Đánh giá và xử trí tình trạng thoát mạch ở bệnh nhân nằm khoa hồi sức tích cực chống độc

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 32 ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG THOÁT MẠCH Ở BỆNH NHÂN  NẰM KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC   Nguyễn Minh Tiến*, Hoàng Thị Lam Hương*Lê Thị Uyên Ly*, Nguyễn Việt Trường*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá và xử trí tình trạng thoát mạch ở bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh  viện Nhi Đồng 1 từ 1/7/2013 – 30/06/2014.  Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu hàng loạt trường hợp.  Kết quả: 32 bệnh nhân (BN) thoát mạch, tuổi trung bình 33,8 tháng, trên phân nửa (<12 tháng). Bệnh lý  thường gặp trong nhóm thoát mạch bao gồm: sốc nhiễm trùng (34,4%), sốc sốt xuất huyết dengue (18,8%), viêm  phổi nặng (25%). Thoát mạch thường xảy ra ở vị trí bệnh nhân hay cử động. Biểu hiện lâm sàng vị trí thoát  mạch bao gồm sưng nề (96,9%), đau (81,3%), thay đổi màu da nơi thoát mạch trắng 18 BN (56,3%), đỏ 10 BN  (31,2%), tím 04 BN (12,5%). Phần lớn các trường hợp được chườm ấm (93,7%) do các dịch truyền có glucose,  calci, kali, bicarbonate, hay thuốc diaphyllin, dopamine, dobutamine, adrenaline, noradrenaline. Kết quả chăm sóc  với tỉ lệ lành tổn thương không để sẹo là 93,7%, lành vết thương để lại sẹo là 6,3%. Thời gian lành vết thương  trung bình 7,1 ngày, nhắn nhất 3 ngày, dài nhất 14 ngày.   Kết luận: Thoát mạch là một trong những biến chứng quan trọng liên quan đến tiêm truyền. Nhận biết sớm  và xử trí đúng cách sẽ giảm thiểu tổn thương cho bệnh nhân.   Từ khóa: thoát mạch.  ABSTRACT  ASSESSMENT AND NURSING CARE OF INTRAVENOUS EXTRAVASATION PATIENTS   IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT  Nguyen Minh Tien, Hoang Thi Lam Huong, Le Thi Uyen Ly, Nguyen Viet Truong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 32 – 38  Objective:  Assess  and  manage  intravenous  extrasavation  patients  in  pediatric  intensive  care  unit,  Children’s hospital 1 from July 1st 2013 till June 30th 2014.   Methods: Prospective descriptive study of cases series.  Results: 32  intravenous  (IV)  extrasavation patients  included with average age of 33.8 months old, more  than half of them under 12 months old. Common diseases in intravenous extrasavation were septic shock (34.4%),  Dengue  shock  syndrome  (18.8%),  pneumonia.  IV  extravasations  have  happened  at  movable  sites.  Clinical  findings included swelling (96.9%), pain (81.3%). Skin color of IV extrasavation became white 18 (56.3%), red  10  (31.2%),  bruise  4  (12.5%).  Most  of  cases  have  been  applied  with  warm  compress  (93.7%)  due  to  vasocontristive  effects  of  diluted  fluid  containing  glucose  10%,  calcium  chloride  10%,  potassium  chloride,  bicarbonate, or medication such as diaphylline, dopamine, dobutamine, adrenaline, noradrenaline. Nursing care  outcome consisted of healing without scars 93.7%, healing with scars 6.3%. Mean duration of healing were 7.1  days, shortest 3 days, longest 14 days.   