Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát bằng ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp và không áp Mitomycin-C

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 205 ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT TÁI PHÁT BẰNG GHÉP KẾT MẠC RÌA TỰ THÂN KẾT HỢP ÁP VÀ KHÔNG ÁP MITOMYCIN-C Lê Minh Thông*, Trần Tuấn Huy** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát bằng phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC. Khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và tái phát. Phương pháp nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng, tiền cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng trên 65 mộng thịt tái phát của 65 bệnh nhân, được phân ngẫu nhiên thành 2 lô, lô 1: ghép kết mạc rìa có áp MMC (n=33) và lô 2: ghép kết mạc rìa không áp MMC (n=32) tại bệnh viện Mắt-TMH-RHM An Giang từ 10/04 - 03/06. Aùp MMC với nồng độ 0,02% trong 2 phút. Thu thập kết quả tái phát, mức độ kích thích, thị lực, nhãn áp, biến chứng. Các số liệu được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 10.0. Kết quả: Lô 1 có tỉ lệ tái phát (6,1%) thấp hơn lô 2 (28,1%), p=0,018. Lô 1 đạt được tỉ lệ thành công tốt hơn lô 2. Không có biến chứng nào trầm trọng xảy ra ở cả 2 lô. Không có trường hợp nào mảnh ghép bị loại. Hai yếu tố độ tuổi và hoạt tính mộng tái phát là 2 yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Kết luận: Phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC chống tái phát tốt hơn là không có áp MMC, là một phương pháp hiệu quả, an toàn, kinh tế. Có hai yếu tố là độ tuổi ≤ 50 và hoạt tính mộng tái phát mạnh là hai yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát. ABSTRACT EVALUATION OF LIMBAL CONJUNCTIVAL AUTOGRAFT TRANSPLANTATION WITH AND WITHOUT INTRAOPERATIVE MITOMYCIN-C FOR RECURRENT PTERYGIUM Le Minh Thong, Tran Tuan Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 204 – 209 Objective: to compare the recurrence rate following treatment of using one of two techniques- limbal conjunctival autograft transplantation with intraoperative mitomycin C versus without intraoperative mitomycin C. Method: control, randomized, prospective, clinical trial study, 65 patients (65eyes) with recurrent perygium treated by limbal conjunctival autograft transplantation with intraoperative mitomycin C (n=33) (group 1) or without intraoperative mitomycin C (n=32) (group 2) after pterygium excision was performed at AnGiang from 10/04 to 03/06. Intraoperative application of MMC at the concentration of 0.02% for 2 minutes. Main outcome measures consist of pterygium recurrences and complications. Data is alnalyzed by SPSS 10.0. Results: The mean follow-up period was 8.78 ± 2.86 months (range, 6-16 months), two recurrences (6.1%) in the group 1, nine recurrences (28.1%) in the group 2 were obsered (p=0.018). There were no complications and there was no graft rejection. There’re the correlation between age ≤ 50, strong active pterygium and recurrences. * Bộ Môn Mắt Đại học Y Dược TP.HCM ** Khoa Mắt Bệnh viện Mắt – TMH – RHM An