Đánh giá lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u màng não vòm sọ bán cầu đại não

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 280 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ   PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO VÒM SỌ BÁN CẦU ĐẠI NÃO  Võ Thanh Tùng*, Trần Thị Mai Linh*, Huỳnh Lê Phương*   TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não vòm sọ bán cầu đại não.  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang 240 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật với chẩn đoán  giải phẫu bệnh là u màng não vòm sọ của bán cầu đại não từ 1/2012 – 12/2013 tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh  viện Chợ Rẫy.   Kết quả: Tuổi nhỏ nhất là 13, cao nhất là 80; đa số tập trung ở nhóm tuổi 30 ‐ 60 tuổi chiếm 72,4%. Tỉ lệ  nữ: nam là 1,57: 1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau đầu (84,2%), kế đến rối loạn vận động (32,1%)  và động kinh (17,1%). Vị trí u thường gặp nhất là vùng trán và đính chiếm 76,1% với kích thước u từ 3 đến 6cm  chiếm đa số (66,7%). Kết quả điều trị cho thấy: 93% trường hợp  là u  lành tính (xếp độ mô học độ 1); 100%  trường hợp được điều trị phẫu thuật lấy toàn bộ u theo Simpson I với kết quả tốt 95,4%, vừa 2,9% và xấu 1,7%.  Kết luận: U màng não vòm sọ bán cầu đại não hầu hết là u lành tính. Tuổi thường gặp là tuổi trung niên.  Điều trị phẫu thuật lấy toàn bộ u có kết quả tốt.  Từ khóa: u màng não, vòm sọ, bán cầu đại não  ABSTRACT  THE CLINICAL FEATURES AND THE RESULT OF SURGERY   OF CONVEXITY HEMISPHERE MENIGIOMA  Vo Thanh Tung, Tran Thi Mai Linh, Huynh Le Phuong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 280 – 284  Objectives: To evaluate the clinical features and the result of surgery of convexity hemisphere meningiomas.  Methods: We  retrospective  reviewed  240  patients  in Neurosurgery  department,  with  histopathological  diagnosis of convexity hemisphere meningioma at Cho Ray hospital from January 2012 to december 2013.  Results:  In our study,  the minimum age was 13,  the maximum age was 80 and  found higher at the age  group 30 – 60 years old (72.4%). The most frequent presenting symptoms were headache, movement disorders  and seizure, 84,2%, 32,1% and 17,1% respectively. 76,1% tumors were often localized to the frontal and parietal.  Most of tumors were from 3 – 6 cm in size (66.7%). Based on histopathologic features, 93% meningiomas was  classified into grade I. All patients were operated with total removal tumor based on Simpson I. Patient’s status at  discharge largrly good for 95.4%, moderate 2.9% and bad 1.7%.  Conclusions:  The most  of  convexity  hemisphere meningomas  are  benign. The middle‐aged  patients  are  higher. Surgical removal of total tumors brought good results.   Key words: meningioma, convexity, hemisphere.  ĐẶT VẤN ĐỀ  U màng não nội sọ là u xuất phát từ nhung  mao màng  nhện  chiếm  khoảng  15%  các  u  nội  sọ(9),  trong đó vị  trí  thường gặp nhất  ở vòm sọ  bán cầu đại não. Hầu hết u màng não lành tính,  diễn tiến chậm, thời gian khởi phát bệnh kéo dài.   