Đánh giá mức độ nhạy cảm của Candida SPP phân lập từ bệnh phẩm âm đạo với Clotrimazol và Fluconazol

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Dược Học 230 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM CỦA CANDIDA SPP. PHÂN LẬP TỪ BỆNH PHẨM ÂM ĐẠO VỚI CLOTRIMAZOL VÀ FLUCONAZOL Lương Thị Trang*, Huỳnh Mỹ Hạnh**, Nguyễn Tuấn Dũng*, Nguyễn Đinh Nga* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm âm đạo do Candida là bệnh thường gặp ở phụ nữ, nhất là phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản. Loài nấm thường gặp là Candida albicans, nhưng gần đây tỉ lệ nhiễm Candida non albicans với các loài kháng thuốc có xu hướng gia tăng. Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ các loài Candida gây nhiễm ở bệnh viêm âm đạo và đánh giá mức nhạy cảm của các chủng phân lập được với clotrimazol và fluconazol. Phương pháp nghiên cứu: Lấy mẫu và phân lập Candida từ bệnh nhân viêm âm đạo do nấm tại các khoa sản - Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM, Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức và phòng khám đa khoa MK (PK MK), quận 3, TpHCM. Định danh C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis và C. non albicans khác dựa vào đặc điểm sinh ống mầm, sự tạo sợi nấm giả-bào tử bao dày và màu sắc khóm nấm trên môi trường CHROMagar Candida. Xác định mức độ nhạy của Candida phân lập từ bệnh phẩm với fluconazol và clotrimazol theo hướng dẫn của CLSI M44-A. Kết quả và bàn luận: Trong 164 chủng Candida phân lập, C. albicans chiếm tỷ lệ cao nhất 90,85%, kế đến là C. glabrata 3,05%, còn lại là C. krusei, C. tropicalis và C. non albicans khác. Đa số các loài C. albicans vẫn còn nhạy với fluconazol (147/149 chủng), chỉ một trường hợp kém nhạy và một trường hợp đề kháng không hoàn toàn; trong khi đó các trường hợp đề kháng fluconazol rơi vào C. krusei (50%) và C. glabrata (20%). Tỉ lệ C. albicans và C. non albicans nhạy với clotrimazol vẫn còn ở mức rất cao (trên 99% và trên 93%). Tỉ lệ C. non albicans gây bệnh tuy thấp nhưng lại kháng fluconazol ở tỉ lệ cao, vì vậy cần phân biệt C. albicans và C. non albicans để chọn phác đồ điều trị thích hợp. Từ khóa: viêm âm đạo do Candida, Candida albicans; Candida non albicans; clotrimazol; fluconazol. ABSTRACT EVALUATING THE SENSIBILITY OF CANDIDA SPECIES ISOLATED FROM VAGINAL SAMPLES TO CLOTRIMAZOLE AND FLUCONAZOLE Luong Thi Trang, Huynh My Hanh, Nguyen Tuan Dung, Nguyen Dinh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 230 - 234 Background: Vaginal candidiasis is one of the most common vaginal infections in women, especially ones in the fertile period. Objective: Surveying the prevalence of species of Candida, and evaluating the sensitivity of isolated Candida to fluconazole and clotrimazole. Material and methods: After isolated Candida from vaginal samples of patients who were diagnosed vaginal candidiasis, pathogenic agents were identified by determining morphology and culturing in differential media. The antifungal activity against 164 trains of Candida spp. of fluconazole and clotrimazole were determined by the Disk diffusion method according to the guidline of CLSI M44-A. Outcome: Candida albicans was in hight ratio of isolates (90.85%) and highly susceptible to fluconazole and + Khoa Sản, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM ∗ Khoa Dược, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DS. Huỳnh Mỹ Hạnh ĐT: 0909948938 Email: myhanhhuynh5@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 231 clotrimazole. The other species were in low ratio including C. glabrata (3.05%), C. krusei (2.44%), C. tropicalis (1.22%) and other non albicans species but several of these agents were less sensible or resistant to fluconazole. Therefore, the differentiate between C. albicans and C. non albicans is necessary to propose a reasonable antifungal agent in treatment. Key words: vaginal candidiasis; Candida albicans; C. non albicans; clotrimazole, fluconazole. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm âm đạo do nấm là bệnh khá phổ biến ở phụ nữ, chiếm 20-25% các trường hợp viêm do nhiễm trùng, đặc biệt là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ(10). Thống kê cho thấy, có khoảng 75% phụ nữ từng bị Candida âm đạo ít nhất một lần trong đời, và 50% trong số này bị viêm tái phát(14). Theo Geiger AM và cộng sự, bệnh xuất hiện trên khoảng 50% phụ nữ ở tuổi 25(4). Các dữ liệu dịch tễ học về bệnh hiện nay không đầy đủ do tỷ lệ nhiễm ghi nhận được chủ yếu dựa trên các chẩn đoán lâm sàng. Theo thống kê có hơn 50% phụ nữ được chẩn đoán bệnh do nguyên nhân này nhưng thực tế lại do một nguyên nhân khác do thiếu các chẩn đoán cận lâm sàng(10). Bệnh viêm âm đạo do Candida, chủ yếu là C. albicans (chiếm đến 80-92%) có thể được điều trị hiệu quả với các thuốc kháng nấm nhóm azol. Tuy nhiên, gần đây tỉ lệ nhiễm C. non albicans đang dần tăng cao và đã có sự xuất hiện những chủng kháng thuốc(12). Điều này có thể do việc lạm dụng thuốc kháng nấm nhóm azol đặc biệt là fluconazol; do sự chọn lọc những chủng đề kháng tự nhiên với fluconazol như C. krusei và C. glabrata(6); hoặc do bệnh nhân tự chẩn đoán và điều trị theo kinh nghiệm đã dẫn đến viêm âm đạo tái phát. Vì vậy cần xác định tác nhân gây bệnh, đánh giá mức độ nhạy cảm của tác nhân với các thuốc kháng nấm, xem xét các yếu tố nguy cơ để đưa ra chế độ điều trị hợp lý. Xuất phát từ nhu cầu đó, mục tiêu của đề tài nhằm khảo sát tỷ lệ nhiễm, xác định loài và đánh giá mức độ nhạy cảm của các chủng Candida gây viêm âm đạo phân lập từ bệnh phẩm với hai thuốc kháng nấm đang được sử dụng phổ biến trong điều trị bệnh viêm âm đạo do nấm là fluconazol và clotrimazol. VẬT LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những phụ nữ đến khám phụ khoa, từ tháng 4 đến tháng 7 năm 2012, tại các khoa Sản - Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM (BV ĐHYD), Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức (BVTĐ) và phòng khám đa khoa MK (PK MK), quận 3, TpHCM, được chẩn đoán bị nhiễm nấm âm đạo; chấp nhận cho can thiệp lâm sàng bằng phương pháp quét mẫu huyết trắng âm đạo và trả lời các câu hỏi liên quan đến bệnh và tiền sử bệnh. Phương pháp lấy mẫu Mẫu âm đạo được lấy bằng tăm bông vô trùng, sau đó được lưu giữ trong dung dịch pepton 0,1% vô trùng, và vận chuyển ngay về phòng thí nghiệm Vi-Ký sinh, khoa Dược, Đại học Y Dược TpHCM. Phân lập Candida từ bệnh phẩm Bệnh phẩm được phân lập trên môi trường Sabouraud (SGA), chọn những mẫu có các tế bào nấm men chiếm ưu thế để tiếp tục nghiên cứu. Định danh Candida C. albicans được định danh dựa vào sự tạo ống mầm ở thử nghiệm huyết thanh; sự tạo sợi nấm giả và bào tử bao dày trên môi trường thạch bắp-tween 80. Phân biệt C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis dựa vào màu sắc khóm nấm trên môi trường CHROMagar Candida (CHROMagar Microbiology, Pháp). Các loài còn lại của chi Candida không định danh được bằng các phương pháp trên sẽ được liệt kê vào cùng một nhóm C. non albicans. Phương pháp xác định tính nhạy cảm của các chủng Candida phân lập với fluconazol (đĩa giấy fluconazol 25 μg, Liofilchem® s.r.l. (Italie) và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Dược Học 232 clotrimazol (Merck, tẩm lên đĩa giấy Whatman 6 mm ở nồng độ 50 μg/đĩa), và biện luận kết quả theo hướng dẫn của NCCLS M44-A. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân bố theo độ tuổi ở các bệnh nhân được xác định viêm âm đạo do Candida cận lâm sàng. Từ 195 bệnh nhân nữ đã được chẩn đoán lâm sàng là viêm âm đạo do nấm, có 164 trường hợp được xác định ở phòng thí nghiệm do nhiễm Candida. 