Giang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 206 Conclusions: limbal conjunctival autograft transplantation with intraoperative mitomycin C was better than without intraoperative mitomycin C, it may be a safe and effective procedure for recurrent pterygium. Age ≤ 50 and strong active pterygium are direct risk factors causing recurrences. ĐẶT VẤN ĐỀ Mộng thịt là một trong những bệnh mắt cổ điển nhất, bệnh rất phổ biến, nhất là các nước ở vùng khí hậu nhiệt đới, ở Việt Nam bệnh này đứng hàng thứ hai, chỉ sau bệnh đục thuỷ tinh thể. Theo thống kê của Bệnh viện Mắt TW Hà Nội năm 1996 tỉ lệ bệnh mộng thịt chiếm 5,24% trong dân số (2) , của Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh năm 1987 là 6% (1) . Là một trong những nguyên nhân dẫn đến giảm thị lực và mù. Phương pháp điều trị hiệu quả là phẫu thụât, nhưng sự tái phát sau mổ vẫn là vấn đề thách thức đối với các bác sĩ nhãn khoa. Vì vậy nó vẫn cần phải được nghiên cứu tiếp tục để tìm ra một phương pháp hiệu quả hơn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá phương pháp điều trị mộng thịt tái phát bằng phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC. Mục tiêu chuyên biệt - Phân tích đặc điểm dịch tễ học của mộng thịt tái phát. - So sánh kết quả điều trị của phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân có áp và không áp MMC. - Khảo sát các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát. - Đề ra các tiêu chuẩn để chỉ định phương pháp điều trị tốt nhất cho người bệnh. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh tại Bệnh viện Mắt-TMH-RHM An Giang, bị mộng thịt tái phát một hoặc nhiều lần, từ tháng 10-2004 đến tháng 10-2005. Tiêu chuẩn chọn mẫu -Mộng thịt tái phát ≤ 3 lần. -Mộng thịt tái phát type II, III. -Tuổi từ 40 – 70 tuổi.-Chỉ số nhãn áp bình thường: từ 16 - 22 mmHg (đo bằng nhãn áp kế Maklakov). Tiêu chuẩn loại trừ -Thời gian tái phát tính từ lần mổ gần đây nhất ≤ 6 tháng. -Mộng tái phát kèm dính mi cầu. -Mộng thịt kèm các tình trạng viêm nhiễm khác ở mắt như viêm giác mạc, viêm màng bồ đào, khô mắt. -Có mắc các bệnh lý toàn thân nặng khác(Tiểu đường, cao huyết áp...). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, tiền cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng. Cỡ mẫu: n = 32. Phân lô nghiên cứu ngẫu nhiên thành 2 lô: ghép kết mạc rìa tự thân có áp MMC(lô 1), ghép kết mạc rìa tự thân không áp MMC(lô 2). Chuẩn bị trước mổ Khám mắt tổng quát Thị lực, kiểm tra tật khúc xạ nếu có, đo nhãn áp, khám sinh hiển vi với nhuộm Fluorescein, soi đáy mắt phát hiện các bệnh thuộc bán phần sau. Khám nội tổng quát -Xét nghiệm máu: công thức máu, TS, TC, đường huyết. -Giải thích cho bệnh nhân. -Lập phiếu theo dõi với đầy đủ các chi tiết như: tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, độ mộng, số lần tái phát, tính chất mộng, ngày mổ, thời gian tái khám sau mổ: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Phẫu thuật Mảnh ghép kết mạc được lấy từ vùng thái dương trên cùng mắt mổ. MMC đuợc áp với nồng độ 0.02% và thời gian áp 2 phút. (5),(3) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 207 Điều trị hậu phẫu