Đáp ứng miễn dịch với chủng ngừa viêm gan siêu vi B ở trẻ nhũ nhi có mẹ bị viêm gan siêu vi B

* Khoa ĐDKTYH, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Liên hệ : Ths.Bs. Trần Thị Bích Huyền- ĐT: 0913122840- Email: huyenbssk@yahoo.com ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VỚI CHỦNG NGỪA VIÊM GAN SIÊU VI B Ở TRẺ NHŨ NHI CÓ MẸ BỊ VIÊM GAN SIÊU VI B Đặng Thị Hà *,Trần Thị Bích Huyền* TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi thiết kế nghiên cứu ñoàn hệ tiền cứu. Xác ñịnh tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch và phân tích các yếu tố liên quan ở các bé có mẹ HBsAg dương tính ñã ñược chủng ngừa vắc xin viêm gan siêu vi B theo phác ñồ( 0-1-2-12). Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 3 năm 2007 ñến tháng 12 năm 2009, tại bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2. Chúng tôi theo dõi quá trình chủng ngừa viêm gan siêu vi B theo phác ñồ( 0-1-2-12) ở 138 trẻ có mẹ HBsAg dương tính từ lúcsanh, ñến lúc bé ñược 12 tháng tuổi. Kiểm tra nồng ñộ kháng thể Anti-HBs lúc bé ñược 6 và 12 tháng tuổi. Kết quả: Qua mẫu nghiên cứu 138 trẻ nhũ nhi, tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa viêm gan siêu vi B lúc 6 tháng và 12 tháng tuổi là 92,1% và 96,6% . Định lượng nồng ñộ Anti-HBs, kiểm tra HBsAg của mẹ bằng test ELISA với ñộ nhạy và ñộ chuyên >95%. Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa ñáp ứng miễn dịch với các yếu tố: cân nặng, cách sinh, giới tính, ñược bú mẹ hay không bú mẹ. Kết luận: Chúng tôi không tìm thấy các yếu tố liên quan, do ñó sau chủng ngừa cho bé nên kiểm tra nồng ñộ kháng thể của bé lúc 6 và 12 tháng tuổi ñể phát hiện ra các bé không có ñáp ứng miễn dịch, cho bé tái chủng lại, từ ñó nâng cao ñược tỷ lệ miễn dịch ngăn ngừa bệnh viêm gan siêu vi B của bé trong cộng ñồng. Từ khóa: Đáp ứng miễn dịch- Chủng ngừa viêm gan siêu vi B- Các bé có mẹ HBsAg dương tính- nồng ñộ kháng thể Anti-HBs. SUMMARY THE RESPONSE OF IMMUNITY TO IMMUNIZATION HEPATITIS B VIRUS FOR INFANTS, WHO HAVE HBSAG- POSITIVE MOTHER Dang Thi Ha , Tran Thi Bich Huyen Objective: We design is prospective cohort study. Determine the rate of immunity and analyze involved factors of the infants of the HBsAg-positive mothers, who have been immunized by vaccine for hepatitis B virus in the schedule of (month 0-1-2-12). Methods: In the period from March, 2007 to December, 2009, at Hospital of Medical University, branch 2.We follow the process of immunization for hepatitis B virus by schedule (month 0-1-2-12) to infants of the HBsAg- positive mothers, from 01 month old to 12-month-old .After that checking strength of the Anti-HBs of infants at the six-month- old or 12-month-old. Results: There are 138 cases were studied, the rate of immunity response after immunization for hepatitis B virus of infants at the six-month- old or 12- month-old is 92.1 and 96.6 percent. Quantify strength of Anti-HBs, check HBsAg of the mothers by ELISA test with high