Phương  tiện  chẩn  đoán  tốt nhất  đối  với u  màng não hiện nay là MRI có cản từ tiếp đến là  *Khoa Ngoại Thần Kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: ThS BS Võ Thanh Tùng    ĐT: 0918678677   Email: bstungcr@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  281 CTscan có cản quang.  Đa số các u màng não là lành tính ít xâm lấn  nhu mô não và  có  thể  điều  trị khỏi hoàn  toàn  bằng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u cùng với  màng cứng, xương sọ bị u thâm nhiễm. Phương  pháp phẫu thuật này rất thuận lợi đối với các u  màng não ở vị  trí vòm sọ của bán cầu đại não.  Tuy  nhiên  u  màng  não  thường  có  rất  nhiều  mạch máu  nuôi  nên  dễ mất  nhiều máu  trong  phẫu  thuật,  đặt biệt  là  các u  có kích  thước  lớn  đây là một thách thức cho các phẫu thuật viên.  Tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy  với  khoảng  trên  120  trường  hợp  u màng  não  vòm sọ bán cầu đại não được điều trị mõi năm,  vi phẫu  thuật  lấy u  là  lựa  chọn  đầu  tiên  trong  điều trị. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu  này  để  đánh giá  đặc  điểm  lâm  sàng  cũng như  kết quả điều trị ban đầu loại u này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  240 bệnh nhân được chẩn đoán u màng não  vòm sọ bán cầu đại não được điều trị phẫu thuật  và có kết quả giải phẫu bệnh là u màng não tại  khoa ngoại  thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy  trong  thời gian từ 1/2012 – 12/2013.  Tiêu chuẩn loại trừ  Loại trừ các u màng não ở vị trí cạnh xoang  tĩnh mạch dọc trên, liềm não và các trường hợp  có chẩn đoán là u màng não vòm sọ bán cầu đại  não không được phẫu thuật, hoặc đã phẫu thuật  nhưng kết quả giải phẫu bệnh không phải  là u  màng não.  Phương pháp nghiên cứu  Hồi cứu cắt ngang mô tả. Chúng tôi hồi cứu  các yếu  tố: Giới,  tuổi,  triệu  chứng  lâm  sàng, vị  trí, kích  thước u, kết quả giải phẫu bệnh, biến  chứng và kết quả phẫu  thuật. Để đánh giá kết  quả phẫu  thuật  chúng  tôi dựa vào  thang  điểm  Karnofsky ngay thời điểm ra viện như sau:  Tốt  Karnofsky  80‐100 điểm  Vừa  Karnofsky  50‐70 điểm  Xấu  Karnofsky  0‐40 điểm  Các số liệu được lưu trữ và xử lý thống kế.  KẾT QUẢ  Trong 240 trường hợp tỉ lệ nữ:nam là 1,57  Tuổi  nhỏ  nhất  là  13  tuổi,  lớn  nhất  80  tuổi;  phần lớn là trung niên (31‐60) (72,4%)   Tuổi và giới tính  Bảng 1: Phân bố theo độ tuổi  Tuổi 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Tỉ lệ % 3,4% 5% 17,5% 29,1% 25,8% 14,2% 5% Triệu chứng lâm sàng  Tri giác vào viện: hầu hết (98,3%) bệnh nhân  vào  viện  đều  tỉnh  GCS  14‐15  điểm,  chỉ  có  4  trường hợp (1,7%) bệnh nhân lên cơn động kinh  và hôn mê, 2  trường hợp phải phẫu  thuật  cấp  cứu, 1  trường hợp đáp ứng với chống phù não  bằng nội khoa.  Triệu chứng  lâm sàng  thường gặp nhất khi  vào viện  là đau đầu  (84,2%), kế đến  là yếu,  liệt  chi (32,1%) và động kinh (17,1%), một số ít giảm  thị lực (5%) và rối loạn vận ngôn (1,7%).   