít nhất  là 2  tháng,  lâu  nhất  là  64  tháng,  trung  bình  là  15  tháng. Trên  nhóm bệnh nhân nghiên  cứu,  triệu  chứng  đau  giảm  rõ  rệt  sau  xạ phẫu  4‐  6  tuần. Bệnh nhân  giảm  hẳn  cường  độ  đau  từ  mức  độ  nghiêm  trọng  không  đáp  ứng  với  thuốc  đến mức  độ  không dung thuốc và tần số cơn đau thưa (BNI‐  I, BNI‐ II). 17/ 23 bệnh nhân hết đau hoàn toàn,  hoặc cơn đau rất  thưa nhưng không phải dùng  thuốc,  số  còn  lại  có  phải  dùng  thuốc  điều  trị  nhưng  cường  độ  đau  và  tần  số  cơn  đau  đều  giảm. Với  liều xạ phẫu trungbình 72,2 Gy, tỷ  lệ  bệnh nhân đạt BNI‐ I, BNI‐II, BNI‐III tương ứng  là: 10/ 23, 7/ 23 và 6/ 23 bệnh nhân.  Tác dụng không mong muốn  Tác dụng phụ sau xạ phẫu dây V ít gặp, các  biến chứng phổ biến được báo cáo trong một số  y văn, nghiên cứu của nước ngoài là: mất hoặc tê  bì vùng mặt,  liết  cơ mặt. Theo nghiên  cứu  của  Dhople AA và cộng sự, có 6/ 102 bệnh nhân sau  xạ  phẫu  Gamma  bị  tê  bì  mặt(1).  Tác  giả  Kondziolka D, Lunsford LD  (2010) và  cộng  sự  nghiên  cứu  trên  503  bệnh  nhân  đau  dây V  bị  kháng  thuốc  được  điều  trị  bằng  dao Gamma.  Liều tối đa là 80 Gy, kết quả 78% bệnh nhân hết  cảm  giác  đau  hơn  5  năm,  chỉ  có  53/  503  bệnh  nhân  (10,5 %)  liệt mặt  hoặc  tê  bì mặt(4).Trong  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  471 nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2/23 bệnh nhân  tê bì mặt và yếu cơ nhai sau xạ phẫu một năm.  Hình ảnh minh họa  Bệnh nhân Phan Th. Ch., 66 tuổi bị đau dây  V nhánh hàm dưới  (V3) bên phải hơn 6  tháng.  Bệnh nhân đã được điều  trị nội khoa phối hợp  nhiều loại thuốc nhưng không hết cơn đau, hay  tái phát và mức độ đau càng ngày càng tăng, số  cơn dày hơn. Bệnh nhân được xạ phẫu Gamma  quay  tại  trung  tâm Y học hạt nhân Ung  bướu  Bệnh  viện  Bạch  Mai  với  liều  30  Gy  (50%  liều).Sau 2 tuần, bệnh nhân không còn biểu hiện  đau và hiện không phải dùng thuốc.  Hình ảnh MRI sọ não cắt qua cầu não, xung T1: hình  ảnh dây thần kinh số V hai bên rất rõ  Kế hoạch xạ phẫu: Đặt 1 shot 4mm vào rễ dây V bên  phải tại vị trí dây V thoát ra khỏi cầu não. Đường tròn  màu vàng là đường đồng liều 50% (30 Gy)  KẾT LUẬN  Nghiên  cứu  23  bệnh  nhân  đau  dây  V  nguyên  phát,  điều  trị  bằng  dao  gamma  quay, chúng tôi đưa ra những kết luận sau  Tuổi trung bình là 65, trẻ nhất là 27, cao tuổi  nhất là 82. 14/23 bệnh nhân là nữ giới.  Trước xạ phẫu  tất cả bệnh nhân đều đau ở  mức độ BNI‐IV, V. Hầu hết đau nhánh V3.  Liều  xạ  phẫu  trung  bình  là  72,2  Gy,  thấp  nhất là 60 Gy, caonhất là 80 Gy.  Thời gian theo dõi sau xạ phẫutrung bình là  14,2  tháng,  ít  nhất  là  2  tháng,  dài  nhất  la  56  tháng.  Kết  quả  điều  trị:  Sau  xạ  phẫu,  không  còn  bệnh nhân nào  đau  ở mức  độ BNI‐IV, V. Hầu  hết  cắt  được  cơn  đau, không dung  thuốc hoặc  giảm  liều  thuốc:  10  bệnh  nhân  BNI‐I  ,  7  bệnh  nhân BNI‐II và 6 bệnh nhân BNI‐IIIa.  Tác dụng không mong muốn: 2 bệnh nhân  có biểu hiện tê bì nửa mặt và yếu cơ nhai cùng  bên.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Dhople AA, Adams JR, Maggio WW, Naqvi SA, Regine WF,  Kwok  Y  (2009):  “Long‐term  outcomes  of  Gamma  Knife  radiosurgery  for classic  trigeminal neuralgia:  implications of  treatment  and  critical  review  of  the  literature”J Neurosurg.  