Đánh giá sự thay đổi chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện Việt Đức năm 2014

359 Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Xuân Thùy Đánh giá sỰ thay Đổi chẤt lượng cuộc sống cỦa người bỆnh sau phẫu thuật thay KhỚp háng tại bỆnh viỆn viỆt ĐỨc năm 2014 Tran Thi Van Anh, Nguyen Thanh Huong assessment of Quality of life of patient after tha in viet duc hospital in 2014 AbstrAct Research on quality of life (QoL) of 115 patients who suffered from hip osteoarthritis and carrried out THA by using SF36 scoring (consists of 8 domains: physical functioning; role limitations due to physical health; role limitations due to emotional problems; energy/fatigue; emotional well-being; social functioning; pain; general health) in Viet Duc Hospital in 2014. By Longitudinal research design combined qualitative and quatitative method and show findings: QoL of patient significantly increase at 3 stages: Hospitalization: 26,4; Discharging from hospital: 39,5 and re-examination after 1 month: 61,6 (p<0.0001). Some factors related to QoL, include: Changes in Qol in men is higher than in women (p<0.001); Compared with femur-cervical fracture group, changes in QoL avascular necrosis (osteonecrosis) of the head of the femur is higher (p<0.0001); patients with health insurance goup make better changes in QoL than group without health insurance (p< 0.001). Research results also affirm above results and refer to other factors which concerned with changes in QoL, such as: patient age, rehabilitation and emotional resolution support, food supply service in hospital, consultancy of medical staff. Trần Thị Vân Anh, Nguyễn Thanh Hương Bệnh viện Việt Đức Email: neigh_anh @yahoo.com Ngày nhận: 06 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 22 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Nghieân cöùu chaát löôïng cuoäc soáng (CLCS) cuûa 115 ngöôøi beänh, maéc beänh khôùp haùng ñöôïc phaãu thuaät thay khôùp haùng nhaân taïo thoâng qua söû duïng baûng ñieåm SF36 (Bao goàm 08 lónh vöïc cuoäc soáng) taïi beänh vieän Vieät Ñöùc naêm 2014. Baèng thieát keá nghieân cöùu doïc, keát hôïp ñònh löôïng vôùi ñònh tính. Keát quaû cho thaáy: CLCS cuûa ngöôøi beänh ñaõ taêng leân ñaùng keå giöõa 3 thôøi ñieåm, nhaäp vieän: 26,4; ra vieän: 39,5 vaø khaùm laïi sau 1 thaùng: 61,6 (p<0.0001). Moät soá yeáu toá lieân quan vôùi CLCS goàm: nam giôùi coù söï thay ñoåi CLCS cao hôn nöõ (p<0.001); so vôùi nhoùm gaõy coå xöông ñuøi nhoùm bò hoaïi töû choûm xöông ñuøi coù söï thay ñoåi CLSC cao hôn (p<0.0001); nhoùm ngöôøi beänh coù BHYT coù söï thay ñoåi CLCS toát hôn nhoùm khoâng coù (p<0.001). Nghieân cöùu ñònh tính cuõng khaúng ñònh caùc keát quaû treân ñoàng thôøi coøn ñeà caäp ñeán nhöõng yeáu toá khaùc coù theå lieân quan ñeán söï thay ñoåi CLCS nhö: Tuoåi ngöôøi beänh, hoã trôï phuïc hoài chöùc naêng vaø tinh thaàn, dòch vuï cung caáp böõa aên trong beänh vieän, tö vaán cuûa caùn boä y teá. TÓM TẮT i ĐặT vấN Đề Hiện nay cùng với sự già hóa của dân số toàn cầu thì các bệnh lý ở khớp háng gặp ngày càng nhiều, trong đó gãy cổ xương đùi (GCXĐ) và thoái hóa khớp háng là những bệnh hay gặp nhất. Thống kê khác ở Mỹ, tỷ lệ người mắc bệnh thoái hóa khớp háng từ 