Bảng 2: Phân bố theo triệu chứng  Triệu chứng Số trường hợp Đau đầu Rối loạn vận động Động kinh Giảm thị lực Rối loạn vận ngôn Tỉ lệ% 84,4 32,1 17,1 5 1,7 Vị trí, kích thước u  Tất  cả  các  trường  hợp  được  chụp CTscan,  MRI trước mổ đề làm chẩn đoán xác định vị trí,  kích thước của u kết quả  Vị  trí  u:  chủ  yếu  ở  trán  và  đính  (76,1%)  phân  bố:  trán  47,8%,  đính  28,3%,  thái  dương  20%, chẩm 3,9%.  Bảng 3: Phân bố theo vị trí u  Vị trí Tỉ lệ % Trán 47,8 Đính 28,3 Thái dương 20 Chẩm 3,9 Kích  thước u: dưới 3cm: 12,8%,  từ 3‐6  cm  :66,6%, trên 6cm 20,6%  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 282 Bảng 4: Phân bố theo kích thước u  Kích thước Tỉ lệ % < 3cm 12,8 3 - 6cm 66,6 > 6cm 20,6 Phẫu thuật  Tất  cả  trường hợp  được phẫu  thuật  cắt  bỏ  toàn bộ u cùng với màng cứng và xương bị thâm  nhiễm  (Simpson  I)  trong  đó  có  5  trường  hợp  phải bỏ xương sọ bị  thâm nhiễm, và  tái  tạo  lại  nắp sọ bằng vật liệu nhân tạo trong phẫu thuật  lần đầu. Có 1 trường hợp không đặt lại nắp sọ vì  bệnh nhân mê GCS  6  điểm và phẫu  thuật  cấp  cứu lấy u và mở sọ giải ép.  Kết quả giải phẫu bệnh   Theo WHO: Xếp độ mô học độ I: 93,3% bao  gồm các dạng mô học  : dạng  thượng mô, dạng  sợi, dạng  chuyển  tiếp, dạng  thể  cát, dạng  tăng  sinh mạch, dạng nang nhở, dạng chế  tiết, dạng  Lymphoplasmacyte,  dạng  Metalplastic.Xếp  độ  mô học  độ  II:  5% bao gồm: dạng  sụn, dạng  tế  bào sáng, dạng không điển hình. Xếp độ mô học  độ III 1,7% bao gồm: dạng nhú, dạng que, dạng  ác tính.  Bảng 5: Phân bố theo kết quả giải phẫu bệnh  Độ giải phẫu bệnh Tỉ lệ % Xếp độ mô học độ I 93,3 Xếp độ mô học độ II 5 Xếp độ mô học độ III 1,7 Biến chứng phẫu thuật   Có  (3,3%). Bao  gồm:  viêm màng não  1,7%.  Máu tụ hố mổ 0.6%, dập phù não 1,1%   Hầu  hết  các  khiếm  khuyết  thần  kinh:  yếu,  liệt có phục hồi khi ra viện.  Bảng 6: Tỉ lệ các biến chứng  Biến chứng Tỉ lệ % Viêm màng não 1,7 Máu tụ vùng hố mổ 0,6 Dập phù não 1,1 Kết quả phẫu thuật  Tốt 95,4%, vừa 2,9%, xấu 1,7%  Bảng 7: Kết quả phẫu thuật  Kết quả Tỉ lệ % Tốt 95,4 Vừa 2,9 Xấu 1,7 Điều trị hỗ trợ sau mổ   Đối với các u có giải phẫu bệnh độ II, độ III  bằng xạ trị qui ước.  BÀN LUẬN   Tuổi và giới tính  Trong nghiên cứu này u màng não vòm sọ  bán cầu đại não thường gặp ở nữ giới, tần xuất  so với nam là 1,57. tuổi thường gặp là trung niên  (40 – 60 tuổi).Hồi cứu y văn cũng cho thấy u này  ưu thế ở giới nữ và tỉ lệ nữ : nam dao động từ 1,4  đến 3, tuổi thường gặp từ 40‐50 tuổi(9,1).   Triệu chứng lâm sàng  Đau  đầu  là  triệu  chứng  khởi  phát  thường  gặp nhất  (84,2%). Triệu chứng đau đầu  thường  âm  ĩ, kéo dài  có  thể do u phát  triển  chậm nên  bệnh nhân thích nghi dần với sự tăng áp lực nội  sọ  từ  từ  và  có  thể  chịu  đựng  được.Trong  giai  đoạn  đầu  thầy  thuốc  cũng dễ bỏ  sót hoặc  lầm  với bệnh xoang trong tai mũi họng làm cho thời  điểm  phát  hiện  bệnh  chậm,  Đa  phần  khi  phát  hiện bệnh thì u đã lớn, Vì thế với bệnh nhân có  đau đầu âm ỉ kéo dài chỉ định chụp CTscan đầu  hoặc chụp MRI sọ não là điều cần thiết để giúp  phát  hiện  sớm  các  trường  hợp  u màng  não  ở  vòm sọ.  