Đánh giá khối lượng công việc của điều dưỡng khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện cấp cứu Trưng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 149 ĐÁNH GIÁ KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG Thân Thị Thu Ba*, Lâm Ngọc Như*, Trần Thị Bích Ngọc*, Hồ Đắc Châu Nhi* Trần Thạch Xuân Thảo*, Nguyễn Thị Hồng Nhung* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sự quá tải công việc điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực- Chống độc taị bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương bằng thang đo TISS-28 (therapeutic intervention score system-28) từ 3/ 2011 đến 6/2011. Phương pháp: Mô tả điều tra cắt ngang Kết quả: Gồm 202 bệnh nhân, tuổi trung bình 66, tỉ lệ tử vong 47%; nữ 52% nam 48%. Trung bình điểm TISS-28 hàng ngày 27,66 ± 7,83 cho thấy khoa HSTC của chúng tôi nhu cầu bệnh nhân phụ thuộc cao giống như các nước trong khu vực và các nước trên thế giới, tình trạng đó mâu thuẫn với tỉ lệ ĐD/BN 1 / 2 và BS/ĐD 2 /1 thấp hơn các nước trong khu vực; trung bình điểm TISS-28 BN/ĐD mỗi ca trực là 60,24 cao hơn giá trị 46 điểm TISS-28 chuẩn cho khoa HSTC đã giúp chúng tôi nhận ra có sự quá tải công việc của điều dưỡng khoa HSTC. Điểm TISS-28 ngày đầu 28,59 ± 7,62 và điểm TISS-28 ngày cuối 26,72 ± 8,04 hiện tượng quá tải này xuất hiện vào ca sáng, ngày đầu nhập vào khoa HSTC và trong các ngày thứ ba, thứ tư trong tuần. Kết luận: Có sự quá tải công việc điều dưỡng khoa HSTC đặc biệt vào các buổi sáng, ngày đầu nhập viện và ngày thứ ba, thứ tư trong tuần. Từ khóa: Hồi sức tích cực, Quá tải công việc điều dưỡng, TISS-28. ABSTRACT ASSESSMENT NURSING WORKLOAD IN INTENSIVE CARE UNIT AT TRƯNG VƯƠNG EMERGENCY HOSPITAL Than Thi Thu Ba, Lam Ngoc Nhu, Tran Thi Bich Ngoc, Ho Dac Chau Nhi, Tran Thach Xuan Thao, Nguyen Thi Hong Nhung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 149 - 153 Objective: Assessment of the nursing workload in ICU by TISS -28 at Trung Vuong emergency Hospital from March 2011 to June 2011. Methods Cross-sectional study design. Results 202 patients involved in our study in the ICU of Trung vuong Hospital, the average of age group is 66 ages, the mortality rate 47 %, the proportion of female group is higher than male (52% versus 48%) female. The average score of daily TISS-28 is 27.66 ± 7.83 that means our ICU is belong to the groups ICU that have the highly dependent patients similar the other ICU in regional countries and all over the world that status contrast with the rate of nurse/ patient is 1/2, nurse / doctor is 2.1 /1, lower than that in the regional countries, The daily average score of TISS-28 per patient/ nurse in each shift is 60.24, that is higher than the value 46 of TISS-28 for the standard ICU, that means we recognized the overload of nurse working in our ICU. The first day TISS-28 score is 28.59 ± 7.62 and the last day of TISS-28 score is 26.72 ± 8.04 this phenomena of overload appear in the morning of the first day admission and in the Tuesday and Wensday per week due to the ∗ Phòng Điều dưỡng, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: ThS.ĐD Thân Thị Thu Ba ĐT: 0903788486 Email: thanthuba1966@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 150 referral activities from the other department to ICU. Conclusion There are nursing workload in ICU at Trungvuong emergency hospital and overloading mainly appears in the morning and on Tuesday and Wednesday. Key words ICU, Nursing workload, TISS-28. ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc Hồi sức tích cực là một chuyên ngành ở các nước phát triển và đang phát triển trên thế giới đã, đang và sẽ tiêu hao nguồn tài nguyên vốn ít ỏi của chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Ngày càng nhiều thủ thuật xâm lấn cũng như các trang thiết bị cùng kỹ thuật mới được đưa vào điều trị trong các khoa Hồi sức tích cực (HSTC), Trong các hoạt động của hồi sức việc chăm sóc của điều dưỡng đóng vai trò hết sức quan trọng và có khối lượng công việc lớn nhất. Các công việc này được ghi nhận đầy đủ vào hồ sơ bệnh án. Từ 1970 đã có nhiều nghiên cứu đánh giá sự quá tải khối lượng công việc điều dưỡng, đến 1986 thang TISS-28 được hình thành và được ứng dụng vào việc lượng giá sử dụng nguồn tài nguyên và dự hậu sau khi đã ra khỏi hồi sức(3,4,5) thang điểm này gồm 28 đề mục đơn giản, bao gồm những hoạt động của điều dưỡng khoa HSTC được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, phù hợp với điều kiện điều dưỡng Việt Nam hiện nay. Chúng tôi áp dụng thang đo TISS- 28 nghiên cứu đánh giá khối lượng công việc điều dưỡng nhằm phân bố nguồn nhân lực phù hợp, hiệu quả và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Ðánh giá tình trạng quá tải của điều dưỡng bằng thang đo TISS với 28 đề mục (TISS-28) tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương (3/2011 - 6/ 2011). Mục tiêu cụ thể Xác định đặc trưng dân số bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương. Xác định trung bình điểm số TISS-28 bệnh nhân/ điều dưỡng trong một tua trực. Xác định trung bình điểm số TISS-28 của bệnh nhân theo tua trực sáng chiều, theo ngày trong tuần, theo ngày đầu và ngày cuối tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc. Xác định quá tải công việc điều dưỡng bằng thang đo TISS-28 tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương. ĐỐI TƯƠNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ðối tượng nghiên cứu Điều dưỡng đang làm việc tại khoa Hồi sức tích cực thỏa các điều kiện theo tiêu chuẩn chọn mẫu. Phương pháp nghiên cứu Mô tả điều tra cắt ngang. Sử dụng thang đo TISS- 28 thu thập dữ liệu trong HSBA của từng BN trong mỗi ca trực ngày/ đêm/ 24 giờ và 7 ngày trong tuần. Bảy ngày trong tuần, mỗi ngày 2 ca trực/ 2 lượt quan sát, từ thứ hai đến chủ nhật. Số liệu được tổng hợp và thống kê theo phần mềm SPSS 10.0.Các dữ liệu dân số học như: tuổi, giới, phân bố bệnh, kết quả điều trị, thời gian nằm viện, đều được thu thập cho toàn bộ bệnh nhân. Bệnh nhân được theo dõi trong suốt thời gian nằm tại khoa HSTC. Điểm số TISS-28 được thu thập vào ngày đầu và ngày cuối (ra khỏi HS hay tử vong), ghi nhận số điều dưỡng cho mỗi tua trực.Tính toán TISS-28 / điều dưỡng = (trung bình Tiss 28 hàng ngày x số bệnh nhân)/ số điều dưỡng trong tua trực.Tính trung bình điểm số TISS-28 theo ngày đầu, ngày cuối. Theo các ngày trong tuần, theo buổi sáng chiều của tua trực của 7 ngày trong tuần.Trung bình điểm số TISS-28 cho suốt quá trình.Công của điều dưỡng/bệnh nhân/ ngày.Trung bình thời gian chăm sóc điều dưỡng theo ngày trong tuần. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 151 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc trưng dân số bệnh nhân Trong thời gian nghiên cứu từ 1/3/2011 - 31/5 /2011 chúng tôi có 202 bệnh nhân tỷ lệ nữ 52% nhiều hơn nam 48% trong nghiên cứu chúng tôi khác nhau không ý nghĩa có thể do sự phân bố dân số; tỷ lệ bệnh nặng xin về và tử vong 47%. Đề mục của TISS-28 có tỉ lệ cao nhất Bảng 1: Đề mục của TISS-28 Nội dung Tần số Tỷ lệ % 1 Theo dõi dấu sinh hiệu thường quy 202 100 20 Đo lượng nước xuất nhập 194 96 5 Chăm sóc ngừa loét giường. 