80 đến 150 người/100.000 dân [1]. Ở Úc (2006) có hơn 16000 người bệnh GCXĐ bị loãng xương (Tỷ lệ 175 trên 100.000 dân) TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 360 trong đó nữ giới bị GCXĐ chiếm 3/ 4 so với nam giới [2]. Tỷ lệ GCXĐ tăng lên đáng kể ở lứa tuổi trên 70 [3] [4]. Hiện nay ở Việt Nam rất tiếc là chưa có thống kê chính thức về vấn đề này. Phẫu thuật thay khớp háng (PTTKH) là chỉ định tối ưu cho những người bệnh (NB) bị chấn thương hay mắc bệnh lý ở chỏm hoặc cổ xương đùi mà mọi phương pháp điều trị không đạt kết quả. Cuộc sống và chất lượng sống của những NB này bị ảnh hưởng trầm trọng do bị mất hoặc giảm chức năng vận động, đau triền miên hoặc rất đau khi bị GCXĐ và phải phụ thuộc vào thuốc giảm đau. Ngoài ra mọi sinh hoạt cá nhân của họ đều phải phụ thuộc vào người khác, tinh thần lo lắng, mệt mỏi, sức khỏe giảm sút và chi phí cho điều trị, chăm sóc cũng rất tốn kém. Mặt khác, khi được khám và có chỉ định phẫu thuật rất nhiều NB e ngại và lo sợ sau phẫu thuật chưa chắc đã hồi phục và đi lại được, nhiều người cam chịu sống với bệnh tới cuối đời. Tại viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, hàng năm phẫu thuật khoảng gần 500 ca thay khớp háng [5]. Kỹ thuật thay khớp háng được thực hiện theo hai phương pháp: Thay khớp háng toàn phần cho những người bệnh tuổi còn trẻ và khả năng vận động tốt hơn người cao tuổi và thay khớp háng bán phần dành cho những người bệnh cao tuổi [4]. Các phẫu thuật viên (PTV) quan tâm và nghiên cứu khá nhiều về kỹ thuật - phương pháp - kết quả sau PTTKH. Tuy nhiên nghiên cứu về chất lượng cuộc sống ( CLCS) của người bệnh lại chưa được thực hiện nhiều ở Việt Nam nói chung và chưa có ở bệnh viện Việt Đức (BVVĐ) nói riêng. Trong khi đó trên Thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá sự thay đổi CLCS của người bệnh sau thay khớp háng, thay khớp gối như Veljko Santie (2012) thực hiện tại Croatia đánh giá CLCS cho 74 người bệnh sau PTTKH bằng bộ công cụ SF36, kết quả có sự cải thiện đáng kể CLCS sau 01 năm kể từ khi phẫu thuật [6]. Nghiên cứu CLCS của người bệnh trước và sau PTTKH là rất quan trọng để đưa ra những bằng chứng cụ thể với mục đích: (1) Giúp cho người bệnh và bác sỹ lựa chọn những quyết định phù hợp cho điều trị; (2) Đánh giá được hiệu quả sau phẫu thuật và chăm sóc người bệnh; (3) Xác định những biện pháp hỗ trợ cho điều trị, phục hồi chức năng và chăm sóc cho người bệnh PTTKH . Nghiên cứu này sẽ cung cấp những bằng chứng mới, cụ thể và khoa học làm cơ sở để đưa ra những đề xuất hướng đến cải thiện chất lượng trong điều trị và chăm sóc người bệnh thay khớp háng tại bệnh viện Việt Đức nói riêng và các bệnh viện khác có thực hiện PTTKH nói chung. ii Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP NGHiêN cứU 2.1 Đối tượng; thời gian và thời điểm nghiên cứu: NB thay khớp háng, phẫu thuật viên, điều dưỡng. Thu thập số liệu trong 03 tháng (Từ tháng 02- 05 năm 2014). Thời điểm: thu thập thông tin trước phẫu thuật lần 1(Khi người bệnh mới nhập viện) và sau phẫu thuật lần 2 và lần 3 tương ứng (khi xuất viện và sau 01 tháng người bệnh đến khám lại). 