Đáp ứng miễn dịch đối với chủng ngừa viêm gan siêu vi b ở trẻ nhũ nhi có mẹ mang HBsAg dương tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 1 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH ĐỐI VỚI CHỦNG NGỪA VIÊM GAN SIÊU VI B Ở TRẺ NHŨ NHI CÓ MẸ MANG HBsAg DƯƠNG TÍNH Trần Thị Lợi*, Lê Thị Hoàng Uyên** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát tỉ lệ đáp ứng miễn dịch ở trẻ nhũ nhi, sanh ra từ những bà mẹ có HBsAg(+), đã được tiêm một liều globulin miễn dịch 200IU ngay sau sanh và 3 liều vắc xin viêm gan siêu vi B theo phác đồ 0 – 1 – 2. Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian 1 năm từ tháng 3/2006 đến tháng 3/2007, một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 78 trẻ nhũ nhi được sanh từ những bà mẹ có mang HBsAg(+) tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, được tiêm ngừa vắc xin vim gan B theo phác đồ 0–1–2 tháng và một mũi globulin miễn dịch kháng viêm gan B ngay lúc sanh. Khi trẻ được 6 tháng tuổi sẽ thử máu định lượng HBsAb bằng phương pháp ELISA. Được xem là có đáp ứng miễn dịch khi định lượng HBsAb≥10mUI/ml, nếu đáp ứng miễn dịch không đủ, sẽ thử HBsAg xem bé có bị lây nhiễm viêm gan B hay không. Kết quả: Tỉ lệ đáp ứng miễn dịch là 75/78 (96,2%) và không có trẻ nào bị HBsAg(+). Nồng độ kháng thể trung bình là 448,55±389,02mIU/mL. Các yếu tố bú mẹ, tuổi thai, giới tính, cân nặng lúc sanh không ảnh hưởng đến sự đáp ứng miễn dịch. Kết luận: Tỉ lệ đáp ứng miễn dịch của trẻ ≥6 tháng tuổi con các bà mẹ có HBsAg(+)khi được tiêm một liều globulin miễn dịch 200IU ngay sau sanh và 3 liều vắc xin viêm gan siêu vi B theo phác đồ 0 – 1 – 2 là: 75/78 (96,2%). ABSTRACT IMMUNE RESPONSE TO HEPATITIS B VACCINE IN INFANTS BORN BY HBsAg(+) MOTHERS T ran Thi Loi, Le Thi Hoang Uyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 148 - 151 Objective: To determine immune response to 0–1–2 month schedule hepatitis B vaccination with a combination of hepatitis B immune globulin (HBIG) immediately after delivery of newborns whose mothers have HBsAg(+) Methods: In 1 year, since 3/2006 to 3/2007, a cross sectional study was done in Medical University Hospital of Ho Chi Minh City for 78 infants, who were born by HbsAg positive mothers to determine immune response to 0–1–2 month schedule hepatitis B vaccination with a combination of hepatitis B immune globulin (HBIG) immediately after delivery. The efficacy of hepatitis B vaccine was 96,2% and no infant has HBsAg positive. Mean antibody titer is 448.55 ± 389.02mIU/mL. The following factors: breast– feeding, birthweight, gestational age don’t influence the immune response. Conclusion: Immune response to 0–1–2 month schedule hepatitis B vaccination with a combination of hepatitis B immune globulin (HBIG) immediately after delivery of infants whose mothers have HBsAg(+) is 96.2% (75/78). ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan siêu vi B là một bệnh truyền nhiễm quan trọng trên thế giới. Theo số liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, hiện nay ước tính có khoảng 2 tỉ người đã nhiễm viêm gan siêu vi B, và khoảng 350 triệu người đang mang mầm * Bộ môn Sản – Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ** Khoa Phụ Sản - Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 2 bệnh. Mỗi năm có từ 500 ngàn đến một triệu người tử vong vì các bệnh do viêm gan siêu vi B gây ra, và nhiễm viêm gan siêu vi B là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 10 trên thế giới. Việt Nam nằm trong vùng lưu hành cao của viêm gan siêu vi B với tỉ lệ HBsAg(+) vào khoảng 8 – 15 %, với đặc điểm dịch tễ học quan trọng là nhiễm viêm gan siêu vi B thường gặp ở trẻ em và lây nhiễm quan trọng là qua đường chu sinh. Tuy nhiên viêm gan siêu vi B có thể ngăn ngừa được bằng chủng ngừa hiệu quả và an toàn. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào khảo sát tỉ lệ đáp ứng miễn dịch của tiêm ngừa viêm gan siêu vi B trong phác đồ tiêm chủng mở rộng ở trẻ nhũ nhi tại Việt Nam, ở trẻ sinh ra từ những bà mẹ có HBsAg(+). Vì vậy nghiên cứu này được tiến hành nhằm khảo sát tỉ lệ đáp ứng miễn dịch ở trẻ nhũ nhi, sanh ra từ những bà mẹ có HBsAg(+), đã được tiêm một liều globulin miễn dịch 200IU ngay sau sanh và 3 liều vắc xin viêm gan siêu vi B theo phác đồ 0 – 1 – 2 (mũi thứ nhất tiêm cùng lúc với globulin miễn dịch, mũi tiêm thứ 2 và thứ 3 lúc trẻ 1 tháng tuổi và 2 tháng tuổi. Thuốc sử dụng là Engerix liều 10 µg (0.5 ml). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 3/2006 đến tháng 3/2007, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu cắt ngang trên 78 trẻ có mẹ mang HBsAg(+) tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tất cả các trẻ trên có độ tuổi từ 6 đến 24 tháng, được lấy khoảng 2mL máu để xét nghiệm nồng độ kháng thể anti-HBs sau khi được sự đồng ý của mẹ bé. Được gọi là có đáp ứng miễn dịch khi nồng độ kháng thể anti-HBs ≥10mUI/mL. Nếu trẻ có nồng độ kháng thể anti-HBs<10mUI/mL, trẻ sẽ được thử tiếp HBsAg. Các dữ kiện được thu thập nhờ một bảng câu hỏi, số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 11.5. Nghiên cứu không vi phạm y đức vì giúp mẹ bé biết được con mình có được bảo vệ chống nhiễm viêm gan siêu vi B hay không và các số liệu được giữ bí mật chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 78 trẻ được thử máu định lượng nồng độ anti-HBs, có 75 trẻ có nồng độ anti-HBs >10mUI/mL. Không có trẻ nào bị HBsAg(+). Do đó tỉ lệ đáp ứng miễn dịch là 96,2% (75/78). Trong số 78 trẻ được nghiên cứu này, 40 trường hợp là bé gái, chiếm tỉ lệ 51,28% và 38 bé trai, chiếm tỉ lệ 48,72%. Tuổi trung bình của các bé tính theo tháng tuổi: nam: 14,17±4,86 (nhỏ nhất: 6; lớn nhất: 24 tháng), nữ: 13,72±4,50 (nhỏ nhất: 8,53; lớn nhất: 24 tháng) Bảng 1: Một số đặc điểm của trẻ và bà me trong lô nghiên cứu Đặc điểm Số ca Tỉ lệ <3000g 18 23% 3000-3500g 45 57,7% Cân nặng lúc sanh >3500g 15 19,3% Sanh giúp 3 3,85% Sanh thường 61 78,21% Phương pháp sanh Sanh mổ 14 17,95% <37,5 tuần 14 17,9% Tuổi thai ≥38 tuần 64 82,1% <35 tuổi 63 80,8% Tuổi mẹ ≥35 tuổi 15 12,9% Con so 62 79,5% Con lần 2 12 15,4% Tiền thai Con lần 3 4 5,1% Độ tuổi trung bình của mẹ trong nhóm nghiên cứu là: 30,27 ± 4,22. Trong đó mẹ có tuổi lớn nhất là 40 tuổi và nhỏ nhất là 22 tuổi. Tất cả bà mẹ đều có HBsAg(+), và không có bà mẹ nào bị viêm gan siêu vi B cấp trong thai kỳ. Trong đó, có 54 bà mẹ có HBeAg(-) chiếm tỉ lệ 69,20% và 24 bà mẹ có HBeAg (+) chiếm tỉ lệ 30,80%. Cân nặng trung bình của