Đánh giá sự biến đổi điện giải trong trường hợp hồi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch nacl 7.5% để điều trị sốc mất máu ở thời gian đầu

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 15, 2003 ĐÁNH GIÁ SỰ BIẾN ĐỔI ĐIỆN GIẢI TRONG TRƯỜNG HỢP HỒI PHỤC THỂ TÍCH TUẦN HOÀN BẰNG DUNG DỊCH NACL 7.5% ĐỂ ĐIỀU TRỊ SỐC MẤT MÁU Ở THỜI GIAN ĐẦU Hồ Khả Cảnh Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế Nguyễn Thụ, Đại học Y Hà Nội 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng dung dịch NaCl ưu trương trong điều trị sốc mất máu ở thời gian đầu được ứng dụng trở lại đầu thập niên 80 ở các nước Âu, Mỹ. Nhiều công trình nghiên cứu dung dịch này cả trong thực nghiệm và lâm sàng nhằm đánh giá những ưu điểm khi sử dụng để hồi phục thể tích tuần hoàn và tác dụng không mong muốn của nó trong điều trị đã và đang còn nghiên cứu [3,7]. Tác dụng gia tăng thể tích tuần hoàn mà biểu hiện rõ trên lâm sàng là gia tăng huyết áp động mạch nhanh trong vài phút sau khi truyền, ổn định huyết động trong vài giờ đầu điều trị được đa số tác giả ghi nhận và đánh giá cao vai trò của dung dịch này trong cấp cứu bệnh nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn ngoài bệnh viện. Ở trong nước ứng dụng dung dịch này còn hạn chế. Dung dịch NaCl ưu trương đặc biệt dung dịch NaCl 7,5 % có độ thẩm thấu cao (2400 mmol/l) khi truyền vào máu có tác dụng gia tăng áp lực thẩm thấu mạnh, trong đó có vai trò của Na+, ion chủ yếu quyết định áp lực thẩm thấu ngoại bào. Tuy nhiên thay đổi Na+ khi truyền dung dịch này còn phụ thuộc vào tình trạng điện giải trong máu của cơ thể người bệnh trước đó, như vậy có lẽ mức độ biến đổi điện giải sẽ thay đổi ở từng trường hợp khác nhau . Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá sự biến đổi điện giải trong máu khi truyền dung dịch NaCl 7,5 % (liều 4ml/kg trọng lượng cơ thể) đối với những trường hợp sốc mất máu, góp phần giải thích cơ chế gia tăng huyết áp động mạch nhanh và ổn định huyết động sau khi truyền dung dịch này ở thời gian đầu. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng: Bệnh nhân có nguyên nhân mất máu, nhập viện tại khoa Gây mê - Hồi sức bệnh viện Trung ương Huế, có chỉ định can thiệp ngoại khoa, huyết áp động mạch tâm thu dưới 90 mmHg, không kèm theo chấn thương sọ não, suy thận và bệnh lý tim mạch 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu so sánh tự đối chứng trên 31 bệnh nhân nhập viện cấp cứu do nguyên nhân mất máu có dấu hiệu sốc được chỉ định can thiệp ngoại khoa để cầm máu Nhóm nghiên cứu được truyền dung dịch NaCl 7,5 % liều 4ml/Kg tiêm nhanh qua đường tĩnh mạch trung ương từ 3 - 5 phút (tốc độ tiêm 0,5 ml/kg/phút) Các tham số nghiên cứu về huyết động gồm: huyết áp động mạch tâm thu, tâm trương, và trung bình, tần số tim, huyết áp tĩnh mạch trung ương (CVP), nước tiểu. Các tham số này được theo dõi ở các thời điểm: T0 : trước khi truyền dịch T1 : Sau khi truyền được 5 phút T2 : Sau truyền 10 phút T3 : Sau truyền 30 phút T4 : Sau truyền 1 giờ T5 : sau truyền 2 giờ . Các tham số điện giải và sinh hoa máu gồm: Na,+K,+ Ca,++glucose, urê và áp lực thẩm thấu trong máu được theo dõi ở các thời điểm: T2 : Sau truyền 10 phút T5 : Sau truyền 2 giờ Kết quả các tham số nghiên cứu tính trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định so sánh trung bình các cặp tham số theo các thời điểm nghiêm cứu với độ tin cậy 95% bằng nghiệm pháp T Test . 