Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain kết hợp với Morphin và Bupivacain kết hợp với Fentanyl trong mổ chi dưới

1 bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - bé quèc phßng häc viÖn qu©n y =====***===== Phan anh tuÊn ®¸nh gi¸ t¸c dông g©y tª tuû sèng b»ng bupivacain kÕt hîp víi morphin vμ bupivacain kÕt hîp víi fentanyl trong mæ chi d−íi chuyªn ngμnh: g©y mª håi søc luËn v¨n th¹c sÜ y häc Người hướng dẫn khoa học: TS. NguyÔn §øc ThiÒng Hà Nội - 2008 2 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban giám đốc Học Viện Quân Y, Chỉ huy hệ sau đại học, Phòng sau đại học, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khoá học. Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Lãnh đạo Bệnh viện 103, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An. Chỉ huy, Chủ nhiệm Bộ môn – Khoa gây mê hồi sức, các Thầy, các Cô cùng toàn thể nhân viên bộ môn – Khoa đã tạo mọi điều kiện về vật chất, tinh thần, cổ vũ động viên tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Đức Thiềng. Người thầy mẫu mực đã hết lòng truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong hội đồng chấm luận văn PGS-TS Phan Đình Kỷ, PGS-TS Mai Xuân Hiên, TS Hoàng Văn Chương, TS Công Quyết Thắng, TS Tô Vũ Khương. Những người Thầy đã đóng góp, truyền thụ những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và thực hiện. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha mẹ, anh chị em, bạn bè đồng nghiệp và những người thân. Nhất là vợ con đã chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2008 Bs. Phan Anh Tuấn 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5 1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS ........................... 5 1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS 8 1.2.1. Cột sống............................................................................................................ 8 1.2.2. Các dây chằng và màng ................................................................................10 1.2.3. Các khoang ....................................................................................................12 1.2.4. Tủy sống ........................................................................................................12 1.2.5. Dịch não tủy .................................................................................................14 1.2.6. Phân bố tiết đoạn ...........................................................................................17 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật ....................................................................................18 1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống .............................................................................20 1.3. Dược lý học bupivacain 20 1.3.1. Tính chất lý hóa .............................................................................................20 1.3.2. Dược động học .............................................................................................21 1.3.3. Dược lực học .................................................................................................22 1.3.4. Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống ................22 1.3.5. Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy ....................................23 1.3.6. Độc tính bupivacain ......................................................................................23 1.3.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng ........................................................24 1.4. Dược lý học của morphin 25 1.4.1. Công thức hóa học 25 1.4.2. Tính chất lý hóa .............................................................................................25 1.4.3. Dược động học .............................................................................................25 1.4.4. Dược lực học .................................................................................................26 1.4.5. Chỉ định và các chống chỉ định ....................................................................28 1.4.6. Liều lượng và cách dùng ..............................................................................29 1.5. Dược lý của fentanyl 30 4 1.5.1. Dược động học ..............................................................................................30 1.5.2. Dược lực học .................................................................................................30 1.5.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng .....................................................................31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32 2.1.1. Đối tượng .......................................................................................................32 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .........................................................................32 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................32 2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................32 2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................32 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 32 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 32 2.2.2. Kỹ thuật tiến hành..........................................................................................33 2.3. Phương pháp đánh giá 35 2.3.1. Tác dụng ức chế cảm giác đau .....................................................................35 2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động .............................................................36 2.3.3. Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ ...........................................................37 2.3.4. Ảnh hưởng đến tuần hoàn ............................................................................37 2.3.5. Ảnh hưởng đến hô hấp .................................................................................38 2.3.6. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ ......................38 2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu .................................................................... 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 39 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................................39 3.1.2. Các đặc điểm về tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể ..............................40 3.1.3. Phân loại phẫu thuật ....................................................................................41 3.2. Kết quả ức chế cảm giác 42 3.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức .......................................42 3.2.2. Thời gian vô cảm (phút) ...............................................................................43 3.2.3. Đánh giá mức độ giảm đau trong mổ ..........................................................44 5 3.2.4. Tác dụng giảm đau sau mổ ..........................................................................44 3.3. Kết quả ức chế vận động 46 3.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 ........................................46 3.3.2. Thời gian ức chế vận động ở mức M1 .........................................................46 3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp 47 3.4.1. Tần số thở .....................................................................................................47 3.4.2. Thay đổi SpO2 .........................................................................................................................................................48 3.5. Ảnh hưởng lên tuần hoàn 49 3.5.1. Ảnh hưởng lên tần số tim .............................................................................49 3.5.2. Ảnh hưởng lên huyết áp ...............................................................................50 3.5.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ........................................................................53 3.5.4. Lượng dịch truyền và lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ ...................54 3.6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 54 3.6.1. Trong mổ .......................................................................................................54 3.6.2. Sau mổ ...........................................................................................................55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 56 4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 56 4.1.1. Giới ...............................................................................................................56 4.1.2. Tuổi ................................................................................................................56 4.1.3. Chiều cao của bệnh nhân ..............................................................................56 4.1.4. Trọng lượng cơ thể và thể trạng ...................................................................56 4.1.5. Loại phẫu thuật .............................................................................................57 4.2. Tác dụng ức chế cảm giác 57 4.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10 ................................57 4.2.2. Thời gian vô cảm ..........................................................................................58 4.2.3. Mức độ giảm đau trong mổ ..........................................................................58 4.2.4. Thời gian giảm đau sau mổ ..........................................................................59 4.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động 60 4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 ........................................60 6 4.3.2. Thời gian ức chế vận động mức M1 ............................................................61 4.4. Ảnh hưởng về hô hấp 62 4.4.1. Tần số thở sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống ............................................62 4.4.2. Độ bão hòa ôxy (SpO2) sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống ......................62 4.5. Ảnh hưởng lên tuần hoàn 63 4.5.1. Thay đổi về nhịp tim .....................................................................................63 4.5.2. Thay đổi về huyết áp động mạch .................................................................64 4.5.3. Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp ........................................................................64 4.5.4. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trước và trong mổ ...............65 4.6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ 66 4.6.1. Nôn, buồn nôn ...............................................................................................66 4.6.2. Run ...................................................................................................... 67 4.6.3. Đau đầu ..........................................................................................................68 4.6.4. Ngứa ..............................................................................................................68 4.6.5. Bí tiểu .............................................................................................................69 KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 71 7 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anethsiologists (Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ). BN Bệnh nhân ck/ph Chu kỳ/phút CG-VĐ Cảm giác-vận động CS Cộng sự DNT Dịch não tuỷ GTNMC Gây tê ngoài màng cứng GTTS Gây tê tuỷ sống HA Huyết áp HAĐMTT Huyết áp động mạch tâm thu HAĐMTTr Huyết áp động mạch tâm trương HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình NC Nghiên cứu NKQ Nội khí quản NMC Ngoài màng cứng SpO2 Độ bão hoà oxy máu mao mạch TS Tuỷ sống VAS Visual Analogue Score - Thang điểm đánh giá mức đau 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống (GTTS) là một phương pháp vô cảm được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy (DNT) ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền hướng tâm, dẫn truyền ly tâm và thần kinh thực vật ở ngang đốt tủy mà nó tác động. Đầu thế kỷ XIX người ta đã áp dụng GTTS để phẫu thuật. Tuy nhiên do kỹ thuật, thuốc tê cũng như trang thiết bị cấp cứu còn hạn chế nên tỷ lệ biến chứng cao, vì thế phương pháp này đã bị lãng quên một thời gian dài. Sau này nhờ sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS cùng với những nghiên cứu tiến bộ của khoa học y, dược đã tìm ra những loại thuốc tê khác nhau hoàn thiện hơn về mặt dược động học, dược lực học, tạo điều kiện cho phương pháp vô cảm này ngày càng hoàn thiện. Những năm gần đây cho thấy GTTS để mổ bụng dưới và chi dưới có những ưu điểm đang được nhiều nhà gây mê trên thế giới áp dụng, thuốc tê dùng để GTTS có nhiều loại như lidocain, dolargan, mepivacain, bupivacain… Trong đó bupivacain là thuốc tê được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện. Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, song có tác dụng phụ như hạ huyết áp, độc cho cơ tim. Để hạn chế tác dụng phụ trên gần đây người ta đã phối hợp bupivacain với các thuốc giảm đau như ketamin, clonidin, fentanyl, morphin…để GTTS. Vì còn tác dụng phụ của mỗi loại thuốc, do đó việc phối hợp thuốc thế nào để mang lại hiệu quả hơn trong từng loại hình phẫu thuật luôn được các nhà gây mê quan tâm. 9 Trên thế giới, việc nghiên cứu phối hợp thuốc tê với các thuốc họ morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ đã mang lại hiệu quả cao. Các thuốc họ morphin với các tính chất lý, hóa học khác nhau đã cho tác dụng khác nhau khi phối hợp với thuốc tê. Ở Việt Nam, việc gây tê vùng cho mổ chi dưới ngày càng được phát triển theo xu hướng chung của thế giới. Những năm gần đây có rất nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với fentanyl GTTS mổ chi dưới đạt kết quả tốt. Tuy nhiên, việc phối hợp thuốc tê bupivacain với morphin GTTS mổ chi dưới còn rất ít các báo cáo chính thức.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới'' Với mục đích: 1. Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của mỗi phương pháp 10 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới, sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của thuốc tê. Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và lấy dịch não tủy. Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp) GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng kim đầu tù. Năm 1901, Caglieri, Matas, Jait (Mỹ) cũng báo cáo thành công kỹ thuật này trong sản khoa. Năm 1907, Dean mô tả phương pháp GTTS liên tục và Barkes dùng glucose pha thuốc tê stovacaine thành phương pháp GTTS tăng trọng.. Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện. Thập niên 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần kinh, và do phương pháp gây mê toàn thể phát triển mạnh. Những năm 1970 phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờ công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi. Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột. [76] 11 Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng rộng rãi trên thế giới. Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào tủy sống để gây sự giảm đau.[18],[32] Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn. - Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905 - Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930 - Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944 - Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963 do Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt, ít gây biến chứng. Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ vào tủy sống của động vật thực nghiệm. Wang và cộng sự áp dụng trên người để giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối. [76] Năm 1980, Mircean và cộng sự đã GTTS bằng dolargan, tác giả nhận thấy tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Sau này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan để GTTS cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi dưới. [59],[52] Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụng phương pháp GTTS bằng dolargan. [18] Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan.[29] Ở Việt nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt.[14] 12 Năm 1992, TV Nguyễn Thị, Oliaguet kết hợp dolargan liều nhỏ với bupivacain cho thấy giảm đau sau mổ tốt hơn.[71] Năm 1995, Nguyễn Anh Tuấn đã nghiên cứu tác dụng của pethidin và bupivacain 0.5% để GTTS cho kết quả ức chế cảm giác và vận động của bupivacain dài hơn pethidin, biến chứng lại ít hơn. Cùng năm, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0.5% trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt. [28],[5] Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức phối hợp bupivacain với dolargan cho kết quả tốt về giảm đau và tuần hoàn hô hấp ít bị ảnh hưởng. Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi.[21] Năm 1998, Dan – Menhanou và cộng sự đã áp dụng GTTS bằng bupivacain với clonidin, fentanyl trong mổ lấy thai thấy rằng chất lượng giảm đau trong và sau mổ tăng đáng kể.[48] CJ. Chong và cộng sự đã GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ đẻ kết quả giảm đau sau mổ là 24 giờ.[45] Năm 2000, Nguyễn Mạnh Hồng đánh giá tác dụng GTTS bằng bupivacain so với lidocain cho kết quả thời gian giảm đau trong và sau mổ dài hơn rõ rệt.[13] Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt, loại tăng tỷ trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh, mạnh phù hợp với phẫu thuật từ 60 – 120 phút. [10] Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổ bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy thời gian 13 xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn thuần. [2],[16] Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối hợp bupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS mổ cho người cao tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang kết quả tốt. [6],[4] Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự đã báo cáo tại hội nghị gây mê toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ. Hoàng Xuân Quân kết hợp GTTS bupivacain với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 23,39 giờ. [22],[25] Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain với morphin và bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cho kết quả tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 ÷ 25 giờ. [20] 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1. Cột sống Cột sống có hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt. Cột sống như một cái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy. Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là T4-T5 và cao nhất là L3, chiều dài cột sống của người trưởng thành từ 60-70cm, độ cong của cột sống có ảnh hưởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy. [26],[53] 14 Hình 1.1: Sơ đồ cột sống Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định mốc và chọc kim vào khoang tủy sống. Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua hai mào chậu. 15 Hình 1.2: Tư thế cột sống khi nằm ngửa Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần. 1.2.2. Các dây chằng và màng Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững. * Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần: [26] - Da, tổ chức dưới da. - Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống. - Dây chằng liên gai: là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng. - Dây chằng vàng: dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất, người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được. 16 Dây chằng trên gai (supraspinous ligaments): là dây chằng phủ trên các Hình 1.3: các đốt sống thắt lưng 17 - Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu. - Màng nhện (arachnoid mater): là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng. 1.2.3. Các khoang [26] - Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2 - Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy. 1.2.4. Tủy sống - Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3 ở trẻ em. - Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2. Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện, màng nuôi. 18 Hình 1.4: các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng 19 - Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. - Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động dễ dàng. - Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sang. . Vùng hõm ức: T6 . Ngang rốn: T10 . Ngang nếp bẹn: T12 1.2.5. Dịch não tủy - Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua lỗ monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống syrvius, xuống tủy sống qua lỗ magendie và luschka. - Dịch não tủy được hấp thu vào mạch máu bởi các dung mao của màng nhện. - Thể tích dịch não tủy: 120 – 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong khoang tủy sống. 20 Hình 1.5: Liên quan các rễ thần kinh gai sống với đốt sống 21 - Ở 37oC dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009; độ pH: 7,4 – 7,6. Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương. Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu. Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ. Do đó, phân phối thuốc gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán. Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở tư thế nằm: 7 – 20cm H2O. Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu. Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân. Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng. Hình 1.6: Ảnh hưởng của thể hình tới tư thế cột sống 22 1.2.6. Phân bố tiết đoạn Hình 1.7 Sơ đồ phân phối tiết đoạn 23 - Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng nhất định của cơ thể. - Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mức gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó. Thông thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc kim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao. * Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau . Tỷ trọng . Thể tích . Áp lực trong dịch não tuỷ . Tư thế bệnh nhân . Vị trí chọc kim . Tốc độ bơm thuốc Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều. [53] 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [9],[53] - Hệ thần kinh giao cảm: các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm, huyết áp giảm. - Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2 24 Hình 1.8: Sơ đồ hệ thần kinh thực vật 25 - S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơ quan được chi phối. Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản xạ ngừng tim. 1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống [26] - Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới nông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gai sau bên. Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gây biến chứng khi GTTS. Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động mạch chủ và động mạch dưới đòn. Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 – 6 động mạch, được nuôi bởi động mạch adamkiewicz (động mạch rễ trước chính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống. Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào tĩnh mạch azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Trong GTTS thường tụt huyết áp, nếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh. 1.3. DƯỢC LÝ HỌC BUPIVACAIN Bupivacain là thuốc tê thuộc nhóm amid được Ekstam tổng hợp từ năm 1957 và được Widman sử dụng năm 1963. [50],[61] 1.3.1. Tính chất lý hóa Tên hóa học: 1-Butyl-2,6 pipecoloxylidide hydrocloride. [40,57] Bupivacain là chất dễ tan trong mỡ, hệ số hòa tan là 28 gấp khoảng 10 lần lidocain. Pka là 8,1 hệ số phân bố giữa n- heptan và nước là 3, trọng lượng 26 phân tử 288, độ pH = 7,4. Tỷ lệ gắn vào protein là 95%. 83% phân tử bupivacain ở dạng ion hóa, do vậy bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và có tác dụng tê kéo dài. Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần lidocain và gấp 16 lần novocain. Khi tăng nồng độ thì tác dụng của thuốc cũng tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính. [24,73] 1.3.2. Dược động học * Hấp thu Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các mô mà nó tiếp xúc. Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưng thực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên tim mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch. Tỷ lệ hấp thu thuốc phụ thuộc vào vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu, vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không kết hợp với thuốc co mạch. Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vận động vẫn hạn chế. * Phân bố, chuyển hóa và thải trừ Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằng các liên kết có ái tính cao. Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàng qua màng thần kinh. Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom P450 tạo ra các sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid 27 Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bình thường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa và 6% dạng không đổi. 1.3.3. Dược lực học Tác dụng trên hệ thần kinh: do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm qua màng phospholipid của tế bào thần kinh. Mặt khác, do có pH cao nên lượng bupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain, dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gây mất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bị trơ, mất khả năng dẫn truyền. Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động . 1.3.4. Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống - Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ tác dụng trực tiếp lên bề mặt tủy. - Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự di chuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làm rối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali. - Thuốc ức chế không đồng đều, ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm, rồi ức chế cảm giác sau cùng là vận động, khi phục hồi diễn biến theo chiều ngược lại. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động 1 – 2 khoanh tủy. 28 1.3.5. Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy - Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các vị trí tiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu. Rễ thần kinh hấp thu nhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau có ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước. Điều này giải thích tại sao ức chế cảm giác mạnh hơn vận động. - Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tố quan trọng nhất là: Tỷ trọng thuốc tê: khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy. Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: nếu dùng liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ. Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng, sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp mức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh hưởng. Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ trọng thấp lan lên cao. 1.3.6. Độc tính bupivacain - Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó. 29 - Độc tính trên hệ thần kinh: ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như chóng mặt choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương 1,6mcg/ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml. [44] - Độc tính trên tim: bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so với lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, run thất, ngừng tim. Độc trên tim càng dễ xảy ra khi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của Bupivacain là 1,5 giây nên thuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài, điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacain rất khó khăn. Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu oxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảy ra tùy thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm. [42] 1.3.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng - Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tác dụng kéo dài gấp 2 lần lidocain. Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống. - Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% tới 0,75% có trộn hoặc không trộn với adrenalin 1/200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn với glucoza 8% để GTTS. - Liều lượng sử dụng phụ thuộc mức tê đòi hỏi. - Liều thông thường 0,2mg - 0,3mg/kg cân nặng. 30 1.4. DƯỢC LÝ HỌC CỦA MORPHIN [19],[32],[56],[65] 1.4.1. Công thức hóa học 1.4.2. Tính chất lý hóa Thuốc độc bảng A gây nghiện thuộc nhóm alkaloid có nhân piperiden phenatren. Morphin ít tan trong dầu, có gốc kiềm yếu, trọng lượng phân tử bằng 258 danton, pKa 7,9, tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4. Morphin gắn cố định với protein huyết tương 30 – 35% chủ yếu là albumin. 1.4.3. Dược động học Morphin hấp thu rất nhanh qua đường tiêm bắp và tiêm dưới da. Đường uống hấp thu nhanh và mạnh nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 30 - 40% do thuốc chuyển hóa qua gan. Morphin phân bố nhanh vào tổ chức có nhiều mạch máu, chỉ có 0,01 – 0,1% vào hệ thần kinh trung ương do thuốc có độ hòa tan trong mỡ thấp. 31 Morphin là một phân tử có cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ bị oxy hóa ở pH sinh lý, do độ hòa tan trong mỡ thấp nên morphin khó qua hàng rào máu não. Sự phân tách của thuốc từ thần kinh trung ương về máu rất chậm, khả năng phân bố của morphin trong hệ thần kinh cho thấy không có sự tương ứng giữa đậm độ thuốc trong huyết tương và tác dụng giảm đau hoặc tác dụng ức chế hô hấp. Morphin qua nhau thai dễ dàng ở dạng tự do nên cần phải thận trọng trong trường hợp mổ lấy thai vì dễ gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Chuyển hóa morphin được chuyển hóa chủ yếu ở gan 80% thành chất không hoạt động nhờ phản ứng liên hợp. Thải trừ, morphin đào thải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng các chất chuyển hóa glucuronic. Các yếu tố ảnh hưởng tới dược động học Lứa tuổi những người trên 50 tuổi đậm độ thuốc trong huyết tương gấp 1,5 lần so với người trẻ từ 2 – 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, do vậy cần phải giảm liều ở người cao tuổi. Thay đổi cân bằng kiềm toan làm thay đổi phân bố thuốc đặc biệt trên hệ thần kinh trung ương. Suy tế bào gan hầu như ít ảnh hưởng đến dược động học của morphin, suy thận giai đoạn cuối không làm thay đổi dược động học của morphin ở dạng nguyên chất, tuy nhiên có sự tích lũy sản phẩm chuyển hóa glucuronic gây ra tác dụng kéo dài của morphin ở những bệnh nhân này. 1.4.4. Dược lực học * Tác dụng trên thần kinh trung ương Morphin có tác dụng giảm đau là chính, tác dụng trên tất cả các loại đau và phụ thuộc liều sử dụng cho đến khi đạt tác dụng tối đa. 32 Cơ chế giảm đau: morphin làm tăng ngưỡng chịu đau, ức chế tiết các chất dẫn truyền thần kinh như chất P, tác động lên các neuron trung gian của đường dẫn truyền tủy – đồi thị, chuyển thông tin về cảm giác đau lên não. Tác dụng gây khoan khoái trên bệnh nhân bị đau sau một liều morphin họ có cảm giác dễ chịu, khoan khoái, mất đói, không lo âu, tăng trí tưởng tượng cảm giác thoát tục (mất trọng lượng, phù du, lơ lửng trên không trung), đó là tác dụng loạn thần kinh tâm thần của các chất ma túy. Tuy nhiên ở một số người bình thường họ cảm thấy bồn chồn khó chịu tăng quá mức phản xạ tủy, đặc biệt ở trẻ em có thể bị co giật khi dùng ở liều cao. Tác dụng gây nôn do kích thích vào thụ thể ở trung tâm nôn thuộc sàn não. Tác dụng an thần – gây ngủ gặp ở người già hơn là người trẻ khỏe mạnh. * Tác dụng trên hô hấp Gây ức chế hô hấp do giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ở hành tủy đối với sự tăng CO2 và sự thiếu O2 ngoài ra còn làm giảm suy nhược trung tâm điều hòa nhịp hô hấp ở cầu não, morphin còn gây ức chế phản xạ ho làm tăng nguy cơ ứ đọng đờm dãi. * Tác dụng trên tim mạch Morphin không gây ức chế cơ tim, dùng liều cao có thể gây chậm nhịp xoang do kích thích dây thần kinh X ở sàn não thất