Đánh giá sự thay đổi huyết áp và men gan trong phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan theo phương pháp tôn thất tùng không ga rô cuống gan tại bệnh viện K

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 269 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP VÀ MEN GAN TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG KHÔNG GA RÔ CUỐNG GAN TẠI BỆNH VIỆN K Nguyễn Ngọc Quỳnh*, Đoàn Trọng Tú*, Nguyễn Đại Bình* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá ñổi huyết áp trong phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng không ga rô cuống gan ñiều trị ung thư biểu mô tế bào gan và sự thay ñổi men gan, AFP trước và sau mổ. Đối tượng, phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp không ñối chứng 70 UTBMTBG xơ gan Child-Pugh A,B, xếp loại T1-2-3N0M0 ñược phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng không ga rô cuống gan. Kết quả: Lứa tuổi hay gặp nhất từ 40 - 49 (31,4%). Tuổi trung bình là 51,2 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 4,83/1. Tỷ lệ BN có xét nghiệm GOT và GPT tăng (> 40 U/ml) cao (71,4% và 62,9%). Tỷ lệ HbsAg(+) là 73,4%, 62,8% BN có tăng AFP. Các phương pháp PT cắt u gan (30,0%), cắt thùy gan T (21,4%) cắt 1 HPT (30,0%) cắt 2 HPT (18,6%). 27,1% BN có thay ñổi HA trong mổ, không có BN nào tụt HA dẫn ñến tử vong trong mổ. Bệnh nhân u gan lớn (> 5 cm), cắt 2HPT có tỷ lệ thay ñổi HA nhiều hơn (P<0,05). Những BN có thay ñổi HA có giá trị xét nghiệm men gan (GOT, GPT) sau mổ cao hơn. Men gan thường giảm về gần giá trị bình thường so với trước mổ sau 7 - 10 ngày. Kết luận: PT cắt u gan 30,0%, cắt thùy gan T 21,4%, cắt 1 HPT 30,0%, cắt 2 HPT 18,6%, trong 70 trường hợp có 27,1% BN có thay ñổi HA trong mổ, không có BN nào tụt HA dẫn ñến tử vong trong mổ. Bệnh nhân u gan lớn (> 5 cm), cắt 2HPT có tỷ lệ thay ñổi HA nhiều hơn (P<0,05), BN có thay ñổi HA có thay ñổi men gan (GOT,GPT) sau mổ cao bệnh nhân không thay ñổi huyết áp. Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan, phẫu thuật cắt gan, thay ñổi huyết áp, thay ñổi men gan. ABSTRACT EVALUATION OF BLOOD PRESSURE AND LIVER ENZYMES CHANGES IN THE TON THAT TUNG'S HEPATECTOMY WITHOUT HEPATIC PEDICULAR CLAPAGE FOR HCC TREATMENT IN THE NATIONAL CANCER HOSPITAL Nguyen Ngoc Quynh, Doan Trong Tu, Nguyen Dai Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 269 - 275 Aim: To evaluate the blood pressure change in the Ton That Tung's hepatectomy without hepatic pedicular clapage for HCC and pre - postoperative liver enzyme changes. Methods: A prospective study on 70 HCC patients who were underwent Ton That Tung's hepatectomy without hepatic pedicular clampage in General Surgery Department – National Cancer Hospital. Results: The authors remark that the age most common was 40 - 49 (31.4%), the male-female ratio was 4.83/1. 71.4% patients had elevated GOT and 62.9% with elevated GPT. Hepatitis B is the main cause of HCC with 73.4% positve HbsAg patients, 62.8% patients had elevated AFP. Surgery procedure could be tumor resection (30.0%), left hepatic lobe resection (21.4%), resection of one segment (30.0%) or two segments. 