2.2 Thiết kế nghiên cứu dọc: kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính. 2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 115 người bệnh đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn, đồng ý tham gia nghiên cứu và đảm bảo phỏng vấn đủ 03 lần. Cỡ mẫu phỏng vấn cho định tính: Thực hiện 03 cuộc phỏng vấn sâu (PVS): Người bệnh, phẫu thuật viên và nhóm điều dưỡng chăm sóc. 2.4 Xử lý số liệu: Số liệu định lượng nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và phần mềm STATA 12.0. Sử dụng kiểm định t ghép cặp (Paired – Samples T test) để so sánh điểm trung bình thay đổi CLCS. Mô hình GEE để kiểm soát yếu tố nhiễu, yếu tố cụm, yếu tố đo lường lặp lại và tìm các yếu tố liên quan. Số liệu định tính: Được quản lý, tiến hành gỡ băng, mã hóa và phân tích theo chủ đề 2.5 Cách tính điểm CLCS: Cấu trúc bảng câu hỏi SF-36 [7] Phần 5: Điều dưỡng 361 Lónh vöïc Vaán ñeà Soá caâu hoûi Soá thöù töï caâu hoûi Söùc khoûe theå chaát Chöùc naêng theå löïc 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Nhöõng haïn cheá hoaït ñoäng do theå löïc 4 13, 14, 15, 16 Nhöõng haïn cheá hoaït ñoäng do vaán ñeà tinh thaàn 3 17, 18, 19 Söùc soáng 4 23, 27, 29, 31 Söùc khoûe tinh thaàn Söï thoaûi maùi veà tinh thaàn 5 24, 25, 26, 28, 30 Hoaït ñoäng xaõ hoäi 2 20,32 Caûm giaùc ñau 2 21, 22 Tình traïng söùc khoûe chung 6 1, 2, 33, 34, 35 vaø 36 Nguồn: The RAND 36 - Item Health Survey, Version 1.0 Bảng câu hỏi đánh giá CLCS người bệnh trước và sau PTTKH được xây dựng theo bộ công cụ SF-36, gồm 36 câu hỏi được qui đổi thành điểm định lượng đề cập đến 8 chủ đề sức khỏe. Mỗi lĩnh vực CLCS được đánh giá từ 0- 100 điểm. Tổng số điểm CLCS bằng điểm trung bình cộng của 8 lĩnh vực cuộc sống, đánh giá CLCS theo các mức sau: 0 - 25 điểm: CLCS kém. 26- 50 điểm: CLCS trung bình kém; 51 - 75 điểm: CLCS trung bình khá; 76 - 100 điểm: CLCS khá tốt, tốt. iii. KẾT qUả vÀ BÀN LUẬN 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: Bảng 3.1 Thông tin về đặc điểm cá nhân (tuổi, giới) của các đối tượng ( n=115) Noäi dung Taàn soá Tæ leä % Tuoåi < 30 tuoåi 08 7,0 30 - 49 tuoåi 32 27,8 50 - 69 tuoåi 55 47,8 # 70 tuoåi 20 17,4 Trung bình tuoåi (Mean ± SD) 54,5 ± 11,98 Tuoåi thaáp nhaát vaø cao nhaát 19 - 87 Giôùi Nam 80 69,6 Nöõ 35 30,4 Nôi ôû Thaønh thò 71 61,7 Noâng thoân 44 38,3 Baûo hieåm y teá Coù BHYT 107 93,0 Töï chi traû 08 7,0 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 362 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n=115) Noäi dung Taàn soá Tæ leä % Chaån ñoaùn Gaõy coå xöông ñuøi 35 30,4 Hoaïi töû choûm xöông ñuøi 33 28,7 Beänh lyù coå xöông ñuøi 04 3,5 Thoaùi hoùa khôùp haùng 43 37,4 Thôøi gian maéc beänh < 01 thaùng 24 20,9 Töø 1-> döôùi 06 thaùng 14 12,2 Töø 06-> 12 thaùng 15 13,0 >12 thaùng 62 53,9 Phöông phaùp phaãu thuaät Thay khôùp haùng toaøn phaàn 99 86,1 Thay khôùp haùng baùn phaàn 16 13,9 Nhóm đối tượng nghiên cứu có ở hầu hết mọi lứa tuổi từ tuổi trưởng thành (19 tuổi) đến cao nhất là 87 tuổi, độ tuổi trung bình là 54,5 ± 11,98 tuổi. Trong cơ cấu tuổi của toàn bộ đối tượng nghiên cứu nhóm người bệnh có độ tuổi từ 50- 69 chiếm nhiều nhất 47,8%. Độ tuổi này tương đối trẻ so với thế giới: Nghiên cứu Anakwe (Anh 2010) là 68, Tshonga (Hy lạp 2011) 72,6 và Veljiko Santie (Croatia 2012) 74,8[6][8]. Phân bổ giới tính nghiêng về nam giới, nam giới đông gần gấp đôi nữ chiếm 60,6%. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu Veljiko Santie (Croatia 2012) 64,8% [6]. Một trong những nguyên nhân chênh lệch về tỷ lệ này có thể là do đặc tính giới “Phụ nữ Việt Nam nói chung cam chịu cho nên khi đến với chúng tôi thường là nặng hơn là đàn ông (PVS PTV). Đối tượng NB chủ yếu sống ở nông thôn chiếm 67% và người làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất (61,7%) “ gần đây tôi thấy ở nông thôn người ta bắt đầu có nhu cầu rồi. Trước đây mình cứ bảo rằng chắc phải những người thành phố thì người ta mới có điều kiện để TKH, bởi vì chi phí cho TKH không phải là nhỏ” (TLN điều dưỡng). Mặc dù chi phí cho phẫu thuật này là tương đối nhiều tiền. Chi phí cho một bộ khớp háng nhân tạo dao động từ 45 triệu đến 80 triệu đồng chưa kể các khoản viện phí và chi phí khác phải trả. Mức chi trả này là tương đối cao so với thu nhập của người nông dân. Tuy nhiên nhờ có chính sách BHYT rất linh động, những người có BHYT đã giảm bớt phần nào gánh nặng chi trả cho điều trị. Chính vì thế mà tỷ lệ có BHYT rất cao tới 93%. Như vậy nếu không có BHYT, việc tiếp cận với PTTKH là rất khó khăn. Vì vậy, tham gia BHYT là có lợi cho người dân theo nguyên tắc “Người khỏe hỗ trợ cho người ốm”. Do đó việc tuyên truyền để người dân hiểu được ý nghĩa và tầm quan trọng của BHYT rất cần thiết cho nghành y tế. Bệnh lý về thoái hóa khớp háng chiếm nhiều nhất là 37,4%. Gãy cổ xương đùi cũng chiếm một tỷ lệ rất lớn là 30,4% và ít nhất là nhóm bệnh lý ở cổ xương đùi chỉ có 3,5%. Nhóm người bệnh có thời gian mắc bệnh từ một năm trở lên chiếm tới hơn 1/2 tổng số đối tượng nghiên cứu (53,9%). Nhóm đối tượng có thời gian mắc bệnh < 01 tháng chỉ gặp ở đối tượng GCXĐ chiếm 20%. Bệnh thoái hóa khớp háng là bệnh tiến triển một cách từ từ chính vì thế mà người bệnh phải chịu đựng đau đớn trong khoảng thời gian rất dài, một số người bệnh có quan niệm không đúng về bệnh, nên không đến cơ sở y tế mà lại đến gặp thầy Lang để chữa trị “Em mắc bệnh này cách đây 3 năm rồi, đầu tiên thấy cứ đau âm ỉ, râm ran, bứt dứt. Đi điều trị ông Lang, cắt thuốc nam, bắc rồi châm cứu nữa đủ các kiểu rồi, chẳng khỏi mà bệnh ngày càng nặng lên” (PVS người bệnh - 02). Rồi lại quan niệm cổ hủ cho rằng phẫu thuật xong không đi lại được, Phần 5: Điều dưỡng 363 nhiều người bệnh đến bệnh viện thì đã quá lâu và muộn “Khi tôi chưa được tiếp cận và chưa được đi mổ thì mọi xung quanh cứ bảo là không thì người ta cứ bảo cái bệnh này không mổ được đâu, cứ thế mà sống chung với lũ, chính vì thế mà cứ chần chừ mãi (PVS người bệnh). Quan điểm của PTV thì cho rằng “Đặc thù của người Việt Nam mình là chịu đựng tốt ở chỗ khi nào người ta thấy bị bệnh đến mức họ không làm ăn gì được, phải nằm một chỗ thì họ mới đi khám bệnh, chứ còn gợn gợn đau một chút có thể họ tặc lưỡi”. Mặt khác nguyên nhân người bệnh đến khám muộn còn do sự thiếu hiểu biết về thông tin “Cái tuyên truyền của ngành y tế mình chưa được tốt lắm, nó chỉ tập chung ở các trung tâm y tế lớn mới làm được những phẫu thuật này. Ở xa xa một chút nữa, đồng bằng bắc bộ thôi thì họ cũng quan niệm chuyện TKH là ghê gớm lắm. Họ nghĩ bây giờ lấy một cái khớp của họ ra, thay vào một cái khớp nhân tạo thì không hiểu có đi được hay không.” (PVS PTV). Ngày điều trị trung bình: là 9,8 ± 3,26 ngày. Nhóm GCXĐ nằm điều trị trung bình (11,8 ± 4,15 ngày) lâu nhất. Nhóm TKHBP có số ngày nằm điều trị (13,3 ± 5,02) nhiều hơn nhóm TKHTP. 