sensitivity and specialized > 95%. We found no 2 relationship between immunity response with other factors: weight, method of birth, gender, breast-feed or no breast-feed. We did not find the involved factors, so after immunization for child we should check the strength of Anti-HBs of baby at 12 months old to find out the infants, who have not immunity response, to be re-immunization. Since, we improve the rate of immunity to prevent hepatitis B virus of the baby in the community. Keywords: Response of immunity- To immunization hepatitis b virus- infants have hbsag- positive mother- strength of the Anti-HBs. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan siêu vi B (VGSVB) ñang là một mối quan tâm của cộng ñồng khi có ñến 20% trường hợp bị nhiễm siêu vi B mãn tính sẽ tiến triển thành xơ gan và có ñến 2,5% số bệnh nhân xơ gan mỗi năm có nguy cơ bị ung thư gan. Khi ñã mắc bệnh thì việc ñiều trị khá phức tạp, tốn kém, nên việc tiêm ngừa ñược nhiều nước trên thế giới ñưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia[1]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho biết hiện nay trên thế giới có hơn 2 tỉ người ñã từng bị nhiễm siêu vi B. Trong ñó có 350-400 triệu người ñang mang siêu vi B mãn tính. Hằng năm có khoảng 500.000-700.000 trường hợp tử vong vì các bệnh có liên quan ñến nhiễm siêu vi B mãn tính là xơ gan, ung thư gan[2]. Khu vực có tỉ lệ nhiễm siêu vi B cao nhất hiện nay là châu Phi, Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, với khoảng 8-20% dân số. Tại những vùng này, con ñường lây nhiễm VGSV B nhiều nhất là từ mẹ sang con, kế ñến là lây nhiễm ở lứa tuổi dưới năm tuổi. Trong khi ở các vùng khác, nguy cơ lây nhiễm chính lại là qua quan hệ tình dục, qua các dụng cụ bén nhọn có dính máu và dịch tiết làm rách da, niêm mạc. Lây qua máu và các loại huyết phẩm ngày càng giảm dần do các cơ sở y tế ñã kiểm soát tốt[3]. Việt Nam là vùng lưu hành VGSVB cao, với tỉ lệ mang HBsAg khoảng 8-20% dân số. Mỗi năm, nước ta có khoảng 2 triệu phụ nữ mang thai, trong ñó số phụ nữ mang thai ñang mang mầm bệnh khá nhiều nên nguy cơ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh cao. Hầu hết trẻ sơ sinh bị nhiễm siêu vi B từ mẹ sẽ trở thành người mang mầm bệnh mãn tính, và có nguy cơ tiến triển ñến xơ gan, ung thư gan trong tương lai. Vì vậy, biện pháp phòng chống làm giảm tỉ lệ nhiễm bệnh hiệu quả là chích ngừa văcxin[5]. Ở Việt Nam chủng ngừa viêm gan B ñược ñưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 1997[2]. Với ñiều kiện của Việt Nam chỉ mới phổ cập tiêm ngừa VGSVB cho trẻ sơ sinh vì nó mang lại rất nhiều lợi ích: phòng ngừa bệnh cho cả một thế hệ, trẻ bị nhiễm ở lứa tuổi sơ sinh rất dễ chuyển thành mãn tính và trở thành nguồn lây[8]. Hiện nay, ña số các trường hợp, người ta áp dụng lịch chủng ngừa: 0-1-6, có nghĩa là hai mũi tiêm ñầu cách nhau một tháng ñể tạo miễn dịch cơ bản ban ñầu, còn mũi thứ ba tiêm nhắc lại cách sáu tháng tính từ mũi ñầu tiên. Tuy nhiên, một số trường