Yếu, liệt chi hoặc động kinh là 2 triệu chứng  khá thường gặp đối với u màng não vòm sọ bán  cầu đại não, Trong nghiên cứu này chúng có tần  suất lần lượt là (32%) và (17%). Có thể do u chèn  ép  trực  tiếp  vùng  vỏ  não  vận  động  hoặc  kích  thích vỏ não gây ra động kinh. Yếu, liệt chi, động  kinh là những triệu chứng làm bệnh nhân, thầy  thuốc quan tâm và đây thường là thời điểm chẩn  đoán  được  u màng  não  vòm  sọ  sau  khi  bệnh  nhân chụp CTscan, hoặc MRI sọ não.  Giảm thị lực cũng là triệu chứng gặp trong u  màng não vòm sọ bán cầu đại não trong nghiên  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  283 cứu có tần suất (5%). Mờ mắt có thể do u chèn ép  trực tiếp võ não thị giác đối u vùng chẩm, cũng  có thể nằm do tăng áp lực nội sọ với các u ở vị trí  khác. Mờ mắt đôi khi bị bỏ sót nhưng so với đau  đầu  thì mờ mắt  được  thầy  thuốc,  bênh  nhân  quan  tâm hơn  được  làm CT  scan hoặc MRI  sọ  não sớm hơn.  Tri giác: hầu hết bệnh nhân (98,3%) vào viện  tỉnh  táo,  tuy  nhiên  đối  với  trường  hợp  bệnh  nhân nhập viện  trong  tình  trạng  tri giác giảm,  gặp trong các u lớn gây tăng áp lực nội sọ nặng,  những  trường hợp này  thường  chống phù não  bằng  nội  khoa  không  hiệu  quả  cần  phải  phẫu  thuật cấp cứu lấy u(6).  Phương pháp phẫu thuật  Trong nghiên cứu tất cả u được cắt bỏ  theo  Simpson  I.Tuy  nhiên  lấy  u  theo  Simpson  I  nhưng vẫn  có  9% u màng não  tái phát  sau  10  năm(3). Nguyên  nhân  theo  Borovich  và  Doron  cho rằng  trên vi  thể có  thể  là  tìm  thấy  tế bào u  màng não ở màng cứng  trong vòng 3cm. Kể từ  giới hạn ngoài của u. Vì vậy Borovich đồng ý với  đề nghị của Kinjo trong việc bổ sung mức độ lấy  u Simpson độ 0: là bao gồm lấy trọn u, cắt rộng  thêm 3cm. màng cứng kể từ giới hạn ngoài của u  để trách tái phát. Trong 1 nghiên cứu của các u  màng não chưa được phẫu thuật với Simpson 0  sau  5  năm  chưa  ghi  nhận  trường  hợp  nào  tái  phát(7). Vì vậy  đối với  các u màng não vòm  sọ  mặc dù được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và sau  mổ  trở  về  cuộc  sống  bình  thường nhưng phải  theo dõi  định kỳ 3  tháng, 6  tháng và mỗi năm  bằng chụp MRI sọ não(6).   Biến chứng phẫu thuật   Các  trường hợp viêm màng não đều xảy ra  trên u có kích thước > 6cm thời gian mổ kéo dài  hơn 4 giờ, dù chưa đủ yếu tố để kết luận nhưng  có  thể  thời  gian  phẫu  thuật  kéo  dài  là  yếu  tố  thuận lợi cho sự phơi nhiễm vi trùng.   Các trường hợp dập phù não đều xảy u lớn  hơn  6cm  ở  vùng  đính,  có  thể  là  do  trong  quá  trình phẫu  thuật  làm  tổn thương các  tĩnh mạch  hồi  lưu đổ về xoang dọc  trên của mô não  lành  quanh  u  gây  ra  nhồi màu  tĩnh mạch,các  nhồi  máu  tĩnh  mạch  thường  xuất  hiện  khoảng  từ  ngày  thứ 3  đến ngày  thứ 5  sau mổ. Nhồi máu  tĩnh mạch biểu hiện bằng  tri giác giảm dần, có  thể kèm theo các dấu thần kinh khu trú điều cần  thiết trong lúc này là phải cho bệnh nhân làm lại  CTscan dù cho Ctscan kiểm tra sau mổ trước đó  bình  thường.  