3.2 Đánh giá sự thay đổi điểm CLCS sau PT TKH 3.2.1 Mô tả điểm chất lượng cuộc sống của người bệnh TKH Kết quả cho tổng thấy điểm trung bình CLCS tổng thể của người bệnh TKH có sự cải thiện rõ rệt qua các thời điểm đánh giá: Thời điểm nhập viện điểm trung bình CLCS (Mean ± SD) chỉ đạt 26,4 ± 1,28, lúc ra viện là 39,5 ± 0,99 và tăng lên đáng kể sau một tháng 61,6 ±1,52 điểm. 3.2.2 Đánh giá sự thay đổi điểm trung bình CLCS 26.4 39.5 61.6 0 20 40 60 80 100 Biểu đồ 3.1 Điểm trung bình CLCS trước và sau phẫu thuật Biểu đồ 3.2 Điểm trung bình CLCS theo lĩnh vực sức khỏe thể chất 0 20 40 60 80 100 **H **H 35,8 1,1 5 43,5 25,5 0,2 0,9 51,354,5 15,7 19,7 72,6 thần TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 364 Ở lĩnh vực sức khỏe về thể chất, nhìn chung điểm CLCS các vấn đề sức khỏe đều tăng có ý nghĩa thống kê ở thời điểm khám lại. Tuy nhiên, điểm chức năng thể lực bao gồm khả năng đi lại,mang vác đồ vật... giảm đi 10,3 điểm ở thời điểm trước ra viện so với khi vào viện, có ý nghĩa thống kê p<0,001. Nguyên nhân gây giảm thể lực ngoài lý do trải qua một cuộc phẫu thuật lớn, mất máu mất sức nhiều, mà còn do nguyên nhân khách quan nữa “Kỹ thuật mổ thì tôi không có điều gì để nói rồi, tuy nhiên bệnh nhân đông quá, có những hôm mới mổ xong đã phải nằm ghép rồi, vừa bị đau, lại chật trội quá chẳng dám vận động, mà bước xuống giường bệnh lại chạm phải cáng bênh nhân khác, sợ vướng, sợ ngã, sợ nó trật cái khớp mới thay nữa thì khổ” (PVS người bệnh). Khoa CTCH 2 có 70 giường bệnh vậy mà số lượng người bệnh thường xuyên 80 đến 100, có khi vào những ngày nghỉ con số này còn nhiều hơn nữa. Lượng người bệnh phải nằm ghép tương đối nhiều, buồng bệnh thì chật chội, phải đặt thêm cáng cho bệnh nhân nằm ở cả lối đi nên không còn chỗ để người bệnh tập đi. Đây là một nguyên nhân trực tiếp ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, chăm sóc và PHCN sau phẫu thuật, hơn nữa nó còn ảnh hưởng tới tâm lý người bệnh và dễ dàng nảy sinh phản ứng tiêu cực tới nhân viên y tế. Nguyên nhân khác là việc hướng dẫn tập luyện của nhân viên y tế chưa hợp lý, người bệnh được mổ đầu tuần thường tập vận động, đi lại tốt hơn nhưng những người mổ vào cuối tuần. Lý do thông thường sau 02 ngày phẫu thuật, người bệnh đã được bác sĩ hoặc kỹ thuật viên PHCN hướng dẫn tập vận động. Tuy nhiên vào ngày mổ vào ngày cuối tuần thì những ngày kế tiếp lại vào ngày nghỉ nên việc hướng dẫn tập vào những ngày này là không thể. Lực lượng điều dưỡng chăm sóc trực tiếp cũng có tham gia vào hướng dẫn người bệnh tập vận động, tuy nhiên công việc này còn diễn ra lẻ tẻ, không thường xuyên, phương pháp hướng dẫn chưa thống nhất và chỉ đa phần những điều dưỡng có kinh nghiệm lâu năm mới hướng dẫn người bệnh. Vấn đề dinh dưỡng của người bệnh cũng bị hạn chế. Bệnh viện chưa thực hiện được khẩu phần ăn dành cho người bệnh phẫu thuật CTCH. Dinh dưỡng phụ thuộc vào gia đình người bệnh, phụ thuộc vào khả năng kinh tế của từng người bệnh nên việc nên việc bổ sung dinh dưỡng cho