Aug;111(2):351‐8.  2. Đồng Văn Hệ  (2009):” Điều  trị đau dây V bằng phẫu  thuật  giải phóng chèn ép mạch máu”. Y học thực hành số 8, trang 55‐ 58.  3. KimYH, KimDG, Kim JW et al. (2010) “Is it effective to raise  the  irradiation  dose  from  80  to  85  Gy  in  gamma  knife  radiosurgery  for  trigeminal  neuralgia?”  Stereotactic  and  Functional Neurosurgery, vol. 88, no. 3, pp. 169–176.  4. Kondziolka D, Zorro O, Lobato‐Polo J, Kano H, Flannery TJ,  Flickinger JC, Lunsford LD (2010): “Gamma Knife stereotactic  radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia”,J Neurosurg.  Apr;112(4):758‐65.  5. Lee  C  (2010):”The  measurement  of  pain  in  patients  with  trigeminal neuralgia”, Clinical neurosurgery, Vol 57,chapter 19,  pp130,.  6. Leksell  L  (1971),  “Sterotaxic  radiosurgery  in  trigeminal  neuralgia,” Acta Chirurgica Scandinavica, vol. 137, no. 4, pp. 311– 314,.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  472 7. Longhi M, Rizzo P, Nicolato A, Foroni R, Reggio M, Gerosa M  (2007), “Gamma knife radiosurgery  for  trigeminal neuralgia:  results  and  potentially  predictive  parameters‐‐part  I:  Idiopathic  trigeminal  neuralgia.”,  Neurosurgery.  Dec;61(6):1254‐60; discussion 1260‐1.  8. Mai Trọng Khoavàcs (2010).” Đánh giá kết quả điều trị 1200  bệnh nhân u não và bệnh  lý  sọ não bằng phương pháp xạ  phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung  bướu  ‐ Bệnh viện Bạch Mai”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí  Minh, chuyên đề Ung bướu học. 4 (14), 604‐614.  9. Massager N, Abeloos L, Devriendt D, Op de Beeck M, and.  Levivier M (2007) “Clinical evaluation of targeting accuracy of  Gamma  Knife  radiosurgery  in  trigeminal  neuralgia,”  International  Journal  of Radiation Oncology Biology Physics, vol.  69, no. 5, pp. 1514–1520,.  10. Matsuda  S, Nagano O,  Serizawa  T, Higuchi  Y,  and Ono  J  (2010)  “Trigeminal  nerve  dysfunction  after  Gamma  Knife  surgery for trigeminal neuralgia: a detailed analysis,” Journal  of Neurosurgery, vol. 113, pp. 184–190,.  11. Olesen1 J, Steiner TJ (2004) “The international classification of  headache disorders,  2nd  edn  (ICDH‐II)”,  J Neurol Neurosurg  Psychiatry;75:808‐811  12. Pollock BE, Schoeberl KA (2010), “Prospective comparison of  posterior  fossa  exploration  and  stereotactic  radiosurgery  dorsal root entry zone target as primary surgery for patients  with  idiopathic  trigeminal  neuralgia,” Neurosurgery,  vol.  67,  no. 3, pp. 633–638,.   13. SheehanJ.  P.,  RayD.  K., Monteith  S.  et  al.  (2010),  “Gamma  Knife  radiosurgery  for  trigeminal  neuralgia:  the  impact  of  magnetic resonance  imaging‐detected vascular  impingement  of  the affected nerve,”  Journal of Neurosurgery, vol. 113, no. 1,  pp. 53–58,.  14. Võ Văn Nho (2003):” Điều trị đau dây thần kinh số V vô căn  bằng phương pháp nhiệt đông tại hạch Gasser qua da”. Y học  TP Hồ Chí Minh, tập 7, Phụ bản của số 4. Trang 121‐130.  Ngày nhận bài báo:       10/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014