Các  trương  hợp  nhồi  máu  tĩnh  mạch khi được phát hiện nên chỉ định mở sọ giải  ép  sớm,  thường  cứu  sống  được  bệnh  nhân  và  các khiếm khuyết  thần kinh  sẽ dần hồi phục(6).  Đối với các u màng não to nhiều tác giả khuyến  cáo nên lấy trong lòng u trước càng nhiều càng  tốt nhất là sử dụng máy cắt u bằng sóng siêu âm  (SONOPET) nhằm để giảm thể tích u và sẽ hạn  chế được rất nhiều sự tổn thương các tĩnh mạch  hồi  lưu quanh u giảm được nguy cơ nhồi máu  tĩnh mạch sau mổ.   Kết quả phẫu thuật  Trong  nghiên  cứu  kết  quả  phẫu  thuật:  tốt  (95,4%) vừa (2,9%), xấu (1,7%) so sánh với tác giả  R.G. Ojemamn và  cộng  sự nghiên  cứu  51  ca u  màng não vùng bán cầu đại não, với kết quả tốt  (94,1%)  khá  (3,9%),  xấu  (2%)  thì  không  có  sự  khác biệt về mặt  thống kê. còn so với 2  tác giả  Philippon và Chan thì tỉ lệ tốt sau phẫu thuật u  màng não vùng bán cầu đại não theo là (85,7%)  thì kết quả của chúng  tôi tốt hơn có ý nghĩa về  thông kê(3,4,7). U màng não vùng vòm sọ bán cầu  đại não có kết quả phẫu thuật thành công cao là  do đây là vị trí thuận lợi nhất trong phẫu thuật u  màng não cũng như sự ứng dụng rộng rải kính  vi phẫu trong phẫu thuật thần kinh và có sự tiến  bộ của ngành gây mê hồi sức.  Đối với các u có giải phẫu bệnh độ II, độ III  đây là những u tái phát nhanh cần điều trị hổ trợ  sau mổ bằng xạ trị qui ước(6).  KẾT LUẬN  U màng não vòm sọ bán cầu đại não thường  gặp  ở  trung niên  từ  30  –  60  tuổi. U phát  triển  chậm, triệu chứng ban đầu ít điển hình chủ yếu  là  đau  đầu. Yếu  liệt  chi  và  động  kinh  cũng  là  triệu chứng thường gặp.Vị trí thường gặp vùng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 284 trán,  và  đính.Trên  93%  u  lành  tính  giải  phẫu  bệnh xếp  độ mô học  độ  I. Phẫu  thuật  lấy u  là  phương pháp điều trị hiệu quả nhất, tỉ lệ thành  công cao (95,4%).  TÀI LIỆU THAM KHẢO:  1. Al‐ Mefty O (1992). Meningiomas, Brain Surgery, 675 – 704.  2. Bakay L (1991). The history of surgery of meningioma, Surgical  management of meningiomas,p.173 – 187.  3. Chan  RC,  Thompson  GB  (1984).  Morbidity,  Motality  and  quality of life following surgery for intracranial meningiomas: A  retrospective in 257 cases. J Neurosurg 60, 52 – 60.  4. Kinjo  T, Al  – Mefty O, Kanaan  I(1993). Grade  zero  removal  supratentorial convexity meningiomas. Neurosurgery 38, 394 –  399.  5. Nguyễn Phong  (2012). U màng não nhận xét 339  trường hợp  phẫu thuật. Tài liệu hội nghị ngoại thần kinh toàn quốc lần thứ  12.  6. Nguyễn Phong (2013). Vi phẫu thuật u màng não nội sọ báo cáo  835 trường hợp, tài liệu hội nghị ngoại thần kinh toàn quốc lần  thứ 13.  7. Phippon  J  et  al  (1991).  The  recurrence  of  meningiomas,  Meningiomas. Raven Press Ltd,. Newyork, 81 – 103.  8. Trần Huy Hoàn Bảo (2003). Nghiên cứu phẫu thuật u màng não  bán cầu đại não. Luận văn Thạc sĩ y khoa.  9. Võ Văn Nho  (2013). U màng não: Phẫu  thuật  thần kinh. Nhà  xuất bản Y học, In lần thứ nhất, tr.47‐65.  Ngày nhận bài báo:       21/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   02/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014