phù hợp với bệnh lý là chưa đầy đủ Về lĩnh vực sức khỏe tinh thần, ngoại trừ vấn đề khả năng tham gia các hoạt động xã hội bị giảm xuống còn 6,1 điểm ở thời điểm nằm viện, điểm CLCS các vấn đề sức khỏe tinh thần khác đều tăng và đạt mức cao nhất ở thời điểm khám lại. Đặc biệt triệu chứng đau được cải thiện đáng kể (điểm SF36 tăng 73). Sự thay đổi điểm CLCS trong từng khía cạnh đề có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Mặc dù kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi về điểm lĩnh vực đau là rất khả quan, nhưng quả kết quả nghiên 0 20 40 60 80 100 54,8 19,7 15,5 28,9 76,5 6,1 68,7 61,7 81,9 56,5 88,5 74,6 Biểu đồ 3.3 Điểm trung bình CLCS theo lĩnh vực sức khỏe tinh thần Phần 5: Điều dưỡng 365 cứu định tính chúng tôi thấy rằng vấn đề điều trị giảm đau cho người bệnh cũng chưa thật hợp lý, người bệnh còn phàn nàn vì thuốc giảm đau không đủ nên rất đau “Đến mức muốn chết” (PVS người bệnh). Thực tế cũng cho thấy sau phẫu thuật 2 đến 3 ngày, triệu chứng đau đã giảm hẳn, tuy nhiên lượng thuốc giảm đau cho bệnh nhân vẫn không được thay đổi, trong khi nhu cầu dùng thuốc giảm đau của người bệnh giảm, thậm trí có người bệnh còn yêu cầu không dùng thuốc giảm đau cho họ nữa, trả lại thuốc cho họ. Vì vậy có người bệnh còn phàn nàn là “Lúc cần thì thiếu và lúc không cần thì lại thừa”. Ở một số PTV, việc chỉ định cho thuốc giảm đau nhiều khi còn cứng nhắc và nguyên tắc phải đúng đủ ngày mà không quan tâm nhiều đến nhu cầu của người bệnh. Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi mạnh dạn đưa ra giải pháp sau: Đối với bác sĩ điều trị nên phối hợp với điều dưỡng theo dõi và kiểm soát đau cho người bệnh từ đó đưa ra chỉ định giảm đau phù hợp với thời điểm và tình trạng người bệnh. Kết hợp với các biện pháp tâm lý, phục hồi chức năng Làm thế nào để triệu chứng đau sau mổ thấp nhất (Cảm giác đau của người bệnh ít nhất), tránh lãng phí thuốc giảm đau khi người bệnh không còn nhu cầu, hạn chế tối đa chi phí cho người bệnh. Đó cũng là một trong những biện pháp làm giảm gánh nặng chi trả cho BHYT. 3.3 Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi CLCS sau phẫu thuật Bảng 3.3 Mô hình GEE (Generalized estimating equations) xác định yếu tố liên quan đến thay đổi điểm cLcS (n=115, số lần phỏng vấn =339) Caùc bieán soá Heä soá hoài qui p Khoaûng tin caäy 95% Thôøi ñieåm Nhaäp vieän* Ra vieän Khaùm laïi sau 01 thaùng - 12,92 34,81 - 0,000 - (10,08 - 15,76) ( 31,49 – 38,12) Chaån ñoaùn beänh GCXÑ* Hoaïi töû choûm xöông ñuøi Beänh lyù coå xöông ñuøi Thoaùi hoùa khôùp haùng - 8,97 0,14 3,18 - 0,000 0,951 0,188 - (4,27 -16,67) (-4,27- 4,55) (-0,80- 7,17) Phöông phaùp phaãu thuaät TKHBP* - - - TKHTP 3,01 0,255 (-2,82 – 8,20) Tuoåi 0,41 0,548 (-0,18 – 0,09) Giôùi Nöõ* Nam - 5,71 - 0,001 - (2,34 – 9,08) BHYT Khoâng coù BHYT* - - - Coù BHYT 11,48 0,001 (3,03 – 11,98) *Nhoùm so saùnh Wald χ2 = 595.36l; p<0.001 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 366 Bằng bộ số liệu đo lường lặp lại tại 03 thời điểm, chúng tôi đã áp dụng mô hình GEE để phân tích. Mô hình cuối cùng được lựa chọn gồm các biến độc lập là thời gian đo lường tại 03 thời điểm: chẩn đoán trước phẫu thuật (GCXĐ, hoại tử chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng, bệnh