Đánh giá và xử trí rối loạn huyết động trên các bệnh nhân tứ chứng fallot được phẫu thuật triệt để

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 87 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRÊN CÁC BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ Hoàng Anh Khôi*, Nguyễn Thị Quý*, Hồ Thị Xuân Nga*, Nguyễn Tất Bình* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá huyết động chu phẫu của bệnh nhân T4F được phẫu thuật triệt để và tần suất bệnh nhân bị cung lượng tim thấp phải sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) để cai tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) trong lúc mổ và giai đoạn hồi sức hậu phẫu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, phân tích. Các bệnh nhân T4F được phẫu thuật triệt để tại Viện Tim từ 01.01.2010 đến 31.12.2010 được đưa vào nghiên cứu. Việc chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp và việc lựa chọn thuốc TCBCT được quyết định dựa trên sự quan sát trực tiếp khả năng co bóp của tim trong lúc mổ cùng với các dữ kiện khách quan về huyết động học. Kết quả: 92 bệnh nhân T4F đã được đưa vào nghiên cứu. Tại phòng mổ, 80 trường hợp (86,9%) cần phải sử dụng thuốc TCBCT khi cai THNCT. Tại hồi sức, 82 trường hợp (89,1%) được sử dụng thuốc TCBCT. Hai thuốc TCBCT được chọn lựa hàng đầu là adrenaline (73,9%) với liều 0,06±0,03µg/kg/phút và milrinone (48,9%) với liều 0,43±0,11µg/kg/phút. Điều trị phối hợp adrenaline và milrinone được sử dụng trong 27 trường hợp (32,9%). 15 trường hợp (16,3%) sử dụng noradrenaline. Kết luận: Phẫu thuật triệt để T4F thường kèm theo rối loạn huyết động chu phẫu cần phải sử dụng thuốc TCBCT. Adrenaline và milrinone là hai thuốc TCBCT được chọn lựa hàng đầu để xử trí hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot. Từ khóa: tứ chứng Fallot, rối loạn huyết động, hội chứng cung lượng tim thấp, thuốc tăng co bóp cơ tim (thuốc TCBCT), phẫu thuật triệt để, tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). ABSTRACT EVALUATION AND MANAGEMENT OF HEMODYNAMIC DISTURBANCE IN PATIENTS WITH TETRALOGY OF FALLOT AFTER COMPLETE REPAIR Hoang Anh Khoi, Nguyen Thi Quy, Ho Thi Xuan Nga, Nguyen Tat Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 87 - 93 Objective: To evaluate perioperative hemodynamic in patients with Tetralogy of Fallot (TOF) after complete repair and to determine the frequency of low cardiac output syndrome (LCOS) that have to use positive inotropic agents support for weaning from cardio – pulmonary bypass (CBP) and during postoperative ICU. Patients and methods: This is a prospective study. A total of patients with TOF requiring complete repair from 01/01/2010 to 31/12/2010 at Heart Institute of Ho Chi Minh City were included. The diagnostic of LCOS and the use of positive inotropic agents were based on clinical experience and evaluation of myocardial contractility and hemodynamic parameters. Results: 92 TOF patients were included in this study. 80 patients (86.9%) needed positive inotropic agents to faciliate separation from CPB and 82 patients (89.1%) required positive inotropic agents in postoperative ICU. Adrenalin (73.9% of patients) in a dose of 0.06±0.03 µg/kg/min and milrinone (48.9% of patients) in a dose of * Khoa Gây Mê Viện Tim TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS. Hoàng Anh Khôi, ĐT: 0918557590 Email: josephkhoi@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 88 0.43±0.11 µg/kg/min were the positive inotropic agents of choice for management of