191 94,6 11 Có: phế dung ký, phun khí dung, thở oxy, hút đàm qua NKQ 182 91,1 4 Dùng nhiều hơn một loại thuốc tiêm. 181 89,6 2 Các xét nghiệm sinh hóa và vi sinh. 155 76,7 8 Thở máy 122 61,4 10 Chăm sóc nội khí quản hay khai khí quản. 122 61,4 7 Chăm sóc ống dẫn lưu – không tính cho ăn bằng ống. 116 57,4 25 Cho ăn bằng ống thông dạ dày, hoặc mở dạ dày ra da. 111 55,0 Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng những công việc chiếm tỷ lệ cao, là những công việc mất nhiều thời gian của người điều dưỡng phù hợp các đề mục trong thang đo TISS-28. Phân bố trung bình TISS-28 hàng ngày bệnh nhân Bảng 2: Phân bố trung bình TISS-28 hàng ngày bệnh nhân Số BN Trung bình ± Độ lệch chuẩn Thấp nhất – cao nhất Trung vị TISS-28 hàng ngày 202 27,66 ± 7,83 11– 49 24,5 Giá trị điểm số TISS-28 cho từng bệnh nhân/ngày = 27,66 x 18 = 497,88. Giá trị trung bình điểm số TISS-28 từng bệnh nhân/điều dưỡng/ca trực = (27,66 x 18) /8 = 62,24. Phân bố giá trị trung bình điểm số TISS-28 từng BN/ ĐD/ ca trực theo ngày trong tuần Bảng 3: Phân bố giá trị trung bình điểm số TISS-28 từng BN/ ĐD/ ca trực TISS- 28 Trung bình TISS-28 BN / ĐD TISS- 28 Trung bình TISS-28 BN / ĐD Ngày đầu 62,35 Thứ Năm 64,85 Ngày cuối 58,51 Thứ Sáu 63,79 Thứ Hai 65,06 Thứ Bảy 64,20 Thứ Ba 65,21 Chủ nhật 64,58 Thứ Tư 65,76 Phân bố trung bình điểm số TISS-28 hàng ngày theo ca trực ngày đầu và ngày cuối Bảng 4: Phân bố trung bình điểm số TISS-28 hàng ngày theo ca trực ngày đầu và ngày cuối TISS-28 Số BN Thấp nhất- Cao nhất Trung bình ± Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% Ca 1 192 12,0 – 48,0 25,88 ± 7,53 23,1 – 28,7 Ca 2 196 7,0 – 48,0 25,50 ± 7,83 23,0 – 28,0 Ngày đầu Ca 3 182 11,0 – 46,0 25,91 ± 7,23 23,3 – 28,5 P<0,001 Ca 1 149 11,0 – 48,0 24,42 ± 7,80 21,7 – 27,2 Ca 2 144 10,0 – 42,0 24,53 ± 6,93 21,6 – 27,5 Ngày cuối Ca 3 139 9,0 – 49,0 24,66 ± 7,93 21,8 – 27,5 P<0,001 Phân bố điểm TISS- 28 trong 24 giờ đầu và 24 giờ cuối Bảng 5: Phân bố điểm TISS- 28 trong 24 giờ đầu và 24 giờ cuối TISS-28 Số BN Thấp nhất - Cao nhất Trung bình ± Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% 24 giờ đầu 202 12,0 – 48,0 28,59 ± 7,62 26,52 – 30,81 24 giờ cuối 159 11,0 – 49,0 26,72 ± 8,04 24,69 – 28,47 Tỷ lệ tử vongkhoa HSTC Tỷ lệ tử vong (gồm bệnh nặng xin về và tử vong) trong nghiên cứu chúng tôi (47%) cao hơn trong nghiên cứu của Hariharan (19,8%) và BarbaraCJ (19,5%) có nhiều nguyên nhân như tình trạng bệnh, tuổi, khác biệt về mức độ bệnh và mô hình bệnh tật, trang thiết bị y tế, quá tải Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 152 công việc của điều dưỡng, chất lượng chăm sóc bệnh nhân cũng là nguyên nhân góp phần đánh giá việc quá tải công việc điều dưỡng. Đặc điểm điều dưỡng khoa HSTC Khoa HSTC gồm 40 điều dưỡng trong đó 1 ĐD trưởng, 7 hành chánh, 32 trong tua trực, số còn lại thường bù cho những điều dưỡng trong tua trực: đi phép, nghỉ ốm, đi học nâng cao chuyên môn và nghỉ hậu sản. Tuổi đời thấp nhất 21và cao nhất 49 thời gian làm việc tại khoa HSTC từ 1 tháng đến 29 năm. Hầu hết (2/3) chưa lập gia đình, rất tận tâm trong nghề nghiệp. Trung bình điểm TISS-28 Trung bình điểm số TISS-28 cho BN/ ngày của chúng tôi thấp hơn nhưng trung bình điểm số TISS-28 cho bệnh nhân và điều dưỡng /ca trực chúng tôi cao hơn vì số điều dưỡng ít hơn so với nghiên cứu Hariharan. Trung bình điểm số TISS-28 cho bệnh nhân hàng ngày trong nghiên cứu chúng tôi 27,66 Padilah và cs (2007) đã chứng minh bệnh nhân với điểm số TISS_28 trên 22 đòi hỏi tỷ lệ điều dưỡng và bệnh nhân là 1/1, với tỷ lệ điều dưỡng bệnh nhân 1/2 chỉ phù