Đánh giá khối lượng công việc của điều dưỡng khoa hồi sức tích cực bệnh viện cấp cứu Trưng Vương

1 ĐÁNH GIÁ KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG Thân Thị Thu Ba* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá sự quá tải công việc ñiều dưỡng khoa Hồi sức tích cực taị bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương bằng thang ño TISS-28 (therapeutic intervention score system-28) từ 3/ 2010 ñến 4/2010. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ñiều tra cắt ngang Kết quả: Gồm 57 bệnh nhân, tuổi trung bình 64, tỉ lệ tử vong 31,84%; nữ 52,6% nam 47,4%. Trung bình ñiểm TISS-28 hàng ngày 25, 83 ± 11,04 ñiều này cho thấy khoa HSTC của chúng tôi nhu cầu bệnh nhân phụ thuộc cao giống như các nước trong khu vực và các nước trên thế giới, tình trạng ñó mâu thuẫn với tỉ lệ ĐD/BN 1 / 2 và BS/ĐD 2 /1 thấp hơn các nước trong khu vực; trung bình ñiểm TISS-28 BN/ĐD mỗi ca trực là 61,99 cao hơn giá trị 46 ñiểm TISS-28 chuẩn cho khoa HSTC ñiều nào giúp chúng tôi nhận ra có sự quá tải công việc của ñiều dưỡng khoa HSTC. Điểm TISS-28 ngày ñầu 25.98 ± 6.87 và ñiểm TISS-28 ngày cuối 24.38 ± 5.63 hiện tượng quá tải này xuất hiện vào ca sáng, ngày ñầu nhập vào khoa HSTC và trong các ngày thứ Ba, thứ Tư trong tuần. Kết luận: Có sự quá tải công việc ñiều dưỡng khoa HSTC ñặc biệt vào các buổi sáng, và ngày thứ Ba, thứ Tư trong tuần. Từ khóa: Hồi sức tích cực, Khối lương công việc ñiều dưỡng, Quá tải, TISS- 28. ABSTRACT ASSESSMENT NURSING WORKLOAD IN INTENSIVE CARE UNIT AT TRƯNG VƯƠNG EMERGENCY HOSPITAL Thân Thị Thu Ba* Objective Assessment of the nursing workload in ICU by TISS -28 at Trung Vuong emergency Hospital from March 2010 to April 2010. Methods Cross-sectional study design. Results 57 patients involved in our study in the ICU of Trung vuong Hospital, the average of age group is 64 ages, the mortality rate 31.84 %, the proportion of female group is higher than male (52,6% versus 47.4%) female. The average score of daily TISS-28 is 25, 83 ± 11,04 that means our ICU is belong to the groups ICU that have the highly dependent patients similar the other ICU in regional countries and all over the world that status contrast with the rate of nurse/ patient is 1/2, nurse / doctor is 2,1 /1, lower than that in the regional countries, The daily average score of TISS- 28 per patient/ nurse in each shift is 61.99, that is higher than the value 46 of TISS-28 for the standard ICU, that means we recognized the overload of nurse working in our ICU. *Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Địa chỉ liên hệ : Thân Thị Thu Ba- ĐT: 0903788486- Email: thanthuba1966@yahoo.com.vn 2 The first day TISS-28 score is 25.98 ± 6.87 and the last day of TISS-28 score is 24.38 ± 5.63 this phenomena of overload appear in the morning of the first day admission and in the Tuesday and Wensday per week due to the referral activities from the other department to ICU. Conclusion There are nursing workload in ICU at Trungvuong emergency hospital and overloading mainly appears in the morning and on Tuesday and Wednesday. Keywords ICU, Nursing workload, TISS-28. ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc Hồi sức tích cực là một chuyên ngành ở các nước phát triển và ñang phát triển trên thế giới ñã, ñang và sẽ tiêu hao nguồn tài nguyên vốn ít ỏi của chăm sóc sức khỏe cộng ñồng. Ngày càng nhiều thủ thuật xâm lấn cũng như các trang thiết bị cùng kỹ thuật mới ñược ñưa vào ñiều trị trong các khoa Hồi sức tích cực (HSTC), Trong các hoạt ñộng của hồi sức việc chăm sóc của ñiều dưỡng ñóng vai trò hết sức quan trọng và có khối lượng công việc lớn nhất. Các công việc này ñược ghi nhận ñầy ñủ vào hồ sơ bệnh án. Từ 1970 ñã có nhiều nghiên cứu ñánh giá sự quá tải khối lượng công việc ñiều dưỡng, ñến 1986 thang TISS-28 ñược hình thành và ñược ứng dụng vào việc lượng giá sử dụng nguồn tài nguyên và dự hậu sau khi ñã ra khỏi hồi sức [6], [7], [11], [14],[15] , thang ñiểm này gồm 28 ñề mục ñơn giản, bao gồm những hoạt ñộng của ñiều dưỡng khoa HSTC ñược ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, phù hợp với ñiều kiện ñiều dưỡng Việt Nam hiện nay. Chúng tôi áp dụng thang ño TISS-28 nghiên cứu ñánh giá khối lượng công việc ñiều dưỡng nhằm phân bố nguồn nhân lực phù hợp, hiệu quả và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Ðánh giá tình trạng quá tải của ñiều dưỡng bằng thang ño TISS với 28 ñề mục (TISS- 28) tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ( 3/2010 - 4/ 2010). Mục tiêu cụ thể 1. Xác ñịnh ñặc trưng dân số bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương. 2. Xác ñịnh trung bình ñiểm số TISS-28 bệnh nhân/ ñiều dưỡng trong một tua trực. 3. Xác ñịnh trung bình ñiểm số TISS-28 của bệnh nhân theo tua trực sáng chiều, theo ngày trong tuần, theo ngày ñầu và ngày cuối tại khoa Hồi sức tích cực. 4. Xác ñịnh quá tải công việc ñiều dưỡng bằng thang ño TISS-28 tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương. ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ðối tượng nghiên cứu: Điều dưỡng ñang làm việc tại khoa Hồi sức tích cực thỏa các ñiều kiện theo tiêu chuẩn chọn mẫu. Phương pháp nghiên cứu: mô tả ñiều tra cắt ngang. Sử dụng thang ño TISS- 28 thu thập dữ liệu trong HSBA của từng BN trong mỗi ca trực ngày/ ñêm/ 24 giờ và 7 ngày trong tuần. Bảy ngày trong tuần, mỗi ngày 2 ca trực/ 2 lượt quan sát, từ thứ hai ñến chủ nhật. Số liệu ñược tổng hợp và thống kê theo phần mềm SPSS 10.0.Các dữ 3 liệu dân số học như: tuổi, giới, phân bố bệnh, kết quả ñiều trị, thời gian nằm viện, giá thành ñiều trị ñều ñược thu thập cho toàn bộ bệnh nhân. Bệnh nhân ñược theo dõi trong suốt thời gian nằm tại khoa HSTC. Điểm số TISS-28 ñược thu thập vào ngày ñầu và ngày cuối (ra khỏi HS hay tử vong), ghi nhận số ñiều dưỡng cho mỗi tua trực.Tính toán TISS-28 / ñiều dưỡng = (trung bình Tiss 28 hàng ngày x số bệnh nhân)/ số ñiều dưỡng trong tua trực.Tính trung bình ñiểm số TISS-28 theo ngày ñầu, ngày cuối. Theo các ngày trong tuần, theo buổi sáng chiều của tua trực của 7 ngày trong tuần.Trung bình ñiểm số TISS-28 cho suốt quá trình.Công của ñiều dưỡng/bệnh nhân/ ngày.Trung bình thời gian chăm sóc ñiều dưỡng theo ngày trong tuần. