Đánh giá tác dụng của Suxamethonium liều thấp để đặt nội khí quản

92 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA SUXAMETHONIUM LIỀU THẤP ĐỂ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN Bùi Thị Thương*, Hồ Khả Cảnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tác dụng ñặt nội khí quản và tác dụng phụ của suxamethonium liều thấp 0,5 mg/kg trong ñặt nội khí quản nhanh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trên 90 bệnh nhân tuổi từ 15 ñến 60 tuổi, có tình trạng sức khỏe ASA I, II ñược chỉ ñịnh gây mê toàn thân dưới ñặt nội khí quản ñể phẫu thuật. Bệnh nhân ñược chia ngẫu nhiên làm 3 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân. Nhóm 1: Khởi mê propofol 2,5 mg/kg, nhóm 2: thiopental 5 mg/kg, nhóm 3: etomidate 0,3 mg/kg. Cả 3 nhóm ñều ñược sử dụng fentanyl 2 µg/kg và suxamethonium 0,5 mg/kg khi khởi mê. Chúng tôi ñánh giá kết quả ñặt nội khí quản và tác dụng phụ (rung cơ; ñau cơ sau mổ ngày thứ nhất, ngày thứ 2; kali máu trước và sau khởi mê) ở cả ba nhóm. Kết quả: Kết quả ñặt nội khí quản rất tốt và tốt ñạt tỉ lệ 100% ở nhóm propofol, 96,7% ở nhóm thiopental, và 96,7% ở nhóm etomidate. Không có tỉ lệ thất bại khi ñặt nội khí quản. Tỉ lệ rung cơ nhẹ chiếm 60% ở nhóm propofol, 50% ở nhóm thiopental, 63,3% ở nhóm etomidate. Không có bệnh nhân nào bị rung cơ nặng. Tỉ lệ không ñau cơ sau mổ ngày thứ nhất chiếm 93,3% ở nhóm propofol, 90% ở nhóm thiopental, 83,3% ở nhóm etomidate. Không có bệnh nhân nào ñau cơ vào ngày thứ hai sau mổ. Kali máu sau khởi mê tăng hơn so với trước khi khởi mê, ở nhóm propofol tăng 0,11mEq/l, ở nhóm thiopental tăng 0,06mEq/l và ở nhóm etomidate tăng 0,07mEq/l. Tuy nhiên, nồng ñộ kali máu sau khởi mê tăng không có ý nghĩa thống kê so với trước khi khởi mê và kali máu nằm trong giới hạn bình thường. Kết luận: 1. Liều thấp suxamethonium 0,5 mg/kg cho kết quả ñặt nội khí quản tốt khi dùng các loại thuốc mê tĩnh mạch khác nhau. 2. Liều thấp suxamethonium 0,5 mg/kg ít gây rung cơ, ñau cơ sau mổ và tăng nhẹ kali máu sau khởi mê. Từ khoá: Giãn cơ, suxamethonium ñặt nội khí quản SUMMARY EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF LOW-DOSE SUXAMETHONIUM FOR ENDOTRACHEAL INTUBATION Objectives: The study was realized to evaluate the effects and the side effects of low-dose suxamethonium for rapid sequence intubation. Methods: The prospective study has been done on 90 patients allocated randomly to three groups of 30 patients. Anesthesia was induced with propofol 2.5mg/kg, thiopental 5mg/kg and etomidate 0,3mg/kg in group 1, 2, 3, respectively and fentanyl 2µg/kg, suxamethonium 0.5mg/kg in all three groups. The intubation was performed 60s after suxamethonium administration. We evaluated intubating conditions and fasciculations, post-operative myalgia, changes in serum potassium before and after induction. Results: Endotracheal intubating conditions were excellent and good in 100%; 96.7%; 96.7% of patients in group 1, 2 and 3, respectively. The minimal fasciculations were noted 60%; 50%; 63.3% in group 1, 2 and 3, respectively. All of the patients did not have severe fasciculations. The post-operative myalgia on the first day was absent in 93.3%, 90%; 83.3% in group 1, 2, 3 respectively. Average rise in serum potassium was 0.07mEq/l; 0.06mEq/l; 0.07mEq/l in group 1, 2, 3 