Đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium Vivax với phác đồ Chloroquine tại 3 tỉnh miền Trung -Tây Nguyên, 2012

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 74 ĐÁP ỨNG CỦA KÝ SINH TRÙNG SỐT RÉT PLASMODIUM VIVAX VỚI PHÁC ĐỒ CHLOROQUINE TẠI 3 TỈNH MIỀN TRUNG-TÂY NGUYÊN, 2012 Huỳnh Hồng Quang*, Triệu Nguyên Trung*, Nguyễn Văn Chương*, Nguyễn Tấn Thoa* TÓM TẮT: Đặt vấn đề: Gánh nặng về sốt rét giờ đây như thế nào? Thật khó trả lời câu hỏi này chắc chắn, nhưng sốt rét (SR) vẫn là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở các quốc gia đang phát triển ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt châu Phi và Đông Nam Á. Chloroquine (CQ) được sử dụng gần 65 năm qua trong điều trị sốt rét do P. vivax và hiệu lực bền vững. Mục tiêu: Đánh giá hiệu lực phác đồ CQ trong điều trị sốt rét P. vivax. Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên tự chứng. Kết quả: Với phác đồ CQ, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) là 100%, không có thất bại điều trị sớm (ETF), thất bại lâm sàng muộn (LCF), thất bại ký sinh trùng muộn (LPF). Thời gian cắt sốt trung bình là 24,11 ± 10,30 giờ và thời gian làm sạch KSTSR là 32,15 ± 6,16 giờ. Kết luận: Hiệu lực của CQ vẫn còn bền vững và duy trì ở mức cao đối với sốt rét do P. vivax, song với các bằng chứng kháng thuốc CQ do P. vivax tại các châu lục, nên cần giám sát kháng thuốc CQ thường quy. Từ khóa: Plasmodium vivax, hiệu lực, chloroquine. ABSTRACT PLASMODIUM VIVAX PARASITE RESPONSE TO CHLOROQUIN REGIME IN THREE CENTRAL HIGHLAND PROVINCES OF VIETNAM 2012 Huynh Hong Quang, Trieu Nguyen Trung, Nguyen Van Chuong, Nguyen Tan Thoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 74 - 79 Background: How is malaria burden now? It is difficult to answer this question with a large degree of certainty, but malaria is still a serious communicable disease of the developing countries in tropic and subtropics areas, especially in Africa and South East Asia. Chloroquine (CQ) was widely deployed in a global malaria program to treat vivax malaria nearly 65 years, and mainly sustainable efficacy. Objective: To assess the efficacy of CQ for treatment of P. vivax malaria. Subjects and methods: With study design of self-controlled clinical trials. Results: With CQ regimes, ACPR of chloroquine was 100% without ETF, LCF, and LPF. The FCT was 24.11 ± 10.30 hrs and PCT of 32.15 ± 6.16 hrs. Conclusions: CQ is once again highly efficacious and stable efficacy in treatment for vivax malaria in Vietnam, but with evidence based medicine of chloroquine resistance P. vivax, routinely antimalarial drug monitoring for CQ is very important. Key words: Plasmodium vivax, efficacy, chloroquine *:Viện Sốt rét KST - CT Quy Nhơn Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Huỳnh Hồng Quang, ĐT: 0905103496, Email: huynhquangimpe@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 75 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt rét (SR) vẫn là một vấn đề y tế công cộng tiếp tục đe dọa tính mạng cộng đồng tại nhiều quốc gia thuộc vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ước tính hàng năm có khoảng 350 - 500 triệu ca mắc mới với hơn một triệu ca tử vong do SR trên toàn cẩu, tập trung phần lớn ở trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai tại các quốc gia vùng sa mạc Sahara, châu Phi. Mặc dù phần lớn các trường hợp sốt rét ác tính (SRAT), tử vong và mắc bệnh đều quy kết cho P.falciparum, song P.vivax cũng ảnh hưởng đến gần 100 triệu người mỗi năm trên toàn cầu. 10-20% số ca P.vivax trên toàn cầu là ở châu Phi, nam Sahara; tại