hợp ñặc biệt cần kích thích nhanh ñáp ứng miễn dịch của cơ thể, nhất là ở trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm siêu vi B mãn tính, người ta tiêm 4 mũi theo lịch: 0-1-2-12, có nghĩa là 3 mũi ñầu cách nhau một tháng ñể tạo miễn dịch cơ bản, còn mũi thứ tư cách mũi ñầu tiên 12 tháng là mũi tiêm nhắc lại[10]. Tại các nước có tần suất mắc bệnh cao trên 8%, WHO khuyến cáo nên tiêm liều ñầu tiên ngay sau sinh. Đặc biệt là con của những bà mẹ có HBsAg dương tính thì liều ñầu tiên cần ñược tiêm ngay trong vòng 24 giờ ñầu sau sinh và chỉ dùng văc-xin ñơn giá, không ñược dùng văc-xin phối hợp. Việc tiêm ngừa sớm văcxin phòng viêm gan B cho trẻ sơ sinh trong vòng 24 giờ ñầu có thể ngăn chặn hầu hết các trường hợp nhiễm viêm gan B Chúng tôi áp dụng lịch 3 chủng ngừa VGSVB (0-1-2-12) cho trẻ nhũ nhi có mẹ HBsAg dương tính và tuân thủ tiêm mũi ñầu tiên trong vòng 24 giờ sau sinh[12]. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính: Xác ñịnh tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch ở trẻ nhũ nhi có mẹ bị viêm gan siêu vi B ñược chủng ngừa Viêm gan siêu vi B theo phác ñồ 0- 1 -2- 12 tại Bệnh viện ĐHYD cơ sở 2. Mục tiêu phụ: Phân tích các yếu tố liên quan ñến khả năng ñáp ứng miễn dịch của bé: các yếu tố kinh tế- xã hội của mẹ, tình trạng bé lúc sinh, cân nặng lúc 1 – 2 – 12 tháng tuổi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 3 năm 2007 ñến tháng 12 năm 2009, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu ñoàn hệ tiền cứu ở 138 trẻ nhũ nhi tại bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2 Mẫu nghiên cứu ñược chọn theo cách không xác suất, chọn mẫu liên tiếp. Chúng tôi chọn các bé có mẹ viêm gan B ñến sanh tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2. • Các bé ñều ñược chích ngừa viêm gan mũi thứ 1 lúc mới sanh. • Nếu mẹ chỉ có HBsAg (+), HBeAg (-) chích bé 1 mũi Hepabig. • Nếu mẹ có HBsAg (+) và HBeAg (+) thì chích bé 2 mũi Hepabig, rồi mới cho bú mẹ. Chúng tôi chọn bé vào mẫu nghiên cứu, phỏng vấn các yếu tố liên quan. Chúng tôi áp dụng lịch chủng ngừa VGSVB( 0-1-2-12) và theo dõi bé ñến 6, 12 tháng tuổi lúc bé ñến chích ngừa thì ngay sau khi bé chủng ngừa chúng tôi lấy máu bé xét nghiệm ñịnh lượng Anti- HBs. Mẫu ñược tính theo công thức : Z² (1-α/2). p. (1-p) N=  d² Z= 1,96 ở ñộ tin cậy 95% p= 0,91 ( theo các nghiên cứu tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch từ 91 → 98%) d= 0,05 sai số cho phép α = 0,05 xác suất sai lầm loại 1 Tính ra n = 126, ước tính tỷ lệ thất thoát mẫu là 10%, chúng tôi chọn cỡ mẫu là 138. Lúc bé 6 và 12 tháng tuổi chúng tôi lấy 2ml máu tĩnh mạch ở tay hoặc chân bé, gởi phòng xét nghiệm ñịnh lượng anti-HBs bằng phương pháp ELISA với ñộ nhạy và ñộ chuyên biệt >95%. Nếu bé nào không ñáp ứng miễn dịch chúng tôi tiến hành xét nghiệm tìm HBsAg lúc bé 12 tháng tuổi. Số liệu ñược nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 15.0. Nghiên cứu không vi phạm y ñức vì: 4 + Các bà mẹ và người nhà ñược giài thích rõ mục tiêu nghiên cứu, ñọc và ký tên vào bảng ñồng thuận. + Biết ñược mẹ bé có nhiễm viêm gan siêu vi B hay không và khả năng ñáp ứng miễn dịch của bé sau ñợt chủng ngừa. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi chọn ñược 138 trẻ nhũ nhi vào mẫu. ĐẶC ĐIỂM CỦA BÉ Bảng 1: Phương pháp sanh Phương pháp sanh N Tỷ lệ(%) Sanh thường 81 58,7 Sanh hút 8 5,8 Mổ lấy thai 49 35,5 Tổng cộng 138 100 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, kết quả cho thấy có 138 trường hợp trong ñó sanh thường là 58,7%> riêng sanh mổ và sanh hút chiếm tỷ lệ lần lượt là 35,5 % và 5,8%. Bảng2: Phân bố cân nặng trẻ lúc mới sanh Trọng lượng thai nhi(g) N Tỷ lệ(%) 2300- 2500 12 8,7 >2500- 3000 39 28,3 >3000- 3600 68 49.3 >3600- 4000 19 13,7 Tổng cộng 138 100 Nhận xét: 5 Trong mẫu nghiên cứu, kết quả cho thấy có 138 trường hợp trong ñó cân nặng từ >3000- 3600g chiếm tỷ lệ cao nhất là 49,3%. Bảng3: Phân bố giới tính trẻ lúc mới sanh Giới tính N Tỷ lệ(%) Trai 78 56,5 Gái 60 43,5 Tổng cộng 138 100 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, kết quả cho thấy có 138 trường hợp trong ñó con trai chiếm tỷ lệ 56,5 , trong khi ñó con gái chỉ có 43,5%. Bảng4: Phân bố trẻ có bú mẹ Bú mẹ N Tỷ lệ(%) Có 92 66,7 Không 46 33,3 Tổng cộng 138 100 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, kết quả cho thấy có 138 trường hợp trong ñó có` bú mẹ chiếm tỷ lệ 66,7 , trong khi ñó không bú mẹ tỷ lệ 33,3% Bảng5: Phân bố cân nặng trẻ lúc 1, 2, 12 tháng Số tuổi của trẻ nhũ nhi Cân nặng Tỷ lệ (%) 1 tháng ( g) 2500- 3500 >3500 - 4500 14,6 6 >4500- 5500 76,2 9,2 2 tháng (g) 5500- 7000 >7000 - 7500 >7500 - 8000 >8000 - 8600 15,4 42,6 34,8 7,2 12 tháng (kg) 8,6- 9,1 > 9,1- 10 > 10 - 14.2 34,4 59,8 5,8 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, kết quả cho thấy cân nặng trẻ ở 1 tháng tuổi từ (>3500g - 4500g) chiếm tỷ lệ cao nhất. Lúc 2 tháng tuổi thì 42,6 % cân nặng khoảng (>7000 - 7500g). Riêng 12 tháng thì cân nặng từ 9,1 ñến 10kg chiếm tỷ lệ cao nhất là 59,8%. Bảng 6: Phân bố nồng ñộ kháng thể của bé lúc 6 tháng Nồng ñộ Anti-HBs (mUI/ml) N Tỷ lệ(%) ≤10 11 7,9 10 - 50 13 9,4 51 - 100 56 40,6 101 - 200 39 28,3 201 - 450 19 13,8 Tổng cộng 138 100 Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy rằng ñáp ứng miễn dịch của bé lúc 6 tháng tuổi có 56 trường hợp nồng ñộ kháng thể từ 51-100(mUI/ml) chiếm tỷ lệ 40,6%. Đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa VGSV lúc 6 tháng tuổi có 127 bé có nồng ñộ anti-HBs ≥10mUI/ml chiếm tỷ lệ là 92,1% , 11 bé có nồng ñộ anti-HBs <10mUI/ml chiếm tỷ lệ 7,9%. 7 Bảng7: Phân bố nồng ñộ kháng thể của bé lúc 12 tháng Nồng ñộ Anti-HBs (mUI/ml) N Tỷ lệ(%) ≤10 06 4,4 31-100 18 13,1 101-300 37 26,8 301-500 59 42,7 501-600 18 13,0 Tổng cộng 138 100 Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy rằng ñáp ứng miễn dịch của bé lúc 12 tháng tuổi có 59 trường hợp nồng ñộ kháng thể từ 301-500(mUI/ml) chiếm tỷ lệ 42,7%. Đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa VGSV lúc 12 tháng tuổi có 132 bé có nồng ñộ anti-HBs ≥10mUI/ml chiếm tỷ lệ là 96,6% , trong ñó có 6 bé có nồng ñộ anti-HBs <10mUI/ml chiếm tỷ lệ 4,4%. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BÉ Bảng 8: Tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch với các yếu tố (phương pháp sanh, giới tính trẻ và bú mẹ) Yếu tố Tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch(%) P Sanh ngã âm ñạo Sanh mổ 93,1 96,1 O,442 Trai Gái 94,3 92,4 0,171 Có bú mẹ Không bú mẹ 95,2 92,3 0,762 8 Nhận xét : Các yếu tố như phương pháp sanh, giới tính trẻ và trẻ có bú mẹ hay không bú mẹ không tìm thấy mối liên quan ñến tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch của trẻ sau khi tiêm ngừa VGSVB Bảng 9:Mối liên quan giữa tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch với cân nặng trẻ Cân nặng Tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch (%) P Lúc mới sanh (g) 2300-2500 2600-3000 3100-3500 3600-4000 87,98 93,15 98,3 99,8 0,981 Lúc 1 tháng tuổi(g) 2500- 3500 >3500 - 4500 >4500 - 5500 83,46 93,45 97,18 0,436 Lúc 2 tháng tuổi 5600-7000 >7000 - 7500 >7500 - 8000 >8000 - 8500 95,2 94,7 92,4 89,3 O,376 Lúc 12 tháng tuổi 8,6 - 9,0 >9,0 - 10 >10 - 14.2 95,3 96,2 91,4 0,796 Nhận xét : Không tìm thấy mối liên quan của cân nặng trẻ ở các giai ñoạn với tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa VGSVB. 9 BÀN LUẬN Chúng tôi nhận thấy rằng ñáp ứng miễn dịch của bé lúc 6 tháng tuổi sau chủng ngừa VGSV là 127 bé có nồng ñộ anti-HBs≥10mUI/ml chiếm tỷ lệ là 92,1% , 11 bé có nồng ñộ anti-HBs<10mUI/ml chiếm tỷ lệ 7,9%. Qua mẫu nghiên cứu thấy rằng ñáp ứng miễn dịch của bé lúc 12 tháng tuổi là 132 bé có nồng ñộ anti-HBs ≥10mUI/ml chiếm tỷ lệ là 96,6% , trong ñó có 6 bé có nồng ñộ anti-HBs <10mUI/ml chiếm tỷ lệ 4,4%. Tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa, so với các tác giả ở Nhật, Thái Lan (Châu Á), Turkey, Italy (Châu Âu), Brazil (Châu Mỹ) thì tỷ lệ của chúng tôi tương ñương[7,6]. So với tác giả Nguyễn Trọng Hiếu, tỷ lệ của chúng tôi có cao hơn, so với tác giả Hoàng Công Long tỷ lệ của chúng tôi có thấp hơn, nhưng khác nhau là do thời ñiểm lấy máu xét nghiệm[4,9]. So với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hoàng Uyên, thì tỷ lệ bé có ñáp ứng miễn dịch là 74,36% .Tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có lẽ do áp dụng phác ñồ chủng ngừa khác nhau[5]. Khi kiểm ñịnh với phép kiểm ñịnh χ², Exact Fisher về mối liên quan giữa ñáp ứng miễn dịch và các yếu tố liên quan, p>0,05. Do ñó, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa ñáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa viêm gan B với : - Cách sinh. - Giới tính bé. - Có bú mẹ hay không bú mẹ. - Cân nặng lúc sinh, 1, 2, 12 tháng tuổi. Khả năng lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con rất cao. Nếu mẹ bị nhiễm viêm gan B thì nguy cơ lây nhiễm khi sinh từ 10% ñến 90%. Đây là ñường lây nhiễm nguy hiểm nhất. Những trẻ sơ sinh bị lây nhiễm viêm gan B từ mẹ có nguy