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc trưng dân số bệnh nhân Trong thời gian nghiên cứu từ 2/3 - 6/4 /2010 chúng tôi có 57 bệnh nhân tỷ lệ nữ 52,6% nhiều hơn nam 47% trong nghiên cứu chúng tôi khác nhau không ý nghĩa có thể do sự phân bố dân số; 18 ca tử vong (31,6%). Đề mục của TISS-28 có tỉ lệ cao nhất Bảng 1: Đề mục của TISS-28 Nội dung Tần số Tỷ lệ % 1 Theo dõi dấu sinh hiệu thường quy 57 100 20 Đo lượng nước xuất nhập 55 96,5 7 Chăm sóc ống dẫn lưu – không tính cho ăn bằng ống. 53 93 11 Có: phế dung ký, phun khí dung, thở oxy, hút ñàm qua NKQ 53 93 5 Chăm sóc ngừa loét giường. 51 89,5 2 Các xét nghiệm sinh hóa và vi sinh. 48 84,2 4 Dùng nhiều hơn một loại thuốc tiêm. 45 78,9 25 Cho ăn bằng ống thông dạ dày, hoặc mở dạ dày ra da. 40 70,2 10 Chăm sóc nội khí quản hay khai khí quản. 35 61,4 Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng những công việc chiếm tỷ lệ cao, là những công việc mất nhiều thời gian của người ñiều dưỡng phù hợp các ñề mục trong thang ño TISS-28. Phân bố trung bình TISS-28 hàng ngày bệnh nhân Bảng 2: Phân bố trung bình TISS-28 hàng ngày bệnh nhân Giá trị ñiểm số TISS-28 cho từng bệnh nhân/ngày = 25,83 x 12 = 309,96 Phân vị Số BN Trung bình ± Độ lệch chuẩn Thấp nhất – cao nhất Khoảng tin cậy 95% Trung vị TISS-28 hàng ngày 57 25,83 ± 11,04 18,50– 65,50 22,90 – 28,76 24,5 4 Giá trị trung bình ñiểm số TISS-28 từng bệnh nhân / ñiều dưỡng / ca trực = (25,83 x 12) /5 = 61,99 Phân bố giá trị trung bình ñiểm số TISS-28 từng BN/ ĐD/ ca trực theo ngày trong tuần. Bảng 3 : Phân bố giá trị trung bình ñiểm số TISS-28 từng BN/ ĐD/ ca trực TISS- 28 Trung bình TISS-28 BN / ĐD TISS- 28 Trung bình TISS-28 BN / ĐD Ngày ñầu 62,35 Thứ Năm 69,24 Ngày cuối 58,51 Thứ Sáu 65,76 Thứ Hai 69,60 Thứ Bảy 64,44 Thứ Ba 71,76 Chủ nhật 62,16 Thứ Tư 71,52 Phân bố trung bình ñiểm số TISS-28 hàng ngày theo ca sáng chiều ngày ñầu và ngày cuối Bảng 4: Phân bố trung bình ñiểm số TISS-28 hàng ngày theo ca sáng chiều ngày ñầu và ngày cuối TISS-28 Số BN Thấp nhất- Cao nhất Trung bình ± Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% Sáng 57 13 – 51 25,04 ± 10,48 22,25 – 27,82 Ngày ñầu Chiều 52 16 – 43 24,14 ± 9,40 21,65 – 26,64 Sáng 57 14 – 37 20,42 ± 10,34 17,68 – 23,16 Ngày cuối Chiều 43 14 – 37 18,86 ± 11,12 15,91 – 21,81 Phân bố ñiểm TISS- 28 trong 24 giờ ñầu và 24 giờ cuối Bảng 5: Phân bố ñiểm TISS- 28 trong 24 giờ ñầu và 24 giờ cuối TISS-28 Số BN Thấp nhất - Cao nhất Trung bình ± Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% 24 giờ ñầu 57 14,50 – 47,00 27,22 ± 7,85 23,55 – 30,89 24 giờ cuối 57 14,00- 33,00 23,60 ± 1,27 20,73 – 26,46 Tỷ lệ tử vongkhoa HSTC Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chúng tôi (31,6%) cao hơn trong nghiên cứu của Hariharan (19,8%) [15] và BarbaraCJ (19,5%) [3]có nhiều nguyên nhân như tình trạng bệnh, tuổi, khác biệt về mức ñộ bệnh và mô hình bệnh tật, trang thiết bị y