Đánh giá sự thay đổi áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 15, 2003 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT ĐÓNG LỖ THÔNG LIÊN NHĨ Lê Quang Thứu Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế I. MỞ ĐẦU Thông liên nhĩ là sự thông thương giữa 2 buồng nhĩ phải và trái, gây nên một dòng máu bất thường giữa 2 buồng nhĩ [11]. Đây là một bệnh lý tim bẩm sinh khá phổ biến nằm trong nhóm tim bẩm sinh có thông trái-phải. Tần suất khoảng 7 - 15 % các bệnh tim bẩm sinh [1], [15] và 0,2 - 0,7/1000 sơ sinh [9]. Nguy cơ quan trọng của bệnh thông liên nhĩ là nếu không được điều trị đóng lỗ thông sớm sẽ làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân. Khoảng 90% bệnh nhân chết ở độ tuổi 50 - 60 [6],[13]. Bệnh nhân có thể có các biến chứng nặng như rung nhĩ chiếm 13 - 52% bệnh nhân trên 40 tuổi, tăng áp lực động mạch phổi, giới hạn chức năng của phổi, hội chứng Eisenmenger, bội nhiễm phổi tái phát... Do vậy việc chẩn đoán sớm và điều trị đóng lỗ thông kịp thời là rất cần thiết. Hiện nay có hai phương pháp điều trị là phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ có hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể và bằng cathéter qua da. Đối với đóng lỗ thông liên nhĩ bằng cathéter qua da, tỷ lệ thành công chỉ 59% đối với các lỗ thông có kích thước lớn hơn 13 mm [2]. Mục tiêu nghiên cứu nhằm: - Nghiên cứu đặc điểm lâm và cận lâm sàng thông liên nhĩ. - Đánh giá kết quả thay đổi áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong đề tài này, chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân có thông liên nhĩ lỗ thứ phát. Số liệu 30 bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 10 năm 1999 đến tháng 10 năm 2001. Đây là nghiên cứu tiền cứu có định hướng trước, tất cả những bệnh nhân đến phẫu thuật được thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu thống kê đã soạn trước. Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học. Tất cả các bệnh nhân đều được ghi nhận: Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: điện tâm đồ, X quang ngực, siêu âm tim đánh giá vị trí, kích thước lỗ thông, áp lực động mạch phổi trước mổ, phân suất tống máu trước mổ. Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật đóng thông liên nhĩ có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, ghi nhận các thông số kỹ thuật trong phẫu thuật. Kiểm tra siêu âm tim sau mổ: đánh giá kết quả đóng lỗ thông liên nhĩ, áp lực động mạch phổi sau mổ, phân suất tống máu sau mổ. Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung: Bảng 1: Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi và giới Tuổi Giới £ 15 tuổi ³16 tuổi n % Nam 7 3 10 33,33 Nữ 7 13 20 66,67 Tổng 14 16 30 100 3.2. Đặc điểm lâm sàng. 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi Tuổi Triệu chứng lâm sàng £ 15 ³ 16 Tổng n % n % n % Khó thở gắng sức 5 35.71 11 68.75 17 56.66 Giảm phát triển thể lực 2 14.28 0 0 2 6.66 Nhiễm trùng hô hấp tái diễn 8 57.14 0 0 8 26.66 Tiếng TTT gian sườn 3-4 trái 14 100 16 100 30 100 Không có triệu chứng cơ năng 0 0 5 31.25 5 16.66 3.2.2. Phân độ suy tim trước phẫu thuật. Bảng 3: Phân độ suy tim trước phẫu thuật theo NYHA Tuổi NYHA £ 15 16 - 30 ³ 31 Tổng n % N % n % n % I 8 57.14 4 40 0 0 12 40 II 6 42.58 6 60 6 100 18 60 III 0 0 0 0 0 0 0 0 IV 0 0 0 0 0 0 0 0 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng: 3.3.1. Đặc điểm X- quang: Bảng 1: Đặc điểm X- quang Tuổi X quang £ 15 ³ 16 Tổng n % n % n % Chỉ số tim/ngực £ 60% > 60% 11 3 78.57 21.42 14 2 87.50 12.50 25 5 83.33 16.66 Cung động mạch phổi Bình thường Phồng 14 0 100 0 15 1 93.75 6.25 29 1 96.66 3.33 Phế trường Bình thường Tăng đậm 2 12 14.28 85.71 1 15 6.25 93.75 3 27 10.00 90.00 3.3.2. Đặc điểm siêu âm. Bảng 5: Đặc điểm siêu âm Tổng số Đặc điểm n % Kích thước lỗ thông (mm) 10 - 14 6 20 15 - 24 17 56.66 ³ 25 7 23.33 Luồng thông trái - phải 30 100 Vị trí lỗ thông Lỗ thứ phát 30 100 Xoang tĩnh mạch 0 0 Xoang mạch vành 0 0 3.3.3. Đặc điểm điện tâm đồ: Bảng 6: Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm điện tâm đồ n % Nhịp xoang 6 20.00 Nhịp xoang + Block cành phải không hoàn toàn 7 23.33 Nhịp xoang + Block cành phải hoàn toàn 11 36.66 Nhịp xoang + Dày thất phải 6 20.00 3.3.4. Áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật: Bảng 7: Áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật theo lứa tuổi Tuổi Áp lực £ 15 16 - 30 ³ 31 Tổng n % n % n % n % Tăng nhẹ (30- 45 mmHg) 6 42.85 6 60.00 3 50.00 15 50.00 Tăng vừa (46-60 mmHg) 7 50.00 4 40.00 2 33.33 13 43.33 Tăng nặng (³ 61 mmHg) 1 7.14 0 0 1 16.66 2 6.66 3.4. Kết quả phẫu thuật: 3.4.1. Đặc điểm lỗ thông trong phẫu thuật: Bảng 8: Đặc điểm lỗ thông được ghi nhận trong phẫu thuật Tổng số Đặc điểm n % Kích thước lỗ thông ( mm ) 10 - 14 3 10 15 - 24 18 60 ³ 25 4 13,33 Vị trí lỗ thông Lỗ thứ phát 30 100 Số lượng lỗ thông 1 29 96,67 2 1 3,33 3.4.2. Phương pháp đóng lỗ thông: Bảng 9 : Tỷ lệ đóng lỗ thông trực tiếp và đóng lỗ thông bằng miếng vá màng ngoài tim tự thân Số lượng Phương pháp mổ n % Đường mở ngực dọc giữa xương ức 30 100 Đóng trực tiếp 3 10 Đóng bằng miếng vá màng ngoài tim tự thân 27 90 3.4.3. Áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật: Bảng 10: Áp lực động phổi sau phẫu thuật theo lứa tuổi Tuổi Áp lực £ 15 16 - 30 ³ 31 Tổng n % n % n % n % Bình thường (< 30 mmHg) 11 78.57 7 70.00 4 66.66 22 73.33 Tăng nhẹ (30- 45 mmHg) 3 21.42 3 30.00 2 33.33 8 26.66 Tăng vừa (46-60 mmHg) 0 0 0 0 0 0 0 0 Tăng nặng (³ 61 mmHg) 0 0 0 0 0 0 0 0 3.4.4. Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể: Bảng 11: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 20 phút 55 phút 33,76 phút Thời gian cặp động mạch chủ 4 phút 33 phút 20,76 phút Số lần làm dung dịch liệt tim 1 lần : 30 trường hợp Thân nhiệt 370C : 22 trường hợp 320C : 8 trường hợp 3.5. Kết quả trước mắt: 3.5.1. Sự thay đổi áp lực động mạch phổi theo mức độ: Bảng 12: Sự thay đổi áp lực động mạch phổi theo mức độ Áp lực Trước mổ Sau mổ n % n % Bình thường (< 30 mmHg) 0 0 22 73.33 Tăng nhẹ (30-45 mmHg) 15 50 8 26.66 Tăng vừa (46-60 mmHg) 13 43.33 0 0 Tăng nặng (³ 61 mmHg) 2 6.66 0 0 3.5.2. So sánh áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật: Bảng 13: Giá trị áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật Aïp lực động mạch phổi X p Trước mổ 47.7 < 0.01 Sau mổ 30 3.5.3. Sự thay đổi phân suất tống máu trước và sau phẫu thuật: Bảng 14: Chỉ số phân suất tống máu của tim đo trên siêu âm trước và sau phẫu thuật Phân suất tống máu của tim X p Trước mổ 67,5 < 0.05 Sau mổ 70,3 3.5.4. Biến chứng trong phẫu thuật: Bảng 15: Biến chứng trong phẫu thuật Biến chứng n % Loạn nhịp Rung nhĩ 1 3,33 Rung thâït 0 0 Tắc mạch Não 0 0 Khác 0 0 Tử vong 0 0 3.5.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật : Bảng 16: Kết quả sau phẫu thuật Kết quả Tốt Khá Trung bình Kém Tử vong n 22 8 0 0 0 % 73.33 26.67 0 0 0 IV. BÀN LUẬN Đặc điểm chính của thông liên nhĩ là diễn tiến lâm sàng thường chậm [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi phẫu thuật còn cao là do kỹ thuật mổ tim hở mới được triển khai trong thời gian gần đây và xa các trung tâm tim mạch lớn. Tiến triển thông liên nhĩ dẫn đến suy tim ứ huyết liên quan đến nhiều yếu tố như tăng áp lực động mạch phổi, loạn nhịp, nhiễm trùng phế quản phổi hoặc các bệnh lý tim bẩm sinh khác [10]. Nói chung, triệu chứng lâm sàng sau khi đóng lỗ thông liên nhĩ ở cả trẻ em và người lớn giảm rõ rệt [14]. Kỹ thuật đóng trực tiếp hay đóng bằng miếng vá màng ngoài tim được quyết định bởi kích thước, hình dạng và bờ của lỗ thông. Khi đóng không được làm căng vách liên