Đánh giá lâm sàng hiệu quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 267 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG VỚI NỘI SOI HƯỚNG DẪN VÀ ĐƯỜNG DƯỚI HÀM Hồ Nguyễn Thanh Chơn*, Lâm Hoài Phương* TÓM TẮT Mở đầu: Điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới thường được thực hiện bằng kết hợp xương qua các đường vào phẫu thuật ngoài mặt. Đường vào trong miệng dưới nội soi hướng dẫn sử dụng kết hợp xương cổ lồi cầu đang được thực hiện ở các nước tiên tiến những năm gần đây và lần đầu tiên được thực hiện tại Việt Nam. Mục tiêu: Theo dõi và đánh giá trên lâm sàng kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường dưới hàm. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng với 94 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới được chia thành hai nhóm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn (nhóm B) và đường dưới hàm (nhóm A) tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TPHCM, được theo dõi và so sánh đánh giá trên lâm sàng cho đến sau phẫu thuật 6 tháng. Kết quả: 94 bệnh nhân chia đều cho hai nhóm với 103 ổ gãy được kết hợp xương. 100% trường hợp có khớp cắn đúng, 4% nhiễm trùng ở nhóm A và 6% ở nhóm B, 48% thương tổn thần kinh mặt sau mổ 1 tháng và giảm còn 4% sau mổ 6 tháng ở nhóm A và không có thương tổn thần kinh mặt ở nhóm B, 7% sẹo mổ nhóm A xấu. Kết luận: Nghiên cứu cho thấy điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm đều mang lại thành công về chức năng, tuy nhiên kết hợp xương qua đường miệng đem lại thẩm mỹ và ít biến chứng trên lâm sàng hơn so với đường dưới hàm. Từ khóa: Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, đường miệng, nội soi hướng dẫn. ABSTRACT CLINICAL EVALUATION OF TREATMENT OUTCOME OF SUBCONDYLAR MANDIBULAR FRACTURES BY OSTEOSYNTHESIS VIA ENDOSCOPIC-ASSISTED INTRAORAL APPROACH Ho Nguyen Thanh Chon, Lam Hoai Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 2 - 2015: 267 - 275 Background: Surgical treatment of subcondylar mandibular fractures was performed by osteosynthesis via extraoral approaches. Subcondylar mandibular osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach has been performing in developed countries in recent years and initially performed in Viet Nam. Objectives: To clinically follow up and evaluate the treatment outcomes of mandibular subcondylar fractures by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach compared with submandibular approach. Methods: A randomized controlled trial with 94 patients of subcondylar fractures divided into two groups by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach (group B) and submandibular approach (group A) at National Hospital of Odonto-Stomatology at Ho Chi Minh City, were clinically followed up and evaluated up to 6 months. Results: 94 patients equally divided into two groups with 103 fracture sites of osteosynthesis. 100% cases of * Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt-Khoa Răng Hàm Mặt-Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Hồ Nguyễn Thanh Chơn ĐT: 0918836655 Email: thanhchon@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 268 good occlusion, 4% cases of infection in group A and 6% in group B, 48% cases of facial nerve palsy 1 month postoperative and resolve to 4% 6 months postoperative in group A and no palsy in group B, 7% bad scars in group A. Conclusion: This study showed that osteosynthesis of subcondylar fractures via endoscopic-assisted intraoral approach and submandibular approach provided the success for function, but osteosynthesis via intraoral approach provided more aesthetic outcome and lower clinical complication than submandibular approach. Key words: Mandibular subcondylar