và theo dõi bệnh Triệu chứng chủ quan, mảnh ghép, biến chứng, thị lực, nhãn áp, tái phát. Thời gian theo dõi 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Thu thập các thông số theo các tiêu chuẩn đánh giá: tuổi, nghề nghiệp, độ mộng, hoạt tính mộng, tái phát, mức độ kích thích sau mổ, thị lực, nhãn áp, biến chứng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Tần suất Tỉ lệ(%) P Giới: Nam Nữ 22 43 33,8 66,2 P= 0,035 Tuổi: ≤ 50 > 50 33 32 50,7 49,3 P=0,901 Nghề: Trong nhà Ngoài trời 13 52 20 80 P= 0,000 Mắt bệnh: Phải Trái 30 35 46,2 53,8 P= 0,535 Vị trí: Trong Ngoài 65 00 100 00 Độ mộng: Type II Type III 40 25 61,5 38,5 P= 0,018 Hoạt tính: Yếu Mạnh 54 11 83,1 16,9 P= 0,000 Giới Nữ nhiều hơn nam có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Có sự khác biệt khi so sánh với tác giả Donald-T-H-Tan thì tỉ lệ nam > nữ, Duke-Elder: nam mắc bệnh cao gấp đôi nữ và theo Lucio Buratto thì nam và nữ tương đương (8) . Nhưng kết quả này lại phù hợp với nhận định của tác giả trong nước như Hoàng Thị Luỹ về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tại Việt Nam, có lẽ do môi trường lao động của người Việt Nam, đặc biệt là ở An Giang một tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long, có trên 80% dân số sống bằng nghề nông, lao động nữ phải làm việc ngoài trời, tiếp xúc thường xuyên với yếu tố kích thích, môi trường gió, bụi cũng như nam.Tuổi từ 40 đến 70, tuổi trung bình là 51,77 ± 8,79. Những người làm việc ngoài trời mắc bệnh nhiều hơn những người làm việc trong nhà có ý nghĩa thống kê (P<0,05), điều này phù hợp với dịch tễ học và sinh bệnh học của bệnh mộng thịt là người làm việc ngoài trời tiếp xúc thường xuyên với UV, gió, bụi ...gây tổn thương, rối loạn chức năng tế bào mầm vùng rìa, phá vỡ hàng rào ngăn cách biểu mô kết mạc và giác mạc dẫn đến các tế bào mộng thịt từ kết mạc rìa xâm lấn vào giác mạc gây ra mộng thịt (5) . Tất cả các trường hợp mộng tái phát đều có hoạt tính từ yếu đến mạnh, nhưng hoạt tính yếu thì nhiều hơn (P< 0,05). Điều này phù hợp với đặc điểm mộng tái phát, thường gây kích thích. (6) Bảng2.So sánh đặc điểm của 2 lô nghiên cứu. Đặc điểm Lô 1 N % Lô 2 N % P Tuổi: 40-50 51-60 61-70 Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Trong nhà Ngoài trời Mắt bệnh: Phải Trái Vị trí: Trong Ngoài Độ mộng: Type II Type III Hoạt tính: Nhẹ Trung bình Nặng 17 51.5 11 33.3 5 15.2 12 36.4 21 63.6 8 24.2 25 75.8 19 57.6 14 42.4 33 100 00 00 22 66.7 11 33.3 17 51.5 12 36.4 4 12.1 16 50.0 9 28.1 7 21.9 12 37.5 20 62.5 5 15.6 27 84.4 11 34.4 21 65.6 32 100 00 00 20 62.5 12 37.5 15 46.9 10 31.3 7 21.8 P= 0.760 P= 0.924 P= 0.385 P= 0.06 P= 0.725 P= 0.574 Hai lô nghiên cứu có các đặc điểm chung trước mổ như giới tính, tuổi, nghề nghiệp, độ mộng, hoạt tính mộng tương đương nhau, thời gian theo dõi như nhau: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Điều này chứng tỏ rằng đặc tính nghiên cứu của 2 lô là đồng nhất. Vì vậy kết quả nghiên cứu của 2 lô sẽ có độ tin cậy và độ chính xác cao. So sánh kết quả điều trị của 2 lô nghiên cứu Tỉ lệ tái phát Lô 1 có tỉ lệ tái phát (6,1%) thấp hơn lô 2 (28,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mức ý nghĩa 0,05.