tế, quá tải công việc của ñiều dưỡng, chất lượng chăm sóc bệnh nhân cũng là nguyên nhân góp phần ñánh giá việc quá tải công việc ñiều dưỡng. Đặc ñiểm ñiều dưỡng khoa HSTC 5 Khoa HSTC gồm 22 ñiều dưỡng trong ñó 1 ĐD trưởng, 2 hành chánh, 15 trong tua trực, số còn lại thường bù cho những ñiều dưỡng trong tua trực: ñi phép, nghỉ ốm, ñi học nâng cao chuyên môn và nghỉ hậu sản. Tuổi ñời thấp nhất 23 và cao nhất 48 thời gian làm việc tại khoa HSTC từ 1 năm ñến 29 năm. Hầu hết (2/3) chưa lập gia ñình, rất tận tâm trong nghề nghiệp. Trung bình ñiểm TISS-28 Trung bình ñiểm số TISS-28 cho BN/ ngày của chúng tôi thấp hơn nhưng trung bình ñiểm số TISS-28 cho bệnh nhân và ñiều dưỡng /ca trực chúng tôi cao hơn vì số ñiều dưỡng ít hơn so với nghiên cứu Hariharan [15]. Trung bình ñiểm số TISS-28 cho bệnh nhân hàng ngày trong nghiên cứu chúng tôi 25,83 Padilah và cs (2007) [1] ñã chứng minh bệnh nhân với ñiểm số TISS_28 trên 22 ñòi hỏi tỷ lệ ñiều dưỡng và bệnh nhân là 1/1, với tỷ lệ ñiều dưỡng bệnh nhân 1/2 chỉ phù hợp cho khoa HSTC có bệnh nhân có ñiểm số TISS-28 thấp hơn. Do ñó sử dụng ñiểm số TISS-28 như là công cụ hướng dẫn phân bố nhân viên trong khoa hồi sức một cách khoa học hơn và khách quan hơn các phương pháp của vốn chỉ dựa trên sự ñồng thuận mà không chú ý ñến nhu cầu chăm sóc thực sự của bệnh nhân. Như vậy, tỷ lệ ĐD/ BN lý tưởng cho khoa HS chúng tôi sẽ là 1/1 hay cần 12 ñiều dưỡng cho một tua trực, trên thực tế chúng tôi chỉ có 5/12 ñó cũng là lý do khiến cho trung bình ñiểm TISS-28 ñiều dưỡng tua trực của chúng tôi cao hơn. Hiện tượng quá tải Dù tính theo trung bình hay trung vị thì trung bình ñiểm số TISS-28 bệnh nhân hàng ngày cho ñiều dưỡng trong tua trực ở ngày ñầu nhập viện và ngày cuối xuất viện/ tử vong ñều cao hơn số chuẩn 46 (65,34 và 56,64) như vậy có quá tải công việc cả hai ngày, nhưng quá tải ở ngày ñầu nhiều hơn do trong ngày ñầu bệnh nhân mới vào thường ñược chỉ ñịnh thủ thuật ñiều trị và xét nghiệm nhiều hơn. Đối với ngày trong tuần thì dù tính theo trung bình hay trung vị thì trung bình ñiểm số TISS-28 bệnh nhân hàng ngày cho ñiều dưỡng trong tua trực ở các ngày trong tuần từ thứ hai ñến chủ nhật ñều cao hơn số chuẩn 46 như vậy quá tải ñã xuất hiện suốt tuần làm việc do nhu cầu chăm sóc bệnh nhân cao và thiếu nhân lực. Đặc biệt cao nhất vào hai ngày thứ Ba và thứ Tư nếu tính theo trung bình và một ngày thứ Sáu nếu tính theo trung vị, ñiều này cho phép phân bố ñiều dưỡng phù hợp ñể giảm tải, nhất là cần bổ sung ñiều dưỡng làm công việc hành chánh. Đối với tua trực thì quá tải xảy ra ở buổi sáng nhiều hơn buổi chiều từ thứ Hai cho ñến Chủ nhật và cả ngày ñầu và ngày cuối. Điều này do buổi sáng thường là buổi nhận bệnh mới, xin về vì bệnh mới thường thực hiện các kỹ thuật cận lâm sàng, và bệnh nhân xin về là những bệnh nhân rất nặng nên nhiều y lệnh trước khi xin về. Do ñó công việc thường nhiều hơn tua trực chiều vốn ổn ñịnh hơn với số bệnh củ, các y lệnh ổn ñịnh hơn và ít y lệnh về cận lâm sàng hơn, ñiều này cho phép phân bố nguồn lực ñiều dưỡng