fractures, intraoral approach, endoscopic-assisted ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy lồi cầu xương hàm dưới chiếm tỉ lệ khá cao trong trong gãy xương hàm dưới nói chung, khoảng 30-50%(9,12). Gãy lồi cầu ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹn cấu trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào khớp; từ đó có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắnảnh hưởng trực tiếp đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân (BN)(10). Trong gãy lồi cầu, quá một nửa trường hợp là gãy cổ lồi cầu. Việc điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới (CLC XHD) gồm có hai phương pháp là bảo tồn và phẫu thuật. Một số tác giả cho rằng hai phương pháp điều trị này có thể đem lại kết quả phục hồi chức năng gần như nhau, nên phương pháp bảo tồn dường như được ưa chuộng hơn. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu về điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phương pháp bảo tồn đã không thể đạt được sự nắn chỉnh đúng giải phẫu học tại ổ gãy, nhất là trong các trường hợp gãy di lệch nhiều và gãy trật khớp. Trong khi đó, phương pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở và kết hợp xương (KHX) tại ổ gãy đã chứng tỏ kết quả tốt về giải phẫu và chức năng tốt ngay sau phẫu thuật(5,7,10). Tuy nhiên, phẫu thuật KHX CLC là một phương pháp đòi hỏi phẫu thuật viên khéo léo và có nhiều kinh nghiệm. Có nhiều đường vào phẫu thuật để tiếp cận ổ gãy và KHX CLC. Các đường vào phẫu thuật ngoài mặt phổ biến gồm đường vào trước tai, sau hàm và dưới hàm đã được báo cáo có một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt. Và để tránh những biến chứng trên, phương pháp phẫu thuật KHX CLC bằng đường vào trong miệng đã ra đời, với sự trợ giúp của một số dụng cụ phẫu thuật mới và nhất là máy nội soi(6,11,13). Bên cạnh đó, việc sử dụng nẹp-vít đang ngày càng trở nên phổ biến trong KHX CLC. Với việc sử dụng đường miệng trong KHX CLC, nẹp-vít trở nên là một phần không thể thiếu trong tiến trình điều trị và ngày càng phát triển vượt bậc, điển hình là sự ra đời của hệ thống tay bắt vít 90o. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá lâm sàng hiệu quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn” nhằm đánh giá trên lâm sàng kết quả phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng với nội soi hướng dẫn khi so sánh với phẫu thuật qua đường dưới hàm với các mục tiêu sau: Đánh giá lâm sàng kết quả điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường dưới hàm. Đánh giá lâm sàng kết quả điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường miệng dưới nội soi hướng dẫn. So sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường miệng dưới nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm trên lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 94 bệnh nhân (BN) chấn thương gãy CLC XHD có di lệch một bên hoặc hai bên (theo phân loại của Dechaume)(2) nhập viện vào khoa Phẫu thuật hàm mặt, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 269 Ương TPHCM, trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 10 năm 2013. Tiêu chuẩn chọn mẫu - BN có chỉ định điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu theo Bhagol & cs(1). - BN có sức khỏe toàn thân cho phép tiến hành gây mê phẫu thuật. - BN có các răng còn lại trên hai hàm đủ vững chắc và đạt được vị trí lồng múi tối đa. - BN đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu. - BN có khả năng hợp tác trong quá trình điều trị, bao gồm việc tái khám đúng hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt việc tập luyện tại nhà theo đúng hướng dẫn. Tiêu chuẩn loại trừ - BN gãy cổ lồi cầu do bệnh lý, gãy vụn/gãy thiếu hổng cổ lồi cầu. - BN có bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật gây mê toàn diện qua nội khí quản. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Tiến trình nghiên cứu: Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho BN rõ về sự cần thiết của điều trị phẫu thuật và tái khám đúng hẹn. - Giải thích BN về ưu và nhược điểm của mỗi phương pháp đồng thời cung cấp cho BN bảng thông tin đi kèm với bản chấp thuận tham gia nghiên cứu, trong đó BN/thân nhân là người chọn (ký tên) phương pháp phẫu thuật theo đường dưới hàm hay theo đường miệng với nội soi hướng dẫn, nhấn mạnh đường dưới hàm là phương pháp quen thuộc thường được thực hiện tại bệnh viện, còn đường miệng dưới nội soi hướng dẫn là phương pháp mới được triển khai tại bệnh viện. - Hỏi BN về tiền sử và bệnh sử, khám BN và lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu. - Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng: đau, lạo xạo vùng trước tai bên gãy, sai khớp cắn. - Chụp hình khớp cắn. Chuẩn bị dụng cụ-vật liệu - Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương hàm mặt. - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ cùng nẹp, vít và bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc). - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay khoan và bắt vít 90o và bộ dụng cụ hỗ trợ kết hợp xương CLC qua đường miệng dưới hướng dẫn nội soi (Synthes, Hoa Kỳ). - Máy nội soi với ống nội soi đường kính 4mm, góc nghiêng 300 (Wolf, Đức). - Cung và chỉ thép cố định hàm. Quá trình điều trị Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm, nhóm A là nhóm bệnh nhân chọn phẫu thuật theo đường dưới hàm, nhóm B là nhóm chọn phẫu thuật theo đường miệng với nội soi hướng dẫn. Đánh giá kết quả Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá lâm sàng bằng một người đánh giá độc lập. Các tiêu chí đánh giá: Tuần đầu tiên sau mổ: - Khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa (quan sát và hỏi BN về khớp cắn trước chấn thương nếu cần): đúng (tại vị trí cắn khít trung tâm các răng lồng múi đúng)/sai nhẹ (tại vị trí cắn khít trung tâm có 1-3 cặp răng không lồng múi đúng, cắn hở)/sai nhiều (tại vị trí cắn khít trung tâm có > 3 cặp răng không lồng múi đúng, cắn hở). - Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật: + Nhiễm trùng vết mổ: không/có, chia 3 mức độ: Nhẹ: chỉ cần điều trị nội khoa (kháng sinh). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 270 Vừa: chỉ cần tiểu phẫu rạch dẫn lưu mủ, kết hợp điều trị kháng sinh. Nặng: cần phải điều trị bằng phẫu thuật rạch rộng dẫn lưu và bơm rửa sạch mủ, kết hợp kháng sinh toàn thân bằng đường tĩnh mạch. + Tụ máu vết mổ: nhiều (cần phải rạch thoát máu tụ)/ít (chỉ cần điều trị nội khoa)/không. -Thương tổn thần kinh mặt: có/không. Một tháng, hai tháng, ba tháng và sáu tháng sau mổ: - Khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa: đúng/sai nhẹ/sai nhiều. - Thương tổn thần kinh mặt: có/không. - Dò mủ vết mổ: có/không. - Dò nước bọt vết mổ: có/không. - Ghi nhận các triệu chứng đau vùng trước tai bên gãy khi vận động hàm theo thang điểm VAS (0-10 điểm). - Ghi nhận sẹo mổ vùng dưới hàm (đối với nhóm A) vào thời điểm 6 tháng sau mổ: đẹp (sẹo mờ, không nhìn thấy rõ)/vừa (nhìn thấy rõ sẹo)/xấu (sẹo phì đại, lồi, xấu). Xử lý và phân tích kết quả Các dữ liệu sau mỗi lần điều trị và theo dõi được nhập liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows, sử dụng các kiểm định χ2, t test khi cần thiết, với độ tin cậy p<0,05 và khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 9/2011 đến tháng 10/2013, có 94 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu được chúng tôi điều trị phẫu thuật kết hợp xương, gồm 47 bệnh nhân được phẫu thuật qua đường dưới hàm (nhóm A) và 47 bệnh nhân được phẫu