lý cổ xương đùi), phương pháp phẫu thuật (TKHTP và TKHBP), có hay không BHYT, tuổi, giới của người bệnh được PTTKH. Kết quả cho thấy rõ ràng là thời điểm đo lường có mối liên quan giữa bệnh hoại tử chỏm xương đùi, giới) tính và BHYT với sự thay đổi CLCS người bệnh sau PTTKH với p<0,001 có ý nghĩa thống kê (Các yếu tố trong mô hình là giống nhau. Với cách áp dụng mô hình phân tích tương đối cập nhật này đã tính đến được cả yếu tố cụm và đo lường lặp lại và vì vậy khắc phục được hạn chế của phương pháp phân tích truyền thống trước đây áp dụng phân tích phương sai cho đo lường lặp lại. Bệnh hoại tử chỏm xương đùi có điểm thay đổi CLCS tốt hơn GCXĐ. Ở nhóm người bệnh GCXĐ, trên lâm sàng, người bệnh mất khả năng vận động ở chi gãy, rất đau (đau cấp tính và phải điều trị thuốc giảm đau kịp thời), sinh hoạt cá nhân hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc của gia đình và nhân viên y tế. Trong khi đó đối với nhóm bệnh hoại tử chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng, đa phần NB còn khả năng tự đi lại nhẹ nhàng hoặc bằng sự trợ giúp của nạng, NB có đau nhưng đó là đau mạn tính, dai dẳng chịu đựng từ lâu, sinh hoạt cá nhân của những nhóm này gần như không phải phụ thuộc người khác. Giai đoạn hậu phẫu, khả năng phục hồi của nhóm GCXĐ cũng chậm hơn các nhóm bệnh khác. Với các nhóm bệnh khác đa phần ngày thứ 3 sau phẫu thuật, nhóm người bệnh khác đã đứng dậy, tập đi bằng sự trợ giúp của khung tập. Trong khi đó, nhóm người bệnh GCXĐ phải mất từ 5 đến 7 ngày sau phẫu thuật mới bắt đầu tập đứng dậy. Chính vì hồi phục chậm hơn nên thời gian nằm viện của nhóm GCXĐ dài hơn các nhóm khác. Vấn đề giới tính, phù hợp với kết quả đánh giá sự thay đổi CLCS người bệnh với giới tính, có mối liên quan đến sự thay đổi với giới tính. Nhóm NB là nam giới có sự thay đổi CLCS tốt hơn nữ giới. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của các cán bộ y tế qua kết quả thảo luận với các điều dưỡng chăm sóc và PVS phẫu thuật viên. Cán bộ y tế đều nhận định rằng nhóm người bệnh là nam giới có thể lực tốt hơn, họ đến bệnh viện thường là sớm hơn nữ giới vì vậy được phẫu thuật sớm hơn nên khả năng hồi phục sẽ tốt hơn nữ giới. Phải chăng điều này có liên quan đến vấn đề phân biệt giới như một số cán bộ y tế chia sẻ quan điểm rằng vì nữ giới trong gia đình thường là những người cam chịu, hy sinh và có thể không chịu đi khám sớm hay đến khám thì quá nặng, đặc biệt PTTKH cũng khá tốn kém. Vì vậy vấn đề bình đẳng giới trong tiếp cận dịch vụ y tế vẫn là vấn đề được quan tâm lâu dài để tiếp tục cải thiện thiện vấn đề này ở Việt Nam. BHYT Có mối liên quan tới thay đổi điểm CLCS. Có BHYT là đỡ đi một phần nào gánh nặng chi phí cho NB mà không phải NB nào cũng có thể dễ dàng chi trả, đồng thời cũng giảm cả áp lực tâm lý cho họ trong quá trình điều trị. Trong nghiên cứu này có tới 61,7% NB sinh sống ở nông thôn và có tới 93,0% có thẻ BHYT điều này chứng tỏ người dân đã ý thức được tầm quan trọng và lợi ích mà BHYT mang lại. iv KẾT LUẬN Đã có sự thay đổi đáng kể và có ý nghĩa thống kê (p<0.0001).