164 bệnh nhân này có độ tuổi từ 18 - 51 tuổi, độ tuổi trung bình là 29,09, con số này gần như không thay đổi trên cả 3 khu vực khảo sát (PK MK là 29,1, BV ĐHYD là 29,2 và BVTĐ là 28,7). Bảng 1. Phân bố theo độ tuổi của bệnh nhân nhiễm Candida âm đạo Tuổi Số ca nhiễm Candida âm đạo 18 – 19 1 (0,61%) 20 – 30 107 (65,24%) 31 – 35 34 (20,73%) 36 – 51 22 (13,41%) Tổng số ca nhiễm 164 Kết quả ở bảng 1 cho thấy, bệnh nhân bị viêm âm đạo do Candida chủ yếu đang trong độ tuổi sinh sản (từ 20 - 30 tuổi), bệnh giảm dần ở độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh (sau 40 tuổi), điều này phù hợp với dịch tễ của bệnh Candida âm đạo đã được dẫn trong nhiều y văn(9,5). Phân bố các loài Candida ở bệnh nhân viêm âm đạo Bảng 2. Tỷ lệ nhiễm C. albicans và C. non-albicans ở các bệnh nhân Nơi lấy Số chủng phân lập được Số chủng C. albicans Số chủng C. non albicans PK MK 52 (100%) 44 (84,62%) 8 (15,38%) BV ĐHYD 85 (100%) 83 (97,65%) 2 (2,35%) BVTĐ 27 (100%) 22 (81,48%) 5 (18,52%) Tổng 164 (100%) 149 (90,85%) 15 (9,15%) Trong 164 chủng Candida đã phân lập, C. albicans chiếm tỉ lệ cao nhất (90,85%), kế đến là C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis và C. non albicans (hình 1). Kết quả này tương tự các báo cáo trước đây(6,1,11). Qua phỏng vấn 46/164 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu về tần số mắc bệnh trong năm cho thấy: có 20 bệnh nhân (43,5%) thường tái nhiễm (từ 2 lần trong vòng 1 năm), kết quả này không khác với báo cáo của Trần Thị Lợi (45%)(13). Trong số này, có 15% (3/20 bệnh nhân) được xác định là nhiễm các loài non- albicans, tỷ lệ này trong nhiều tài liệu được ghi nhận là từ 10-20%(12). Hình 1: Sự phân bố của các loài Candida ở bệnh nhân viêm âm đạo Mức độ nhạy cảm của Candida gây viêm âm đạo với fluconazol Nhìn chung các chủng C. albicans phân lập được trong khảo sát này vẫn còn nhạy với fluconazol, chỉ có một chủng nhạy tùy thuộc liều với d = 16 mm và một chủng đề kháng không hoàn toàn với fluconazol, (trường hợp này mặc dù vòng kháng nấm không trong hoàn toàn, bên trong vòng kháng nấm có các khóm nấm dày đặc, kích thước từ 1-2 mm, nên theo hướng dẫn của NCCLS M44-A, cũng được xếp vào nhóm đề kháng, kết quả được minh họa ở hình 2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược Học 233 Bảng 3. Mức độ nhạy cảm của Candida spp. gây viêm âm đạo với fluconazol Nơi lấy Số chủng Candida C. albicans C. non albicans S SDD R S SDD R PK MK 43 0 0 5 0 3 BV TĐ 22 0 0 4 1 0 BV ĐHYD 83 1 0 2 0 0 Tỉ lệ chung 147/149 (98,66% ) 1/149 (0,67%) 1*/149 (0,67% ) 11/15 (73%) 1/15 (7%) 3/15 (20%) (S: nhạy; SDD: nhạy tùy thuộc liều; R: đề kháng, *: kháng không hoàn toàn) Trong 15 chủng C. non albicans phân lập được, có 3/15 chủng đề kháng với fluconazol (chiếm 20%), gồm C. krusei (2 chủng) và C. glabrata (1 chủng). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu đã xác định đây là hai loài này có tỷ lệ đề kháng cao với fluconazol(8,2). Hình 2. C. albicans kém nhạy (A) và đề kháng không hoàn toàn với fluconazol (B) Mức độ nhạy cảm của Candida gây viêm âm đạo với clotrimazol Bảng 4. Tỉ lệ Candida spp. gây viêm âm đạo nhạy với clotrimazol Chủng Candida S (%) SDD (%) R (%) C. albicans 99,33 0,67 0 C. non albicans 94,59 2,7 2,7 Kết quả khảo sát cho thấy: 148 chủng C. albicans phân lập được nhạy cảm với clotrimazol, chỉ có một chủng được phân lập từ âm đạo của một phụ nữ 28 tuổi nhạy cảm trung bình với clotrimazol nhưng vẫn còn nhạy với fluconazol, trong khi nhiều nghiên cứu đã được ghi nhận, khi C. albicans đề kháng với clotrimazol có thể kháng chéo với fluconazol(3,7). Trong số các chủng C. non albicans