thuật qua đường miệng với nội soi hướng dẫn (nhóm B) với phân bố bệnh nhân và ổ gãy được trình bày trong bảng 1. Bảng 1. Phân bố bệnh nhân và ổ gãy cổ lồi cầu ở mỗi nhóm Nhóm A (n=47) Nhóm B (n=47) Tổng mẫu (n=94) p Số BN gãy 1 bên CLC 36 39 75 p=0,441* Số BN gãy 2 bên CLC 11 8 19 Số BN được KHX CLC 2 bên 5 4 9 Số ổ gãy CLC được KHX 52 51 103 p=0,726** * So sánh khác biệt số lượng gãy 1 bên & 2 bên giữa 2 nhóm A và B (χ2=0,594). ** So sánh khác biệt số ổ gãy CLC được KHX giữa 2 nhóm A và B (χ2=0,123). Bảng 1 cho thấy phân bố bệnh nhân và ổ gãy của 2 nhóm khá tương đồng nhau, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 2. Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (theo WHO) Nhóm tuổi Nhóm A (n=47) Nhóm B (n=47) Tổng mẫu (n=94) p* SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Nhi đồng (≤ 5 tuổi) 0 0 0 0 0 0 Thanh thiếu niên (6 -18 tuổi) 5 11% 5 11% 10 11% Trưởng thành (19 – 39 tuổi) 37 78% 35 74% 72 76% p=0,766 Trung niên (40 – 59 tuổi) 5 11% 6 13% 11 12% Cao tuổi (≥ 60tuổi) 0 0 1 2% 1 1% p** p=0,000 p=0,000 p=0,000 * So sánh khác biệt nhóm tuổi giữa 2 nhóm A và B (χ2=1,146). ** So sánh khác biệt giữa các nhóm tuổi (phép kiểm χ2). Bảng 2 cho thấy lứa tuổi trưởng thành (19-39 tuổi) là lứa tuổi chiếm tỉ lệ vượt trội (76%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05), và không có sự khác nhau về số lượng bệnh nhân ở mỗi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 271 lứa tuổi giữa hai nhóm A và B với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng vùng trước tai bên gãy Nhóm A (n=52) Nhóm B (n=51) Tổng mẫu (n=103) p SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Đau 40 77% 45 88% 85 82,5% p=0,131* Lạo xạo 31 60% 37 72,5% 68 66% p=0,166** * So sánh khác biệt triệu chứng lạo xạo giữa 2 nhóm A và B (χ2=2,285). ** So sánh khác biệt triệu chứng đau giữa 2 nhóm A và B (χ2=1,920). Bảng 3 cho thấy triệu chứng đau vùng trước tai bên gãy chiếm tỉ lệ đa số trong mẫu nghiên cứu (82,5%), tỉ lệ này khác nhau giữa hai nhóm (77% ở nhóm 1 và 88% ở nhóm 2), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bên cạnh đó, triệu chứng lạo xạo vùng trước tai bên gãy chiếm tỉ lệ khá cao trong mẫu nghiên cứu (66%), thấp hơn triệu chứng đau và có khác nhau giữa hai nhóm (60% ở nhóm 1 và 72,5% ở nhóm 2), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng sai khớp cắn Nhóm A (n=47) Nhóm B (n=47) Tổng mẫu (n=94) SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ 47 100% 47 100% 94 100% Bảng 4 cho thấy tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở cả hai nhóm đều có triệu chứng sai khớp cắn. Bảng 5. Đánh giá lâm sàng tuần đầu sau mổ Dấu hiệu lâm sàng Nhóm A Nhóm B Tổng mẫu Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Tình trạng khớp cắn Đúng 47 100% 47 100% 94 100% Sai nhẹ 0 0 0 0 0 0 Sai nhiều 0 0 0 0 0 0 Nhiễm trùng Nhẹ 1 2% 1 2% 2 2% Vừa 0 0 1 2% 1 1% Nặng 1 2% 1 2% 2 2% Tụ máu Ít 1 2% 0 0 1 1% Nhiều 0 0 0 0 0 0 Dấu hiệu lâm sàng Nhóm A Nhóm B Tổng mẫu Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Thương tổn thần kinh mặt 25 48% 0 0 Bảng 5 cho thấy tình trạng BN trong tuần đầu sau mổ. Tất cả BN đều có khớp cắn đúng. Có 2 trường hợp nhiễm trùng ở nhóm A và 3 trường hợp ở nhóm B. Đặc biệt có đến 48% trường hợp có dấu hiệu thương tổn thần kinh mặt ở nhóm A, trong khi không có trường hợp nào ở nhóm B. Các tình trạng nhiễm trùng, tụ máu và thương tổn thần kinh mặt được tính tỉ lệ theo tổng số ổ gãy được kết hợp xương, ở nhóm A là 52, nhóm B là 51. Ở các lần tái khám sau phẫu thuật 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng, tất cả BN đều có khớp cắn đúng. Bảng 6. Thương tổn thần kinh mặt ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau PT 