hợp lý hơn vào buổi sáng các ngày ñặc biệt là thứ Ba và Tư hàng tuần có vẻ như là ngày chuyển bệnh ñến khoa nhiều. Ở các công trình nghiên cứu trước chưa thấy ghi nhận ñiều này. Vì sao có quá tải ? Trung bình ñiểm TISS-28 trong 24 giờ Nghiên cứu của chúng tôi 25,9 tương tự số liệu Bắc Mỹ và Châu Âu (25-30), thấp hơn một chút so với số liệu Hong kong 28,4 và Trinidad 27,9[15] ñiều này cho 6 thấy bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi có mức ñộ cần chăm sóc cao trong khoa HSTC như các nước phát triển và ñòi hỏi cần có nguồn nhân lực tương ứng lượng bệnh nhân. Tỷ lệ ñiều dưỡng / bệnh nhân tại khoa HSTC Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có ñiểm số TISS-28 thuộc nhóm 21-35 (70,2%) với trung bình ñiểm số TISS- 28 của bệnh nhân hàng ngày 25,83 ± 11,04 tương ñương với số liệu trong nghiên cứu của Miranda[10] , cho thấy bệnh nhân của chúng tôi có nhu cầu chăm sóc cao hay nói cách khác cần phân bố tỷ lệ ñiều dưỡng / bệnh nhân 1/ 1 như Padilah[1] và cs chứng minh trong nghiên cứu. Một cách gián tiếp cho thấy hiện tượng quá tải do thiếu nhân lực trong khoa chúng tôi. Tỷ lệ bệnh nhân/ ñiều dưỡng của nghiên cứu chúng tôi 2/1 cao hơn tỷ lệ lý tưởng và ở Trinidad 1/1 cho thấy thực sự chúng tôi có thiếu ñiều dưỡng, ñiều này do tình hình thực tế ở Việt Nam vốn thiếu ñiều dưỡng như trong báo cáo của Bích Lưu 2010. Khoa Hồi sức là nơi cần ñiều dưỡng có tay nghề cao, nhiều kinh nghiệm, ñiều kiện làm việc rất dễ stress, chế ñộ ñãi ngộ chưa cao do ñó càng khó bổ sung ñội ngũ nhân lực vốn thiếu. Trung bình ñiểm số TISS-28 của bệnh nhân trong ngày ñầu, ngày cuối và hàng ngày của nghiên cứu chúng tôi tương ñồng với số liệu bệnh viện công và bệnh viện tư của Thổ Nhỉ Kỳ [15] cho thấy nhu cầu chăm sóc hồi sức hay bệnh nhân phụ thuộc tương ñối như nhau ở các nước trên thế giới. KẾT LUẬN Đặc trưng dân số bệnh nhân tại khoa HSTC Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 57, thuộc nhóm tuổi 65, tỷ lệ tử vong 31,6 %, nữ nhiều hơn nam, thời gian nằm ñiều trị tại khoa HSTC trung bình là 7,4 ngày. Trung bình ñiểm số TISS-28 BN/ ĐD trong một tua trực là 61,99 cao hơn quy ước chuẩn 46 ñiểm TISS-28; hàng ngày 25,83 ± 11; ngày ñầu là: 25,98 ± 6,87; ngày cuối là: 24,39 ± 5,63 Tỷ lệ ĐD/ BN là 1/2, tỷ lệ ĐD / BS là 2,1/ 1 thấp hơn các nước trong khu vực. Như vậy có hiện tượng quá tải công việc ñiều dưỡng trong khoa HSTC và hiện tượng quá tải xuất hiện chủ yếu buổi sáng và thứ Ba, thứ Tư hàng tuần. KIẾN NGHỊ Bổ sung kịp thời nhân lực cho những tua trực ñêm thứ Ba, thứ Tư trong tuần vì tua trực ngày ñã có sự tăng cường của ñiều dưỡng làm giờ hành chánh. Bố trí giờ làm việc theo 3 ca 4 kíp ñảm bảo tua trực tối ña 8 giờ. Cần có lớp ñào tạo ñiều dưỡng chuyên sâu Hồi sức cấp cứu, ñồng thời thường xuyên huấn luyện thực hành vững các kỹ thuật thực hành, phương tiện hiện ñại ñáp ứng nhanh và chính xác nhu cầu chăm sóc bệnh nhân. Có tiêu chuẩn cụ thể ñánh giá khối lượng công việc ñiều dưỡng tại khoa HSTC, ñể bố trí ñủ nguồn nhân lực với tỉ lệ ñiều dưỡng chăm sóc bệnh