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Trung bình tuổi và cân nặng (n=31) Tham số Trung bình 29.8 ±11.3 Cân nặng (Kg) 46.0± 9.3 Nhận xét: Phần lớn độ tuổi nằm trong lứa tuổi thanh niên Bảng 2: Kết quả trung bình và kiểm định cặp so sánh các tham số huyết động (n= 31) Tham số T0 T1 T2 T3 T4 T5 HATT (mmHg) 78.80 ± 11.16 105.25 ±21.39 115 ± 22.06 116.22 ± 20.35 114.48 ± 15.49 114.83 ± 16.15 P=0.00<0.05 P=0.73>0.05 P=0.89>0.05 HATB (mmHg) 56.03 ± 9.80 72.16 ± 18.34 78.45 ± 20.49 80.74 ± 17.40 81.16 ± 12.35 80.83 ± 14.05 P=0.00>0.05 P=0.44>0.05 P=0.69>0.05 HATTR (mmHg) 40.87 ± 11,02 53.32 ± 17.28 59.87 ± 22.10 62.87 ± 18.55 62.93 ± 13.08 64.03 ± 13.66 P=0.32>0.05 P=0.69>0.05 P=0.89>0.05 TST (lần/phút) 214.16 ± 15.32 116.29 ± 15.65 109.06 ± 16.09 106.25 ± 18.29 103.29 ± 22.36 103.93 ± 16.08 HATMTƯ (cmH2O) 2.4 ± 1.65 4.09 ± 1.88 5.51 ± 2.63 6.29 ± 2.10 7.41 ± 2.33 7.70 ± 2.17 Hct (%) 0.22 ± 0.06 0.24 ± 0.06 NƯỚC TIỂU (ml) 340.92 ± 258.70 Ghi chú: HATT: Huyết áp tâm thu, HATB: Huyết áp trung bình, HATTR: Huyết áp tâm trương, TST: Tần số tim, HATMTƯ: Huyết áp tĩnh mạch trung ương, Hct: Hematocrit. Nhận xét: Huyết áp động mạch gia tăng nhanh và ổn định tình trạng huyết động trong thời gian nghiên cứu 2 giờ. Các cặp tham số huyết áp động mạch ở thời điểm T0 - T1 thay đổi có ý nghĩa thống kê (P 0.05) . Chứng tỏ sự gia tăng huyết áp động mạch nhanh và ổn định được huyết động trong thời gian điều trị. Bảng 3: Kết quả trung bình và kiểm định cặp so sánh các tham số điện giải và sinh hoá (n=31) Thông số T2 T5 P Na+ (mmol/l) 147.06 ± 5.31 143.51 ± 4.18 0.000 K+ (mmol/l) 3.75 ± 0.66 4.12 ± 0.75 0.006 Ca++ (mmol/l) 1.08 ± 0.20 1.10 ± 0.14 0.657 Aïp lực thẩm thấu (mOsm/Kg) 314.05 ± 13.38 306.03 ± 7.74 0.002 Glucose (mmol/l) 10.01 ± 6.01 9.30 ± 2.89 0.534 Urê (mmol/l) 5.10 ± 1.64 5.04 ± 1.43 0.622 Nhận xét: Áp lực thẩm thấu huyết tương cao hơn giá trị bình thường ở thời điểm T2 (10 phút sau truyền), còn cao nhẹ ở thời điểm T5, biến đổi giữa hai thời điểm có ý nghĩa thống kê (P0.05). Nồng độ Glucose cao cả hai thời điểm, nồng độ urê máu bình thường. Biểu đồ: Trung bình của các ion giữa hai thời điểm nghiêm cứu Nhận xét: Nồng độ Na+ tăng cao ở thời điểm T2, bình thường ở T5, Nồng độ K+ giảm ở T2 và tăng trở lại ở T5, nhưng vẫn trong giới hạn binh thường. Ion Ca++ không biến đổi nhiều. Bảng 4: Thống kê các loại dung dịch sử dụng Loại dịch ( đơn vị ml ) Trung bình Nacl 7,5 % 184.38 ± 39.34 Gelafundine 535.48 ± 424.30 Nacl 0,9 % hoặc Ringer 150 ± 440 Máu 314.51 Nhận xét: Số lượng dịch sử dụng ít, ngoài dung dịch NaCl 7,5%, truyền thêm dung dịch Gelafundine và Nacl 0,9 % hoặc Ringer số lượng không nhiều. Phần lớn bệnh nhân được truyền máu hoàn hồi. 5. BÀN LUẬN 1.Thể tích nhỏ dung dịch NaCl 7,5 % làm biến đổi các chất điện giải và áp lực thẩm thấu huyết tương, cải thiện tình trạng huyết động khi bị sốc chấn thương, mất máu Nhiều nghiên cứu ngoài nước đã khẳng định dung dịch NaC 7,5 % có tác dụng gia tăng huyết áp động mạch nhanh và ổn định huyết động trong thời gian 1-2 giờ đầu sau truyền nhanh 4-6 ml/kg dung dịch này [5,8,9,13]. Cơ chế chính là do gia tăng áp lực thẩm thấu huyết tương dẫn đến tái cân bằng thể tích, bằng cách rút nước từ trong tế bào và ở khoảng kẻ vào trong lòng mạch. Áp lực thẩm thấu huyết tương trong đó ion Natri đóng vai trò chính, có tính quyết định sự chuyển dịch nước giữa các khu vực trong và ngoài tế bào khi có sự thay đổi nồng độ ở dịch ngoại bào. Nghiên cứu của Velasco và cộng sự [11] cho thấy áp lực thẩm thấu huyết tương tăng nhanh vào khoảng 10 giây sau khi kết thúc truyền 4ml/kg dung dịch này. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tương tự: ion natri tăng cao trên giá trị sinh lý bình thường từ 10 - 15 mmol/l (tối đa 160 mmol/ l). Áp lực thẩm thấu huyết tương cũng tăng cao hơn giá trị bình thường (trung bình 314,05 mOsm/Kg) vào thời điểm 10 phút sau truyền (bảng 3) Theo lý thuyết dung dịch NaCl 7,5 % có nồng độ 2400mmol/l khi truyền 4ml/kg, khả năng gia tăng áp lực thẩm thấu huyết tương lên 444mOsm/kg, nhưng trong thực tế điều trị, áp lực thẩm thấu huyết tương chỉ tăng cao trung bình là 332 mOsmo/kg, nồng độ ion Natri không vượt quá 165 mmol/l [11]. Điều đó được giải thích do hiện tượng chuyển dịch nước xảy ra nhanh trong một khoảng thời gian ngắn, không những ở khu vực nội bào mà còn từ khoảng kẻ vào trong khoang mạch máu và dẫn đến tái cân bằng áp lực thẩm thấu xảy ra nhanh, không kéo dài tình trạng mất nước nội bào [11]. Hồng cầu và tế bào nội mô mạch máu là nơi bị ảnh hưởng sớm nhất (thể tích hồng cầu và tế bào nội mô mạch máu co nhỏ lại), nhưng không làm tổn thương chức năng của chúng. Ngược lại gia tăng thể tích huyết tương, dẫn đến tăng huyết áp động mạch, cải thiện tình trạng huyết động, kết hợp giảm phì đại tế bào nội mô mạch máu (do được rút nước), tạo điều kiện khơi thông lòng mạch và hồi phục nhanh hoạt động của vi tuần hoàn, là nơi thường bị rối loạn sớm trong sốc, đặc biệt khi bị sốc do mất máu, chấn thương [1]. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự nhiều nghiên cứu đã được công bố của các tác giả ngoài nước (bảng 2, 3, 4), chứng tỏ tính ưu việt của dung dịch NaCl 7,5% khi sử dụng để điều trị các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn nặng. 2. Biến đổi các ion, các chất hòa tan khác - Ngoài Na+ chúng tôi cũng ghi nhận K+ biến đổi có ý nghĩa, nhưng giá trị vẫn được giữ trong giời hạn bình thường, nồng độ Ca++ biến đổi không đáng kể. Nồng độ Na+ tăng ở mức không gây ra những hậu quả của rối loạn Na+ (147.06 mmol/l), chính là ưu thế của dung dịch này, chỉ cần một thể tích nhỏ (các dung dịch tinh thể đẳng trương phải truyền một thể tích gấp 3,4 lần lớn hơn) có thể phục hồi thể tích tuần hoàn nhanh khi bị sốc giảm thể tích nặng (bảng 3,4). - Những chất hòa tan như urê và glucose tăng, đặc biệt nồng độ glucose có giá trị cao hơn bình thường (10.01mmol/l) ở thời điểm 10 phút sau truyền và (9.31mmol/l ) ở thời điểm 2 giờ sau truyền (bảng 3). Cơ chế chính gây tăng glucose khi bị sốc chấn thương, mất máu, cũng như trong phẩu thuật đã được biết khá rõ. Chấn thương, phẩu thuật gây Stress, cơ thể đáp ứng thông qua kích thích trục hạ đồi - tuyến yên - tủy thượng thận tăng tiết catecholamine, trong đó vai trò của adrenaline ngoài tác dụng co mạch, còn gây tác dụng gia tăng đường máu. Khi tình trạng sốc được cải thiện, rối loạn chuyển hóa các chất được bình thường hóa, nồng độ đường máu trở lại giá trị bình thường. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ở thời diểm T2 khi tình trạng huyết động tạm ổn định, nồng độ đường máu cũng đã bắt đầu giảm xuống. Nồng độ urê máu của nhóm nghiên cứu có biến đổi nhưng không khác nhau giữa hai thời điểm nghiên cứu (bảng 3). Điều đó chứng tỏ ngoài việc cải thiện huyết động, tăng huyết áp động mạch, dẫn đến tăng lưu lượng lọc của cầu thận, tăng lưu lượng nước tiểu (bảng 2), dung dịch NaCl 7.5% còn có tác dụng giãn mạch, cải thiện tuần hoàn vùng tránh được tình trạng suy thận cấp trước thận, thường hay gặp trong các trường hợp sốc giảm thể tích tuần hoàn . Như vậy có thể nhận định sử dụng dung dịch Nacl 7,5 % liều 4ml/kg tiêm vào tĩnh mạch từ 5 - 10 phút ở thời gian đầu khi bị sốc chấn thương, mất máu có thể gây biến đổi các chất điện giải và chất hòa tan của huyết tương, đặc biệt ion natri, gây tăng áp lực thẩm thấu, dẫn đến gia tăng huyết áp động mạch nhanh. Nhưng sự biến đổi này có lợi cho việc cải thiện tình trạng huyết động và vi tuần hoàn, hạn chế số lượng dịch truyền, (bảng 4) tránh được hậu quả phù kẻ, phù phổi do truyền quá tải dịch, đặc biệt dịch tinh thể đẳng trương, cũng như hồi sức nhanh và phối hợp can thiệp ngoại khoa giải quyết nguyên nhân sớm, tránh chuyển sốc sang giai đoạn nặng hơn. 6. KẾT LUẬN Sử dụng dung dịch Nacl 7,5 % với liều 4ml/kg tiêm tĩnh mạch từ 5-10 phút để hồi phục thể tích tuần hoàn khi bị sốc chấn thương, mất máu ở thời gian đầu, có tác dụng gia tăng huyết áp động mạch nhanh và giữ được huyết động ổn định trong khoảng 1-2 giờ. Ngoài tác dụng gia tăng thể tích huyết tương nhanh, còn hồi phục hoạt động vi tuần hoàn sớm. Không ghi nhận sự biểu hiện của tình trạng rối loạn điện giải nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tamara L. Berezina, sergey B.Zaests Vyacheslow L.Kozhura, Irina S. Novoderzhkina, Alla K.Kirsanova, Edwin A.Deich, and George W.Machiedo. Morphologic changes of red blood cells during hemorrhagic shock replicate changes of aging . Shock,vol 15,No 6, (2001) 467-470. Pontes Torres Filho P, Aniel Contaifer Junior, Simeone Garcia, and Luciana Neves Torres . Effects of hypertonic saline solution on mesenteric microcirculation . Shock, vol 15,No 5 (2001) 333-359 Gill Schierhout, Ian Roberts. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solution in critically ill patients : A systematic review of randomised trials . BMJ 316 (1998 28 March ) 961-964 Jarela K, Honkonen SE, Jarvela T, Koobi T,Kaukunen S. The comparision of hypertonic saline (7,5 %) and normal saline ( 0,9 %) for initial fluid administration before spinal anesthesia . Anesth Analg 91 (6) (2000 Dec) 1461-5 K.L.Mattox, P.A. Maningas, E.E.Moore, JR, Busch, P.E. Pepe. Prehospital hypertonic Saline/Dextran infusion for post-traumatic hypotention. Ann Surg 213 (1991) 482-491 Bickell WH , Wall MJ Jr , Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patient with penetrating torso injuries . N Engl J . Med 331 (17) (1994 oct 27) 1105 -9 Krausz M M , Bar - Ziv M , Rabinovici R , Gross D . " Scoop and run " or stabilize hemorrhagic with normal saline or small-volume hypertonic saline . J Trauma 33 (1) (1992 July) 6-10 Hamiton SM , Brenkey P . Fluid resuscitation of the trauma patient, How much is enough? CJS 39 (1996) 11-16 Velanovich V . Crystalloid versus colloid fluid resuscitation. A meta-analysis of mortality . Surgery 105 (1989) 65-71 Pepe PE , Eckstein M . Reapraising the prehospital care of the patient with major trauma . Emerg Med Clin North Am 16 (1998)1-14 Velasco IT, Pontieri V, Rocha e Silva M, Lopes OU . Hyperosmotic Nacl and severe hemorrhagic shock . Am J Physiol, 239 (1980) 11664-11673 Chan L , Bartfield