Conclusion:  IV  extrasavation  is  a  severe  complication  of  IV  therapy. Early  recognition  and  appropriate  management will minimize injuries for IV extrasavation patients.  Key words: IV extrasavation.   * Khoa Hồi Sức Tích Cực‐Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1.  Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến,   ĐT: 0903 391 798,   Email: tiennd1@yahoo.com.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 33 ĐẶT VẤN ĐỀ   Khoa Hồi sức nhận điều trị tất cả bệnh nhân  nặng từ các khoa chuyển đến hàng năm khoảng  800‐850  bệnh  nhân.  Trong  đó  trên  80%  bệnh  nhân được truyền dịch, truyền thuốc, đặc biệt là  truyền thuốc vận mạch với nhiều loại khác nhau  được phối hợp cùng với kháng sinh truyền tĩnh  mạch  chẳng  hạn  như  Vancomycin,  Imipenem,  Meropenem trong suốt quá trình điều trị. Do đó  nguy cơ thoát mạch ở những bệnh nhân nặng rất  cao  đặc  biệt  ở những  bệnh nhân  khó  thiết  lập  đường truyền như trẻ nhũ nhi, trẻ dư cân hoặc  sốc sâu như sốc sốt xuất huyết nặng, sốc nhiễm  trùng. Những bệnh nhân này cần phải có nhiều  đường truyền nhưng do khó chích nên chỉ thiết  lập  được  1  hoặc  2  đường  truyền  vì  thế  phải  truyền  chung  đường  khi  bác  sĩ  cho  nhiều  loại  thuốc  điều  trị  nhằm  cứu  sống  bệnh  nhân  làm  tăng nguy cơ thoát mạch hơn nữa. Nhận biết và  xử trí thoát mạch cũng là vấn đề tương đối mới  vì  chưa  được  huấn  luyện  thành  thạo  tại  nhà  trường  cũng  như  tại  bệnh  viện.  Đó  là  lý  do  chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá  và  xử  trí  tình  trạng  thoát mạch  ở  bệnh  nhân  khoa HSTC‐CĐ bệnh viện Nhi Đồng I nhằm rút  ra một số nhận xét về biểu hiện  lâm sàng thoát  mạch  và  kinh  nghiệm  xử  trí  thoát mạch  cũng  như các biện pháp ngăn ngừa.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  Đánh giá và xử  trí  tình  trạng  thoát mạch  ở  bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực chống độc  bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/7/2013 – 30/06/2014.  Mục tiêu cụ thể  ‐ Xác  định  đặc  điểm  lâm  sàng  tình  trạng  thoát mạch.  ‐ Xác  định  tỉ  lệ  các  yếu  tố  liên  quan  đến  thoát mạch  ‐ Xác  định  tỉ  lệ  các  can  thiệp  xử  trí  bệnh  nhân thoát mạch, kết quả xử trí.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thời gian nghiên cứu  Từ  1/7/2013  –  30/06/2014,  tại  khoa Hồi  sức  tích cực chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1.  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả tiến cứu.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu  Phương pháp chọn mẫu  Chọn mẫu liên tiếp không xác suất.  Tiêu chí chọn bệnh  Bệnh nhân  trên 1  tháng  tuổi, nằm khoa hồi  sức có can  thiệp điều  trị qua đường  tĩnh mạch,  biểu hiện  thoát mạch bao gồm 1  trong các biểu  hiện sau  ‐ Thông đường tĩnh mạch khó khăn.  ‐ Đau vùng tiêm truyền.  ‐ Sưng nề vùng tiêm truyền.  ‐ Đổi màu da vùng tiêm truyền: trắng, đỏ,  tím.  ‐  Da  xung  quanh  vùng  tiêm  truyền  thay  nhiệt độ từ ấm sang lạnh.  