Điểm trung bình CLCS tại 3 thời điểm lần lượt là nhập viện 26,4; ra viện; 39,5 và khám lại sau 1 tháng; 61,6 điểm. 8 vấn đề CLCS đều tăng ở thời điểm khám lại. Riêng hạn chế hoạt động do thể lực và do tinh thần có điểm trung bình ở thời điểm ra viện giảm hơn khi nhập viện, sau đó có cải thiện hơn ở mức thấp tại thời gian khám lại (15,7 và 19,7 điểm). Vấn đề chức năng giảm thể lực giảm đi ở thời điểm ra viện đạt 25,5 điểm so với lúc vào viện 35,8 (P<0,001) và kết quả định tính thì ngoài nguyên nhân do phẫu thuật thì còn do yếu tố khách quan như vấn đề quá tải, dinh dưỡng và PHCN sau phẫu thuật. Có mối liên quan về giới tính với sự thay đổi CLCS (Nam thay đổi tốt hơn nữ giới với p< 0,001). Nhóm người bệnh bị hoại tử chỏm xương đùi thay đổi CLCS tốt hơn nhóm GCXĐ (p<0,0001) và nhóm có BHYT có sự thay đổi CLCS tốt hơn nhóm không có BHYT (p<0,001). v KHUyẾN NGHỊ Đối với bệnh viện - Theo dõi, phục hồi chức năng thể lực và giảm đau sau phẫu thuật một cách hợp lý cho người bệnh, bằng cách phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ điều trị, Phần 5: Điều dưỡng 367 kỹ thuật viên PHCN với điều dưỡng chăm sóc tại khoa phòng. Mở các lớp huấn luyện cho điều dưỡng về hướng dẫn PHCN cho người bệnh. - Khoa phẫu thuật CTCH phối hợp cùng với khoa dinh dưỡng nghiên cứu, xây dựng bữa ăn phù hợp cho người bệnh nằm điều trị tại khoa PTCTCH, tiến tới đưa bữa ăn đến từng giường bệnh nhằm giảm bớt áp lực cho người bệnh và gia đình người bệnh. - Xây dựng phiếu tư vấn, hướng dẫn và giáo dục sức khỏe phù hợp với nhóm tuổi cho người bệnh - Tiếp tục khuyến khích, hỗ trợ đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng đặc biệt là cán bộ trẻ tham gia các hoạt động nghiên cứu nói chung và đặc biệt là áp dụng cách đánh giá toàn diện (đánh giá CLCS) để cung cấp bằng chứng cho việc cải tiến công tác điều trị và chăm sóc người bệnh. - Tiếp tục nghiên cứu này với thời gian sau phẫu thuật dài hơn nữa (6,12,24 tháng...) Tài liệu tham khảo 1 Wazir NN và et al (2006), "Early results of prothetic hip replacement for femoral neck fracture in active elderly patients", Journal of orthopaedic surgergy. 2 Australian Government (2010), The problem of osteoporotic hip fracture in Australia, Buletin, (76), pg 1-32. 3 Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân (2003), "Tình hình hiện nay về thay toàn bộ khớp háng và phục hồi chức năng sau mổ", Đề tài nghiên cứu khoa học, Hội nghị chấn thương chỉnh hình toàn quốc lần thứ ba, Hà Nội, tr 196-208. 4 Nguyễn Mạnh Khánh, Đoàn Việt Quân và Nguyễn Xuân Thùy (2011), "Thay khớp háng bán phần ở bệnh nhân gãy liên mấu chuyển không vững", Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam(1), tr 35-38. 5 Bệnh viện Việt Đức (2013), Báo cáo hoạt động chuyên môn khoa phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Việt Đức, Hà Nội. 6 Veljiko Santie' và et al (2012), "Measuring improvement following total hip and knee arthroplasty using the SF - 36 health survey", Original scientific paper. 36, pg 202-212. 7 Regence Rx(RAND 36-Item Short Form Health Survey (SF- 36) 1.0 Questionnaire Items, tại trang web org/DrAlShaikh/SF36.pdf, date accessed 18/12/2013. 8 Th. Tsonga et al (2011), Evaluation of Improvement in Quality of Life and Physical Activity After total knee and hip Arthroplasty in Greek Elderly Women, The Open Orthopaedics Journal, (5), pg 343-347.