vùng Đông và Nam Phi, P.vivax chiếm khoảng 10% và riêng tại Tây và Trung Phi, P.vivax chiếm dưới 1%. Ngoài châu Phi, P.vivax chiếm trên 50%, trong đó 80-90% số ca là nằm ở các quốc gia Trung Đông, châu Á, Tây Thái Bình Dương và 10-20% là nằm ở các quốc gia Trung và Nam Mỹ(8). Cùng với SR do P.falciparum, thì P.vivax góp phần vào quá trình đói nghèo, tăng tỷ lệ trong mô hình bệnh tật tại các quốc gia. Chloroquine (CQ) là một thuốc diệt thể phân liệt mô có hiệu quả hơn 50 năm qua trong việc phòng bệnh và điều trị sốt rét do P.vivax. Mãi cho đến thập kỷ trước, CQ vẫn còn nhạy với loài P.vivax. Song, tỷ lệ kháng cao với CQ đã được báo cáo(1,2,4,7) lần đầu tiên tại Papua New Guinea (Rieckmann và cs., 1989), tiếp đó tại Indonesia(1) và kháng lan rộng các vùng trên thế giới (Ketama T và cs., 2009)(7). Tại Việt Nam, SR do P.vivax lưu hành nhiều ở các tỉnh phía bắc, dọc biên giới phía tây, gần đây tỷ lệ P.vivax cũng tăng lên tại một số tỉnh khu vực miền Trung-Tây Nguyên, trong đó có tỉnh Ninh Thuận. Khu vực miền Trun – Tây nguyên (MT-TN) nói riêng với nhiều tỉnh thành có vùng SR trọng điểm và tình hình KST kháng với các thuốc cao. Việc đánh giá hiệu lực phác đồ thuốc SR đang dùng và thuốc mới với P. falciparum là một yêu cầu cần thiết và thường quy, nhất là theo dõi liên tục tại một số điểm thuộc vùng SRLH có tỷ lệ kháng cao. Như các quốc gia Đông Nam Á khác, Việt Nam cũng đang đối mặt với nguy cơ lan rộng tiềm tàng P. vivax kháng với chloroquine(2,3). Do đó, song song hoạt động theo dõi đáp ứng ký sinh trùng P.falciparum, thiết nghĩ chúng ta không những không nên xem SR do P.vivax là căn bệnh bị lãng quên, mà còn phải theo dõi thường quy vấn đề hiệu lực của CQ đối với P.vivax, để từ đó có hướng xử trí và thay đổi phác đồ thích hợp. Với ý tưởng bổ sung dữ liệu KSTSR kháng thuốc tại Việt Nam, góp phần thay đổi phác đồ chống kháng cho phù hợp từng giai đoạn, nhận định thực chất diễn biến kháng thuốc của chủng P. falciparum và P. vivax đề xuất các phác đồ điều trị SR phù hợp, làm cơ sở cho việc xây dựng chính sách thuốc sốt rét ở nước ta. Đề tài này tiến hành nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu lực phác đồ CQ trên bệnh nhân SR chưa biến chứng do Plasmodium vivax. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm, thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành tại: xã Cư K’Bang (huyện Ea Sup, tỉnh Đăk Lăk), xã Phước Chiến (huyện Thuận Bắc, tỉnh Ninh Thuận) và xã Xy (huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị); Từ tháng 3/2012 - 11/2012. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân sốt rét Plasmodium vivax chưa biến chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi từ 6 tháng tuổi trở lên. Nhiễm đơn thuần KSTSR Plasmodium vivax được phát hiện bằng KHV. Mật độ thể vô tính của KSTSR P.vivax trong máu ≥ 250/µl máu. Nhiệt độ nách ≥ 37.5 °C hoặc tiền sử có sốt trong vòng 48 giờ trước khi nghiên cứu. Bệnh nhân có khả năng nuốt và uống thuốc. Chưa dùng bất kỳ loại thuốc sốt rét nào trước đó. Bệnh nhân và/ hoặc gia đình đồng ý hợp tác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 76 nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Nhỏ hơn 6 tháng tuổi và lớn hơn 70 tuổi. Phụ nữ có thai (test thử âm tính) hoặc đang cho con bú. Bệnh nhân SR P.vivax có biểu hiện biến chứng hoặc nặng đòi hỏi phải nhập viện, hoặc nôn trầm trọng, không hấp thu được thuốc. Hiện đang mắc bệnh nhiễm trùng khác. Nhiễm sốt rét phối hợp P.vivax + P.falciparum hoặc P.malariae. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng. Thử nghiệm in vivo 28 ngày theo quy trình WHO 2009. Cỡ mẫu nghiên cứu Trong cơ cấu KSTSR ở các xã nghiên cứu, cơ cấu với P. falciparum chiếm ưu thế, trong khi tỷ lệ P. vivax rất thấp (< 5%), vả lại hiện tại 3 điểm này chưa có báo cáo P. vivax kháng với CQ. Do đó, nếu chọn tỷ lệ thất bại điều trị của thuốc CQ ở các điểm nghiên cứu khoảng 5%, với khoảng tin cậy 95%, độ chính xác (d) 10%. Khi đó cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu đánh giá hiệu lực CQ là: 18 bệnh nhân (theo hướng dẫn của WHO -TEGMC., 2008), cộng thêm số mất mẫu 20%  số mẫu cần = 18 + (18 x 20%)  22 ca Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị Bảng 1. Bảng đánh giá hiệu lực phác đồ điều trị theo tiêu chuẩn WHO (2009). Phân loại đánh giá hiệu lực điều trị theo tiêu chuẩn WHO Thất bại điều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure) Xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngày D1, D2 hoặc D3, kèm có mặt KSTSR trong máu; KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt; Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥ 37.5ºC; KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với MĐKSTSR ngày D0. Thất bại điều trị muộn (LTF_Late Treatment Failure), gồm có: Thất bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure) Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28 với sự có mặt của KSTSR trong máu, không có tiêu chuẩn nào của ETF trước đó; Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc có tiền sử sốt trong vùng sốt rét lan truyền thấp đến trung bình ở bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28, không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước đó; Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure) Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D28 và thân nhiệt < 37.5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và LCF trước đó. Đáp ứng lâm sàng, KST đầy đủ (ACPR_Adequate Clinical and Parasitological Response) Không có xuất hiện KSTSR trong máu vào D28, bất luận nhiệt độ nách thế nào và không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước đó. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu phân tích và xử lý theo bảng In vivo Exelsheet 7.1 của WHO 2009. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu Đề cương đã được thông qua Hội đồng khoa học và Hội đồng Đạo y sinh học. Thử nghiệm hiệu lực phác đồ điều trị được tiến hành dưới sự giám sát trực tiếp các cán bộ chuyên môn, tất cả thời điểm, tính an toàn, bảo mật và sự bồi hoàn phải luôn tôn trọng. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tổng số 1.646 trường hợp đến khám và điều trị tại ba điểm nghiên cứu song song để đánh giá hiệu lực phác đồ đối với P. vivax, chỉ có 62 ca P. vivax đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu và theo dõi lịch trình 28 ngày, có 5 trường hợp mất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 77 theo dõi do nhiều nguyên do. Bảng 2. Phân bố 62 ca bệnh sốt rét do P. vivax theo tỉnh. TT Địa điểm nghiên cứu Số ca sàng lọc Số ca đủ tiêu chuẩn 1 Phước Chiến, Ninh Thuận 672 21 (3,13%) 2 Xy, Quảng Trị 463 9 (1,94%) 3 Cư K’Bang, Đăk Lăk 511 32 (6,26%) Tổng cộng 1,646 62 ca Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm P. vivax tại các tỉnh Quảng Trị, Ninh Thuận và Đăk Lăk lần lượt 1,94%, 3,13% và 6,26%. Riêng điểm Cư K’Bang của huyện Ea Sup (ĐL) có số ca P. vivax chiếm cao trong cơ cấu KSTSR. Bảng 3. Một số đặc điểm về dân số học và lâm sàng của nhóm nghiên cứu. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu D0 1 Giới tính (n = 62)Nam Nữ 50 (80,65%) 12 (19,35%) 2 Nhóm tuổi: < 5 ≥ 5 – < 15 ≥ 15 3 (4,83%) 15 (24,20%) 44 (70,97%) 3 Thân nhiệt và cân nặng Thân nhiệt trung bình ( 0 C) Cân nặng trung bình (kg) Số ngày sốt trước điều trị (ngày) 37,12 ± 1,16 39,8 ± 14,5 3,6 ± 1,2 4 Số ca có sốt và tiền sử có sốt Nhiệt độ ≥ 37.5 0 C Tiền sử có sốt 29 (46,77%) 9 (14,52%) 5 Mật độ KSTSR trung bình MĐKSTSR thể vô tính MĐKST thể giao bào trung bình 3,222 /l (3,214 – 3,170) 72/ l (31 - 118) Nhận xét: 62 trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, nam giới cao hơn nữ giới. Phần lớn ở nhóm tuổi trên 15 với 70,97%, trong khi trẻ em lớn 24,20% và trẻ em < 5 tuổi là 4,83%. Hiệu lực phác đồ chloroquine liệu trình 3 ngày đối với sốt rét do P. vivax Bảng 4. Phân loại hiệu lực phác đồ chloroquine đối với P. vivax. Chỉ số đánh giá Số lượng Tỷ lệ (%) H iệ u lự c ETF 0 0 LCF 0 0 LPF 0 0 ACPR 62 100 Tổng số phân tích 62 Nhận xét: Số ca có ACPR là 100%, không có trường hợp thất bại LPF hoặc ETF, LCF. Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng P. vivax của phác đồ chloroquine Bảng 5. Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng P. vivax của phác đồ Chloroquine. Kết quả phân tích Thông số năm 2012 Tổng số ca phân tích (n = 62) 62 Thời gian cắt sốt trung bình (FCT) 24,11 ± 10,30 Thời gian sạch KST T.bình (PCT) 32,15 ± 6,16 Nhận xét: Thời gian cắt sốt TB 24,11 ± 10,30 giờ và thời gian cắt KST 32,15 ± 6,16 giờ. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tổng số 62 trường hợp đủ tiêu chuẩn và theo dõi đủ liệu trình 28 ngày theo thiết kế thử nghiệm lâm sàng. Trong tổng số trường hợp tham gia, nam chiếm 80,65% và nữ 19,35%; phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm tuổi ≥ 15 và 5 - 15 (70,97% và 24,20%), đây là nhóm tuổi thường xuyên đi cùng cha mẹ đi vào vùng rẫy để tham gia công việc vụ mùa, đốn trụ tiêu, làm ngô, đậu xanh và đặc biệt có 3 trường hợp trẻ em dưới 5 tuổi do các đối tượng này được cha mẹ địu vào rừng và rẫy nên có khả năng mắc SR dễ ác tính là điều khó tránh khỏi. Trường hợp sốt rét P. vivax trong nghiên cứu, thân nhiệt chỉ dao động khoảng 37,12 ± 1,160C vào thời điểm D0, chỉ có 29 (46,77%) trường hợp có sốt và số ngày có sốt trước khi vào nghiên cứu 2 – 4,5 ngày (3,6 ± 1,2). Một số ca không có biểu hiện sốt, có thể do yếu tố miễn dịch bệnh nhân sống trong vùng SRLH, hoặc bệnh nhân đã có tiền sử sốt trước đó, lúc khám đã qua cơn và điều đặc biệt trong SR do P. vivax là sốt cách nhật. Mật độ KSTSR thể vô tính dao động cao 3.222 /l (3,214 – 3,170) và giao bào có mặt trong phần lớn các trường hợp. Hiệu lực phác đồ CQ liệu trình 3 ngày đối với sốt rét do P. vivax Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 78 Qua phân tích 62 trường hợp, tỷ lệ ACPR là 100%, không có trường hợp nào biểu hiện thất bại điều trị sớm (ETF), thất bại lâm sàng muộn (LCF) hoặc thất bại ký sinh trùng muộn (LPF). Điều đó cho thấy hiệu lực CQ còn rất bền vững đối với P. vivax tại 3 điểm nghiên cứu. So với các nghiên cứu khác thì phần lớn các trường hợp thất bại lâm sàng muộn đều xuất hiện ký sinh trùng sau ngày D7 và trong khoảng từ D17 đến D28. Thời điểm xuất hiện lại P. vivax tương tự trong một nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn (n = 333) được tiến hành tại Indonesia là từ D17-D30, trung bình là D23, có một số ít xuất hiện sau ngày D30, ở đó các tác giả dựa trên y học chứng cứ từ những dữ liệu la bô, cụ thể đo nồng độ thuốc CQ + DCQ đều > 100ng/mL đối với các trường hợp thất bại xuất hiện lại KSTSR và thú vị hơn các trường hợp xuất hiện lại KSTSR P. vivax vào các ngày D30 vẫn cho nồng độ này vượt ngưỡng 100ng/ml, cho nên các ca bệnh thất bại như thế là kháng thuốc thật sự và càng không thể quy trách nhiệm kháng này là do lỗi nồng