Đánh giá tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori trong một năm sau điều trị tại bệnh viện Nhi trung ương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHIỄM HELICOBACTER PYLORI TRONG MỘT NĂM SAU ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thị Việt Hà*, Nguyễn Gia Khánh** TÓM TẮT Mục tiêu: Tái nhiễm H. pylori sau điều trị là tình trạng hay gặp ở các nước đang phát triển. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá tình trạng tái nhiễm H. pylori ở trẻ em bị viêm, loét dạ dày tá tràng trong vòng một năm kể từ khi điều trị khỏi. Phương pháp: Nghiên cứu theo dõi dọc 3 tháng một lần trên 136 trẻ 3-15 tuổi đã được điều trị khỏi viêm loét dạ dày tá tràng do H. pylori trong thời gian một năm. Đánh giá tình trạng tái nhiễm H. pylori dựa vào test phát hiện kháng nguyên trong phân. Kết quả: Tỷ lệ tái nhiễm H. pylori chung ở trẻ em là 25.2%. Tuổi của trẻ có liên quan đến tình trạng tái nhiễm H. pylori với trẻ càng nhỏ tỷ lệ tái nhiễm càng cao. Tỷ lệ tái nhiễm giảm dần từ 55,4% (95%CI 28-83) ở trẻ 3-4 tuổi xuống 40,7% (95% CI 21-61) ở trẻ 5-6 tuổi, 29,7% (95% CI 8-52) ở trẻ 7-8 tuổi và 12,8% (95%CI 5-21) ở nhóm trẻ 9-15 tuổi. Kết luận: Tỷ lệ tái nhiễm H. pylori ở trẻ em Việt Nam cao nhưng giảm dần theo tuổi. Điều này cho phép khẳng định tình trạng nhiễm H. pylori chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi nhỏ và việc trì hoãn điều trị cho trẻ nếu có thể được là rất quan trọng nhằm hạn chế tỷ lệ thất bại cao trong điều trị nhiễm H. pylori. Từ khóa: Helicobacter pylori, tái nhiễm, trẻ em ABSTRACT EVALUATION OF THE REINFECTION RATE DURING A ONE-YEAR FOLLOW-UP AFTER SUCESSFUL ERADICATION IN CHILDREN TREATED AT THE NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRICS Nguyen Thi Viet Ha, Nguyen Gia Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 48 - 52 Background and aims: Reinfection after H. pylori eradication is more common in developing than in developed countries. The aim of the study was to investigate risk factors for reinfection in Vietnamese children during one year after successful eradication therapy Methods:: A prospective one-year follow up of 3-15 year old children who were successfully eradicated of H. pylori infection in a previous treatment trial. The children were seen every three months or at a total of four visits. H.pylori infection status was determined by an antigen-in-stool test (Premier Platinum HpSA PLUS) on stool samples obtained at each visit. Results: Overall the reinfection rate in the 136 children was 25.2%, with a continuous increase in the number of reinfected children at every visit. Age was a risk factor for Helicobacter pylori reinfection in children In the youngest age group of 3-4 year-olds 55.4% (95%CI 28-83) were reinfected within one year, with the rates decreasing to 40.7% (95% CI 21-61) in 5-6 year-olds, 29.7% (95% CI 8-52) in 7-8 year-olds and 12.8% (95%CI 5-21) in the 9-15 year-olds (p=0.0001). * Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội, **Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi trung ương Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà, ĐT: 0913555187, Email: bsviethabmn@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2 Conclusion: The main risk factor for reinfection with H.pylori was found to be age, with the youngest children running the greatest risk. The finding lends strong support to the observation that early childhood may be the main age of acquisition of H. pylori infection and for delaying attempts of eradication to older childhood unless motivated for medical reasons. Key words: Helicobacter pylori, reinfection, children. ĐẶT VẤN ĐỀ Tái nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) sau điều trị còn ít được nghiên cứu trên trẻ em trên thế giới. Các nghiên cứu trên người lớn cho thấy tỷ lệ tái nhiễm hàng năm tai các nước phát triển là 1,45% trong khi đó tỷ lệ này tăng tới 12% ở