1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng Nhóm A (n=52) Số lượng 25 19* 17 2* Tỉ lệ 48% 36,5%* 33% 4%* Nhóm B (n=51) Số lượng 0 0 0 0 Tỉ lệ 0 0 0 0 p** p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,157 * Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với thời điểm trước đó (p<0,05). ** So sánh khác biệt giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm. Bảng 6 cho thấy tỉ lệ thương tổn thần kinh mặt ở nhóm A giảm dần theo thời gian, với khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh thời điểm 2 tháng với 1 tháng, 6 tháng với 3 tháng và không có ý nghĩa thống kê khi so sánh thời điểm 3 tháng với 2 tháng và chỉ còn 4% ở tháng thứ 6 sau phẫu thuật. Ở nhóm B không có trường hợp nào thương tổn thần kinh mặt ở tất cả các thời điểm đánh giá, với khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với nhóm A ở các thời điểm 1, 2 và 3 tháng; không có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 6 tháng. Bảng 7. Triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương khi vận động hàm: tỉ lệ và trung bình cường độ đau 1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng Nhóm A (n=52) Số lượng 30 12* 4* 1 Tỉ lệ 58% 23%* 8%* 2% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 272 1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng Trung bình VAS 1,73 ± 1,76 0,50 ± 0,98* 0,10 ± 0,36* 0,02 ± 0,14 Nhóm B (n=51) Số lượng 29 18* 4* 1 Tỉ lệ 57% 35%* 8%* 2% Trung bình VAS 1,74 ± 1,85 0,55 ± 1,12* 0,08 ± 0,27* 0,02 ± 0,14 Tổng mẫu (n=103) Số lượng 59 30* 8* 2 Tỉ lệ 57% 29%* 8%* 2% Trung bình VAS 1,74 ± 1,80 0,53 ± 1,05* 0,09 ± 0,32* 0,02 ± 0,14* p** # p=0,172 # # p*** p=0,968 p=0,813 p=0,778 p=0,989 * Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với thời điểm trước đó (p<0,05). ** So sánh khác biệt tần số xuất hiện đau giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm. *** So sánh khác biệt cường độ đau giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm. Bảng 7 cho thấy tần số xuất hiện triệu chứng đau khi vận động hàm ở vùng trước tai bên ổ gãy được kết hợp xương của mẫu nghiên cứu giảm dần từ sau phẫu thuật 1 tháng đến 6 tháng (chỉ còn 2%), với khác biệt có ý nghĩa thống kê (nhóm A: so sánh 1 tháng với 2 tháng p=0,000<0,05, 2 tháng với 3 tháng p=0,005<0,05; nhóm B: so sánh 1 tháng với 2 tháng p=0,001<0,05, 2 tháng với 3 tháng p=0,000<0,05) và khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi so sánh 3 tháng với 6 tháng (nhóm A: p=0,083>0,05, nhóm B: p=0,180>0,05). Bên cạnh đó, tần số xuất hiện triệu chứng đau tại vị trí ổ gãy giữa hai nhóm có tỉ lệ tương đương nhau ở thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng và tỉ lệ cao hơn ở nhóm B (35%) so với nhóm A (23%) ở thời điểm sau phẫu thuật 2 tháng, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (χ2=1,862, p=0,172>0,05). Bảng 7 cũng cho thấy trung bình cường độ đau của toàn bộ mẫu nghiên cứu cũng giảm dần ở thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng (có ý nghĩa thống kê với p=0,000<0,05 khi so sánh 1 tháng với 2 tháng, 2 tháng với 3 tháng; với p=0,034<0,05 khi so sánh 3 tháng với 6 tháng). Tuy nhiên, trung bình cường độ đau giảm dần ở mỗi nhóm có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng (so sánh 1 tháng với 2 tháng p=0,000<0,05 ở nhóm A và B; so sánh 2 tháng với 3 tháng p=0,001<0,05 ở nhóm A, p=0,003<0,05 ở nhóm B) và giảm không có ý nghĩa thống kê ở mỗi nhóm khi so sánh 3 tháng với 6 tháng (p=0,103>0,05 ở nhóm A và p=0,083>0,05 ở nhóm B). Ngoài ra, ở mỗi thời điểm đánh giá thì cường độ triệu chứng đau trung bình của mỗi nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 8. Đánh giá sẹo mổ nhóm A sau phẫu thuật 6 tháng Bảng 8 cho thấy hầu hết bệnh nhân ở nhóm A đều có sẹo chấp