bé trong nhóm nghiên cứu (đơn vị tính bằng gram) là: 3,227± 345g. Trẻ được lấy máu xét nghiệm có độ tuổi thấp nhất là 6 tháng, và cao nhất là 24 tháng, trong đó trung bình là 13,94 ± 4,65 tháng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 3 Tất cả trẻ trong nhóm nghiên cứu đều có Apgar lúc sanh 1phút bằng 7-8 và 5 phút bằng 8- 9 và không có bé nào bị béo phì hay suy dinh dưỡng. Tuổi thai trung bình là 39±1,33 tuần, trong đó tuổi thai thấp nhất là 36 tuần và cao nhất là 41,5 tuần. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bú mẹ chiếm 79,50% (62 trẻ bú mẹ) và 16 trẻ không bú mẹ chiếm 20,50%. Nồng độ kháng thể trung bình của bé trong nhóm nghiên cứu (đơn vị tính bằng mIU/ml) là: 448,55 ± 389,02mUI/ml. Bảng 2: Liên quan giữa trẻ có đáp ứng miễn dịch theo bú mẹ Bú mẹ Số trẻ Tỉ lệ đáp ứng p Không 16 100% Có 59 95,2% 0,370 Tỉ lệ đáp ứng miễn dịch trong nhóm bú mẹ là 95,2% so với nhóm không bú mẹ là 100%, với p=0.37, cho thấy không có mối liên quan giữa bú mẹ hay không bú mẹ với đáp ứng miễn dịch. Khảo sát về liên quan giữa đáp ứng miễn dịch theo cách sanh, theo giới tính của trẻ được trình bày trong bảng 3 Bảng 3: Phân bố trẻ có đáp ứng miễn dịch theo cách sanh, theo giới tính của trẻ Cách sanh Số trẻ Tỉ lệ đáp ứng P= 0,370 Sanh ngả âm đạo 61 95,3% Mổ lấy thai 14 100% Giới tính trẻ Trai 38 100% Gái 37 92,5% P= 0,085 Sự đáp ứng miễn dịch của trẻ đối với cách sanh, với giới tính của trẻ, khác biệt không có ý nghĩa về phương diện thống kê. Có thể với cỡ mẫu lớn hơn sẽ phát hiện được sự khác biệt có ý nghĩa về phương diện thống kê. Bảng 4: Phân bố trẻ có đáp ứng miễn dịch theo HBeAg của mẹ HBeAg Số trẻ Tỉ lệ đáp ứng p Âm tính 22 91,7% Dương tính 53 98,1% 0,169 Trẻ có mẹ mang HBeAg(-) có khuynh hướng đáp ứng miễn dịch cao hơn trẻ có mẹ mang HBeAg(+) (98,1% so với 91,7%). Tuy nhiên với p=0,169 thì sự khác biệt này không có ý nghĩa về phương diện thống kê. Phân tích 2 mức độ đáp ứng 91,7% và 98,1% có vẻ khác biệt đáng kể nhưng vì cỡ mẫu nhỏ nên p=0,169. Có thể nếu cỡ mẫu lớn hơn thì sự khác biệt này sẽ có ý nghĩa. Tỉ lệ đáp ứng trong nhóm cân nặng từ 2.500 đến 3.000 gram là 90,9%, nhóm cân nặng từ 3.000 đến 3.500 gram là 97,6%, nhóm lớn hơn 3.500 gram là 100%. Tuy nhiên với p=0,293 thì không có mối liên quan giữa cân nặng và đáp ứng miễn dịch với chủng ngừa. BÀN LUẬN Cho đến nay, nhiều nghiên cứu đã chứng minh được nếu người mẹ vừa mang HBsAg(+), vừa mang HBeAg(+) thì tỉ lệ lây cho con là 80% – 90% trong đó 10% lây lan lúc trẻ còn là bào thai. Nếu có chủng ngừa tỉ lệ lây lan giảm xuống còn 10%. Tuy nhiên, nếu trẻ bị lây lúc bào thai thì có vừa tiêm kháng thể gây miễn dịch thụ động vừa chủng ngừa chủ động vẫn không ngăn được lây lan. Tại Senegal, McMahon đã thực hiện một nghiên cứu so sánh đáp ứng miễn dịch của 66 trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, khả năng bảo vệ lên đến 97%. Kết quả của chúng tôi gần giống với kết quả này(5). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả 3 trẻ có nồng độ kháng thể nhỏ hơn 10mIU/ml, đều được thử HBsAg, kết quả cả ba đều âm tính. Nghiên cứu của Lemon S.M. đã cho thấy có khoảng 2,5% số người bình thường nhưng vẫn không tạo kháng thể sau ba mũi tiêm chủng vi rút viêm gan B. Theo Bertoletti A., nếu tái chủng ngừa thì khả năng đáp ứng của những người này lên đến 40%(2). Theo khuyến cáo của Chức Y Tế Thế Giới, lịch chủng ngừa chuẩn là 0 – 1 – 6, lịch chủng ngừa 0 – 1 – 2 – 12 dùng với thuốc chủng ngừa ENGERIX B sẽ tạo miễn dịch nhanh áp dụng cho các nước có tỉ lệ vi rút viêm gan B lưu hành cao. Có nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của hai phác đồ là như nhau(3). Tuy nhiên, G. Hess và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 4 cộng sự so sánh hiệu quả của hai phác đồ 0 – 1 – 6 và 0 – 1 – 2 ở những trẻ có mẹ HBsAg(+) cho thấy tỉ lệ trẻ bị HBsAg(+) lần lượt là 10% và 3,6%, và tỉ lệ hiệu quả lần lượt là 89,2% và 95%(4). Chúng tôi sử dụng phác đồ 0–1–2 cho thấy tỉ lệ đáp ứng miễn dịch là 96,2%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bú mẹ không làm ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch, điều này phù hợp với nghiên cứu của Beasley RP, Stevens CE(1). Nghiên cứu tại Indonesia, cho thấy hiệu quả bảo vệ của vắc xin của những bà mẹ có HBeAg(+) là 85% và hiệu quả bảo vệ là 100% ở những bà mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(-). So sánh với kết quả chúng tôi dù có 24 sản phụ có HBeAg(+) chiếm 30,8% nhưng không có trẻ nào bị nhiễm vi rút viêm gan B. Tỉ lệ đáp ứng miễn dịch của chúng tôi ở những bà mẹ có HBeAg(+) là 91,7%. Tỉ lệ này gần bằng với một nghiên cứu ở HongKong 96,5%(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ có cân nặng lúc sanh thấp nhất là 2600g và cân nặng cao nhất là 4100gram, không có sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng miễn dịch giữa các nhóm cân nặng. Điều này cũng giống như nghiên cứu của Lilian S. R. Sadeck thực hiện tại Brazil. KẾT LUẬN Qua tìm hiểu đáp ứng miễn dịch với chủng ngừa viêm gan B theo phác đồ 0 – 1 – 2 tháng và globulin miễn dịch lúc sanh, 78 trẻ sanh từ những bà mẹ có HBsAg(+) được lấy máu xét nghiệm định lượng nồng độ kháng thể anti-HBs, tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược từ tháng 03 năm 2 đến 03 năm 2007. Chúng tôi có kết luận như sau: - Tỉ lệ trẻ có đáp ứng miễn dịch sau khi được chủng ngừa theo phác đồ chủng ngừa 0 – 1 – 2 là 96,2%. - Các yếu tố trẻ cân nặng lúc sanh, cho con bú, mẹ có HBeAg(+) không làm ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch đối với chủng ngừa vi rút viêm gan B. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Beasley RP, Stevens CE, Shiao IS, Meng HC(1975." Evidence against breastfeeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis B." Lancet 2(7938): 740 -1. 2 Bertoletti A. and A. J. Gehring (2006). "The immune response during hepatitis B virus infection." J Gen Virol 87(6): 1439-1449. 3 CDC (2005). "Update recommendations to prevent Hepatitis B virus transmission." MMWR 44: 574. 4 Hess G., Cseke V. H., J., Bock H. L. and Clemens R. (1992). "Influence of vaccination schedules and on antibody response following hepatitis B vaccination" European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 11(4): 334 - 340. 5. McMahon BJ, W. R. B. (1998). "Protective efficacy of Hepatitis B Vaccines in Infants, and Children." Hepatitis B Vaccines In Clinical Practice Marcel Decker: 351 - 382. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 6