27.1% patients had hemodynamic change during operation, no patient died of hemodynamic change. Hemodynamic change during operation related to tumor (> 5 cm) and resection of two segments. Patients with hemodynamic change had higher postoperative transaminse level. Transaminase (GOT,GPT) level decreased near preoperative value after 7 - 10 days. Conclusion: Surgery procedures: Tumor resection (30.0%), left hepatic lobe resection (21.4%), resection of one segment (30.0%) or two segments. 27.1% patients had hemodynamic change during operation, no patient died of hemodynamic change. Hemodynamic change during operation related to tumor (> 5 cm) and resection of two segments. Patients with hemodynamic change had higher postoperative transaminse level. transaminase (GOT, GPT) level decreased near preoperative value after 7 - 10 days. Key words: Hepatocellular carcinoma, TonThatTung's hepatectomy no hepatic pedicular clapage, blood pressure change, liver enzymes change. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh ung thư xuất xuất phát từ tế bào biểu mô của gan, bệnh rất ác tính, hay gặp trên thế giới và Việt Nam(13). Bệnh thường liên quan ñến xơ gan và viêm gan virút (virút viêm gan B, C). Bệnh thường chẩn ñoán ở giai ñoạn muộn vì * Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp Địa chỉ liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Quỳnh. Email: khthbvk@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 270 giai ñoạn ñầu của bệnh các dấu hiệu lâm sàng rất kín ñáo và không ñặc hiệu(4). Có nhiều phương pháp ñể ñiều trị UTBMTBG trong ñó phẫu thuật là phương pháp ñiều trị hiệu quả nhất khi khối u còn nhỏ (< 7 cm). Tại khoa Ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K, việc ñiều trị UTBMTBG chủ yếu là phương pháp phẫu thuật và tiêm cồn vào khối u, với những u nhỏ phương phẫu ưu tiên cho ñiều trị là phẫu thuật với phương pháp cắt u gan không garo cuống gan. Trong những trường hợp mổ u lớn lượng máu mất qua diện cắt nhiều có thể dẫn ñến thay ñổi huyết ñộng học của bệnh nhân, biểu hiện bằng huyết áp có thể hạ trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi tiến hành ñề tài với 2 mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG. Đánh giá ñổi huyết áp, các yếu tố liên quan trong PT UTBMTBG không garo cuống gan và sự thay ñổi men gan, AFP sau mổ. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 70 BN UTBMTBG ñược PT cắt gan không garo cuống gan tại khoa ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K từ 1/1/2007 – 30/6/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tiêu chuẩn loại trừ CĐ là UTBMTBG (theo GPB sau mổ). GPB không là UTBMTBG. HSBA ñầy ñủ. Không ñược ñiều trị PT. Điều trị PT cắt gan không garo cuống gan. Không có bảng gây mê hồi sức Có bảng gây mê theo dõi HA trong mổ. Theo dõi HA trong mổ. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu. Nội dung nghiên cứu Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG. Nghiên cứu các chỉ tiêu lâm sàng: Tuổi, giới, ñau HSP, mệt mỏi, gan to Các chỉ tiêu về cận lâm sàng: Men gan (GOT. GPT), kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HbsAg), AFP ñịnh lượng (ng/ml). Đánh giá sự thay ñổi HA trong phẫu thuật * Phương pháp PT: Cắt gan trái, cắt 1 HPT, cắt 2 HPT cùng với khối u và cắt u ñơn thuần. * Sự thay ñổi huyết áp trong phẫu thuật cắt gan không garo cuống gan. Dựa vào việc theo dõi HA trong quá trình PT, sự thay ñổi về HA ñược mô tả trong phiếu gây mê hồi sức. - Mô tả sự liên quan giữa thay ñổi HA với phương pháp PT. - Đánh giá sự liên quan giữa HA với kích thước u gan. - Thay ñổi men gan trước và sau phẫu thuật. - Đánh giá thay ñổi AFP sau mổ ở BN có tăng AFP (> 200 ng/ml) trước mổ. Xử lý số liệu Phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi và giới Tỷ lệ % 4.3% 12.9% 31.4% 25.7% 18.6% 7.1% 0.0 0.1 0.1 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 <30 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70 Nhóm tuổi Biểu ñồ 1. Phân bố BN theo tuổi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 271 Nam 58 BN 82.9% Nữ 12 BN 17.1% Biểu ñồ 2. Phân bố BN theo giới Đặc ñiểm lâm sàng Bảng 1. Đặc ñiểm lâm sàng Đặc ñiểm lâm sàng Số BN Tỷ lệ % Đau tức vùng gan 50 71,4 Khám phát hiện 12 17,2 Mệt mỏi 5 7,2 Vàng da 1 1,4 Lí do vào viện Sút cân 1 1,4 Chướng bụng 1 1,4 Tổng 70 100 Đặc ñiểm cận lâm sàng Bảng 2. Xét nghiệm men gan Chỉ số Đặc ñiểm Số BN Tỷ lệ % SGOT Bình thường (≤ 40 u/l) Tăng ( > 40 u/l ) Tổng 20 50 70 28,6 71,4 100% Men gan SGPT Bình thường (≤ 40 u/l) Tăng ( > 40 u/l ) Tổng 26 44 70 37,1 62,9 100% Âm tính 18 BN; 25.7% Dương tính 52BN; 74.3% Biểu ñồ 3. Phân bố BN theo HbsAg 27.2 11.4 10.0 41.4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tỷ lệ % 500 AFP (ng/ml) Biểu ñồ 4. Phân bố BN theo nồng ñộ AFP (ng/ml) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 272 Phương pháp ñiều trị và sự thay ñổi huyết ñộng học Phương pháp phẫu thuật Bảng 3. Phương pháp phẫu thuật Chỉ số Số BN Tỷ lệ % Cắt thùy gan trái 15 21,4 Cắt 1 hạ phân thùy 21 30,0 Cắt 2 hạ phân thùy 13 18,6 Cắt u gan 21 30,0 Phương pháp phẫu thuật Tổng số 70 100,0 Thay ñổi huyết áp trong mổ Bảng 4. Thay ñổi huyết áp trong mổ Huyết áp trong mổ Số BN Tỷ lệ % Không thay ñổi 51 72,9 Có thay ñổi 19 27,1 Tổng 70 100,0 Liên quan giữa sự thay ñổi huyết áp với men gan sau mổ Bảng 5. Liên quan huyết áp và men gan sau mổ Men gan sau mổ Huyết áp GOT GPT Không thay ñổi 382,23 ± 66,31 (n=51) 483,67 ± 74,25 (n=51) Có thay ñổi 647,39 ± 135,67 (n=19) 862,71 ± 152,21 (n=19) P 0,001 0,001 Liên quan thay ñổi huyết áp trong mổ và phương pháp phẫu thuật Bảng 6. Liên quan HA và PP mổ HA trong mổ PP phẫu thuật HA không thay ñổi (%) HA có thay ñổi (%) Tổng Cắt u 19 (90,5) 2 (9,5) 21 Cắt gan T 12 (80,0) 3 (20,0) 15 Cắt 1 HPT 15 (71,4) 6 (28,6) 21 Cắt 2 HPT 5 (38,5) 8 (61,5) 13 Tổng 51 19 70 P value 0,0093 Li ên quan giữa thay ñổi huyết áp học với kích thước u Bảng 7. Liên quan HA với kích thước u Kích thước u U ≤ 5 cm U > 5 cm Tổng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 273 Huyết áp (%) (%) Không thay ñổi 23 (88,5) 28 (63,6) 51 Có thay ñổi 3 (11,5) 16 (36,4) 19 Tổng 26 (100,0) 44 (100,0) 70 P 0,012 Thay ñổi men gan trước và sau phẫu