IV. Morphin gây giải phóng histamin làm giản mạch nhỏ, tĩnh mạch và gây giảm huyết áp động mạch, đặc biệt là khi thiếu thể tích tuần hoàn. * Tác dụng trên hệ tiêu hóa Morphin làm giảm nhu động ruột gây táo bón kéo dài, làm co thắt cơ vòng oddi và làm tăng áp suất trong ống mật chủ. Áp suất trong túi mật tăng dẫn đến đau vùng thượng vị. 33 * Trên hệ tiết niệu Morphin gây co thắt cổ bàng quang và giảm trương lực cơ bàng quang gây bí tiểu, đặc biệt sau GTTS và ngoài màng cứng. * Tác dụng trên mẹ và phôi thai Morphin không gây dị dạng cho phôi, tuy nhiên thuốc qua được nhau thai nên có thể gây suy hô hấp cho thai nhi. * Trên hệ nội tiết Với liều lượng giảm đau morphin làm giảm kích thích bài tiết hormon, với liều cao thuốc ức chế hoàn toàn các rối loạn về thần kinh nội tiết. * Các tác dụng khác Morphin gây ngứa, co đồng tử 1.4.5. Chỉ định và các chống chỉ định * Chỉ định - Dùng để tiền mê: có thể phối hợp với các thuốc an thần, atropin . . . - Dùng giảm đau trong mổ: phối hợp với các thuốc mê, an thần, dãn cơ. - Dùng giảm đau sau mổ: có thể dùng đường tĩnh mạch, tiêm bắp, tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng. - Dùng trong các trường hợp phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim: morphin thường sử dụng theo đường tiêm bắp. * Chống chỉ định - Không dùng morphin cho trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, trừ trường hợp đang hô hấp nhân tạo. - Các bệnh nhân chấn thương sọ não chưa có hô hấp nhân tạo vì gây ứ đọng CO2 và tăng áp lực nội sọ . 34 - Không dùng cho phụ nữ có thai để giảm đau. - Không dùng cho các bệnh nhân hen phế quản hoặc suy hô hấp mạn tính do có thể gây suy hô hấp cấp. - Không dùng cho các bệnh nhân phù phổi cấp thể nặng chưa thở máy và có nhịp thở Cheyne- stokes. - Không dùng morphin khi bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế men MAO. - Không dùng morphin khi bệnh nhân ngộ độc rượu, bacbiturate, CO. * Những điểm cần chú ý - Những bệnh nhân có suy gan, thận cần giảm liều sử dụng và khoảng cách giữa các lần dùng nên kéo dài. - Ở bệnh nhân có suy thượng thận và suy giáp có thể làm rối loạn đáp ứng với morphin, nên cần thận trọng khi sử dụng. - Khi morphin phối hợp với các thuốc ngủ, an thần làm tăng cường ức chế thần kinh trung ương và ức chế hô hấp. - Nếu dùng cùng các thuốc chống trầm cảm làm tăng tác dụng an thần và tăng các ảnh hưởng lên tim mạch. 1.4.6. Liều lượng và cách dùng - Thuốc có thể dùng qua đường uống, tiêm bắp, tĩnh mạch, dưới da, ngoài bao cứng, tủy sống. Tác dụng giảm đau xảy ra 10 – 15 phút sau tiêm tĩnh mạch, 30 phút sau tiêm bắp và kéo dài 1 – 4 giờ. - Liều dùng: Tiêm tĩnh mạch 0.1 – 0.15 mg/kg hoặc tiêm bắp 0.2 – 0.3 mg/kg, phối hợp tê tủy sống liều 100 – 250 μg . Với liều lượng này, morphin vẫn có thể gây ức chế hô hấp, đặc biệt là gây ức chế muộn sau 6 – 8 giờ nên các bệnh nhân này cần được giữ lại theo dõi ở các phòng tập trung trong 24 giờ. [18] 35 1.5. DƯỢC LÝ CỦA FENTANYL 1.5.1. Dược động học * Sự hấp thu của thuốc Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng. * Phân phối và thải trừ - Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn. - Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn. * Chuyển hoá Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl. * Đào thải Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật. 1.5.2.Dược lực học * Tác dụng trên thần kinh trung ương Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo không gây ngủ gà. Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên. 36 * Tác dụng trên tim mạch Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75µg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng thay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch. - Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin. - Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim. * Tác dụng trên hô hấp - Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao. - Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi. - Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết. * Các tác dụng khác - Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin. - Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường. - Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine. - Gây táo bón, bí đái, giảm ho. 1.5.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng - Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500µg fentanyl hoặc 2ml có chứa 100µg, không màu, không mùi. - Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ. 37 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN 2.1.1. Đối tượng 60 bệnh nhân có chỉ định GTTS phẫu thuật chi dưới tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện đa khoa Nghệ An. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II. - Tuổi từ 18 đến 60, trọng lượng cơ thể (40 - 60 kg) 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Có chống chỉ định GTTS. 2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chia thành hai nhóm bằng nhau theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 bệnh nhân. - Nhóm 1: Phối hợp bupivacain với morphin. - Nhóm 2: Phối hợp bupivacain với fentanyl. 2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: khoa phẫu thuật GMHS bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An - Thời gian nghiên cứu: tháng 3 năm 2008 đến tháng 7 năm 2008 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu Theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. 