(p = 0,018, < 0,05). Các trường hợp bị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 208 tái phát rơi vào nhóm bệnh có tuổi ≤ 50, mộng type 3 và có hoạt tính mộng mạnh, điều này phù hợp với các yếu tố nguy cơ cao gây tái phát của các tác giả khác như Robert L. Phillips. (8) So sánh tái phát theo từng thời điểm Thời điểm tái phát của lô 1 chậm hơn lô 2. Theo thời gian, ở cùng thời điểm 3 tháng, 6 tháng thì lô 1 có tỉ lệ tái phát thấp hơn lô 2 có ý nghĩa thống kê(P< 0,01). Survival Function thoi gian theo doi 20100-10 C u m S u rv iv a l 1.1 1.0 .9 .8 .7 lo nghien cuu lo 2 lo 1 Biểu đồ 1. Đường biểu diễn biểu đồ Kaplan Meyer. Đường biểu diễn biểu đồ Kaplan Meyer cho thấy thời gian chưa tái phát của lô 1 kéo dài hơn lô 2, và tỉ lệ tái phát tích luỹ của lô 1 thấp hơn lô 2, ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Sau 6 tháng trong số các trường hợp còn được theo dõi thì không thấy trường hợp nào bị tái phát thêm,sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mức ý nghĩa 0,05 (Test kiểm định Wilcoxon, p= 0,0359 <0,05). Điều này chứng tỏ lô 1 có khả năng chống tái phát tốt hơn lô 2 theo thời gian, có thể là nhờ tác dụng ức chế tăng sinh mô sợi mạch của MMC hỗ trợ cho phương pháp ghép kết mạc (4) . Sự biến đổi của thị lực sau mổ Trong 15 TH (23,1%) tăng thị lực sau mổ, ở lô 1 là 10/33 TH (30,3%) và ở lô 2 là 5/32 TH (15,6%). Sự khác biệt về tăng thị lực sau mổ ở 2 lô không có ý nghĩa thống kê (p=0,16>0,05). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả về thay đổi thị lực sau mổ mộng thịt tái phát của Oscar Gris (4,6) .Thị lực tăng sau mổ có thể là do vùng quang học được giải phóng, không còn bị che bởi mộng thịt nữa, hoặc do giảm độ loạn thị sau mổ. Còn lại số trường hợp thị lực không đổi có thể do giác mạc đã bị sẹo đục, vẫn còn loạn thị, và bị đục thuỷ tinh thể. Nhãn áp sau mổ Ở cả 2 lô, không có trường hợp nào bị tăng nhãn áp sau mổ. Chứng tỏ MMC liều thấp, áp thời gian ngắn đã không gây tác dụng phụ tăng nhãn áp sau thời gian theo dõi (4,8) . Mức độ kích thích sau mổ: Bảng 3.So sánh mức độ kích thích sau mổ của 2 lô nghiên cứu. Thời điểm Lô 1 N 0 % Lô 2 N 0 % P 1 tuần: Kích thích nhẹ Kích thích tb Kích thích nặng 8 24,2 20 60,6 5 15,2 8 25 19 59,4 5 15,6 P=0,995 1 tháng: Không kích thích Kích thích nhẹ Kích thích tb Kích thích nặng 23 69,7 04 12,1 06 18,2 00 00 21 65,6 03 9,4 08 25,0 00 00 P= 0,777 3 tháng: Không kích thích Kích thích nhẹ Kích thích tb Kích thích nặng 28 84,8 05 15,2 00 00 00 00 26 81,2 02 6,3 04 12,5 00 00 P= 0,069 6 tháng: Không kích thích Kích thích nhẹ Kích thích tb Kích thích nặng 31 93,9 02 6,1 00 00 00 00 26 81,2 03 9,4 03 9,4 00 00 P= 0,163 Mức độ kích thích giảm theo thời gian hậu phẫu, và sự khác biệt về mức độ kích thích theo từng thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng giữa 2 lô là không có có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Ở lô 1 có sử dụng MMC áp củng mạc, nhưng mức độ kích thích so với lô 2 không dùng MMC là tương đương, như vậy MMC ở lô 1 không làm cho