các nước đang phát triển(9). Các yếu tố nguy cơ của tình trạng nhiễm H.pylori tiên phát như ô nhiễm môi trường, nguồn nước, nhân viên y tế, gia đình có các thành viên bị nhiễm H. pylori và điều kiện sống đông đúc có thể là nguyên nhân của tình trạng tái nhiễm sau điều trị cao ở các nước đang phát triển(10). Tái nhiễm H.pylori được định nghĩa là sự có mặt trở lại của vi khuẩn ở các cá thể được xác định đã điều trị khỏi, tức là không còn sự hiện diện của vi khuẩn vào thời điểm ít nhất là 4 tuần sau điều trị bằng các phương pháp chẩn đoán độ chính xác cao như test thở C13, C14 hay test phát hiện kháng nguyên trong phân(9). Trẻ em được xem là thời điểm dễ bị nhiễm H. pylori do đó trẻ em có khuynh hướng dễ tái nhiễm H. pylori sau điều trị. Nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy tỷ lệ tái nhiễm H. pylori ở trẻ em dao động từ 2,3 đến 12,8% tùy theo từng nghiên cứu(9). Các nghiên cứu về tình trạng tái nhiễm H. pylori sau điều trị ở các nước đang phát triển còn rất hạn chế. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm đánh giá tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ của tình trạng tái nhiễm H. pylori trong thời gian một năm kể từ khi điều trị khỏi. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi 7 được mời theo dõi 3 tháng một lần trong vòng một năm kể từ khi được xác định là điều trị khỏi bằng test phát hiện kháng nguyên trong phân. Mỗi bệnh nhân được khám 4 lần, trong mỗi lần khám bệnh nhân được đánh giá và khám lâm sàng, lấy phân để làm xét nghiệm. Đánh giá tình trạng tái nhiễm H. pylori dựa vào test phát hiện kháng nguyên trong phân (Premier Platinum HpSA PLUS, Meridian Bioscience, Inc, USA) theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Giá trị OD ≥ 0,14 là dương tính và < 0,14 là âm tính. Độ nhạy và đặc hiệu của test lần lượt là 96,6% và 94,9%(8). Phương pháp thống kê Các nhóm được so sánh bằng Mann- Whitney U rank sum test hoặc Kruskal-Wallis test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Y đức Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều ký cam kết nghiên cứu, được đảm bảo các bí mật cá nhân và được quyền từ chối tham gia vào bất kỳ thời điểm nào của nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng y đức Trường Đại học Y Hà Nội. KẾT QUẢ Tổng số 136/238 bệnh nhân điều trị khỏi tình trạng viêm, loét dạ dày do nhiễm H. pylori trong thử nghiệm lâm sàng 7 được mời tái khám định kỳ 3 tháng một lần trong vòng một năm. 113/136 (83.1%) bệnh nhân quay trở lại sau 3 tháng ở lần tái khám thứ nhất, 110/136 (80,1%) bệnh nhân sau 6 tháng, 92/136 (67,6%) sau 9 tháng và 119/136 (87,5%) sau 12 tháng. 6 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu vì sử dụng kháng sinh cho các nhiễm khuẩn khác trong thời gian tham gia nghiên cứu (Biểu đồ 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3 Sơ đồ 1. Theo dõi bệnh nhân trong 1 năm Tuổi được xem là có liên quan với tình trạng tái nhiễm H. pylori, trẻ càng nhỏ tỷ lệ tái nhiễm càng cao. Tỷ lệ tái nhiễm giảm dần từ 55,4% (95%CI 28-83) ở nhóm trẻ 3-4 tuổi đến 41% (95% CI 21-61), 30% (95% CI 8-52) và 13% (95%CI 5-21) ở các nhóm trẻ 5-6, 7-8 và 9-15 tuổi (Biểu đồ 2). Vì các trẻ trong thử nghiệm lâm sàng chỉ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton và clarithromycin một lần trong ngày nếu cân nặng của trẻ dưới 23kg, chúng tôi quan sát tình trạng tái nhiễm theo tuổi dựa theo cân nặng. Trong số 18 trẻ ở lứa tuổi 9 tuổi, một nửa số trẻ có cân nặng trên 23 kg và một nửa có cân nặng dưới 23kg, không có trẻ nào tái nhiễm H. pylori sau điều trị khỏi. 7.4 55.4 46.5 38.3 40.7 31.6 27 13.3 29.7 23.4 17 10.8 12.811.3 7 1.30 10 20 30 40 50 60 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng 3-4 tuổi 5-6 tuổi 7-8 tuổi 9-15 tuổi Biểu đồ 1. Tỷ lệ tái nhiễm trong một năm theo nhóm tuổi BÀN LUẬN Nghiên cứu tình trạng tái nhiễm H. pylori sau điều trị còn chưa được quan tâm nhiều ở N=233 Điều trị khỏi n=136 