nhĩ [2]. Sử dụng màng ngoài tim tươi tự thân loại trừ được phản ứng viêm và thành phần mô lạ, nhưng có nguy cơ co rút. Cố định miếng vá màng ngoài tim tự thân bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,62% đã được đề nghị bởi Alain Carpentier để loại trừ nguy cơ co rút. Điều này làm ổn định mô mà không có một phản ứng miễn dịch nào cả, và ngăn ngừa sự thoái biến canxi hoá của mô [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27 trường hợp đóng lỗ thông liên nhĩ bằng miếng vá màng ngoài tim tự thân được xử lý bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,62%. Trong bệnh thông liên nhĩ, áp lực động mạch phổi trở về bình thường sau phẫu thuật, nhưng sự suy giảm hô hấp vẫn còn trong những trường hợp có gia tăng sức đề kháng mạch máu phổi. Tăng áp lực động mạch phổi không liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh lý thông liên nhĩ, nhưng ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng của bệnh. Đóng thông liên nhĩ sẽ cải thiện sự giãn nở của phổi là do giảm tuần hoàn phổi [11]. Đóng thông liên nhĩ ở trẻ em dưới 5 tuổi thì chức năng phổi sẽ cải thiện tốt hơn so với đóng thông liên nhĩ ở lứa tuổi muộn hơn [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau mổ có 22 trường hợp (73,33%) áp lực động mạch phổi trở về bình thường, 8 trường hợp (26,67%) còn tăng nhẹ. Nếu thông liên nhĩ được phẫu thuật trước 5 tuổi, thì không có những bất thường chức năng thất trái hoặc thất phải. Nếu thông liên nhĩ được phẫu thuật sau 10 tuổi, có khả năng thất phải bị giãn tăng dần, suy giảm chức năng thất phải và đồng thời suy giảm chức năng thất trái [5]. Sau mổ, phân suất tống máu của thất trái tăng và trở về bình thường khi hoạt động mạnh. Như vậy, ngay những bệnh nhân được đóng thông liên nhĩ ở tuổi trưởng thành, phân suất tống máu cũng trở lại bình thường sau phẫu thuật [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân sau mổ phân suất tống máu tăng và trở về bình thường. Ngày nay, phẫu thuật đóng thông liên nhĩ được thực hiện mà không có tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp. Kết quả có sự cải thiện triệu chứng trong phần lớn các trường hợp [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tử vong, tỷ lệ biến chứng rất thấp, chỉ có 1 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim 6 mm không cần can thiệp ngoại khoa. KẾT LUẬN 100% bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật dựa vào siêu âm hai chiều và siêu âm Doppler tim. Đóng lỗ thông liên nhĩ trực tiếp và đóng bằng miếng vá màng ngoài tim tự thân được xử lý bằng dung dịch glutaraldéhyde 0,62% đều có kết quả rất tốt. Sau khi đóng lỗ thông liên nhĩ áp lực động mạch phổi trở về bình thường là 73,33% trường hợp và có 20% trường hợp còn tăng nhẹ. Sự thay đổi áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân có phân suất tống máu trong giới hạn bình thường. Kết quả phẫu thuật 73,33% là tốt, 26,66% khá, không có tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO Đào Hữu Trung. Thông liên nhĩ. Siêu âm tim và bênh lý tim mạch. Tập I, (1998) 35 - 41. Agarwal S.K., Ghosh P.K., Mittal P.K. Failure of devices used for closure of atrial septal defects: Mechanisms and management. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. (1996) 112: 21 - 6. Castaneda A. R., et al. Cardiopulmonary bypass, hypothermia and circulatory arrest. Cardiac surgery of the neonate and infant. W. B. Saunders Company. (1994) 23 - 40. Chauvaud S., Jebara V., Chachques J. C., et al. Valve extension with gluteraldehyte - Preserved autogolous pericardium. J. Thorac Cardiovasc. Surgery. 