LCOS after complete repair of TOF. Conclusions: Complete repair of TOF was usually associated with hemodynamic disturbance that had to use positive inotropic drugs. Adrenalin and milrinone were the first choice agents for management of LCOS after complete repair of TOF. Key words: Tetralogy of Fallot, hemodynamic disturbance, low cardiac output syndrome (LCOS), positive inotropic drugs, complete repair, cardio – pulmonary bypass (CPB). ĐẶT VẤN ĐỀ Tứ chứng Fallot (T4F) là một bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh tim bẩm sinh tím. Phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot thường kèm theo nhiều rối loạn huyết động học ở giai đoạn chu phẫu(7,11). Do đó chúng tôi làm nghiên cứu này với mục tiêu: đánh giá tình trạng huyết động của các bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu thuật triệt để và tần suất bệnh nhân bị cung lượng tim thấp phải sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) để cai tuần hòan ngoài cơ thể (THNCT) trong lúc mổ và ở giai đọan hồi sức hậu phẫu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, phân tích. Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân T4F được mổ chương trình tại Viện Tim từ 01/01/2010 đến 31/12/2010 để làm phẫu thuật triệt để, có hay không có kèm theo shunt Blalock trước mổ. Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân T4F có kèm theo hội chứng không van động mạch phổi, thiểu sản động mạch phổi hoặc T4F có kèm kênh nhĩ thất, hẹp van hai lá. Phương pháp nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân Trước mổ, tất cả bệnh nhân được khám tim mạch, đo ECG, chụp Xquang tim phổi, làm siêu âm tim để xác định chẩn đoán, và chụp mạch máu bằng phương pháp thông tim khi có nghi ngờ về bất thường mạch vành trên siêu âm. Phương pháp gây mê hồi sức Dẫn đầu gây mê bằng phương pháp gây mê tĩnh mạch thường qui. Theo dõi trong lúc mổ gồm có ECG, huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ thực quản và nhiệt độ hậu môn, độ bảo hòa oxy mạch nảy, lượng nước tiểu mỗi giờ, khí máu động mạch, điện giải đồ. Phẫu thuật được thực hiện dưới tuần hòan ngoài cơ thể (THNCT) với máy Sarn, bộ phận trao đổi oxy lọai màng (Metronic hoặc Capiox). Heparine (3mg/kg) được tiêm mạch để duy trì ACT lớn hơn 400 giây trước khi bắt đầu chạy THNCT và heparine được trung hòa sau khi ngưng THNCT bằng protamine sulfate. Ngưng THNCT khi tình trạng huyết động ổn định. Nếu huyết động không ổn định trong quá trình cai THNCT, bệnh nhân sẽ được cho thuốc hỗ trợ huyết động sau khi đã điều chỉnh nhịp tim, thăng bằng kiềm toan và bù dịch đầy đủ với áp lực tĩnh mạch trung tâm ≥10-12mmHg. Việc lựa chọn thuốc TCBCT được quyết định bởi bác sĩ gây mê dựa trên kinh nghiệm lâm sàng bằng quan sát trực tiếp khả năng co bóp cơ tim trong lúc mổ cùng với việc đánh giá tất cả các yếu tố về huyết động học như tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực nhĩ trái, tình trạng toan kiềm. Hồi sức sau mổ Sau mổ, bệnh nhân được chuyển sang phòng hồi sức và được tiếp tục các thuốc TCBCT đã cho từ phòng mổ. Bệnh nhân được siêu âm tim kiểm tra để đánh giá kết quả phẫu thuật và chức năng co bóp cơ tim. Nếu huyết động không ổn định dưới thuốc TCBCT liều cao và phối hợp nhiều loại thuốc TCBCT, áp lực tĩnh mạch trung tâm cao>12mmHg, thiểu niệu hoặc vô niệu, toan chuyển hóa nặng, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phòng mổ để mở xương ức. Bệnh nhân sẽ được để mở xương ức cho đến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 89 khi tình trạng huyết động học ổn định và có thể giảm được đáng kể liều thuốc TCBCT, không còn tình trạng toan chuyển hóa, lượng nước tiểu mỗi giờ duy trì >1ml/kg/giờ dưới liều lợi tiểu thấp, khi đó bệnh nhân sẽ được chuyển sang phòng mổ để đóng xương ức lại. Bệnh nhân được duy trì lượng nước tiểu bằng bù dịch và thêm thuốc lợi tiểu tiêm mạch hoặc truyền tĩnh mạch liên tục khi thiểu niệu. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục bị thiểu niệu hoặc vô niệu dưới lợi tiểu truyền liên tục, bệnh nhân sẽ được làm thẩm phân phúc mạc. Duy trì thẩm phân phúc mạc cho đến khi bệnh nhân có nước tiểu trở lại >1ml/kg/giờ trong hơn 24 giờ liên tiếp. Thu thập số liệu Tuổi, giới tính, cân nặng, đặc điểm lâm sàng trước mổ, các đặc điểm sinh hóa trước mổ. Thời gian mổ, thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, kết quả sửa chữa hẹp van động mạch phổi (tính độ chênh áp lực tâm thu giữa thất phải và động mạch phổi, tỉ lệ giữa áp lực tâm thu thất phải và áp lực tâm thu động mạch chủ), các thuốc TCBCT sử dụng trong lúc mổ. Các thông số huyết động học mỗi 6 giờ từ khi đến hồi sức cho đến giờ thứ 48 sau mổ bao gồm mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, lactate máu, khí máu động mạch, thời gian thở máy, thời gian nằm tại hồi sức, các thuốc TCBCT ở hồi sức, các biến chứng sau mổ, tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật. Phân tích và xử lý số liệu Các biến liên tục được diễn tả dưới dạng các trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến có phân phối bình thường), hoặc trung vị (min, max) nếu biến không có phân phối bình thường. Tính tần suất và tỉ lệ phần trăm cho các biến định tính. So sánh biến liên tục bằng phép kiểm T (nếu biến có phân phối bình thường) hoặc phép kiểm Mann-Whitney (nếu biến không có phân phối bình thường). So sánh tỉ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương. Trị số p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê với phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ Từ 01/1/2010 đến tháng 31/12/2010, 92 bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu thuật triệt để tại Viện Tim đã được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Tuổi bệnh nhân khi mổ: trung vị là 4 tuổi, nhỏ nhất là 6 tháng tuổi, lớn nhất là 35 tuổi. 89% bệnh nhân được mổ là trẻ em (nhỏ hơn 15 tuổi), với 73,9% trường hợp là trẻ dưới 7 tuổi. Giới tính: nam chiếm 58,7%, nữ chiếm 41,3%. Cân nặng trung bình khi mổ là 17,6 ±13kg (5 - 65kg). Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm mệt (22,8%), khó thở (7,6%), ngón tay dùi trống (27%), tím (81,5%), tiền căn bị ngất do cơn tím thiếu oxy (8,7%). Bảng 1: Đặc điểm huyết học và sinh hóa trước mổ Đặc điểm huyết học trước mổ Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Dung tích hồng cầu trước mổ (%) 54,1±13,6 33 85,4 Tiểu cầu trước mổ (103/ml) 254,5±102,2 20,6 553 Tỉ lệ prothrombine trước mổ (%) 84,03±13,8 44,0 100 Độ bão hòa oxy (Sa02) trước mổ (%) 81,8 ±18,9 20,3 99,9 pH trước mổ 7,33±0,06 7,19 7,50 Kiềm dư trước mổ -4,4±3,05 -12 2,6 Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật và kết quả sửa chữa hẹp động mạch phổi (ĐMP) Thời gian mổ trung bình là 206,2±49,8 phút, thời gian chạy THNCT trung bình là 87,8±23,4 phút và thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 48,4 ± 15,2 phút. Bảng 2: Kết quả sửa chữa hẹp động mạch phổi Kết quả sửa chữa hẹp ĐMP Trung bình Áp lực tâm thu thất phải (mmHg) 42,5±13,2 Áp lực tâm thu động mạch chủ (ĐMC) (mmHg) 86,8±11,6 Tỉ lệ áp lực tâm thu thất phải / ĐMC 