JM , Reilly KM . The singificance of out - of hospital hypotension in blunt trauma patient . Acad.Emerg Med 4 (1997) 7875-788 Lechleuthner A, Lefering R, Bouillon B, et al. Prehospital detection of uncontrolled hemorrhagic in blunt trauma . European J Emerg Med 1 (1994)13 - 18 Pollack CV. Prehospital fluid resuscitation of the trauma patient. Emerg Med Clinics of North America. Kaweski SM, Sise MJ, Virgilis RW. The effect of prehospital fluid on survival in trauma patient . J . of Trauma 30 (1990) 1215 - 1219 TÓM TẮT Nghiên cứu so sánh tự đối chứng trên 31 bệnh nhân nhập viện với tình trạng sốc do nguyên nhân mất máu, có chỉ định can thiệp ngoại khoa để cầm máu, được truyền dung dịch Nacl 7,5 % (4ml/kg ) từ 5 -10 phút để hồi sức ở thời gian đầu. Kết quả ghi nhận khi truyền nhanh dung dịch này với tốc độ 0,5 -1ml/kg /phút có tác dụng gia tăng nhanh áp lực thẩm thấu huyết tương (314.05 mOsm/kg) ở thời điểm 10 phút sau truyền và (306.03 mOsm/kg) 2 giờ sau truyền, (P = 0.002 < 0.05 ) dẫn đến gia tăng thể tích tuần hoàn và tăng nhanh huyết áp động mạch, (huyết áp động mạch trung binh từ 56.03 ± 9.80 lên 72.16 ± 18.34 và ổn định suốt thời gian nghiên cứu). Gia tăng áp lực thẩm thấu và ion Na+ huyết tương, nhưng không gây rối loạn điện giải cũng như các biến chứng nguy hiểm khác (Na+ = 147. 06 ± 5.31; K+ = 3.74 ± 5.31; Ca++ = 1.08 ±. 0.20) ở thời điểm 10 phút sau truyền và (Na+ =143.52 ± 4.18; K+ = 4.12 ± 0.75; Ca++ = 1.10 ± 0.14) ở thời điểm 2 giờ sau truyền. Kết quả bước đầu chúng tôi có thể kết luận: dung dịch NaCl 7,5% có chỉ định tốt để hồi sức ban đầu khi bị sốc giảm thể tích tuần hoàn do chấn thương, mất máu, đồng thời là loại dịch cần được nghiên cứu để hồi phục thể tích huyết tương, ở các trường hợp bị giảm thể tích tuần hoàn khác. EVALUATION OF THE ROLE OF ELECTROLYSIS IN THE RESTORATION OF THE VOLUME OF CIRCULATING BLOOD USING SALINE SOLUTION 7.5% IN THE TREATMENT OF HYPOVOLEMIC SHOCK Ho Kha Canh College of Medicine, Hue University Nguyen Thu Hanoi College of Medicine SUMMARY The study was carried out on 31 patients admitted with hypovolemic shock (systolic blood volume was less than 90mmHg). Surgical indication was given to stop the bleeding. Intravenous administration of NaCl 7.5% was made for 5-10minutes for recovery. It was noticed that when the IV was done at the rate of 0.5-1ml/minute, the procedure increased quickly the osmotic pressure of the plasma (314.05 mOsm/kg) ten minutes after infusion and that of 306mOsm/kg two hours after infusion (P=0.002 < 0.05), leading to an increase in the volume of the circulating blood and a fast rising of artery pressure (The artery pressure was on average from 56.03 ± 9.80 to 72.16 ± 18.34 and remained stable during the study) There was an increase in the osmotic pressure and plasma ion of Na+ causing no interference to the electrolysis as well as no other dangerous complications (Na+ =147.52 ± 5.31; K+ = 3.74 ± 5.31; Ca++ = 1.08 ± 0.14) 10 minutes after infusion and (Na+ = 143.52 ± 4.18; K+ = 4.12 ± 0.75; Ca++ =1.10 ± 0.14) two hours after infusion. Our initial conclusion is that the solution NaCl of 7.5% is a good indication for initial resuscitation when hypovolemic shock is caused by trauma or blood loss. It is also the type of solution to be studied for the restoration of the plasma volume in other cases of reduced circulating blood volume.