Thất bại n=97 28 LAC n = 4 N = 86 LAC n = 11 LAC n = 12 LAC n = 13 LAM n = 4 LAM n = 11 LAM n = 15 LAM n = 17 3 âm tính tự nhiên 8 ñiều trị kháng sinh vì nguyên nhân khác 75 HP (+) Tái nhiễm n = 30 N = 119 7 N=240 HP dương tính ở lần ñầu (lần 1) Bỏ theo dõi hoặc âm tính Kết quả lần khám 2 (45 ngày sau lần khám 1) Phân tích tái nhiễm Tái nhiễm sau 3 tháng 84 ±17 ngày sau lần khám 2 Tái nhiễm sau 6 tháng 90 ±13 ngày sau lần khám 3 Tái nhiễm sau 12 tháng 93 ± 16 ngày sau lần khám 5 Không quay lại Tái nhiễm sau 9 tháng 96 ± 14 ngày sau lần khám 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4 Việt Nam. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cung cấp một thông tin có ý nghĩa về tỷ lệ tái nhiễm H. pylori. Với tỷ lệ tái nhiễm là 25,2% (95% CI 17.9; 32.5) sau điều trị khỏi bệnh viêm loét dạ dày do H. pylori, việc theo dõi trẻ sau điều trị là rất quan trọng. Ở các nước phát triển nơi tỷ lệ nhiễm H. pylori thấp, tỷ lệ tái nhiễm H. pylori sau điều trị không cao. Trong thời gian 15,5 tháng theo dõi, Feydt-Schmidlt và cộng sự công bố tỷ lệ tái trên 108 trẻ em tuổi 1,8-18 tại Đức là 2,3%(2). Tỷ lệ tái nhiễm là 2,4% được ghi nhận trong nghiên cứu ở 23 trẻ em Nhật Bản tuổi 5-16 trong thời gian theo dõi là 21,2 tháng(4). Tỷ lệ tái nhiễm 2,4% cũng được công bố trong nghiên cứu ở Anh(1). Nghiên cứu tại Ireland trong thời gian 24 tháng theo dõi trên 52 trẻ cho tỷ lệ tái nhiễm 5,8%(12). Những kết quả này trái ngược với tỷ lệ tái nhiễm cao trong các nghiên cứu ở Pháp và Ý. Sử dụng test thở C13 để đánh giá tình trạng tái nhiễm H. pylori Magista và cộng sự tại Ý công bố tỷ lệ tái nhiễm là 12,8% ở 52 trẻ em tuổi 4,9-15(6).Sử dụng phương pháp đánh giá tương tự trên 58 trẻ tuổi 1,2-18 years trong 2,8 năm, Halitim và cộng sự đã công bố một tỷ lệ tái nhiễm cao tới 18% ở trẻ em Pháp(3). Trong khi đó, tại Estonia, nơi mà tỷ lệ nhiễm H. pylori tiên phát ở những trẻ em 9-15 years là 56%, trong số 23 trẻ theo dõi trong 6,6 năm, chỉ có 6,7% trẻ tái nhiễm(11). Nghiên cứu về tình trạng tái nhiễm H. pylori ở trẻ em tai các nước đang phát triển còn rất hạn chế. Leal-Herrera và cộng sự nghiên cứu tình trạng tái nhiễm H. pylori trên 141 người trong đó có 40 trẻ em tuổi 5-17 và 101 người lớn tại Mexico, tỷ lệ tái nhiễm chúng là 21,9%(5). Vì nhóm tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu này là 5- 30 tuổi nên không xác định được tỷ lệ tái nhiễm H. pylori ở trẻ em Mexico. Nghiên cứu của chúng tôi trên 136 trẻ cho tỷ lệ tái nhiễm 25,2% trong vòng một năm sau điều trị diệt H. pylori thành công. Kết quả nghiên cứu của cúng tôi cung tương tự như công bố của Magista và cộng sự. Trong nghiên cứu của mình, Magista và cộng sự cho thấy bệnh nhân sống tại khu vực có tỷ lệ nhiễm tiên phát càng cao có tỷ lệ tái nhiễm cao gấp 4 lần so với nhóm sống ở khu vực có tình trạng nhiễm tiên phát thấp(6). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy trẻ càng nhỏ, tỷ lệ tái nhiễm càng cao. Tỷ lệ tái nhiễm giảm từ 54,5% ở trẻ 3-4 tuổi xuống 12,8% ở trẻ 9-15 tuổi. Kết quả này cũng tương tự như những ghi nhận từ nghiên cứu ở Ireland và Ý. Trong nghiên cứu tại Ireland, Rowland và cộng sự cho thấy 5,8% trẻ dưới 5 tuổi tái nhiễm H. pylori trong khi chỉ có 2% trẻ trên 5 tuổi tái nhiễm sau điều trị(12). Tương tự, Magista và cộng sự cho thấy tỷ lệ tái nhiễm ở trẻ dưới 7 tuổi cao hơn so với nhóm trẻ trên 7 tuổi(6). Chưa có nghiên cứu nào trước đây có thể cho thấy sự thang phân độ tuổi tái nhiễm rộng và rõ ràng như nghiên cứu của chúng tôi. Điểm mạnh trong nghiên cứu của chúng tôi là lượng bệnh nhân theo dõi lớn, tỷ lệ bệnh nhân bỏ theo dõi thấp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có ý nghĩa trong việc quyết định điều trị tình trạng nhiễm H. pylori cho trẻ em. Trẻ càng nhỏ chỉ định điều trị cho trẻ càng nên hạn chế nếu tình trạng bệnh tật của trẻ do nhiễm H. pylori cho phép để hạn chế tái nhiễm trong điều trị. Chỉ nên quyết định điều trị nếu bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng do nhiễm H. pylori. Điểm yếu trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác có thể do việc sử dụng test phát hiện kháng nguyên trong phân để theo dõi trẻ trong suốt quá trình nghiên cứu. Tuy nhiên, thời điểm nghiên cứu tiến hành, tại Việt Nam chưa có test thở C13. Hơn thế nữa, test phân đã được hiệp hội nghiên cứu Helicobacter khuyến cáo sử dụng để theo dõi diễn biến điều trị cho các bệnh nhân nhiễm H. pylori. Test phát hiện kháng nguyên trong phân được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi đã được lượng giá độ chính xác trong quần thể nghiên cứu trước đó(8). KẾT LUẬN Tỷ lệ tái nhiễm H. pylori ở trẻ em Việt Nam cao nhưng giảm dần theo tuổi từ 54,5% ở trẻ 3- 4 tuổi xuống 12,8% ở trẻ 9-15 tuổi. Điều này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5 cho phép khẳng định tình trạng nhiễm H. pylori chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi nhỏ và việc trì hoãn điều trị cho trẻ nếu có thể được là rất quan trọng nhằm hạn chế tỷ lệ thất bại cao trong điều trị nhiễm H. pylori. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Farrell S, Milliken I, Doherty GM, Murphy JL, Wootton SA, McCallion WA, (2004): Total family unit Helicobacter pylori eradication and pediatric re-infection rates. Helicobacter Aug; 9(4): 285-8. 2. Feydt-Schmidt A, Kindermann A, Konstantopoulos N, Demmelmair H, Ballauff A, Findeisen A, et al, (2002): Reinfection rate in children after successful Helicobacter pylori eradication. European journal of gastroenterology & hepatology Oct;14(10): 1119-23. 3. Halitim F, Vincent P, Michaud L, Kalach N, Guimber D, Boman F, et al, (2006). High rate of Helicobacter pylori reinfection in children and adolescents. Helicobacter Jun;11(3): 168-72. 4. Kato S, Abukawa D, Furuyama N, Iinuma K, (1998): Helicobacter pylori reinfection rates in children after eradication therapy. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition Nov; 27(5): 543-6. 5. Leal-Herrera Y, Torres J, Monath TP, Ramos I, Gomez A, Madrazo-de la Garza A, et al, (2003). High rates of recurrence and of transient reinfections of Helicobacter pylori in a population with high prevalence of infection. The American journal of gastroenterology Nov; 98(11): 2395-402. 6. Magista AM, Ierardi E, Castellaneta S, Miniello VL, Lionetti E, Francavilla A, et al(2005): Helicobacter pylori status and symptom assessment two years after eradication in pediatric patients from a high prevalence area. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition Mar; 40(3): 312-8. 7. Nguyen TVH, Bengtsson C, Nguyen GK, Hoang TT, Phung DC, Sorberg M, et al, (2008). Evaluation of two triple-therapy regimens with metronidazole or clarithromycin for the eradication of H. pylori infection in Vietnamese children: A randomized, double-blind clinical trial. Helicobacter Dec;13(6): 550-6. 8. Nguyen TVH, Bengtsson C, Nguyen GK, Granstrom M, (2008). Evaluation of a novel monoclonal-based antigen-in- stool enzyme immunoassay (Premier Platinum HpSA PLUS) for diagnosis of Helicobacter pylori infection in Vietnamese children. Helicobacter Aug; 13(4): 269-73. 9. Niv Y, Hazazi R, (2008). Helicobacter pylori recurrence in developed and developing countries: meta-analysis of 13C- urea breath test follow-up after eradication. Helicobacter Feb;13(1): 56-61. 10. Niv Y. H, (2008): Pylori recurrence after successful eradication. World J Gastroenterol Mar 14; 14(10): 1477-8. 11. Oona M, Rago T, Maaroos HI, (2004): Long-term recurrence rate after treatment of Helicobacter pylori infection in children and adolescents in Estonia. Scandinavian journal of gastroenterology Dec; 39(12): 1186-91.11 12. Rowland M, Kumar D, Daly L, O'Connor P, Vaughan D, Drumm B, (1999): Low rates of Helicobacter pylori reinfection in children. Gastroenterology Aug; 117(2): 336-41. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 7