1991 Aug; 102 ( 2 ) 171 - 8. Dreyer W. J., Mayer D.C., Neish S.R. Cardiac contractility and pump function. The science and practice of pediatric cardiology. Garson A.Jr. 2nd edition. William & Wilkins, Vol 1 (1998) 211- 230. Fedullo P. F., Auger W. R., Channick R. N. Pulmonary hypertension. Cardiac intensive care. Brown D. L. W. B. Saunders Company (1998) 493 - 504. Gatzoulis M. A., Redington A. N., Somerville J., et al. Should atrial septal defects in adults be closed? Ann. Thorac. Surg. 61 ( 2 ) (Feb 1996) 657 - 9. Kirklin J. W., Barratt - Boyes B. G. Atrial septal defect and partial anomalous pulmonary venous connection. Cardiac surgery . 1th . Churchill Livingstone. (1996) 463- 479. Konstantinides S., Geibel A., Kasper W., et al. The natural course of atrial septal defect in adults a still unsettled issue. Klin. Wochenschr. 16; 69 (12): (Aug. 1991) 506 - 10. Landi F., Cipriani L., Cocchi A., et al. Ostium secundum atrial septal defect in the elderly.J. Am . Geriatr. Soc. 39 (1) (Jan. 1991) 60 - 3. Mavitas B., Katircioglu S. F., Yamak B., et al. Late surgical closure of secundum type atrial septal defect. Asian cardiovascular & thoracic annals. 4 (3) (1996) 164 - 167. Reybrouck T., Bisschop A., Dumoulin M., et al. Cardiorespiratory exercise capacity after surgical closure of atrial septal defect is influenced by the age at surgery.Am. Heart. J. 122 (4 Pt 1) (Oct 1991) 1073 - 8. Van Son J. A. M., Diegeler A., Sim E., et al. Minimally invasive technique for closure of atrial septal defect. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. 6 (2) (1998) 88 - 90. Vick G. W. Defects of the atrial septum including atrioventricular septal defects. The science and practice of pediatric cardiology. Garson A. Jr. 2 nd. ed. Williams & Wilkins. Vol 1 (1998) 1141 - 1179. Batisse A. Hypertension artérielle pulmonaire. Cardiologie pédiatrique pratique. Doin Eïditeurs (1993) 186 - 191. TÓM TẮT Từ tháng 10.1999 đến 10.2000, 30 bệnh nhân tuổi từ 5 - 46 (tuổi trung bình 21,07), trong đó 10 nam và 20 nữ. 100% bệnh nhân có luồng thông trái phải. Áp lực động mạch phổi trung bình trước mổ là 47,7 mmHg. Phân suất tống máu trung bình là 67,5%. Có 3 bệnh nhân (10%) được đóng trực tiếp, 27 bệnh nhân (90%) được đóng bằng miếng vá màng ngoài tim được xử lý bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,62%. Áp lực động mạch phổi trung bình sau mổ là 30 mmHg, giảm so với trước mổ. Phân suất tống máu trung bình sau mổ là 70,3% - tăng so với trước mổ. Không có tử vong và chỉ có 1 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim (3.33%). Không có rối loạn nhịp cũng như không có luồng thông tồn dư sau phẫu thuật. Chúng tôi nhận thấy rằng đóng lỗ thông liên nhĩ trong phẫu thuật tim hở có tỷ lệ thành công cao, an toàn, áp lực động mạch phổi sau mổ giảm đáng kể, không có tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp. EVALUATION OF THE CHANGE IN PULMONARY ARTERY PRESSURE FOLLOWING SURGICAL CLOSURE OF ATRIAL SEPTAL DEFECT Le Quang Thuu College of Medicine, Hue University SUMMARY From Oct.1999 to Oct.2000, 30 patients including 10 males and 20 females aged from 5-46 (mean age: 21.07) underwent surgical operation for atrial defect of secudum type. All had left-to-right shunt. The preoperative mean pulmonary artery pressure was 47.7 mm/Hg. The mean ejection fraction of the left ventricle was 67.5%. There were 3 patients (10%) undergoing direct closure and 27 (90%) with closure done with a patch treated with glutaraldehyde solution of 0.62%. The postoperative mean pulmonary artery pressure was 30mm/Hg, and the mean ejection fraction of the left ventricle was 70.3%. There caused no deaths but only a case with pericardiac effusion. Neither arrhythmia nor residual shunt was observed. Our conclusion is that surgical closure of atrial septal defect proves to be highly successful and safe, which also helps to ameliorate pulmonary artery pressure. Mortality can be avoided and the rate of complications is minimal.