thuật Bảng 8. Sự thay ñổi men gan trước và sau phẫu thuật Lần XN Men gan Trước mổ Sau mổ (Lần 1) Sau mổ (Lần 2) Sau mổ (Lần3) GOT 57,23 ± 33,26 497,29 ± 53,37 164,38 ± 44,31 68,38 ± 10,62 GPT 55,61 ± 35,29 615,93 ± 67,45 271,89 ± 55,01 153,81 ± 36,96 Thay ñổi AFP sau PT (BN có xét nghiệm AFP trước mổ > 200 ng/ml) Bảng 9. Thay ñổi AFP sau 15 ngày sau mổ AFP Sổ BN Tỷ lệ % Giảm về BT 12 38,7 Giảm < 200 ng/ml 14 45,2 Giảm ≥ 200 ng/ml 5 16,1 Tổng 31 100,0 BÀN LUẬN Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi và giới Biểu ñồ 1 cho thấy tỷ lệ gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 40 - 49 (32,4%). Tuổi thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 80 tuổi. Tuổi trung bình là 51,29 tuổi. Tương tự như nghiên cứu của Văn Tần (2000), Đào Thành Chương (2002) và Trần Văn Huy (2003)(13,2,12). Tại Nhật, theo Tobe T. (1990), Okuda (1993) tuổi mắc bệnh trung bình của người dân Nhật là 60 tuổi(10,8). Về giới nam giới chiếm tỷ lệ 82,9%, nữ giới 17,1%, tỷ lệ nam/nữ là 4,83:1. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1991) là 4;1, của Trần Văn Huy (2003) là 4,6:1(12). Đặc ñiểm lâm sàng Bảng 1 cho thấy ña phần bệnh nhân ñến viện với triệu chứng ñau tức vùng gan với tỷ lệ 71,4%. Tác giả khác cũng cho thấy triệu chứng ñau tức vùng gan là triệu chứng chính như Văn Tần 83%(13), Đoàn Hữu Nam 75,4%(3). Theo Ghany M (2001) thì tại Châu Phi và Trung Quốc cũng có 75 - 90% BN có biểu hiện ñau tức vùng gan. Đặc ñiểm cận lâm sàng Bảng 2 cho thấy men gan GOT tăng 71,4%, GPT tăng là 62,9%, ñiều này cho thấy phần lớn bệnh nhân ung thư gan phát triển trên nền một tổn thương gan như viêm gan, xơ gan, tổn thương gan mạn tiến triển gây hủy hoại tế bào gan. Biểu ñồ 3 cho thấy có 52 BN HbsAg dương tính (73,4%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Văn Tần (73%), Đoàn Hữu Nam (75,8%)(13,3). Theo Trần Văn Huy thì tần xuất HbsAg dương tính ở BN UTBMTBG tại Châu Á và Châu Phi thay ñổi từ 60 – 80%(12). Về chất chỉ ñiểm khối u AFP biểu ñồ 4 cho thấy 44 BN tăng AFP (> 20 ng/ml) (62,8%), 26 BN (37,2%) có xét nghiệm AFP bình thường. Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Duy Hòa (71,34%) nhưng sự chênh lệch không nhiều(7). Tại Nhật Bản, Okuda và cộng sự (1986) lấy mức AFP > 200 ng/ml là mốc chẩn ñoán UTBMTBG thì ñộ nhậy của AFP ñạt 77,6%(8). Song cũng với mức ấy Taketa K thấy ñộ nhậy chỉ còn 52,6%(9). Tóm lại, AFP huyết thanh là một dấu ấn ung thư hữu ích, giúp chẩn ñoán UTBMTBG. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 274 Điều trị phẫu thuật và sự thay ñổi huyết ñộng học Phương pháp phẫu thuật Trong 70 BN thì có 15 BN ñược cắt thùy gan trái (21,4%), 13 BN cắt 2 hạ phân thùy (18,6%), 21 BN cắt 1 hạ phân thùy (30,0%) và 21 BN cắt u gan (30,0%) (Bảng 3), thời gian mổ trung bình là 98,55 phút. Thời gian mổ dài nhất là 140 phút, ngắn nhất là 70 phút. Nghiên cứu mới ñây của Torzilli G. (2001), cho rằng nên hạn chế sử dụng thủ thuật cặp cuống gan tạm thời ñể cắt gan mà phẫu thuật vẫn tiến hành an toàn và hiệu quả, thậm chí khối u gan có liên quan tới ngã ba ñường mật(11). Thay ñổi huyết áp trong phẫu thuật