respectively. This rise was not statistically significant. * Trường Đại Học Y Dược Huế Địa chỉ liên lạc: TS. Hồ Khả Cảnh ĐT: 0913498603 Email: hokhacanh@yahoo.com 93 Conclusions: Low-dose suxamethonium 0.5mg/kg provided the favorable intubating conditions regardless of the induction drug used without severe side effects. Key words: Suxamethonium, endotracheal intubation, muscle relaxant ĐẶT VẤN ĐỀ Suxamethonium là thuốc giãn cơ khử cực do có tính chất khởi phát tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn và tác dụng giãn cơ tốt nên hiện nay còn ñược ứng dụng trong ñặt nội khí quản (NKQ) nhanh, trong gây mê cấp cứu ở bệnh nhân có dạ dày ñầy và những trường hợp ñặt NKQ khó(7,9). Liều lượng của suxamethonium ñược sử dụng phổ biến nhất là 1mg/kg(1,9). Tuy nhiên, với liều này suxamethonium gây ra nhiều tác dụng phụ như rung cơ, ñau cơ sau mổ, ñặc biệt là tăng kali máu, có thể gây rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân ñã có tình trạng tăng kali máu cao trước ñó như suy thận, bỏng nặng, ña chấn thương, chấn thương tủy sống(1). Với mục ñích làm giảm các tác dụng phụ của suxamethonium, nhiều nghiên cứu ñã thực hiện sử dụng liều nhỏ thuốc giãn cơ không khử cực trước khi tiêm suxamethonium hoặc sử dụng phối hợp các thuốc benzodiazepin, chlorpromazin, aspirin, vitamin E(8)... Ngoài ra sử dụng liều thấp suxamethonium so với liều bình thường ñể hạn chế tác dụng phụ của thuốc cũng là một vấn ñề ñang ñược nghiên cứu. Ở Việt Nam, cho ñến nay nghiên cứu về liều thấp suxamethonium trong ñặt nội khí quản chưa ñược báo cáo. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện ñề tài: “Đánh giá tác dụng của suxamethonium liều thấp ñể ñặt nội khí quản” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng của suxamethonium liều thấp 0,5mg/kg trong ñặt nội khí quản nhanh. 2. Đánh giá tác dụng phụ của suxamethonium liều thấp 0,5mg/kg. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện trên 90 bệnh nhân, ñược chia làm 3 nhóm, mỗi nhóm gồm 30 bệnh nhân, tuổi từ 15 - 60 tuổi, tình trạng sức khỏe ASA I, II, có chỉ ñịnh gây mê toàn thân dưới ñặt nội khí quản. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử dị ứng suxamethonium, có tiền sử bản thân và gia ñình thiếu men cholinesterase huyết tương, có bệnh lý rối loạn thần kinh cơ, bỏng nặng, ña chấn thương hoặc chấn thương tủy sống. 2.2. Địa ñiểm nghiên cứu Đề tài ñược thực hiện tại khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Thời gian nghiên cứu từ tháng 9 năm 2007 ñến tháng 9 năm 2008. 2.3. Phương tiện nghiên cứu Thuốc suxamethonium do Hãng Rotexmedica, Đức sản xuất. Các phương tiện, thuốc dùng trong gây mê thường quy, máy gây mê, máy theo dõi hô hấp, huyết ñộng tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Trường ĐHY Dược. 2.4. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, có so sánh giữa các nhóm. 2.4.1. Các bước tiến hành nghiên cứu - Tất cả bệnh nhân không ñược tiền mê. Sau khi ñặt các phương tiện theo dõi huyết ñộng và hô hấp như thường qui (ECG, SpO2, ño huyết áp không xâm nhập, tần số hô hấp tự ñộng theo dõi liên tục 5 phút một lần), ñặt catheter cỡ 18G ở tĩnh mạch ngoại biên và truyền dung dịch NaCl 0,9%. Các bệnh nhân ñược xếp ngẫu nhiên vào ba nhóm. Kỹ thuật chọn ngẫu nhiên dựa vào bảng số tự nhiên. + Nhóm 1: Khởi mê với fentanyl 2µg/kg, propofol 2,5mg/kg + Nhóm 2: Khởi mê với fentanyl 2µg/kg, thiopental 5mg/kg + Nhóm 3: Khởi mê với fentanyl 2µg/kg, etomidate 0,3mg/kg 94 Sau khi bệnh nhân mất tri giác, cho suxamethonium liều 0,5mg/kg ở cả 3 nhóm. Sau 60 giây, tiến hành ñặt nội khí quản. Tiếp tục duy trì mê bằng thuốc mê isofluran và các thuốc giảm ñau tùy theo thời gian phẫu thuật. 