hợp cho khoa HSTC có bệnh nhân có điểm số TISS-28 thấp hơn. Do đó sử dụng điểm số TISS- 28 như là công cụ hướng dẫn phân bố nhân viên trong khoa hồi sức một cách khoa học hơn và khách quan hơn các phương pháp của vốn chỉ dựa trên sự đồng thuận mà không chú ý đến nhu cầu chăm sóc thực sự của bệnh nhân. Như vậy, tỷ lệ ĐD/ BN lý tưởng cho khoa HS chúng tôi sẽ là 1/1 hay nói cách khác là cần 18 điều dưỡng cho một tua trực, trên thực tế chúng tôi chỉ có 8/18 đó cũng là lý do khiến cho trung bình điểm TISS-28 điều dưỡng tua trực của chúng tôi cao hơn. Hiện tượng quá tải Dù tính theo trung bình hay trung vị thì trung bình điểm số TISS-28 bệnh nhân hàng ngày cho điều dưỡng trong tua trực ở ngày đầu nhập viện và ngày cuối xuất viện/ tử vong đều cao hơn số chuẩn 46 (62,35 và 58,51) như vậy có quá tải công việc cả hai ngày, nhưng quá tải ở ngày đầu nhiều hơn do trong ngày đầu bệnh nhân mới vào thường được chỉ định thủ thuật điều trị và xét nghiệm nhiều hơn. Đối với ngày trong tuần thì dù tính theo trung bình hay trung vị thì trung bình điểm số TISS-28 bệnh nhân hàng ngày cho điều dưỡng trong tua trực ở các ngày trong tuần từ thứ hai đến chủ nhật đều cao hơn số chuẩn 46 như vậy quá tải đã xuất hiện suốt tuần làm việc do nhu cầu chăm sóc bệnh nhân cao và thiếu nhân lực. Đặc biệt cao nhất vào hai ngày thứ Ba và thứ Tư nếu tính theo trung bình và một ngày thứ Sáu nếu tính theo trung vị, điều này cho phép phân bố điều dưỡng phù hợp để giảm tải, nhất là cần bổ sung điều dưỡng làm công việc hành chánh. Đối với tua trực thì quá tải xảy ra ở Ca sáng nhiều hơn từ thứ Hai cho đến Chủ nhật và cả ngày đầu và ngày cuối. Điều này do buổi sáng thường là buổi nhận bệnh mới, xin về vì bệnh mới thường thực hiện các kỹ thuật cận lâm sàng, và bệnh nhân xin về là những bệnh nhân rất nặng nên nhiều y lệnh trước khi xin về. Do đó công việc thường nhiều hơn tua trực chiều vốn ổn định hơn với số bệnh củ, các y lệnh ổn định hơn và ít y lệnh về cận lâm sàng hơn, điều này cho phép phân bố nguồn lực điều dưỡng hợp lý hơn vào buổi sáng các ngày đặc biệt là thứ Ba và Tư hàng tuần có vẻ như là ngày chuyển bệnh đến khoa nhiều. Ở các công trình nghiên cứu trước chưa thấy ghi nhận điều này. Vì sao có qua tải? Trung bình điểm TISS-28 trong 24 giờ Nghiên cứu của chúng tôi trung bình điểm số TISS-28 trong 24 giờ đầu 28,59 tương tự số liệu Hong kong 28,4, cao hơn một chút so với số liệu Bắc Mỹ,Châu Âu và Trinidad điều này cho thấy bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi có mức độ cần chăm sóc cao trong khoa HSTC như các nước phát triển và đòi hỏi nguồn nhân lực tương ứng lượng bệnh nhân. Tỷ lệ điều dưỡng / bệnh nhân tại khoa HSTC Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có điểm số TISS-28 thuộc nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 153 21-35 (65,8%) với trung bình điểm số TISS- 28 của bệnh nhân hàng ngày 27,66 ± 7,83 tương đương với số liệu trong nghiên cứu của Miranda, cho thấy bệnh nhân của chúng tôi có nhu cầu chăm sóc cao hay nói cách khác cần phân bố tỷ lệ điều dưỡng / bệnh nhân 1/ 1 như Padilah và cs chứng minh trong nghiên cứu. Một cách gián tiếp cho thấy hiện tượng quá tải do thiếu nhân lực trong khoa chúng tôi. Tỷ lệ bệnh nhân/ điều dưỡng của nghiên cứu chúng tôi 2/1 cao hơn tỷ lệ lý tưởng và ở Trinidad 1/1 cho thấy thực sự chúng tôi có thiếu điều dưỡng, điều này do tình hình thực tế ở Việt Nam vốn thiếu điều dưỡng như trong báo cáo của Bích Lưu 2010. Khoa Hồi sức là nơi cần điều dưỡng có tay nghề cao, nhiều kinh nghiệm, điều kiện làm việc rất dễ stress, chế độ đãi ngộ chưa