độ thuốc CQ trong huyết tương bệnh nhân không đủ ức chế(1). Một đánh giá chi tiết tại vùng Dawei, gần biến giới Thái Lan - Myanmar, trên 235 bệnh nhân sốt rét P. vivax được đánh giá hiệu lực có đến 34% bệnh nhân xuất hiện lại KSTSR và được xem là thất bại điều trị, 59,4% trong số xuất hiện lại KSTSR là khác dòng. 2 trường hợp (0.8%) trường hợp xuất hiện vào D14 có nồng độ CQ + DCQ > 100 ng/ml và xem là nhiễm ký sinh trùng kháng thuốc, 21% số ca thất bại xảy ra trong 3 tuần đầu theo dõi và cũng xác định là kháng (Guthmann JP và cs., 2008). Gần đây hơn, một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Alor của quần đảo Lesser Sundas, Indonesia đánh giá hiệu lực thuốc CQ, kết quả cho thấy (8,33%) trường hợp thất bại điều trị sớm vào D2-3, 5,56% xuất hiện lại KSTSR P.vivax vào D7, 27,78% trường hợp xuất hiện lại KSTSR P.vivax vào ngày D14, 5,56% trường hợp vào D21 và 2,78% vào D28, tính chung tỷ lệ kháng cộng dồn là trên 50% (Sutano I và cs., 2009)(5,7,8). Như vậy, dữ liệu nghiên cứu này đã một lần nữa khẳng định hiệu lực thuốc CQ vẫn còn rất tốt so với các vùng khác đã được báo cáo trên y văn từ 1989 - 2011, nhìn chung trong 2 ngày đầu đều sạch KSTSR. Do đặc tính sinh học trong chu kỳ sinh bệnh loài P. vivax, thể ngủ có thời gian ngủ đông (“hibernate”) có thể từ vài tháng đến vài năm, có thể tái phát sớm vào thời điểm 16 ngày và có thể muộn hơn là 3 năm kể từ thời gian nhiễm đầu tiên, nên các trường hợp xuất hiện lại P. vivax vào thời điểm nào trong suốt quá trình theo dõi cũng cần làm rõ dựa trên kỹ thuật sinh học phân tử, để xem đó là tái phát hay tái nhiễm, song không phải lúc nào kết quả cũng đáng tin cậy và đây là điểm thú vị trong đánh giá nhạy kháng P.vivax vì khi phân tích kiểu gen thì có đến hơn ½ số ca có P.vivax gây tái phát lại có kiểu gen khác với kiểu gen nhiễm ban đầu (Chen và cs., 2007)(4), nghĩa là vẫn còn nhiều thách thức trong nghiên cứu kháng P. vivax. Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng P.vivax của phác đồ CQ Diễn biến thời gian FCT và PCT, kết quả cho thấy thời gian cắt sốt trung bình là 24,11 ± 10,30 giờ và thời gian làm sạch KSTSR là 32,15 ± 6,16 giờ. Nếu so sánh kết quả này thực hiện trong năm 2009 với các các năm trước đó, nhưng trên điểm nghiên cứu khác ở các năm 2005, 2006 và 2007 diễn tiến lần lượt thời gian cắt sốt 27,17 ± 9,51 giờ  29,9 ± 11,6 giờ  32,90 ± 11,6 giờ và năm 2009 là 34,12 ± 12,46 giờ. Song song đó, thời gian làm sạch ký sinh trùng của phác đồ CQ qua các năm 2005, 2006, 2007 lần lượt 38,90 ± 16,30 giờ  39,9 ± 13,30 giờ  41,20 ± 7,01 giờ và dữ liệu năm 2009 là 42,85 ± 8,14 giờ. Nghĩa là theo thời gian, FCT và PCT không có xu hướng tăng dần như những năm trước khi nghiên cứu trên cùng một địa điểm tỉnh Ninh Thuận. Hiện nay, CQ chỉ còn điều trị lựa chọn cho SR P. vivax, song vấn đề dùng đơn trị liệu, quy mô rộng và thời gian dài như thế cũng nên có quy trình giám sát hiệu lực thuốc thường quy, bởi lẽ dưới áp lực thuốc và thời gian dùng dài, sẽ khó tránh khỏi kháng thuốc xuất hiện. Theo một nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 79 cứu của nhóm tác giả Nông Thị Tiến và cộng sự tiến hành tại xã Phước Thành, Bác Ái, Ninh Thuận cho thấy đáp ứng ACPR của P. vivax với CQ chỉ còn là 94,3% và tỷ lệ thất bại ký sinh trùng muộn LPF là 5,7% cũng là một cảnh báo sớm (N.T. Tiến và cs., 2007) hoặc đã có diễn tiến giảm nhạy thông qua thời gian sạch ký sinh trùng và thời gian cắt sốt kéo dài qua các năm 2005-2007 (H.H. Quang và N.T. Thoa và cs., 2008)(2) hay kháng CQ do P.vivax lần lượt được công bố tại Ấn Độ, Myanmar, Nam Phi và Indonesia (J. Kevin Baird