0,49±0,16 Độ chênh áp lực thất phải -ĐMP (mmHg) 15,9±11,6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 90 Đặc điểm gây mê hồi sức Bảng 3: Đặc điểm huyết động sau mổ: 1H sau mổ 6H sau mổ 12H sau mổ 24H sau mổ 36H sau mổ Mạch (lần/phút) 129 ± 23 131 ± 21 125 ± 21* 123 ± 18* 133 ± 20 HATT (mmHg) 101 ± 14 96 ± 13* 94 ± 12* 93 ± 12* 89 ± 11* HATR (mmHg) 60 ± 10 58 ± 9 58 ± 8 57 ± 8* 53 ± 8* HATB (mmHg) 76 ± 11 73 ± 10 72 ± 9* 71 ± 8* 67 ± 9* ALTTTM (mmHg) 10,2 ± 2,4 10,1 ± 2,8 10.7 ± 9.6 10,06 ± 2,2 10 ± 2,8 Lactate (mmol/L) 2,7 ± 2 3,3 ± 1,5 * 3.4 ± 1.5* 2,5 ± 1,1 1,7 ± 0,7 HATT: huyết áp tâm thu, HATR: huyết áp tâm trương, HATB: huyết áp trung bình, ALTMTT: áp lực tĩnh mạch trung tâm *: khác biệt có ý nghĩa thống kê so với giờ thứ 1 sau mổ (p<0.05) Bảng 3 cho thấy huyết áp trung bình ở giờ thứ 12 và 24 sau mổ giảm có ý nghĩa thông kê so với huyết áp trung bình khi mới đến phòng hồi sức (p=0,05). Huyết áp tâm thu cũng giảm có ý nghĩa thống kê từ sau giờ thứ 6 sau mổ (p<0,05). Áp lực tĩnh mạch trung tâm thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm sau mổ. Lactate máu thì tăng lên có ý nghĩa thống kê ở giờ thứ 6 và giờ thứ 12 sau mổ so với lactate máu cuối mổ (p<0,05). Tại phòng mổ, 80 trường hợp (86,9%) được sử dụng thuốc TCBCT để hỗ trợ huyết động khi cai THNCT với tần suất sử dụng từng loại thuốc như sau: adrenaline (71,7%), milrinone (48,9%), noradrenaline (8,7%). Trong đó, có 43 trường hợp chỉ sử dụng một loại thuốc TCBCT như adrenaline: 33 trường hợp (35,8%), milrinone: 9 trường hợp (9,7%), noradrenaline: 1 trường hợp. 36 trường hợp sử dụng hai loại thuốc TCBCT, mà chủ yếu là adrenaline phối hợp với milrinone: 31 trường hợp (33,6%). 1 trường hợp sử dụng cả 3 loại thuốc TCBCT là adrenaline, milrinone và noradrenaline. Không có trường hợp nào sử dụng dobutamine hoặc dopamine (bảng 4). Bảng 4: Liều từng loại thuốc TCBCT sử dụng tại phòng mổ Thuốc TCBCT Số TH Liều (µg /kg/phút) Tỉ lệ (n=92) Adrenaline 66 0,06±0,03 71,7% Milrinone 45 0,43±0,11 48,9% Noradrenaline 7 0,09±0,03 8,7% Tại hồi sức, 82 trường hợp (89,1%) được sử dụng thuốc TCBCT, trong đó 42 trường hợp sử dụng 1 loại thuốc TCBCT là adrenaline (31 TH), milrinone (8 TH) và noradrenaline (3TH), 33 trường hợp sử dụng 2 loại thuốc TCBCT: adrenaline phối hợp milrinone (27 TH), adrenaline phối hợp noradrenaline (3TH), milrinone phối hợp noradrenaline (3TH), 7 trường hợp sử dụng cả 3 loại thuốc TCBCT là adrenaline, milrinone va noradrenaline (bảng 5). Bảng 5: Liều và thời gian sử dụng từng loại thuốc TCBCT tại hồi sức Thuốc TCBCT Số TH Liều (µg /kg/phút) Thời gian sử dụng (giờ) Tỉ lệ (n=92) Adrenaline 68 0,07±0,04 51,9 (2-240) 73,9% Milrinone 45 0,43±0,11 43 (10-216) 48,9% Noradrenaline 15 0,11±0,04 85 (12-216) 16,3% Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện Trung vị thời gian thở máy là 10 giờ (3-240 giờ), trung vị thời gian nằm hồi sức là 2 ngày (1- 15 ngày), trung vị thời gian nằm viện là 9 ngày (5-32 ngày). Biến chứng và tử vong sau mổ Biến chứng Các biến chứng sau mổ bao gồm: Suy chức năng thận ở 2 trường hợp (2,1%): được xử trí bằng thẩm phân phúc mạc. Bệnh nhân thứ nhất được làm thẩm phân phúc mạc từ ngày thứ 1 hậu phẫu cho đến ngày thứ 6 hậu phẫu. Bệnh nhân thứ hai được làm thẩm phân phúc mạc vào giờ thứ 6 hậu phẫu sau khi cấp cứu ngưng tim do tai biến chảy máu cấp tính lượng nhiều vào giờ thứ 3 hậu phẫu. Thẩm phân phúc mạc cho đến ngày thứ 3 hậu phẫu thì chức năng thận phục hồi, ngưng thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên bệnh nhân này tử vong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 91 vào ngày 11 hậu phẫu do mất não sau di chứng của quá trình ngưng tim khi chảy máu lượng nhiều. Tràn dịch màng phổi lượng nhiều cần phải dẫn lưu màng phổi trong 8 trường hợp (8,7%), trong đó có 3 trường hợp bị tràn dịch màng phổi do dưỡng chấp. Ngoài ra, các biến chứng khác là: chảy máu nhiều phải mổ lại để cầm máu ở 2 trường hợp, 2 trường hợp bị tràn dịch màng ngoài tim phải mổ dẫn lưu dịch và 2 trường hợp phải mở xương ức sau mổ để hỗ trợ huyết động, Nhiễm trùng hậu phẫu phải sử dụng kháng sinh trong 12 trường hợp, liệt cơ hoành: 1 trường hợp, tổn thương thần kinh với biểu hiện gồng cứng tay chân, tiếp xúc chậm: 1 trường hợp. Tử vong Có 1 trường hợp (1,1%) bị tử vong do tai biến chảy máu cấp tính lượng nhiều sau mổ gây ngưng tim. Sau khi được hồi sức cấp cứu và mổ lại cầm máu, bệnh nhân phục hồi lại mạch và huyết áp, tuy nhiên do thời gian ngưng tim kéo dài gây ra di chứng mất não, bệnh nhân tử vong ngày thứ 11 sau mổ. BÀN LUẬN Biến chứng thường gặp nhất sau mổ tim bẩm sinh là hội chứng cung lượng tim thấp, được xác định bởi chỉ số tim nhỏ hơn 2L/phút/m2(14). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc TCBCT trong mổ (86,9%) và sau mổ (89,1%) chiếm tỉ lệ khá cao do huyết động không ổn định ở giai đọan cai THNCT cũng như ở giai đọan hồi sức sau mổ. Nghiên cứu của Dyamenahalli và cộng sự(6) trên 89 trẻ em dưới 18 tháng tuổi sau phẫu thuật triệt để T4F cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có cung lượng tim thấp và phải dùng thuốc TCBCT sau mổ là 84%. Nghiên cứu của Van Dongen và cộng sự(13) cho thấy tỉ lệ bệnh nhân T4F sau phẫu thuật triệt để phải dùng thuốc TCBCT là 83%. Tỉ lệ bệnh nhân bị rối lọan huyết động chu phẫu và cần hỗ trợ thuốc TCBCT trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả trên. Wernovsky và cộng sự(14) cho thấy rằng rối lọan chức năng tim xảy ra nhiều nhất trong khoảng 4-12 giờ sau khi ngưng THNCT. André và cộng sự(1) cho thấy rằng 6-8 giờ đầu tiên ở phòng săn sóc tích cực sau mổ tim là giai đọan rất quan trọng vì dễ xảy ra tình trạng huyết động không ổn định. Các thông số huyết động trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về mạch, huyết áp từ sau giờ thứ 6 đến giờ thứ 12 sau mổ. Nồng độ lactate máu cũng tăng lên có ý nghĩa thống kê từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 12 sau mổ, sau đó giảm dần về bình thường ở giờ thứ 36-48. Việc theo dõi nồng độ lactate máu sau mổ tim rất có giá trị, giúp tiên lượng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ tim(5). Nghiên cứu của Cheifetz và cs(5) cho thấy những bệnh nhân dưới 1 tuổi sau phẫu thuật tim phức tạp nếu có lactate máu cuối mổ lớn hơn 7mmol/L, hoặc lactate máu vào giờ 4-6 sau mổ >4 mmol/L hoặc nồng độ lactate máu cao nhất > 9 mmol/L thì có nguy cơ cao bị tử vong sau mổ. Lactate máu trong nghiên cứu của chúng tôi đều trong giới hạn chấp nhận được, mức cao nhất là 3,4±1,5 mmol/L vào giờ thứ 12 sau mổ. Thuốc TCBCT được chọn lựa hàng đầu để hỗ trợ huyết động trong nghiên cứu của chúng tôi là adrenaline (73,9%), kế đến là milrinone (48,9%). Noradrenaline chỉ được sử dụng trong những trường hợp dãn mạch quá nhiều gây tụt huyết áp dù đã bù dịch đầy đủ. Adrenaline là một thuốc TCBCT mạnh hơn dopamine do tác dụng kích thích của nó lên thụ thể 1 và 1 trên tim mạnh hơn dopamine. Bệnh nhân tứ chứng Fallot thường có hiện tượng liệt mạch sau mổ với các biểu hiện như tay chân ấm, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp(10). Hiện tượng này thường xảy ra ở bệnh nhân có dung tích hồng cầu cao trước mổ. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có đến 40% bệnh nhân có dung tích hồng cầu trước mổ lớn hơn 55%, và 81,5% trường hợp có dấu hiệu tím trước mổ. Điều này giải thích tỉ lệ cao bệnh nhân được sử dụng adrenaline làm thuốc TCBCT chọn lựa đầu tiên để hỗ trợ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 92 huyết động: trong số 82 bệnh nhân cần sử dụng thuốc TCBCT chu phẫu, có đến 68 bệnh nhân được cho adrenaline như là thuốc TCBCT chọn lựa đầu tiên. Adrenaline là một thuốc TCBCT thuộc nhóm kích thích giao cảm, có tác dụng đồng vận trên nhiều loại thụ thể giao cảm khác nhau tùy theo liều lượng. Liều adrenaline sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,06±0,03µg /kg/phút, đây là liều thấp, vừa có tác dụng kích thích 1 làm tăng co bóp cơ tim, vừa có tác dụng kích thích 1 làm tăng kháng lực mạch máu hệ thống. Milrinone được sử dụng trong 48,9% trường hợp với liều 0,43±0,11 µg/kg/phút. Đây là mức liều trung bình, vì milrinone có thể sử dụng với liều 0,25 - 0,75 µg/kg/phút. Một cách truyền thống, các thuốc TCBCT nhóm giao cảm như dopamine, dobutamine, adrenaline và noradrenaline thường được sử dụng sau mổ tim. Tuy nhiên các thuốc này cũng gây ra nhiều tác dụng phụ như nhịp tim nhanh, làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim, gây ra hiện tượng điều hòa xuống (down-regulation) của các thụ thể giao cảm bêta, và tăng kháng lực mạch máu hệ thống. Khác với các thuốc TCBCT nhóm giao cảm, milrinone là một thuốc TCBCT độc lập với sự kích thích của các thụ thể giao cảm: giống như tiền chất của nó là amrinone nhưng mạnh hơn amrinone gấp 20 lần, milrinone là một dẫn xuất của bipyridine, làm tăng co bóp cơ tim bằng cách ức chế men phosphodiesterase III, dẫn đến tăng nồng độ AMP vòng ở cơ tim và cơ trơn mạch máu, làm tăng nồng độ canxi nội bào ở cơ tim gây tăng sức co bóp cơ tim. Milrinone cải thiện chức năng tâm thu và tâm trương, làm tăng cung lượng tim, làm giảm kháng lực mạch máu hệ thống và giảm kháng lực mạch máu phổi(2,4). Milrinone có thể sử dụng riêng một mình hoặc phối hợp với một thuốc TCBCT nhóm giao cảm(4). Milrinone đã được chứng minh là một thuốc TCBCT hiệu quả ở trẻ em cũng như người lớn có bệnh lý tim(12,15). Milrinone cũng được sử dụng phòng ngừa khi cai THNCT cho các bệnh nhân có nguy cơ cao bị hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim(9). Nghiên cứu PRIMACOPR(9) của Hoffman và cộng sự đã chứng minh sự an toàn và hiệu quả của milrinone trong phòng ngừa hội chứng cung lượng tim thấp trên trẻ sơ sinh và trẻ em sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Đây là một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng thực hiện trên 238 bệnh nhân, kết quả cho thấy việc sử dụng milrinone liều cao (0,75µg /kg/phút) giúp giảm được đến 64% nguy cơ bị hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim bẩm sinh ở trẻ em. Ngày nay điều trị hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim nhi bằng cách phối hợp adrenaline liều thấp với milrinone là một điều trị thường qui ở nhiều trung tâm mổ tim lớn trên thế giới. Việc phối hợp một thuốc TCBCT thuộc nhóm ức chế men phosphodiesterase và một thuốc TCBCT nhóm giao cảm giúp cải thiện huyết động nhiều hơn, tránh được các tác dụng phụ của từng loại thuốc khi dùng liều cao và đặc biệt sự phối hợp hai thuốc TCBCT này có lợi trong các suy thất phải nặng(3). Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều phục hồi chức năng tim tốt với trung vị thời gian thở máy (10 giờ), trung vị thời gian nằm hồi sức (2 ngày) và trung vị thời gian nằm viện (9 ngày) đều khá ngắn. Chỉ có một trường hợp tử vong sớm sau mổ (1,1%) do tai biến chảy máu cấp tính lượng nhiều. Kết quả phẫu thuật này là rất tốt và có thể so sánh được với kết quả phẫu thuật của các trung tâm mổ tim lớn trên thế giới hiện nay(8). KẾT LUẬN Phẫu thuật triệt để T4F thường kèm theo tình trạng huyết động không ổn định sau mổ dẫn đến việc phải sử dụng một hoặc nhiều loại thuốc TCBCT. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân đều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 93 phục hồi chức năng tim tốt. Các thuốc TCBCT thường được chọn lựa để điều trị tình trạng cung lượng tim thấp là adrenaline, milrinone và noradrenaline, trong đó adrenaline liều thấp phối hợp với milrinone liều trung bình là những thuốc TCBCT được chọn lựa hàng đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. André AC, Delrossi A, (2005), Hemodynamic management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery, Crit Care Med, 33: 2082-2093. 2. Bailey JM, Miller BE, Lu W et al, (1999), The pharmacokinetics of milrinone in pediatric patients after cardiac surgery, Anaesthesiology, 90: 1012-1018. 3. Bondy R, Ramsay JG, (1991): Reversal of refractory right ventricular failure with amrinone, J Cardiothorac Anesth, 5: 255. 4. Chang AC, Atz AM, Wernovsky G et al, (1995), Milrinone: systemic and pulmonary hemodynamic effects in neonates after cardiac surgery, Crit Care Med 1995;23: 1907-14. 5. Cheifetz IM, Kern FH, Schulman SR, Greeley WJ et al, (1997), Serum lactate correlate with mortality after operations for complex congenital heart disease, Ann Thorac Surg, 64(3): 735- 738. 6. Dyamenahalli U, C,B,, Barker GA, et al, (2000), Influence of perioperative factors on outcomes in children younger than 18 months after repair of tetralogy of Fallot, Ann Thorac Surg, 69: 1236-1242. 7. Greeley WJ, et al (2005), Anesthesia for pediatric cardiac surgery, In: Ronald D, Miller (eds), Miller's anesthesia, Vol,2, sixth edition, pp 2032-2033, Elsevier, Churchill Livingstone, Philadelphia. 8. Hirsch JC, et al (2000), Complete repair of tetralogy of Fallot in the neonate, Results in the modern era, Ann Surg, 232: 508-514. 9. Hoffman TM, et al (2003), Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease, Circulation, 107: 996-1002. 10. Kirklin JW, et al (2003),Ventricular septal defect and pulmonary stenosis or atresia, In: B,E, Kouchoukos NT, Doty DB, Hanly FL, Karp RB (eds), Cardiac Surgery, Third edition, Chirchill Livingstone, Philadelphia. 11. Parr GVS, Blackstone EH, Kirlin JW, (1975), Cardiac performance and mortality early after intracardiac surgery in infants and young children, Circulation, 51: 867-874. 12. Ramamoorthy C, Anderson GD, Williams GD et al, (1998), Pharmacokinetics and side effects of milrinone in infants and children after open heart surgery, Anesth Analg, 86: 283-289. 13. Van Dongen EI, et al, (2003), The influence of perioperative factors on outcomes in children aged less than 18 months after repair of tetralogy of Fallot, J, Thorac Cardiovasc Surg, 126: 703- 710. 14. Wernovsky G, Wypij D, Jonas R, et al, (1995), Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonate and infants, Circulation, 92: 2226-2235. 15. Wright E, Skoyles J, Sherry M, (1992) Milrinone in the treatment of low cardiac output states following cardiac surgery, Eur J Anaesthesiol, 515 (Suppl): 21-26.