Phân độ tổn thương do thoát mạch  Độ  1:  thông  tĩnh  mạch  khó  khăn,  không  sưng, không bóng nước, có thể thay đổi màu da  nơi tiêm, đau, da chi ấm.  Độ 2: thông tĩnh mạch khó khăn, sưng nhẹ,  sờ vùng thoát mạch cứng hơn xung quanh, đổi  màu trắng hoặc đỏ, đau, da chi ấm  Độ 3: Không thể thông tĩnh mạch, sưng vừa,  lan lên trên, dưới vị trí tiêm, sờ cứng, không có  hoặc có bóng nước nhỏ < 0,5 cm, đổi màu trắng  hoặc đỏ, đau, CRT phần chi bên dưới 2‐3”, đau,  da chi mát.  Độ  4:  Không  thể  thông  tĩnh  mạch,  sưng  nhiều,  lan  lên trên, dưới vị trí tiêm, sờ cứng, có  bóng  nước  lớn  nhiều  >  0,5cm,  đổi màu  trắng  hoặc đỏ, tím, đen, đau, CRT phần chi bên dưới  ≥4”, da chi lạnh, mạch nhẹ, yếu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 34 Cách tiến hành  Tất  cả bệnh nhân nằm khoa hồi  sức  có  can  thiệp điều trị qua đường tĩnh mạch được theo dõi  mỗi tua trực, mỗi ngày cho đến khi chuyển khoa.  Các  can  thiệp  trên  bệnh  nhân:  khi  phát  hiện  bệnh nhân thoát mạch, thực hiện qui trình xử trí  thoát mạch như sau:  ‐ Ngưng dịch truyền hay thuốc tiêm truyền.  ‐ Dùng ống tiêm 5‐10ml rút ngược để hút các  dịch mô xung quanh có thể.  ‐ Rút bỏ kim truyền.  ‐ Sát trùng vị trí tiêm.  ‐ Nâng cao chi có thoát mạch.  Nếu chưa có bóng nước  + Chườm ấm     Chỉ  định:  dịch  truyền  có  glucose,  calci,  kali,  bicarbonate,  hay  thuốc  diaphyllin,  dopamine,  dobutamine,  adrenaline,  noradrenaline.    Cách chườm: dùng túi gel pack, được làm  ấm khoảng 40‐500C, bọc  trong  túi vải, kiểm  tra  nhiệt  độ,  đặt  lên  vùng  thoát mạch  15‐20 phút,  lặp lại mỗi 2‐3 giờ/ lần, tối đa 2 ngày.  + Chườm lạnh     Chỉ  định:  thuốc  amphotericine  B,  vancomycin, amiodarone, phenobarbital.    Cách chườm: dùng túi gel pack  làm lạnh  15‐200C để ngăn đá tủ lạnh 1‐2 giờ, bọc trong túi  vải, đặt  lên vùng thoát mạch 15‐20 phút,  lặp  lại  2‐3 giờ/ lần, tối đa 2 ngày.  Nếu có bóng nước:   Chưa vỡ: chăm sóc với povidine.  Vỡ: chăm sóc với silverdine.  Nếu có bóng nước hoại  tử: điều  trị oxy cao  áp khi tình trạng bệnh nhân cho phép.   Thu thập số liệu  Đặc  điểm dịch  tễ, biểu hiện  lâm  sàng, các  can thiệp xử trí thoát mạch, theo bảng thu thập  số liệu.  Xử lý dữ liệu  Số  liệu  được nhập và  xử  lý  thống kê bằng  phần mềm  SPSS  for Window  18.0, Mô  tả  đặc  tính  của mẫu  nghiên  cứu  theo  tuổi,  giới,  đặc  điểm  lâm sàng, các can  thiệp xử  trí,  thông qua  các số thống kê trung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ.   KẾT QUẢ  Trong  thời  gian  một  năm  từ  01/07/2013  ‐  30/06/2014,  có  32  trẻ  có  biểu  hiện  thoát mạch  trong  số  678  trẻ  nằm  khoa  hồi  sức  được  tiêm  truyền,  được  đưa  vào  lô  nghiên  cứu  với  đặc  điểm dịch tễ, lâm sàng như sau.  Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng  Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng  Đặc điểm Kết quả Tuổi trung bình (tháng) 33,8  7,9 (2 tháng – 13 tuổi) ≤ 12 tháng 17 (53,1%) Giới Nam 12 (37,5%) Nữ 20 (62,5%) Địa phương Thành phố 10 (31,2%) Tỉnh 20 (68,8%) Bệnh lý Sốc nhiễm trùng 11 (34,4%) Sốc sốt xuất huyết dengue 6 (18,8%) Viêm phổi nặng 8 (25%) Ngạt nước 4 (12,5%) Viêm não màng não 1 (3,1%) Bệnh tay chân miệng 1 (3,1%) Dị vật đường thở 1 (3,1%) Đặc điểm lâm sàng thoát mạch  Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng thoát mạch  Đặc điểm Kết quả Vị trí thoát mạch Ngón tay 1 (3,1%) Ngón chân 1 (3,1%) Mu bàn tay 7 (21,9%) Mu bàn chân 2 (6,25%) Cổ tay 2 (6,25%) Cổ chân 2 (6,25%) Vùng khuỷu 3 (9,4%) Vùng khoeo 2 (6,25%) Biểu hiện lâm sàng vị trí tiêm Đau 26 (81,3%) Sưng nề 31 (96,9%) Trắng 18 (56,3%) Đỏ 10 (31,2%) Tím 4 (12,5%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 35 Đặc điểm Kết quả Sưng trắng/đỏ dọc đường đi tĩnh mạch 3 (9,4%) Bóng nước 10 (31,3%) Kích thước (cm) 2,8 ± 0,3 Hoại tử 8 (25%) Mạch phần chi bên dưới rõ 32 (100%) Số vạch SpO2 > 5 vạch 32 (100%) Phân độ thoát mạch Lúc phát hiện Độ 1 14 (43,7%) Độ 2 18 (56,3%) Sau 24 giờ Độ 1 9 (28,1%) Độ 2 13 (40,6%) Độ 3 8 (25%) Độ 4 2 (6,3%) Các yếu tố liên quan đến tiêm truyền  Bảng 3. Các yếu tố liên quan đến tiêm truyền  Đặc điểm Kết quả Loại kim luồn 22G 9 (28,1%) 24G 23 (71,9%) Loại catheter tĩnh mạch trung tâm 0 (0%) Loại dịch truyền Dịch pha (glucose 10%, KCl 10%, CaCl2 10%) 16 (50%) Dịch pha bicarbonate 4 (12,5%) Mannitol 20% 2 (6,3%) Voluven 6% 1 (3,1%) Albumin 5% 1 (3,1%) Thuốc Dopamine 9 (28,1%) Dobutamine 8 (25%) Adrenaline 4 (12,5%) Noradrenaline 2 (6,3%) Vancomycin 2 (6,3%) Midazolam 3 (9,4%) Fentanyl 3 (9,4%) Các yếu tố nguy cơ thoát mạch  Bảng 4. Các yếu tố nguy cơ thoát mạch  Đặc điểm Kết quả Sốc 13 (40,6%) Phù 4 (12,5%) Dư cân 3 (9,4%) Nhũ nhi 17 (53,1%) Truyền ≥ 2 loại (thuốc hoặc dịch truyền) trên cùng catheter tĩnh mạch 18 (56,3%) Thời gian lưu catheter > 48 giờ 2 (6,3%) Kỹ thuật chăm sóc thoát mạch   Bảng 5. Kỹ thuật chăm sóc thoát mạch   Đặc điểm Kết quả Ngưng thuốc / dịch truyền 32 (100%) Dùng ống tiêm gắn kim tiêm và rút ngược 18 (56,3%%) Rút bỏ kim 23 (71,9%) Sát trùng vị trí tiêm 32 (100%) Nâng cao chi có thoát mạch 26 (81,3%) Chườm ấm 30 (93,7%) Chườm lạnh 2 (6,3%) Bôi povidine 7 (21,9%) Bôi silverdine 3 (9,4%) Điều trị oxy cao áp 4 (12,5%) Kết quả chăm sóc Lành không sẹo 30 (93,7%) Lành để sẹo 2 (6,3%) Thời gian lành (ngày) 7,1 ± 3,4 (3-14 ngày) BÀN LUẬN  Trong  thời  gian  một  năm  từ  01/07/2013  ‐  30/06/2014,  có  32  trẻ  có  biểu  hiện  thoát mạch  trong  số  678  trẻ  nằm  khoa  hồi  sức  được  tiêm  truyền, được đưa vào lô nghiên cứu, chiếm tỉ lệ  4,7%  với  tuổi  trung  bình  33,8  tháng,  hơn một  nửa ở trẻ nhũ nhi (53,1%), nam 37,5%, nữ 62,5%,  ở  tỉnh  (68,2%)  nhiều  hơn  thành  phố  (31,2%).  Bệnh lý thường gặp trong nhóm thoát mạch bao  gồm sốc nhiễm trùng (34,4%), sốc sốt xuất huyết  dengue  (18,8%),  viêm  phổi  nặng  (25%),  ít  gặp  hơn gồm ngạt nước, viêm não màng não, dị vật  đường thở.  Tình trạng thoát mạch xảy ra phần lớn ở mu  bàn tay (21,9%) đây là vị trí điều dưỡng dễ tiếp  cận  tĩnh mạch  nhất. Ngoài  ra  tình  trạng  thoát  mạch cũng xảy ra ở các vị trí cổ tay (6,25%), cổ  chân  (6,25%),  vùng  khuỷu  (9,4%),  vùng  khoeo  (6,25%). Đây  là những vị  trí bệnh nhân hay cử  động nhiều nhất nên dễ  trật đường  truyền gây  thoát  mạch.  