nhận được sau phẫu thuật (vừa và đẹp) trong đó sẹo vừa chiếm ưu thế (56%), tiếp đó là sẹo đẹp (37%), chỉ có một tỉ lệ nhỏ sẹo xấu ở thời điểm 6 tháng sau mổ (7%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tỉ lệ sẹo (χ2=18,268, p=0,000<0,05). BÀN LUẬN Nghiên cứu có tổng số 94 BN và 103 ổ gãy phân bố đều trong 2 nhóm với nhóm đường dưới hàm có 47 BN với 52 ổ gãy và nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có 47 BN với 51 ổ gãy, điều này cho phép thực hiện được việc so sánh đánh giá một cách chuẩn mực giữa 2 nhóm (bảng 1). Tỉ lệ lứa tuổi 19-39 tuổi chiếm 76% cho thấy bệnh nhân phần lớn nằm trong lứa tuổi lao động, tham gia giao thông nhiều nên tỉ lệ chấn thương ở lứa tuổi trưởng thành cao hơn nhiều so với các nhóm lứa tuổi khác (bảng 2) và phù hợp với nhiều nghiên cứu về chấn thương trong y văn(5,7,9,10,12). Trong đó, không có sự khác biệt có ý Số lượng Tỉ lệ Đẹp 19 37% Vừa 29 56% Xấu 4 7% p p=0,000 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 273 nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu về từng lứa tuổi cũng như tuổi trung bình cho thấy sự tương đồng của hai nhóm về tuổi. Triệu chứng lâm sàng đau và lạo xạo vùng trước tai là dấu hiệu quan trọng gợi ý chẩn đoán gãy lồi cầu nói chung và gãy cổ lồi cầu nói riêng, dù rằng khảo sát trên phim X quang vẫn là cần thiết để thiết lập chẩn đoán cụ thể về vị trí gãy. Bảng 3 cho thấy đa số bệnh nhân ở mỗi nhóm đều có triệu chứng đau vùng trước tai bên gãy (88% ở nhóm đường miệng và 77% ở nhóm đường dưới hàm và không có sự khác biệt thống kê giữa hai nhóm). Triệu chứng đau vùng trước tai khi sờ hay khi vận động hàm dưới tuy không phải là triệu chứng đặc hiệu trong việc chẩn đoán gãy cổ lồi cầu nhưng là một dấu hiệu gợi ý tương đối quan trọng, nhất là khi bệnh nhân có chấn thương vào vùng cằm theo cơ chế chấn thương của Lindahl(8). Bên cạnh đó, triệu chứng lạo xạo vùng trước tai khi sờ cũng là triệu chứng quan trọng giúp chẩn đoán gãy lồi cầu, nhất là khi kết hợp với triệu chứng đau, chiếm tỉ lệ rất cao trong mẫu nghiên cứu (72,5% nhóm đường miệng và 60% nhóm đường dưới hàm và không có sự khác biệt thống kê giữa hai nhóm). Tuy nhiên, các triệu chứng này thường được ghi nhận trong các trường hợp mới chấn thương, và hiếm khi còn xuất hiện ở những trường hợp chấn thương đã lâu ngày. Sai khớp cắn là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong các bệnh nhân gãy cổ lồi cầu có di lệch. Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở cả hai nhóm đều có triệu chứng sai khớp cắn (bảng 4). Triệu chứng sai khớp cắn xuất hiện do nguyên nhân gãy cổ lồi cầu thường gặp là chạm sớm các răng phía bên gãy và cắn hở đối bên khi gãy cổ lồi cầu 1 bên đơn thuần; chạm sớm răng sau 2 bên và cắn hở răng trước trong gãy cổ lồi cầu 2 bên đơn thuần. Khi có gãy phối hợp ở các vị trí khác ở xương hàm dưới hoặc gãy tầng giữa mặt có di lệch khối xương hàm trên, triệu chứng sai khớp cắn xuất hiện rõ rệt và đa dạng hơn, không còn đặc trưng như trong trường hợp gãy cổ lồi cầu đơn thuần. Do đó, nghiên cứu chỉ ghi nhận sự xuất hiện của triệu chứng sai khớp cắn và không đề cập đến mức độ sai khớp cắn trước phẫu thuật. Tỉ lệ khớp cắn đúng là 100% ở cả hai nhóm ngay sau phẫu thuật. Tỉ lệ này được duy trì trong quá trình theo dõi và đánh giá BN từ tháng thứ nhất, hai, ba và tháng thứ sáu sau phẫu thuật. Đây là một thành công cần thiết của các trường hợp trong từng nhóm nghiên cứu. Với 2 trường hợp nhiễm trùng (1 nhẹ, 1 nặng) ở nhóm đường dưới hàm và 3 trường hợp (1 nhẹ, 1 vừa, 1 nặng) ở nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn được điều trị tích cực và hồi phục bình thường sau đó, cho thấy nhiễm trùng là một khả năng ít gặp nhưng đều có khả năng xảy ra khi phẫu thuật