phân lập được, có một chủng C. glabrata nhạy cảm trung bình với clotrimazol chiếm 6,7% và chiếm 20% trong tổng số C. glabrata phân lập được. Tuy nhiên theo Paul L. Fidel và cộng sự (1999), clotrimazol cho tác động gần như hoàn toàn trên các chủng C. glabrata, kết quả này tương tự với nghiên cứu của Sandra S. Richter và cộng sự (1998-2001). Sự khác biệt này có thể do thời gian các nghiên cứu của các tác giả trên đã quá xa so với khảo sát của chúng tôi, và hiện nay có thể đã xuất hiện chủng kém nhạy với clotrimazol trong số các chủng C. glabrata gây bệnh. Các kết quả khảo sát trên đây cho thấy C. albicans gây viêm âm đạo vẫn còn nhạy với fluconazol và clotrimazol ở mức cao. Tỉ lệ C. non albicans gây bệnh tuy thấp nhưng thường là những chủng kém nhạy và kháng thuốc, trong khi việc phân biệt C. albicans và C. non albicans bằng thử nghiệm huyết thanh lại rất đơn giản, ít tốn kém và không mất thời gian; ngoài ra có thể dùng môi trường CHROMagar Candida để xác định những chủng thường kháng thuốc như C. krusei, C. glabrata và C. tropicalis. TÀI LIỆU THAM KHẢO B A Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Dược Học 234 1. Babic M, Hukic M (2010), “Candida albicans and non-albicans species as etiological agent of vaginitis in pregnant and non- pregnant women”, Bosnian Journal of basic medical sciences, 10 (1): 89-97 2. Buitrón-García-Figueroa R et al. (2009). “Candida glabrata: an emergent opportunist in vulvovaginitis”, Cir Ciruj. 77: 423- 427. 3. Cross EW, Park S, Perlin DS. (2000) “Cross-resistance of clinical isolates of Candida albicans and Candida glabrata to over-the-counter azols used in the treatment of vaginitis”. Microb Drug Resist; 6:155–61. 4. Geiger AM, Foxman B, Gillespie BW. (1995), “The epidemiology of vulvovaginal candidiasis among university students”, Am J Public Health, 85: 1146-8. 5. Hurley R, De Louvois J. (1979), “Candida vaginitis”. Postgrad Med J, 55: 645-647. 6. Mathema B, Cross E, Dun E, Park S, Bedell J, Slade B, Williams M, Riley L, Chaturvedi V, and Perlin D S (2001), “Prevalence of Vaginal Colonization by Drug-Resistant Candida Species in College-Age Women with Previous Exposure to Over-the-Counter Azol Antifungals”, Brief reports, 33: 23-27. 7. Pelletier R et al. (2000), “Emergence of Resistance of Candida albicans to Clotrimazol in Human Immunodeficiency Virus- Infected Children: In Vitro and Clinical Correlations”, Journal of Clinical microbiology, 38(4): 1563–1568. 8. Pfaller MA et al. (2008), Candida krusei, a Multidrug-Resistant Opportunistic Fungal Pathogen: Geographic and Temporal Trends from the ARTEMIS DISK Antifungal Surveillance Program, 2001 to 2005”. J. of Clinical microbiology, 46:515–521. 9. Sheary B and Dayan L (2005), “Recurrent vulvovaginal candidiasis”, Australian Family Physician 34 (3):147-150. 10. Sobel JD (1997), “Vaginitis”, New England Journal Medecine, 337: 1896–903. 11. Sobel JD (1999), “Limitations of antifungal agents in the treatment of Candida vaginitis: future challenges”. Harcourt Publishers Ltd. Drug Resistance Updates 2:148–152. 12. Sobel JD, Faro S, Force RW et al. (1998), “Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations”, Am J Obstet Gynecol, 178: 203–211. 13. Trần Thị Lợi (2005), ”Viêm âm đạo”, Hội thảo về viêm âm đạo TP HCM, 1-18. 14. Weissenbacher T, Witkin SS, Ledger WJ, Tolbert V, Gingelmaier A, Scholz C, Weissenbacher ER, Friese K, Mylonas I.(2009), “Relationship between clinical diagnosis of recurrent vulvovaginal candidiasis and detection of Candida species by culture and polymerase chain reaction”, Arch Gynecol Obstet., 279(2):125-129. Ngày nhận bài báo: 13.12.2012 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24.12.2012 Ngày bài báo được đăng: 10.03.2014