Do  vậy  trong  thực  hành  điều  dưỡng, nên  tránh, hạn  chế  chọn  đường  truyền  tĩnh mạch ở vị trí các khớp(1).   Biểu  hiện  lâm  sàng  vị  trí  thoát mạch  bao  gồm  sưng  nề  (96,9%),  đau  (81,3%),  thay  đổi  màu da nơi thoát mạch trắng 18 (56,3%), đỏ 10  (31,2%),  tím 4  (12,5%), do  tình  trạng  co mạch  hay  dãn  mạch  gây  ra  bởi  thuốc  hay  dịch  truyền  thoát  ra.  Sưng  đồi màu màu  da  dọc  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 36 đường  đi  tĩnh mạch  9,4%(1,2). Xuất  hiện  bóng  nước 31,3%, kích thước trung bình 2,8cm, kèm  hoại  tử 25%,  tưới máu phần chi bên dưới còn  tốt với mạch rõ 100%, và vạch SpO2 nảy trên 5  vạch 100%. Phân độ  thoát mạch  lúc mới phát  hiện độ 1 và độ 2 chiếm  tỉ  lệ 43,7% và 56,3%,  sau 24 giờ tình trạng thoát mạch diễn tiến theo  phân độ 1, độ 2, độ 3 và độ 4 lần lượt là 28,1%,  40,6%,  25%  và  6,3%.  Để  phát  hiện  sớm  thoát  mạch,  người  điều  dưỡng  cần  quan  sát  vị  trí  đường  truyền  tĩnh mạch xem có sưng nề hay  đổi màu sắc da hay phản ứng của trẻ như đau,  nhăn mặt,  khóc,  cử  động  chi  do  đau.  Vị  trí  tiêm  truyền  được  khuyến  cáo  dán  băng  keo  trong  (tegaderm)  để  dễ  nhìn  thấy.  Ngoài  ra  thuốc  hay dịch  truyền  được  truyền  qua máy  bơm  tiêm  hay máy  truyền  dịch  nên  cài  đặt  mức áp  lực báo  động  tắc nghẽn  thấp nhất  có  thể  để máy báo  động  sớm khi  có  thoát mạch  vừa xảy ra.  Các  yếu  liên  quan  đến  tiêm  truyền  ảnh  hưởng đến  tình trạng thoát mạch bao gồm kim  luồn nhỏ 24G 71,9%, so với kim luồn 22G 28,1%.  Không ghi nhận thoát mạch ở các catheter trung  tâm. Loại dịch  truyền gây  thoát mạch bao gồm  dịch  pha  (glucose  10%,  KCl  10%,  CaCl2  10%)  chiếm  tỉ  lệ  50%,  dịch  pha  bicarbonate  12,5%,  mannitol 6,3%, voluven 3,1%, albumin 3,1%. Các  thuốc gây thoát mạch bao gồm dopamine 28,1%,  dobutamine  25%,  adrenaline  12,5%,  noradrenaline  6,3%,  vancomycin  6,3%,  midazolam, fentanyl 9,4%. Như vậy dịch pha và  dopmine là dịch truyền và thuốc gây thoát mạch  nhiều nhất vì được sử dụng nhiều hơn các  loại  dịch truyền và thuốc khác(1,2,4).  Các yếu tố nguy cơ thoát mạch bao gồm tình  trạng sốc 40,6%, phù 12,5%, dư cân 9,4%, cơ địa  nhũ  nhi  53,1%,  truyền  2  loại  thuốc  hay  dịch  truyền  trên  cùng một  đường  truyền  tĩnh mạch  56,3%. Thời gian  lưu catheter tĩnh mạch trên 48  giờ  6,3%.  Theo  Lynn  Hadaway(2),  các  yếu  tố  nguy cơ thoát mạch bao gồm  ‐ Trẻ nhỏ nhũ nhi, trẻ dư cân.  ‐ Trẻ không biết nói, khiếm khuyết thần kinh  cảm giác.  ‐ Trẻ hôn mê hoặc dùng an thần.  ‐ Dịch truyền hay dung dịch thuốc có độ pH  acid hay nồng độ thẩm thấu cao.  ‐ Trẻ cần truyền nhiều loại thuốc, truyền dịch  tốc độ cao.  ‐  Đường  truyền  tĩnh  mạch  nhỏ,  hay  di  động (ngón tay, da đầu, gần khớp, mu bàn tay  chân).  ‐ Vị  trí đường  truyền  tĩnh mạch bị che kín,  không nhìn thấy.  ‐ Cố  định  không  chắc  đường  truyền  tĩnh  mạch.  ‐ Băng chặt đường truyền.  ‐ Cài đặt mức áp lực phát hiện tắc nghẽn trên  máy bơm, truyền dịch cao.  Về  kỹ  thuật  chăm  sóc  thoát mạch,  sau  khi  được huấn luyện các điều dưỡng biết cách phát  hiện sớm thoát mạch và can thiệp xử trí kịp thời  bao  gồm  ngưng  thuốc/dịch  truyền  gây  thoát  mạch,  dùng  ống  tiêm  rút  ngược  chỉ  thực  hiện  56,3% các trường hợp. Đây là động tác cần thiết  để giảm  thiểu  lượng  thuốc hay dịch  truyền  lan  ra  xung  quanh  nhưng  do mới  nên  tỉ  lệ  điều  dưỡng  thực  hiện  không  cao.  Vì  vậy  cần  nhắc  nhỡ  điều  dưỡng  thực  hiện  tốt  động  tác  này  thông qua nhấn mạnh tầm quan trọng của nó và  giám  sát  thực hiện. Tất  cả  các  trường hợp  đều  được  rút  bỏ  kim  truyền,  sát  trùng  vị  trí  tiêm,  nâng cao chi có thoát mạch 81,3%. Phần lớn các  trường hợp được chườm ấm (93,7%) vì các thuốc  và  dịch  truyền  trong  cấp  cứu  hồi  sức  trẻ  em  thường gây co thắt 2 đầu tiểu động mạch và tiểu  tĩnh mạch của mao mạch dễ đưa đến giảm tưới  máu và  thiếu máu nuôi vùng  thoát mạch,  đưa  đến  tạo  bóng  nước,  hoại  tử  mô  vùng  thoát  mạch(5,Error! Reference source not found.). Đó là  các  dịch  truyền  có  glucose,  calci,  kali,  bicarbonate,  hay  thuốc  diaphyllin,  dopamine,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 37 dobutamine,  adrenaline,  noradrenaline,  aminophylline, etoposide,  thuốc cản quang nên  chúng  tôi  chườm  ấm  bằng  cách  dùng  túi  gel  pack,  được  làm  ấm  khoảng  40‐500C,  bọc  trong  túi  vải,  kiểm  tra  nhiệt  độ,  đặt  lên  vùng  thoát  mạch 15‐20 phút, lặp lại mỗi 2‐3 giờ/ lần, tối đa 2  ngày. Có  2  trường  hợp  thoát mạch  do  truyền  vancomycin phải chườm  lạnh vì  thuốc này gây  dãn mạch  và  thấm  lan  ra mô  xung  quanh  rất  nhanh, gây tổn thương mô nên phải chườm lạnh  để gây  co mạch, hạn  chế  sự  lan  tỏa  của  thuốc.  Chúng  tôi  chườm  lạnh bằng  cách dùng  túi gel  pack  làm  lạnh  15‐200C  để ngăn  đá  tủ  lạnh  1‐2  giờ, bọc  trong  túi vải, đặt  lên vùng  thoát mạch  15‐20 phút, lặp lại 2‐3 giờ/ lần, tối đa 2 ngày. Các  thuốc  làm dãn mạch hay  thấm  lan  rộng  ra mô  xung  quanh  khi  bị  thoát  mạch  bao  gồm  amphotericine  B,  vancomycin,  amiodarone,  phenobarbital,  diazepam,  cyclophosphamide,  cefotaxime,  ceftriaxone,  aciclovir...và  chườm  lạnh nhằm giảm thiểu, hạn chế thuốc lan ra mô  xung quanh gây tổn thương mô. Việc chườm ấm  hay  lạnh chỉ áp dụng cho các trường hợp thoát  mạch  không  nổi  bóng  nước. Nếu  có  nổi  bóng  nước  chúng  tôi  chỉ  chăm  sóc  tại  chỗ  như  bôi  povidine nếu bóng nước không vỡ  (21,9%), bôi  silverdine nếu bóng nước vỡ (9,4%). Có 4 trường  hợp  (12,5%)  có  biểu  hiện  hoại  tử  bóng  nước  nhiều nơi thoát mạch, được điều  trị oxy cao áp  cho kết quả lành tổn thương tốt. Hiện nay tại các  nước tiên tiến trên thế giới đã sử dụng các thuốc  điều  trị  thoát  mạch  như  Dimethyl  sulfoxide  (DMSO)  99%,  hyaluronidase,  Sodium  Thiosulphate  25%, Phentolamine, Dexrazoxane,  Glycerine trinitrate với chỉ định tùy loại tác nhân  gây  thoát mạch  và  cách  dùng  theo  từng  loại  thích hợp(5).  