Bảng 4 cho thấy có 51 bệnh nhân không có thay ñổi huyết áp trong mổ (72,9%), 19 bệnh nhân (27,1%) bệnh nhân có hạ huyết áp trong phẫu thuật. Ở ñây chúng tôi ñã loại trừ trường hợp hạ huyết áp trong giai ñoạn khởi mê do các thuốc giãn cơ. Gan là tổ chức rất dồi dào máu, một rách gan nhỏ cũng có thể chảy máu với số lượng lớn. Chúng tôi thực hiện phương pháp phẫu thuật theo Tôn Thất Tùng cắt gan không ga rô cuống gan, qua nhu mô gan khống chế trực tiếp mạch máu tại diện cắt. Nếu diện cắt lớn ñòi hỏi phải có kíp mổ thuần thục, ép cầm máu diện cắt ñể hạn chế tối ña sự chảy máu. Những trường hợp ñược phẫu thuật cắt 2 HPT tỷ lệ bệnh nhân có thay ñổi huyết áp cao nhất (61,5%), những trường hợp bệnh nhân ñược cắt u gan có dao ñộng huyết áp thấp nhất (9,5%). Sự khác biết có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bệnh nhân ñược cắt 2 hạ phân thùy thường là những bệnh nhân có u gan to, diện cắt gan lớn, khả năng cầm máu khó khăn hơn. Liên quan giữa thay ñổi huyết áp với men gan sau phẫu thuật, bảng 5 cho thấy những bệnh nhân không có thay ñổi huyết áp có lượng GOT và GPT trung bình cao hơn hẳn những bệnh nhân có thay ñổi HA sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05). Xét nghiệm GOT và GPT ñược làm sau mổ phản ánh tình trạng tổn thương và hoại tử tế bào gan, những phẫu thuật gan lớn, hủy hoại tế bào nhiều dẫn ñến tăng GOT và GPT liên qua ñến huyết áp. Nghiên cứu mối liên quan giữa thay ñổi huyết áp với kích thước khối u, bảng 6 cho thấy với những u có kích thước trên 5 cm có tỷ lệ bệnh nhân có thay ñổi huyết áp cao hơn (26,4%), trong khi ñó với những u có kích thước ≤ 5 cm có tỷ lệ thay ñổi huyết áp thấp hơn (11,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P=0,012 (<0,05). BN sau mổ gan ñược xét nghiệm men gan tối thiểu 3 lần trong 10 ngày hậu phẫu theo dõi thay ñổi men gan và ñánh giá sự hồi phục chức năng gan sau mổ. Bảng 6 ñánh giá thay ñổi men gan sau mổ với 3 mốc xét nghiệm cho thấy men gan giảm tuần tự sau mổ sau một tuần ñến 10 ngày men gan chở vền giá trị gần bình thường so với trước mổ. Theo Văn Tần các xét nghiệm chức năng gan thường trở về bình thường sau 2 – 3 tuần(13). Thay ñổi AFP sau mổ ở những bệnh nhân có AFP tăng (> 200 ng/ml) bảng 9 cho thấy sự giảm AFP không theo quy luật, có một số bệnh nhân trở về bình thường (38,7%), có bệnh nhân giảm (< 200 ng/ml) (45,2%), một số bệnh nhân hầu như xét nghiệm AFP không ñổi sau mổ so với trước mổ. KẾT LUẬN Đặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG Nhóm tuổi 40 - 49 chiếm tỷ lệ cao nhất (31,4%). Tuổi trung bình là 51,2 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 4,83/1. Triệu chứng hay gặp nhất là ñau tức vùng gan (71,4%). Tỷ lệ BN có xét nghiệm GOT và GPT tăng (> 40 ng/ml) cao (71,4% và 62,9%). Tỷ lệ HbsAg (+) cao (74,3%), 62,8% BN có tăng AFP. Thay ñổi huyết áp, các yếu tố liên quan và thay ñổi men gan, AFP sau mổ Tỷ lệ PT cắt u (30,0%), cắt thùy gan trái (21,4%), cắt 1 hạ phân thùy (30,0%) hay cắt hai hạ phân thùy (18,6%). 