Đánh giá tác dụng đề phòng băng huyết sau sanh của việc sử dụng Misoprostol sau sổ thai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 144 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐỀ PHÒNG BĂNG HUYẾT SAU SANH CỦA VIỆC SỬ DỤNG MISOPROSTOL SAU SỔ THAI Nguyễn Thị Từ Vân*, Nguyễn Quang Vinh**, Phạm Nghiêm Minh***, Lê Thị Lan Hương**** TÓM TẮT Giới thiệu: Misoprostol được sử dụng ngày càng nhiều trong thực hành sản khoa tại Việt Nam, đồng thời cũng nhiều bàn cãi về các tác dụng của thuốc, đặc biệt trong việc đề phòng băng huyết sau sanh. Mục tiêu: nhằm đánh giá tác dụng đề phòng băng huyết sau sanh của việc sử dụng misoprostol sau sổ thai. Phương pháp: Thiết kế nested case-control được sử dụng với cỡ mẫu 73 thai phụ sanh ngã âm đạo tại khoa phụ sản bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, trong thời gian 2 năm từ tháng 01/2003 đến tháng 12/2004. Kết quả: nguy cơ băng huyết sau sanh cao hơn ở nhóm có sử dụng misoprostol (OR= 7.06; 95% KTC= 1,67 – 29,78). Kết luận: chưa thể dùng misoprostol như một thuốc có hiệu quả khi xây dựng chiến lược dự phòng băng huyết sau sanh. ABSTRACT MISOPROSTOL IN THE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGE OF LABOR. Nguyen Thi Tu Van, Nguyen Quang Vinh, Pham Nghiem Minh, Le Thi Lan Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 145 - 147 Introduction: Misoprostol is available and widely used in obsterical practice in Vietnam, and it is controversial on effects of the drug, especially in preventing postpartum hemorrhage. Objective: This study was to investigate the effectivenes of the drug use right after fetal delivery for preventing postpartum hemorrhage. Method: The nested case-control design was used with the size of 73 pregnant women, who delivered vaginally in the University Medical Center of Ho Chi Minh City, during 2 years, from January, 2003 to December, 2004. Result: The risk of postpartum hemorrhage was higher in group using misoprostol than non- misoprostol group (OR= 7.06; 95% C.I.= 1.67-29.78). Conclusion: misoprostol should not be recommended as an effective remedy to establish a preventing strategy for postpartum hemorrhage. GIỚI THIỆU Misoprostol là một hoạt chất tổng hợp tương tự prostaglandin E1, khởi đầu được dùng để phòng ngừa loét dạ dày và các rối loạn đường tiêu hóa do sử dụng các chất kháng viêm không steroid(3). Trong một số trường hợp dùng thuốc, có một số trường hợp người dùng thuốc có thể có tác dụng phụ là co cơ tử cung, nên có thể gây sẩy thai. Tác dụng làm co cơ tử cung này dần dần được mọi người chú ý trong thực hành sản khoa. Việc sử dụng misoprostol với mục đích chủ yếu làm co cơ tử cung đã trở nên thông * Bộ Môn Phụ Sản - Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Hạnh Phúc *** Bệnh viện Từ Dũ **** Bệnh viện Đại Học Y Dược Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 145 dụng, ngay cả với mục đích khởi phát chuyển dạ(3) và đề phòng băng huyết sau sanh(2,3). Tuy nhiên, misoprostol vẫn chưa được công nhận chính thức(1) cho các mục đích này do các nguy hại tiềm tàng từ những tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra cho thai phụ và/hoặc cho thai nhi khi dùng thuốc(5). Hơn nữa, hiện nay chưa có chế phẩm và liều lượng thích hợp cho việc sử dụng thuốc với mục đích này(3). Băng huyết sau sanh là một trong những tai biến hàng đầu gây tử vong mẹ trong sản khoa. Để đưa ra chiến lược sử dụng misoprostol đúng cách trong sản khoa, nhất là khả năng đề phòng băng huyết sau sanh của thuốc cần có sự đánh giá khách quan dựa trên số liệu thực tế. Nghiên cứu nhằm đánh giá tác dụng đề phòng băng huyết sau sanh của misoprostol sau sổ thai, góp phần xây dựng chiến lược dự phòng băng huyết sau sanh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu: Nested case-control Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tiêu chuẩn nhận vào: thai phụ có diễn tiến thai kỳ bình thường, ngôi đầu, có các xét nghiệm thường qui: hemoglobin, hematocrit, đường huyết, urea máu, creatinin máu, AST, ALT, protein máu, TQ, TCK, tiểu cầu, fibrinogen trong giới hạn bình thường. Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp có tổn thương đường sanh, như: rách sâu âm đạo, máu tụ âm đạo, rách cổ tử cung. Cách chọn mẫu và thu thập dữ liệu Nhóm ca bệnh: tất cả ca bệnh thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu nêu trên, và thỏa định nghĩa băng huyết sau sanh dùng trong nghiên cứu: cần phải truyền máu để giữ sinh hiệu ổn định. Nhóm ca chứng: những ca sanh ngã âm đạo được chọn liên tiếp theo bảng số ngẫu nhiên, nếu ca dự định chọn theo bảng số có mã số lớn hơn số hồ sơ trên thực tế, hay là ca phụ khoa, hoặc ca mổ lấy thai thì chọn ngay hồ sơ kế tiếp. Các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm liên quan đến tiền căn và tổng trạng của thai phụ, diễn tiến thai kỳ, kích thước qua siêu âm trước sanh và cân nặng sau sanh của thai nhi, vị trí bánh nhau, thuốc sử dụng trong chuyển dạ và sau sanh, được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án trong 2 năm 2003 và 2004, từ tháng 01/2003 đến tháng 12/2004. Xử lý số liệu Phép kiểm Mann-Whitney được dùng để phân tích sự khác biệt của các biến số định lượng giữa nhóm băng huyết và nhóm chứng. Phép kiểm χ2 được dùng để phân tích sự kết hợp giữa băng huyết sau sanh với các biến số định tính. Hồi qui bội đa biến được dùng để kiểm soát các tác động đồng thời của việc sử dụng misoprostol và thời gian sử dụng oxytocin. Các sự khác biệt được ghi nhận có ý nghĩa thống kê khi p<0,05, sử dụng SPSS. Kết quả Có 73 thai phụ thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu, là các ca sanh của 25 bác sĩ, gồm 11 ca băng huyết và 62 ca chứng. Có các đặc điểm nêu trong bảng 1. Bảng 1. Các đặc điểm n(%) hay trung bình (độ lệch chuẩn) Tổng cộng n = 73 Ca băng huyết n = 11 Ca chứng n = 62 Tuổi 30,8 (4,5) 30,2 (4,3) 31,1 (4,7) A 24 (32,9) 2 (8,3) 22 (91,7) AB 4 (5,5) 0 (0,0) 4 (100,0) B 19 (26,0) 4 (21,1) 15 (78,9) Đặc điểm thai phụ Nhóm máu O 26 (35,6) 5 (19,2) 21 (80,8) ối còn 57 (78,1) 8 (14,0) 49 (86,0) Tình trạng ối ối vỡ 16 (21,9) 3 (18,8) 13 (81,3) Có 47 (35,6) 8 (17,0) 39 (83,0) Tăng co Không 26 (35,6) 3 (11,5) 23 (88,5) Thời gian tăng co (giờ)** 6,13 (3,64) 2,57 (2,10) Sanh thường 70 (45,9) 10 (14,3) 60 (85,7) Đặc điểm cuộc sanh Cách sanh* Sanh hút 3 (4,1) 1 (33,3) 2 (66,7) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 146 n(%) hay trung bình (độ lệch chuẩn) Tổng cộng n = 73 Ca băng huyết n = 11 Ca chứng n = 62 So 35 (47,9) 3 (8,6) 32 (91,4) Con Rạ 38 (51,2) 8 (21,1) 30 (78,9) Đặc điểm thai nhi Cân nặng (gram) 3030 (495,7) 3150 (356,8) *p < 0.05; **p < 0.01 Bảng 2. Sự liên hệ giữa việc sử dụng misoprotol và băng huyết sau sanh Băng huyết sau sanh Có Không Có 8 17 OR= 7,06 Misoprostol sau sổ thai Không 3 45 95% KTC= 1,67 – 29,78 Phương trình hồi qui bội đa biến và các biến số Băng huyết sau sanh (có/không) b S,E, d,f, p Misoprostol sau sổ thai (có/không) 3,93 1,66 1 0,018 Thời gian tăng co (giờ) 0,83 0,32 1 0,010 Intercept -7,03 2,43 1 0,004 BÀN LUẬN – KẾT LUẬN Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian tăng co giữa nhóm băng huyết và nhóm chứng cho thấy việc quyết định hợp lý có vai trò rất lớn trong việc dự phòng băng huyết sau sanh. Nguy cơ băng huyết sau sanh cao (OR= 7,06; 95% KTC= 1,67 – 29,78) ở nhóm có sử dụng misoprostol khi phân tích đơn biến và đa biến cùng với thời gian sử dụng oxytocin. Với cỡ mẫu của nghiên cứu n= 73, 95% khoảng tin cậy của OR còn rộng, nhưng nghiên cứu đã cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về lâm sàng và thống kê trong việc sử dụng misoprotol với tình trạng băng huyết sau sanh. Do thiết kế nghiên cứu là hồi cứu nên không thể kiểm soát được tính chủ quan của việc dùng misoprostol. Có thể sự khác biệt xuất hiện do có sự tiên đoán những ca sanh có nguy cơ băng huyết ở những người thực hành sản khoa có khuynh hướng dùng misoprostol. Cần có những nghiên cứu tiến cứu, với cỡ mẫu lớn hơn ở những nơi có số ca sanh nhiều hơn, hay thời gian nghiên cứu dài hơn để khẳng định tác dụng của việc sử dụng misoprostol sau sổ thai. Như vậy, chưa thể dùng misoprostol như một thuốc có hiệu quả khi xây dựng chiến lược dự phòng băng huyết sau sanh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Alliance for the improvement of Maternity Services (AIMS). Drugs not FDA approved for obstetrics. 2 Bhullar A, Carlan SJ., Hamm J, Lamberty N, White L, Richichi K. Buccal Misoprostol to Decrease Blood Loss After Vaginal Delivery: A Randomized Trial. Obstetrics & Gynecology 2004;104:1282-1288, © 2004 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. 3 Clark S., Blum J., Blanchard K., Galvao L., Fletcher H., Winikoff B.. Misoprostol use in obstetrics and gynecology in Brazil, Jamaica, and the United States. International Journal of Gynecology & Obstetrics 76 (2002) 65-74. 4 Searle G.D. Cytotec® (misoprostol). i nfo@www.SearlehealthNet.com 5 Wagner M. Cytotec Induction and Off-Label Use. Midwifery Today, Issue 67, Inc. 2003. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 147 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 148