38 2.2.2. Kỹ thuật tiến hành 2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc. + Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. + Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. + Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng + Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật. - Bệnh nhân lên bàn mổ + Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 9 ‰ trước khi tiến hành GTTS 10 - 15 phút để hạn chế tụt huyết áp sau khi GTTS. + Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện tim trên máy Life Scope. 2.2.2.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc - Phương tiện và dụng cụ theo dõi + Máy Life Scope đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM. + Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - prick. + Thước đo điểm đau của hãng Astra thang điểm từ 0 đến 10. - Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu + Thuốc tê bupivacain 0,5%. 39 + Morphin ống 10mg/1ml. + Fentanyl ống 0,1mg/2ml. + Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại (dịch keo, dịch tinh thể, máu…). + Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức…để hỗ trợ khi cần thiết. + Mask, ambu, đèn và ống NKQ, máy thở… - Dụng cụ GTTS (tất cả đều vô trùng) + Kim chọc tủy sống 27G của hãng B.Braun. + Bơm tiêm 1ml ,5ml. + Panh sát khuẩn. + Cồn iốt, cồn 70o. + Săng mổ. + Áo mổ, găng, gạc, băng dính. 2.2.2.3. Kỹ thuật gây tê - Tiền mê: Không dùng thuốc tiền mê Sở dĩ chúng tôi không cho thuốc tiền mê là vì mục đích để đánh giá ảnh hưởng của thuốc lên quá trình GTTS và tác dụng an thần của nó. - Quy trình kỹ thuật : + Đặt tư thế bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong gập về bụng tối đa. + Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. + Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iốt, 2 lần cồn trắng 70o) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ. 40 + Chọc kim L3 - 4 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có nước não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng 90o lên phía trên đầu, cố định kim, lấy 8mg thuốc bupivacain bằng bơm tiêm 5ml, sau đó lấy 0,1mg morphin hoặc 0,05mg fentanyl bằng bơm tiêm 1ml trộn lẫn với bupivacain trong bơm tiêm 5ml. Tiêm hỗn hợp vào tủy sống trong vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy. Theo dõi các biến động về hô hấp, tuần hoàn trên máy. * Thuốc và liều dùng + Thuốc Marcain heavy 0,5% ống 20mg/4 ml của hãng Astra Zeneca. Morphin ống 10mg/1ml của xí nghiệp dược phẩm TW1. Fentanyl ống 0,1mg/2ml, sản xuất tại Ba Lan. + Liều dùng - Nhóm 1: bupivacain 0,5% 8mg + morphin 0,1mg cho mỗi bệnh nhân. - Nhóm 2: bupivacain 0,5% 8mg + fentanyl liều 0,05mg cho mỗi bệnh nhân. * Cách pha morphin - Dùng bơm tiêm 1ml lấy 0,1ml morphin tương ứng 1mg morphin và lấy thêm 0,9ml bupivacain trộn đều và cuối cùng lấy 0,1ml hỗn hợp đó bằng bơm tiêm 1ml ta được 0,1mg morphin trong 1ml. Sau đó cho vào bơm tiêm 5ml chứa liều bupivacain 8mg để gây tê cho bệnh nhân. 2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 2.3.1. Tác dụng ức chế cảm giác đau Đánh giá tác dụng ức chê cảm giác đau theo phương pháp châm kim (Pin - prick) dùng kim 20G đầu tù để châm trên da đường trắng giữa, rốn, mặt trong đùi và cẳng chân, sau đó hỏi bệnh nhân nhận biết cảm giác đau. So sánh với cảm giác nhận biết đau này với kích thích tương tự trên vai phải 41 2.3.1.1. Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset) Là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi bệnh nhân mất cảm giác đau, dựa theo sơ đồ phân phối của Scott - DB. * Ở đây chúng tôi lấy mức T10 làm chuẩn T10: mất cảm giác đau từ rốn trở xuống. T12: mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống. 2.3.1.2. Đánh giá thời gian vô cảm (duration of analgesia) Là thời gian từ khi mất cảm giác đau ngang mức T10 đến khi xuất hiện cảm giác đau trở lại khi châm kim ở mức này. 2.3.1.3. Đánh giá mức độ vô cảm cho cuộc mổ - Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Abouleizh và được chia ra 3 mức độ + Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau. + Trung bình: bệnh nhân còn đau nhẹ nhưng chịu được, và phải dùng thêm thuốc giảm đau. + Kém: bệnh nhân dùng thuôc giảm đau nhưng không kết quả, phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác như gây mê tĩnh mạch, gây mê NKQ. 2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động - Là đánh giá ở các mức thời gian từ lúc bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi liệt vận động chi dưới theo thang điểm của Bromage. Mức 0: không liệt Mức 1: chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, tương ứng phong bế 25 % chức năng vận động 42 Mức 2: không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân tương ứng phong bế 50 % chức năng vận động. Mức 3: không gấp được bàn chân và ngón cái tương ứng với phong bế 75 % chức năng vận động trở lên. Chúng tôi chỉ đánh giá liệt vận động mức M1 (không nhấc chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn), vì sau đó bệnh nhân đã được sát trùng và trải săng để mổ. 2.3.3. Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ - Là thời gian từ khi mổ xong đến thời điểm bệnh nhân bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ (thời gian giảm đau toàn bộ) tương đương với thang điểm VAS ≥ 4 điểm. - Đánh giá mức độ đau bằng thước đo điểm đau 2h/lầ