mắt bị kích thích nhiều hơn ở lô 2, có thể là vì trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng nồng độ MMC thấp (0,02%), và thời gian áp ngắn (2 phút), nên tránh được các tác dụng ngoại ý do MMC. Điều này phù hợp với tác giả Nabawi KS (10) đưa ra rằng MMC áp với liều thấp, thời gian ngắn, kết hợp ghép kết mạc sẽ giảm được tác dụng phụ của MMC. Biến chứng Các biến chứng nặng như nhiễm trùng hậu phẫu, thải trừ mảnh ghép, viêm củng mạc hoại tử không xảy ra. Trường hợp biến chứng kích thích Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Mắt 209 mắt kéo dài trên 3 tháng của 2 lô là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,06 > 0,05). Điều này chứng tỏ rằng kích thích dai dẵng kéo dài không phải là do tác dụng phụ của áp MMC. Có thể là do sự chậm lành biểu mô, hoặc hậu quả của chấn thương nhiều trong lúc phẫu thuật ở những trường hợp mộng tái phát dính nhiều với chủ mô giác mạc, củng mạc (7,9) . So sánh tỉ lệ thành công Đánh giá kết quả thành công của 2 phương pháp được dựa trên nhiều yếu tố như tỉ lệ tái phát, mức độ kích thích sau mổ, mảnh ghép và biến chứng. Phương pháp 1 đã đạt kết quả tốt, và tốt hơn phương pháp 2 có ý nghĩa thống kê, mức ý nghĩa 0,01 (P= 0,006 < 0,01). Điều này chứng tỏ với sự phối hợp ghép kết mạc rìa tự thân và áp MMC không những không bị tác động đối kháng nhau mà còn có một tác dụng hiệp đồng rất tốt, làm giảm tỉ lệ tái phát của mộng thịt tái phát. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát Bảng 4.Nguy cơ tương đối của mộng thịt tái phát Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ (%) RR P CI (95%) RD (%) ARP (%) Thời gian: 3 tháng 6 tháng Giới: Nam Nữ Tuổi: ≤ 50 > 50 Nghề nghiệp: Trong nhà Ngoài trời Độ mộng:Type II Type III Hoạt tính mộng: Yếu Mạnh Kích thích sau mổ 1 tuần: Ít Nhiều 3/65 (4,6) 11/65 (16,9) 6/24 (25) 5/41 (12,2) 10/33 (30,3) 1/32 (3,1) 1/13 (7,6) 10/52 (19,2) 3/42 (7,1) 8/23 (34,7) 2/54 (3,7) 9/11 (81,1) 4/55 (7,2) 7/10 (70) 3,6 P= 0,001 (1,24 - 10,21) 2,0 P=0,184 (0,68 – 5,80) 9,7 P=0,003 (1,32 – 68,8) 2,5 P= 0,321 (0,36 – 17,5) 4,8 P= 0,004 (1,43 – 15,8) 21,9 P= 0,001 (5,36 – 84,7) 9,7 P= 0,000 (3,46 – 26,3) 12,3 13 27,2 11,6 27,6 77,4 62,8 72,7 52 89,7 60,4 79,5 95,4 89,7 Các yếu tố thời gian, tuổi, độ mộng, hoạt tính mộng, kích thích sau mổ 1 tuần là các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát, có ý nghĩa thống kê, p<0,05. Bảng 5. Tương quan Spearman’s giữa các yếu tố nguy cơ và tái phát. Yếu tố nguy cơ Hệ số tương quan P rs Thời gian tái phát Giới tính Độ tuổi Nghề nghiệp Độ mộng Hoạt tính mộng Mức độ kích thích sau mổ 1 tuần 0,997 -0,165 -0,326 -0,123 0,352 0,781 0,604 0,000 0,190 0,003 0,329 0,004 0,000 0,000 Sử dụng hồi quy tuyến tính từng phần. Để xác định các yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát và nguy cơ gây nhiễu làm sai kết quả nhận định, chúng tôi sử dụng hồi qui đa yếu tố. Bảng 6. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính từng phần. Mô hình Biến chấp nhận Biến loại T P Tiêu chuẩn 1 Độ tuổi -2.701 0.009 Hồi qui từng 2 Hoạt tính mộng 4.270 0.000 phần với: 3 Kích thích sau mổ 1 tuần 1.654 0.103 Fvào <0,05(nhận) Fra>0.1(loại) Biến phụ thuộc: tái phát Yếu tố kích thích sau mổ 1 tuần trên lâm sàng và qua phép kiểm tương quan Spearman’s thì có tương quan với khả năng tái phát có ý nghĩa thống kê với P<0,05. Nhưng qua sử dụng phép kiểm hồi quy tuyến tính từng phần đã chỉ ra yếu tố này chỉ là yếu tố gây nhiễu làm cho sự nhận định bị sai lầm với P>0,1. Còn hai yếu tố độ tuổi và hoạt tính mộng tái phát là 2 yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát có ý nghĩa thống kê với P<0,05. KẾT LUẬN Mộng thịt tái phát thường gặp ở người còn trẻ, tuổi trung bình 51,77± 8,79, nữ nhiều hơn nam, nghề nghiệp phần lớn là làm việc ngoài trời, mộng tái phát đều có hoạt tính từ yếu đến mạnh. Cả hai phương pháp điều trị đều làm giảm tỉ lệ tái phát của mộng tái phát, đều không gây biến chứng trầm trọng nào. Nhưng phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân kết hợp áp MMC chống tái phát tốt hơn là không có áp MMC, là một phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 210 pháp hiệu quả, an toàn, kinh tế. Đây có thể là phương pháp tốt nhất cho đến thời điểm này, áp dụng cho điều trị mộng thịt tái phát. Một số yếu tố nguy cơ có tương quan với khả năng tái phát là: độ tuổi ≤ 50, độ mộng type III, hoạt tính mộng tái phát mạnh, mức độ kích thích sau mổ trong tuần đầu nhiều. Trong đó có hai yếu tố là độ tuổi ≤ 50 và hoạt tính mộng tái phát mạnh là hai yếu tố nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa giữ vai trò chủ đạo gây nên khả năng tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Chen PP, Ariyasu RG, KaraV, et al(1995). “Arandomized trial comparing Mitomycin-C and conjunctival autograft after excision of primary pterygium”, Am J Ophthalmol, vol.120, pp.151-60. 2 Decaris I, Gabric N(2002), “Limbal conjunctival autograft transplantation for recurrent pterygium”,Eur J Ophthalmol, vol. 12(3), pp. 177-82. 3 Hoàng Minh Châu (1998), Ghép kết mạc rìa tự thân điều trị mộng thịt, tr. 5-6. 4 Kenneth R Kenyon, MD. Scheffer CG Tseng, MD, Phd (1998). “Limbal autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium”, Ophthalmology, vol. 92, pp.1460-67. 5 Lê Minh Thông (2003), “Giải phẫu học và sinh lý mắt”, Giáo trình nhãn khoa, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 4-8. 6 Lucio Buratto, MD, Robert L. Phillips, MD, Giuseppe carito, MD (2000), “Mitomycin-C in treatment of pterygium”,Pterygium surgery, Slack, pp. 85-8. 7 Lucio Buratto, MD, Robert L. Phillips, MD, Giuseppe carito, MD (2000), “Surgery of pterygium with limbal graft”, Pterygium surgery, Slack, pp. 73-5. 8 Nabawi KS, Ghonim MA, Ali MH (2003),“Evaluation of Limbal conjunctival autograft and low-dose mitomycin-c in the treatment of recurrent pterygium”, Ophthalmic Surg Laser Imaging, vol. 34(3), pp. 193-6. 9 Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn, Vũ Quốc Lương (2001), Giác mạc: giải phẫu, sinh lý, miễn dịch, phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 7-24. 10 Trần Hải Yến (2001), Phòng ngừa mộng tái phát bằng áp Mitomycin-c trong phẫu thuật điều trị mộng nguyên phát, Luận văn Thạc sĩ, tr. 56-59.