nhân phù hợp nhằm ñảm bảo chất lượng và an toàn người bệnh. Đồng thời duy trì sự tái tạo sức lao ñộng và giảm áp lực cho người ñiều dưỡng. Cần quan tâm ñến chế ñộ ưu ñãi ñặc biệt ñối với ñiều dưỡng khoa HSTC, môi trường làm việc ñảm bảo an toàn và tạo sự an tâm làm việc cho ñiều dưỡng. Cần có những nghiên cứu tiếp theo ñể tìm những yếu tố liên quan ñến sự quá tải từ ñó có những hỗ trợ hữu hiệu hơn. 7 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alda FQ, Padilha KG, (2009). “Nursing activities score (NAS): Cross-cultural adaptation and validation to Portuguese language”. Rev Esc Enferm USP, 43(Spe):1001-8 2. Apostolopoulou E, Nikoloudi P, Georgoudi E, Veldekis D,(2005). “Utilization of intensive care unit: A multicentre study in Greece”. ICU Nurs Web J ( 23) 1-6. 3. Barbara CJ, et al (2008). “Changes in hospital costs after introducing an intermediate care unit: a comparative observational study”.Critical Care , 12:R68 (doi:10.1186/cc6903). 4. Bộ Y Tế (2004). Quy chế chăm sóc người bệnh toàn diện. Quy chế bệnh viện. Nxb Y học. Hà nội, tr .146-147. 5. Bộ y tế (2008). Quy chế Cấp cứu, Hồi sức và tích cực chống ñộc. 6. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, Ferrara LC, (1974). ”Therapeutic intervention scoring system: A method for quantitative comparison of patient care”. Crit Care Med, (2) 57-60. [PUBMED] 7. Dough E, Aitken L, Chaboyer W, (2007). “ACCCN’s Critical Care nursing.” Mosby Elsevier, 15-33 8. Nguyễn Thị Dụ (2001). Tổ chức khoa Hồi sức tích cực và chống ñộc. Quản lý bệnh viện. Nxb Y học. Hà nội, 473-480. 9. Nguyễn Thị Dụ (2001). Tổ chức khoa Hồi sức tích cực và chống ñộc. Quản lý bệnh viện. Nxb Y học. Hà nội, 473-480. 10. Miranda DR, et al (1996). “Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: The TISS -28 iterm. Results from a multicenter study”. Crit care med, pp. 64-73 11. Fortis A, Mathas C, Laskou M, Kolias S, Maguina N, (2004). “Therapeutic Intervention Scoring System-28 as a tool of post ICU outcome prognosis and prevention”. Minerva Anestesiol, (70), 71-81. [PUBMED] [FULLTEXT] 12. Guccione A, Morena A, Pezzi A, Iapichino G, (2004). “The assessment of nursing workloal”. Minerva Anestesiologice, 70 (5), 411-6. 13. Gyldmark M, (1995). “A review of cost studies of intensive care units: Problems with the cost concept”. Crit Care Med, (23), 964-72. [PUBMED] [FULLTEXT] 14. Hariharan S, Dey PK, Chen DR, Moseley HS, et al (2005). “Application of Analytic Hierarchy Process for measuring and comparing the global performance of intensive care units”. J Crit Care, (20), 117-25. [PUBMED] [FULLTEXT] 15. Hariharan S, et al (2007). “The utilities of the therapeutic intervention scoring system (TISS- 28)”. Indian J Crit Care Med,(11), 61-6 16. Stricker K, Rothen HU, Takala J, (2003). “Resource use in the ICU: Short- vs. long-term patients”. Acta Anaesthesiol Scand, (47), 508-15. 17. Trần Thị Thuận, (2001). “Thời gian chăm sóc bệnh nhân ngoại khoa ở mỗi cấp ñộ theo hệ thống phân cấp chăm sóc Việt nam”. Luận văn thạc sĩ y học, 32-33.