27,1% BN có thay ñổi huyết ñộng học trong mổ. Lượng men gan trung bình sau mổ có thay ñổi huyết ñộng học cao hơn (GOT: 647,39 ng/ml so với 382,23 ng/ml, GPT: 862,71 ng/ml so với 483,67 ng/ml). Bệnh nhân ñược cắt 2 HPT có tỷ lệ thay ñổi HA cao nhất (61,5%), bệnh nhân cắt u gan có thay ñổi HA thấp nhất (9,5%). (P<0,05) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 275 Bệnh nhân có u gan > 5 cm có tỷ lệ thay ñổi HA (36,4%) cao hơn BN u ≤ 5 cm (11,5%) (P<0,05). Men gan thường giảm về gần giá trị bình thường như trước mổ sau 7 - 10 ngày.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Curley S.A., Izzo F., Gallipoli A. Et al (1995): “Identification and Screenning of 416 patient with Chronic Hepatitis at High Risk to Devolop Hepatocellular Cancer”. Ann.surg, 222, (3), pp. 375-383. 2. Đào Thành Chương (2002): “Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm của ñiều trị phẫu thuật UT gan nguyên phát tại BV Việt Đức từ 1991-2000”. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học Trường ñại học Y Hà Nội. 3. Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn và cộng sự (2005): “Phẫu trị ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Ung bứơu thành phố Hồ Chí Minh”. Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ 12, Ngoại khoa, (6), trang 94-100. 4. Hoàng Gia Lợi, Nguyễn Hồng Vân (2002): “ Các yếu tố nguy cơ, ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư gan nguyên phát”. Thông tin y dược, Hà Nội 2002, trang 140-143. 5. Lê Văn Don, Vũ Văn Kiên, Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự (2000): “Giá trị của AFP trong chuẩn ñoán, xác ñịnh, tiên lượng và theo dõi ñiều trị một số thể ung thư gan nguyên phát”. Nội khoa (2), trang 8-10. 6. Nguyễn Đại Bình, Phạm Duy Hiển, Hoàng Tuấn Anh (2008): “Kết quả sống thêm 2 năm sau phẫu thuật và tiêm Ethanol tuyệt ñối ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện K”. Tạp chí “ung thư học”, Hội thảo phòng chống ung thư quốc gia, Hà Nội 2008,(1), trang 198-202. 7. Nguyễn Duy Hòa, Hà Văn Mạo, Phan Thị Phi Phi và CS (1993): “Nhận xét bước ñầu về giá trị chẩn ñoán của Alpha-Fetoprotein huyết thanh trong ung thư gan nguyên phát”. Y học Việt nam, (5), trang 36-42. 8. Okuda K (1997): “Clinical presentation and natural history of hepatocellular carcinoma and other liver cancers”. Liver Cancer, Churchill Livingstone., pp. 1-11. 9. Taketa K (1990): “Alpha- fetoprotein: Reevaluation in hepatology”. Hepatology 1990; 12(6); trang 1420-1432. 10. Tobe T., Endo Y., Hattori N. Et al (1990): “Primary Liver Cancer in Japan: Clinicopathologic Features and Results of Surgical Treatment”. Ann. Surg, 211 (3), pp. 277-287. 11. Torzilli G., Makuuchi M., Midorikawa Y.(2001): “ Liver resection without Total Vascular Exclusion: Hazadous or Beneficial ?”. Ann. Surg, 233, (2), pp 167-175. 12. Trần Văn Huy (2003): “Nghiên cứu dấu ấn của các virus viêm gan B, C và ñặc ñiểm lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan”. Luận án tiến sĩ y học 2003. 13. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2000): “ Kết quả phẫu thuật ung thư gan nguyên phát từ 1/1991-12/1999”. Toàn văn báo cáo tổng kết ngiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân, trang 56-70.