2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Độ giãn dây thanh âm theo phân ñộ của Young, Clark và Dundee, gồm 4 mức ñộ: rất tốt, tốt, trung bình và kém. - Độ giãn hàm theo phân ñộ của Young, Clark và Dundee gồm 3 mức ñộ: tốt, không hoàn toàn và kém. - Theo dõi ho khi ñặt NKQ hoặc khi bơm cuff gồm không ho, ho nhẹ: 1-2 lần, ho vừa: 3-4 lần, ho nặng: ≥ 5 lần. - Phân ñộ ñặt NKQ theo Lund và Stovner: + Rất tốt: ñặt NKQ dễ, bệnh nhân không phản ứng. + Tốt: Khi ñặt NKQ, bệnh nhân ho hoặc cử ñộng nhẹ. + Trung bình: Có thể ñặt NKQ ñược nhưng bệnh nhân phản ứng mạnh. + Kém: Không thể ñặt NKQ ñược. - Rung cơ theo phân ñộ của Mingus, Erlich và Eisenkraft, gồm 4 mức ñộ: không rung cơ, rung cơ nhẹ, trung bình và nặng. - Đau cơ ñánh giá ngày thứ nhất và ngày thứ hai sau mổ, gồm 4 mức ñộ: Không ñau cơ, ñau cơ nhẹ, trung bình và nặng. - Nồng ñộ K+ trong máu trước khởi mê và sau khởi mê. 2.5. Xử lý số liệu Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0 for Windows. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc ñiểm chung của các nhóm nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc ñiểm chung của các nhóm nghiên cứu Nhóm Thông số 1 2 3 p Giới (nam/nữ) 13/17 9/21 15/15 ASA (I/II) 28/2 30/0 27/3 Mallampati (ñộ 1&2) 26/4 25/5 27/3 Tuổi (năm) 29,87±11,4632,30±13,2333,37±15,93 Cân nặng (kg) 49,90±8,61 47,43±6,59 50,53±8,67 Chiều cao (cm) 157,30±6,86156,27±7,22159,30±5,84 p>0,05 Nhận xét: Sự khác biệt về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, ASA, Mallampati giữa các nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. 3.2. Kết quả ñánh giá ñộ dễ/khó khi ñặt nội khí quản Bảng 3.2. Kết quả ñánh giá ñộ giãn dây thanh âm Nhóm Giãn dây thanh 1 2 3 p Rất tốt (%) 96,7 90,0 80,0 p>0,05 95 Tốt (%) 3,3 10,0 20,0 Tổng (%) 100,0 Nhận xét: Độ giãn dây thanh âm rất tốt ở nhóm 1 ñạt tỉ lệ 96,7%, ở nhóm 2 là 90% và ở nhóm 3 là 80%. Sự khác biệt về ñộ giãn dây thanh âm giữa các nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.3. Kết quả ñánh giá ñộ giãn hàm Nhóm Giãn hàm 1 2 3 p Tốt (%) 100,0 96,7 90,0 Không hoàn toàn (%) 0,0 3,3 10,0 p>0,05 Tổng (%) 100,0 Nhận xét: Độ giãn hàm tốt ở nhóm 1 ñạt tỉ lệ 100%, ở nhóm 2 là 96,7% và ở nhóm 3 là 90%. Sự khác biệt về ñộ giãn hàm giữa các nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.4. Đánh giá ho khi ñặt nội khí quản Nhóm Ho 1 2 3 p Không ho (%) 86,7 74,0 73,3 Ho nhẹ (%) 13,3 26,0 26,7 p>0,05 Tổng (%) 100,0 Nhận xét: Tỉ lệ không ho và ho nhẹ ở nhóm 1 là 86,7%, 13,3%, ở nhóm 2 là 74%, 26% và ở nhóm 3 là 73,3%, 26,7%. Sự khác biệt về tỷ lệ ho giữa các nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Rất tốt Tốt Trung bình Kém Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Biểu ñồ 3.1. Kết quả ñánh giá mức ñộ dễ/khó khi ñặt nội khí quản Nhận xét: Tỉ lệ ñặt nội khí quản rất tốt và tốt ở nhóm 1 là 80%, 20%, ở nhóm 2 là 70,7%, 26,0% và ở nhóm 3 là 71,1% và 25,6%. Sự khác biệt về tỷ lệ ñặt nội khí quản giữa các nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. 