ở bất cứ đường vào nào (bảng 5). Điều này cho phép nhấn mạnh việc tuân thủ các nguyên tắc vô trùng trong phẫu thuật và chú ý khả năng nhiễm trùng bệnh viện sau phẫu thuật. Trường hợp nhiễm trùng nặng được ghi nhận ở nhóm đường dưới hàm có mủ màu vàng xanh, ít hôi và kết quả kháng sinh đồ là Pseudomonas aeruginosa, được điều trị kháng sinh tĩnh mạch và ổn định sau 1 tuần. Băng ép vết mổ sau phẫu thuật là điều cần thiết để tránh tụ máu vết mổ, do đó trong nghiên cứu chỉ có một trường hợp tụ máu nhẹ ở nhóm đường dưới hàm và không có trường hợp nào tụ máu ở nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn. Một vấn đề đáng lưu ý trong nghiên cứu này là tỉ lệ thương tổn thần kinh mặt ở nhóm đường dưới hàm chiếm tỉ lệ gần ½ ngay sau phẫu thuật. Mặc dù tỉ lệ này giảm dần theo thời gian ở các lần theo dõi 2 tháng, 3 tháng và chỉ còn 4% ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật nhưng đây là vấn đề cần được lưu ý (bảng 6). Rõ ràng khi so sánh với nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn không có trường hợp nào thương tổn thần kinh mặt thì rõ ràng đây là một nhược điểm của đường dưới hàm trong phẫu thuật KHX CLC. Trong quá trình phẫu thuật can thiệp vào ổ gãy cổ lồi cầu qua đường dưới hàm, do đường rạch ở khá xa vị trí ổ gãy nên thường cần thiết banh vạt tối đa để tạo thuận lợi hơn cho việc nắn chỉnh và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 274 KHX. Việc banh vạt quá mức này có thể làm kéo dãn thần kinh trong mô mềm, hậu quả là nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt có thể bị tổn thương ở một mức độ nào đó gây tình trạng liệt môi dưới cùng bên. Trong nghiên cứu này, tất cả tình trạng liệt môi dưới từ nhẹ đến rõ ràng đều được ghi nhận một cách kỹ lưỡng từ một người đánh giá độc lập, đảm bảo không bỏ sót, do đó có thể giải thích được một tỉ lệ khá cao như vậy được ghi nhận. Triệu chứng đau vùng trước tai ở vị trí KHX CLC tương ứng được ghi nhận để đánh giá sự hồi phục sau phẫu thuật cũng như một phần tình trạng lành mạnh của khớp thái dương-hàm. Việc sử dụng thang đo VAS với thang điểm từ 1 đến 10 do BN ghi nhận để đánh giá cường độ đau là cần thiết để so sánh giữa 2 nhóm phẫu thuật. Giá trị trung bình VAS cũng như số lượng bệnh nhân ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật tương đương nhau ở cả 2 nhóm cho thấy mức độ đau do phẫu thuật ở mỗi nhóm là như nhau. Tuy vậy, qua đến thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật thì số lượng cũng như cường độ đau ở nhóm dưới hàm thấp hơn một chút. Sau đó, ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật thì số lượng BN đau và cường độ đau là giống nhau ở cả hai nhóm (bảng 7). Điều này cho thấy mức độ hồi phục của các bệnh nhân ở mỗi nhóm gần như tương đương nhau. Một trong những nhược điểm của đường dưới hàm là tạo sẹo mổ nhìn thấy được. Mặc dù sẹo có thể nằm trong vùng dưới hàm trong nếp nhăn da cổ ở vị trí tương đối khó thấy nhưng điều quan trọng là sự hình thành sẹo sẽ ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ. Trong nghiên cứu này, việc đánh giá sẹo được thực hiện ở tháng thứ 6 sau phẫu thuật, lúc này sẹo đã tương đối ổn định. Điều may mắn là sự hình thành sẹo xấu chỉ xảy ra ở 7% trường hợp trong nhóm đường dưới hàm, tương tự như tỉ lệ 7,5% sẹo lồi hay sẹo phì đại trong nghiên cứu của Ellis & cs (2000) trên cỡ mẫu 93 bệnh nhân(3). Còn lại chủ yếu trong nghiên cứu là sẹo vừa hoặc đẹp ở vùng dưới hàm (bảng 8). Sẹo phì đại cũng là di chứng sau phẫu thuật được Handschel & cs (2012) báo cáo với 13 trường hợp sẹo phì đại trên 38 ca phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường dưới hàm và đây là tỉ lệ khá cao (34%)(4). Như vậy, khả năng hình thành sẹo xấu đối với đường rạch ngoài mặt