và cs., 2004)(1) trên y văn. Nói chung, CQ từ lâu đã đóng góp quan trọng vào danh mục thuốc SR thiết yếu do tác dụng nhanh, hiệu lực kéo dài và an toàn cho tất cả nhóm tuổi và đối tượng (cả phụ nữ có thai và trẻ em). Mặc dù hiệu lực trong nghiên cứu này bền vững ACPR = 100%, song cũng cần thận trọng và nên có kế hoạch cũng như quy trình giám sát hiệu lực tại đa trung tâm, nhất là trong khu vực miền Trung - Tây Nguyên. Dù các bằng chứng phân tử của kháng CQ do P. vivax đến nay chưa rõ ràng, nhưng sự hiện diện của các số liệu kháng từ các quốc gia trong khu vực tiểu vùng sông Mekong và gần 20 quốc gia khác trên toàn cầu, cũng nên cân nhắc và cần có những hướng dẫn cụ thể hơn trong điều trị. Từ các số liệu dựa trên y học các bằng chứng trên, việc sử dụng thuốc CQ hiện vẫn là một khuyến cáo và lựa chọn số một trong điều trị sốt rét do P. vivax và P.malariae tại Việt Nam thì việc giám sát hiệu lực các phác đồ thuốc sốt rét đang sử dụng nói chung và phác đồ CQ nói riêng là rất quan trọng, điều này vừa phù hợp với các khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, vừa nhằm phát hiện cũng như đánh giá tình trạng kháng thuốc, bổ sung dữ liệu kháng thuốc SR vào bản đồ phân bố kháng thuốc tại Việt Nam thời gian đến. Đồng thời, cập nhật số liệu cùng các nghiên cứu khác trên phạm vi toàn quốc, giúp CTQGPCSR cũng như Bộ Y tế có cơ sở thay đổi phác đồ phù hợp với từng giai đoạn. KẾT LUẬN Hiệu lực của CQ vẫn còn bền vững và duy trì ở mức cao nhất đối với KSTSR P. vivax, tỷ lệ ACPR đạt 100%. Thời gian cắt sốt và làm sạch ký sinh trùng không thay đổi ý nghĩa. Vẫn tiếp tục dùng CQ điều trị P. vivax liệu trình 3 ngày như khuyến cáo của TCYTTG (WHO, 2010) và hướng dẫn mới của Bộ Y tế (2009)(3), song cần phải có giám sát thường quy về hiệu lực trên thực địa và hiệu quả trên lâm sàng tại cơ sở điều trị vì bằng chứng trên thế giới và trong khu vực đã cho thấy giảm nhạy và kháng thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baird JK (2009). “Resistance to therapies for infection by Plasmodium vivax”. Clin Microbiol Rev, 2009 Jul;22(3):508-34 2. Barnardas C, Ratsimbasoa A, Tichit M, Bouchier C et al.,(2008). “Plasmodium vivax resistance to chloroquine in Madagasca: clinical efficacy and polymorphisms in pvmdr1 and pvcrt-o genes”. Antimicrob Agents Chemother, 2008 Dec; 52(12):4233-40. 3. Bộ Y tế (2009). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét. Theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 4605/QĐ-BYT ra ngày 24/11/2009. 4. Chen N et al.(2007). “Relapse of Plasmodium vivax infection result from clonal hypnozoites activated at predeterminated intervals”. Journal of infectious diseases, 195:934-941. 5. Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, Hồ Văn Hoàng (2012). So sánh hiệu lực phác đồ thuốc Dihydroartemisinine + piperaquine với chloroquine trong điều trị sốt rét do Plasmodium vivax 2011. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản của số 3, 2012, chuyên đề y tế công cộng, tr. 199-205. 6. Huỳnh Hồng Quang, và cs. (2009). Đánh gía hiệu lực tái nhạy và hiệu lực tích lũy phác đồ CQ trên BNSR chưa biến chứng do P.falciparum và P.vivax tại vùng SRLH miền Trung-Tây Nguyên, 2005-2007. Tạp chí Y dược học quân sự, ISSN 1859-1655, số CĐ 1/2009, tr. 12-19. 7. Ketema T, Bacha K, Birhanu T (2009). “Chloroquine-resistant Plasmodium vivax malaria in Serbo town, Jimma zone, south-west Ethiopia”. Malaria journal, 2009 jul 30; 8:177 8. Muller I, Galinski MR, Baird JK et al.,(2009). “Key gaps in the knowledge of Plasmodium vivax, a neglected human parasite”. Lancet Infect Dis 2009 Sep; 9(9): 555-66.