3.3. Tác dụng phụ Bảng 3.5. Kết quả ñánh giá rung cơ Nhóm Rung cơ 1 2 3 p Nhẹ (%) 60,0 50,0 63,3 p>0,05 Phân ñộ ñặt NKQ 96 Trung bình (%) 20,0 16,7 16,7 Không rung cơ (%) 20,0 33,3 20,0 Tổng (%) 100,0 Nhận xét: Tỉ lệ không rung cơ, rung cơ nhẹ và trung bình ở nhóm 1 là 20%, 60%, 20%, ở nhóm 2 là 33,3%, 50,0%, 16,7% và ở nhóm 3 là 20,0%, 63,3% và 16,7%. Sự khác biệt về tỷ lệ rung cơ giữa các nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.6. Kết quả ñánh giá ñau cơ các ngày thứ 1 và 2 sau mổ Nhóm Đau cơ 1 2 3 p Nhẹ (%) 6,7 10,0 16,7Ngày thứ 1 Không ñau (%) 93,3 90,0 83,3 Nhẹ (%) 0 0 0Ngày thứ 2 Không ñau (%) 100 100 100 p>0,0 5 Tổng (%) 100,0 Nhận xét: Tỉ lệ không ñau cơ ngày thứ 1 sau mổ ở nhóm 1 là 93,3%, ở nhóm 2 là 90,0% và ở nhóm 3 là 83,3%. Không có ñau cơ ngày thứ 2. Sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.7. Kết quả kali máu trước và sau khởi mê Nhóm Kali máu 1 2 3 Trước khởi mê (mEq/l) 3,5±0,31 3,55± 0,29 3,48±0,28 Sau khởi mê (mEq/l) 3,61±0,32 3,61±0,17 3,55±0,21 P p>0,05 p>0,05 p>0,05 Nhận xét: Kali máu sau khởi mê có tăng nhẹ so với trước khi khởi mê, ở nhóm 1 tăng 0,11mEq/l , ở nhóm 2 tăng 0,06mEq/l và ở nhóm 3 tăng 0,07mEq/l. Sự khác biệt giữa trước và sau khởi mê ở mỗi nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN 4.1. Về tác dụng của suxamethonium liều thấp 0,5 mg/kg trong ñặt NKQ nhanh Nghiên cứu của chúng tôi dùng liều suxamethonium 0,5mg/kg, sau 60 giây thực hiện ñặt NKQ cho kết quả rất tốt và tốt chiếm tỉ lệ cao (100% ở nhóm propofol, 96,7% ở nhóm thiopental và 96,7% ở nhóm etomidate; biểu ñồ 3.1). Kết quả ñặt NKQ thuận lợi còn thể hiện ở tỷ lệ bệnh nhân có ñộ giãn dây thanh, giãn hàm ở mức tốt là rất cao trên 80% (bảng 3.2 và 3.3). Phần lớn bệnh nhân ở cả 3 nhóm ñều không ho hoặc ho nhẹ, (bảng 3.4). Từ kết quả này chúng tôi thấy rằng với suxamethonium liều 0,5mg/kg, vẫn có thể ứng dụng ñể ñặt nội khí quản khi khởi mê với các loại thuốc mê tĩnh mạch khác nhau. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của El-Orbany và cộng sự(2) khi tác giả sử dụng liều suxamethonium 0,6mg/kg ở 3 nhóm bệnh nhân (kết quả ñặt nội khí quản rất tốt và tốt ñạt 100% ở nhóm propofol, 94% ở nhóm thiopental và 94% ở nhóm etomidate). Nghiên cứu của Mohamed Naguib và cộng sự(6), sử dụng liều suxamethonium 0,5mg/kg kết hợp với propofol 2mg/kg cho kết quả ñặt nội khí quản rất tốt 60% và tốt 33,3%. Điều này phù hợp với ý kiến của Naguib, Samarkandi(7) “Kết quả ñặt nội khí quản phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm ñộ sâu 97 của gây mê, khoảng cách từ khi cho thuốc ñến khi soi thanh quản, liều của thuốc giãn cơ, giải phẫu của ñường hô hấp và kinh nghiệm của người ñặt nội khí quản”. 4.2. Về tác dụng phụ của suxamethonium 0,5mg/kg Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận phần lớn bệnh nhân có rung cơ nhẹ (60% ở nhóm propofol, 50% ở nhóm thiopental và 63,3% ở nhóm etomidate) và không rung cơ với 20% ở nhóm propofol, 33,3% ở nhóm thiopental và 20% ở nhóm etomidate. Không có bệnh nhân nào bị rung cơ nặng (bảng 3.5). Không có ñau cơ ngày thứ 1 sau mổ (93,3% ở nhóm propofol, 90% ở nhóm thiopental, 83,3% ở nhóm etomidate). Không có hiện tượng ñau cơ vào ngày thứ 2 sau mổ (bảng 3.6). Nghiên cứu của Katre(5) dùng liều suxamethonium 1mg/kg, kết quả bệnh nhân rung cơ nặng