đã nói lên sự quan tâm về khía cạnh thẩm mỹ của đường rạch này và nhấn mạnh ưu điểm thẩm mỹ rõ rệt của đường rạch trong miệng của nghiên cứu. KẾT LUẬN Trong quá trình điều trị và theo dõi tiến cứu 2 năm, chúng tôi đã thực hiện KHX CLC lồi cầu trên 94 BN với 103 ổ gãy được chia thành hai nhóm đường dưới hàm và đường miệng với nội soi hướng dẫn. Kết quả nghiên cứu được đánh giá trên lâm sàng đến thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng cho thấy 100% bệnh nhân có khớp cắn đúng ở tất cả thời điểm đánh giá. Tuy nhiên ở nhóm dưới hàm có tỉ lệ 48% thương tổn thần kinh mặt ngay sau phẫu thuật và giảm còn 4% ở tháng thứ 6 sau phẫu thuật. Trong khi đó không có BN nào ở nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn bị thương tổn thần kinh mặt. Có 7% BN nhóm dưới hàm có sẹo mổ xấu sau phẫu thuật, còn lại tất cả BN nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn đều có sẹo mổ trong miệng. Như vậy có thể kết luận rằng việc điều trị phẫu thuật KHX CLC đã mang lại được thành công về chức năng và thẩm mỹ chấp nhận được cho bệnh nhân, tuy nhiên KHX qua đường miệng đem lại thẩm mỹ và ít biến chứng trên lâm sàng hơn so với đường dưới hàm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhagol A, Singh V, Kumar I, Verma A (2011). Prospective evaluation of a new classification system for the management of mandibular sub-condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg; 69:1159–1165. 2. Dechaume M & cs (1980), Précis de Stomatologie, pp. 200-201, Masson. 3. Edward Ellis III & cs (2000). Surgical Complications With Open Treatment of Mandibular Condylar Process Fractures. J Oral Maxillofac Surg 58:950-958. 4. Handschel J & cs (2012). Comparison of various approaches for the treatment of fractures of the mandibular condylar process. J Craniomaxillofac Surg. 40(8):e397-401. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 2 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 275 5. Hoàng TA (2002). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới. Luận văn Thạc sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 6. Kellman RM & Cienfuegos R (2009). Endoscopic approaches to subcondylar fractures of the mandible Facial Plast Surg. 2009 Feb;25(1):23-8. 7. Lê VP (2009). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm dưới tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học. Đại học Y Hà Nội. 8. Lindahl L (1977). Condylar fractures of the mandible. I. Classification and relation to age, occlusion, and concomitant injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fractures of the mandibular body. Int J Oral Surg 6 (1): 12-21. 9. Mitchell DA (1997). A multicentre audit of unilateral fracture of the mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg 35 (4): 230- 236. 10. Phạm DC & cs (2000). Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 88 trường hợp gẫy lồi cầu xương hàm dưới. Y học Việt Nam. Chuyên đề Răng Hàm Mặt. Số 8,9: 47-49. 11. Schneider M, Lauer G, Eckelt U (2007). Surgical treatment of fractures of the mandibular condyle: a comparison of long- term results following different approaches - functional, axiographical, and radiological findings. J Craniomaxillofac Surg. 35(3):151-160. 12. Silvennoinen U, Iizuka T, Oikarinen K, Lindqvist C (1992). Different patterns of condylar fractures: an analysis of 382 patients in a 3- year period. J Oral Maxillofac Surg 50 (10): 1032- 1037. 13. Troulis MJ & Kaban LB (2001). Endoscopic approach to the ramus/condyle unit: Clinical applications. J Oral Maxillofac Surg. May;59(5):503-509. Ngày nhận bài báo: 30/01/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/03/2015 Người phản biện: TS Trần Hùng Lâm Ngày bài báo được đăng: 10/04/2015