cao do đó càng khó bổ sung đội ngũ nhân lực vốn thiếu. Trung bình điểm số TISS-28 của bệnh nhân trong ngày đầu, ngày cuối và hàng ngày của nghiên cứu chúng tôi tương đồng với số liệu bệnh viện công và bệnh viện tư của Thổ Nhỉ Kỳ cho thấy nhu cầu chăm sóc hồi sức hay bệnh nhân phụ thuộc tương đối như nhau ở các nước trên thế giới. KẾT LUẬN Đặc trưng dân số bệnh nhân tại khoa HSTC Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 202, thuộc nhóm tuổi 66, tỷ lệ bệnh nặng xin về và tử vong 47%, nữ nhiều hơn nam, thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC trung bình là 8,4 ngày. Trung bình điểm số TISS-28 BN/ ĐD trong một tua trực là 60,24 cao hơn quy ước chuẩn 46 điểm TISS-28; hàng ngày 27,66 ± 7,83; ngày đầu là: 28,58 ± 7,62; ngày cuối là: 26,72 ±8,04 Tỷ lệ ĐD/ BN là 1/2, tỷ lệ ĐD / BS là 2/ 1 thấp hơn các nước trong khu vực. Như vậy có hiện tượng quá tải công việc điều dưỡng trong khoa HSTC và hiện tượng quá tải xuất hiện chủ yếu buổi sáng và thứ Ba, thứ Tư hàng tuần. KIẾN NGHỊ Bổ sung kịp thời nhân lực cho những tua trực đêm vì tua trực ngày đã có sự tăng cường của điều dưỡng làm giờ hành chánh. Cần có lớp đào tạo điều dưỡng chuyên sâu Hồi sức cấp cứu, đồng thời thường xuyên huấn luyện thực hành vững các kỹ thuật thực hành, phương tiện hiện đại đáp ứng nhanh và chính xác nhu cầu chăm sóc bệnh nhân. Có tiêu chuẩn cụ thể đánh giá khối lượng công việc điều dưỡng tại khoa HSTC, để bố trí đủ nguồn nhân lực với tỉ lệ điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân phù hợp nhằm đảm bảo chất lượng và an toàn người bệnh. Đồng thời duy trì sự tái tạo sức lao động và giảm áp lực cho người điều dưỡng. Cần quan tâm đến chế độ ưu đãi đặc biệt đối với điều dưỡng khoa HSTC, môi trường làm việc đảm bảo an toàn và tạo sự an tâm làm việc cho điều dưỡng. Cần có những nghiên cứu tiếp theo để tìm những yếu tố liên quan đến sự quá tải từ đó có những hỗ trợ hữu hiệu hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alda FQ, Padilha KG, (2009). Nursing activities score (NAS): Cross-cultural adaptation and validation to Portuguese language. Rev Esc Enferm USP, 43(Spe):1001-8 2. Barbara CJ, et al (2008). Changes in hospital costs after introducing an intermediate care unit: a comparative observational study. Critical Care,12:R68 (doi:10.1186/cc6903). 3. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, Ferrara LC (1974). Therapeutic intervention scoring system: A method for quantitative comparison of patient care. Crit Care Med, (2): 57-60. 4. Dough E, Aitken L, Chaboyer W, (2007). ACCCN’s Critical Care nursing. Mosby Elsevier:15-33 5. Fortis A, Mathas C, Laskou M, Kolias S, Maguina N, (2004). Therapeutic Intervention Scoring System-28 as a tool of post ICU outcome prognosis and prevention. Minerva Anestesiol, (70): 71-81. 6. Guccione A, Morena A, Pezzi A, Iapichino G, (2004). The assessment of nursing workloal. Minerva Anestesiologice, 70 (5): 411-6. 7. Gyldmark M, (1995). A review of cost studies of intensive care units: Problems with the cost concept. Crit Care Med, (23): 964-72. 8. Hariharan S, Dey PK, Chen DR, Moseley HS, et al (2005). Application of Analytic Hierarchy Process for measuring and comparing the global performance of intensive care units. J Crit Care, (20): 117-25. 9. Hariharan S, et al (2007). The utilities of the therapeutic intervention scoring system (TISS-28). Indian J Crit Care Med,(11), 61-6 10. Miranda DR et al (1996): Simplified therapeutic Intervention scoring system. The TISS-28 Terin. Result from a multicenter study. Crit. Care. Med.: 64 – 73.