chiếm 70%, chỉ 3% không rung cơ, tỉ lệ bệnh nhân ñau cơ trung bình và nặng lên ñến 82%. Như vậy so với liều suxamethonium 1mg/kg, sử dụng liều suxamethonium 0,5mg/kg hạn chế ñược triệu chứng rung cơ và tỉ lệ ñau cơ sau mổ cũng thấp hơn. Kết quả này phù hợp với kết quả của Stewart(9) ghi nhận rung cơ và ñau cơ cao hơn ở nhóm suxamethonium liều 1,5mg/kg (khi so sánh ñặt nội khí quản với suxamethonium 0,5mg/kg và 1,5mg/kg). Về kết quả kali máu, chúng tôi ghi nhận sau khởi mê nồng ñộ kali máu tăng nhiều hơn so với trước khi khởi mê (ở nhóm propofol tăng 0,11mEq/l, ở nhóm thiopental tăng 0,06mEq/l và ở nhóm etomidate tăng 0,07mEq/l). Tuy nhiên, nồng ñộ kali máu tăng không có ý nghĩa thống kê và nằm trong giới hạn bình thường (bảng 3.7). Nghiên cứu của David(1), cho thấy với liều suxamethonium 1mg/kg, nồng ñộ kali máu sau khởi mê tăng cao hơn trước khởi mê trung bình từ 0,5-1mEq/lít, nghiên cứu của Katre(5), dùng liều suxamethonium 1mg/kg làm tăng kali máu từ 0,1 ñến 1mEq/lít. Từ các kết quả trên cho thấy sử dụng liều suxamethonium 0,5mg/kg giảm ñược tỷ lệ rung cơ, ñau cơ sau mổ, ñồng thời mức ñộ tăng kali máu sau khởi mê nhẹ hơn so với suxamethonium liều cao khi ñặt NKQ. Với phương pháp khởi mê này có thể hạn chế ñược các biến chứng như rối loạn nhịp tim, ñặc biệt ở các bệnh nhân mổ cấp cứu có tăng kali máu trước ñó. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 90 bệnh nhân ñược ñặt NKQ nhanh (trong 60 giây) với suxamethonium liều thấp 0,5 mg/kg, chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Liều thấp suxamethonium 0,5 mg/kg cho kết quả ñặt nội khí quản tốt khi kết hợp với các loại thuốc mê tĩnh mạch khác nhau, ở giai ñoạn khởi mê. 2. Liều thấp suxamethonium 0,5 mg/kg ít gây rung cơ, ñau cơ sau mổ và ít tăng kali máu sau khởi mê. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. David R. Bevan, François Donati (1992), “Muscle relaxants”, Clinical anesthesia, 481-508. 2. El-Orbany MI, Joseph NJ, Salem MR (2005), “Tracheal intubating conditions and apnoea time after small- dose succinylcholine are not modified by the choice of induction agent”, Br J Anaesth, 95 (5): 710-4. 3. El-Orbany MI, Joseph NJ, Salem MR, Knowden AJ (2004), “The neuromuscular effects and tracheal intubation conditions after small doses of succinylcholine”, Anesth Analg; 98 (6): 1680-5. 4. Grover A, Abraham J, Osahan N (1996), “Comparison of high dose vecuronium with suxamethonium for rapid sequence intubation”, Journal of Anaesthesiology and clinical Pharmacology, 12 (4): 275-7. 5. Katre AM, Parab SG (1982), “Post-operative muscle pain and serum potassium changes following self- taming of succinylcholine-induce fasciculations, J Postgrad Med; 28 (1): 18-23. 6. Mohamed Naguib, Abdulhamid H Samarkandi, Masour Emad El- Din (2006), “The dose of succinylcholine required for excellent endotracheal intubating conditions”, Anesth Analg; 102: 151-5. 7. Naguib M, Samarkandi A. Riad W, Alharby SW (2003), “Optimal dose of succinylcholine revisited”. Anesthesiology; 99: 1045-9. 8. Nimmo SM, Mc. Cann. N, Broome IJ, Robb HM (1995), “Effectiveness and sequelae of very low-dose suxamethonium for nasal intubation”, Bristish journal of Anaesthesia; 74:31-34 9. Stewart KG, Hopkins PM, Dean SG (1991), “Comparison of high and low doses of suxamethonium”, Anaesthesia; 46 (10): 833-836.