Kết quả chăm sóc với  tỉ  lệ  lành  tổn  thương  không để sẹo là 93,7%, lành vết thương để lại sẹo  là 6,3%. Thời gian lành vết thương trung bình 7,1  ngày, nhắn nhất 3 ngày, dài nhất 14 ngày.   Để phòng ngừa thoát mạch, theo khuyến cáo  của bệnh viện Nhi đồng Westmead(5).  ‐ Điều dưỡng trưởng tua, nhiều kinh nghiệm  chích tĩnh mạch cho các trường hợp khó, cơ địa  đặc biệt.  ‐  Bác  sĩ  cân  nhắc  giảm  thiểu  thuốc  dịch  truyền qua đường tĩnh mạch.  ‐ Điều dưỡng thông tĩnh mạch trước khi tiêm  thuốc, truyền dịch.  ‐ Hạn chế sử dụng đường truyền nhỏ.  ‐ Không truyền thuốc vận mạch ở tĩnh mạch  nhỏ hay ở da đầu, ngón tay.  ‐ Băng cố định chắc chắn đường truyền và có  thể quan sát được.  ‐ Cài áp lực báo động tắc nghẽn ở mức thấp  nhất có thể.  ‐  Quan  sát  theo  dõi  phát  hiện  sớm  thoát  mạch ở vị trí chích tĩnh mạch.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 32  trường hợp  thoát mạch  tại khoa Hồi  sức  tích  cực  chống  độc bệnh viện  Nhi Đồng 1.  ‐ Tuổi  trung bình  33,8  tháng, phần  lớn  <12  tháng.   ‐  Bệnh  lý  thường  gặp  trong  nhóm  thoát  mạch bao gồm: sốc nhiễm trùng (34,4%), sốc sốt  xuất  huyết  dengue  (18,8%),  viêm  phổi  nặng  (25%). Thoát mạch  thường xảy  ra  ở vị  trí bệnh  nhân  hay  cử  động.  Biểu  hiện  lâm  sàng  vị  trí  thoát  mạch  bao  gồm  sưng  nề  (96,9%),  đau  (81,3%),  thay  đổi màu da nơi  thoát mạch  trắng  18 (56,3%), đỏ 10 BN (31,2%), tím 04 BN (12,5%).   ‐ Phần  lớn các trường hợp được chườm ấm  (93,7%) do các dịch truyền có glucose, calci, kali,  bicarbonate,  hay  thuốc  diaphyllin,  dopamine,  dobutamine, adrenaline, noradrenaline. Kết quả  chăm sóc với tỉ lệ lành tổn thương không để sẹo  là 93,7%, lành vết thương để lại sẹo là 6,3%. Thời  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 38 gian lành vết thương trung bình 7,1 ngày, nhắn  nhất 3 ngày, dài nhất 14 ngày.   Thoát mạch là một trong những biến chứng  quan trọng liên quan đến tiêm truyền. Nhận biết  sớm  và  xử  trí  đúng  cách  sẽ  giảm  thiểu  tổn  thương cho bệnh nhân.   Cần lưu ý đến các yếu tố nguy cơ gây thoát  mạch và  các biện pháp phòng ngừa  thích hợp  giúp giảm thiểu nguy cơ thoát mạch.   Ngoài  ra  cần  huấn  luyện  nâng  cao  kiến  thức kỹ năng cho điều dưỡng về phòng ngừa,  nhận biết và chăm sóc bệnh nhân thoát mạch.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ajchariya  S, Arthi K  (2006),  Extravasation  Injury: What  is  the  Appropriate Management of Extravasated Skin Ulcer?The THAI  Journal of SURGERY; 27:19‐25  2. Gault DT (1993). Extravasation injuries. Br J Plast Surg; 46: 91‐ 6.  3. Hadaway L (2007), Infiltration and Extravasation Preventing a  complication of IV catheterization. AJN t August Vol. 107, No. 8  4. Heckler FR (1989). Current thought on extravasation injuries.  ClinPlast Surg; 16: 557‐63.  5. Practice  Guideline  (2012):  IV  Extravasation  Management  ‐  CHW Publishing: 7 August 2012.  Ngày nhận bài báo:         21/8/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:     29/9/2014  Ngày bài báo được đăng:  20/10/2014