cơ bị nhiễm mạn tính ñến 90%, và có thể 25% sẽ chết vì ung thư gan và xơ gan vào lứa tuổi 30- 50 tuổi. . Hiệu quả bảo vệ của vắc-xin viêm gan B trong việc phòng lây truyền từ mẹ sang con ñạt từ 80% ñến 95%. Hiệu lưc phòng ngừa lây truyền viêm gan B do mẹ truyền cao nhất khi tiêm vắc-xin viêm gan B là trong vòng 24 giờ ñầu sau sinh. Ngoài ra, tiêm vắc-xin viêm gan B mũi 1 trong vòng 24 giờ ñầu sau khi sinh giúp trẻ sơ sinh sớm ñược bảo vệ khỏi sự lây truyền viêm gan B từ các thành viên khác trong gia ñình, người chăm sóc trẻ hoặc từ những trẻ khác. Thực tế, vắc-xin viêm gan B rất an toàn, ñã ñược tiêm ở nhiều nước trên thế giới. Tiêm vắc-xin viêm gan B liều sơ sinh là chiến lược của WHO trong phòng chống bệnh viêm gan B.Các nghiên cứu ñánh giá ñều khẳng ñịnh rằng không có sự lây nhiễm viêm gan B qua việc dự phòng bằng vắc-xin, và việc tiêm vắc-xin viêm gan B càng sớm thì ñáp ứng miễn dịch càng ñạt cao. KẾT LUẬN Tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa viêm gan siêu vi B ở trẻ có mẹ HBsAg dương tính lúc 6 tháng tuổi là 92,1% và 12 tháng tuổi là 96,6%. Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa ñáp ứng miễn dịch của bé sau chủng ngừa với các yếu tố: cân nặng, giới tính, cách sinh, tình trạng bú mẹ của bé. 10 Từ ñó chúng tôi nhận thấy nên kiểm tra tình trạng ñáp ứng miễn dịch cho bé sau chủng ngừa viêm gan B, nhất là khi bé ñược 6 tháng tuổi ñể tầm soát các bé không có ñáp ứng miễn dịch tiếp tục chủng ngừa bé lúc 12 tháng tuổi giúp cho bé tái chủng sớm ñể góp phần nâng cao tỷ lệ ñáp ứng miễn dịch cho bé tiến tới ñạt ñược khả năng ñạt ñược 100% bé có ñáp ứng miễn dịch tốt và góp phần giảm tỷ lệ người nhiễm HBV trong dân số ở Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế -Thống kê y tế ,2003 2. CDC (1991), Hepatitis B Virus: A comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the United States Through Universal Childhood Vaccination- MMWR; volume 40/ No RR 133, pp 1- 25. 3. CDC- UNICEF-VHPB 2006, Prevention and control of perinatal hepatitis B virus (HBV) transmission in the WHO European Region- Viral Hepatitis ,12/2006,volume 15 No 1, pp 5-7. 4. Hoàng Công Long (2005), Đáp ứng miễn dịch của vacxin viêm gan B huyết tương ở trẻ sơ sinh, Viện Vacxin và các chế phẩm sinh học. 5. Lê Thị Hoàng Uyên (2006) ,Tỉ lệ ñáp ứng miễn dịch ñối với chủng ngừa viêm gan siêu vi phác ñồ 0-1-2 ở trẻ nhủ nhi có mẹ mang HBsAg dương tính ,Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 6. Martin RM, Bensabath G, Arraes LC,Oliveira MLA, Miguel JC, Barbosa GG, Camacho LAB (2004), Multicenter study on the immunogenicity and safety of two recombinant vaccines against hepatitis B, Mem Inst Oswaldo Cruz 99, pp 865 – 871. 7. Michitami Yano (1985), Prevent and Control of HBV Infection, Department of Clinical Research Nagasaki Chuo Nation Hospital, Acta Med Nagasaki 30, pp 312- 316. 8. Nguyễn Hữu Chí (2003), Chủng ngừa viêm gan siêu vi B , NXB Thành phố Hồ Chí Minh, tr 15- 159. 9. Nguyễn Trọng Hiếu, Phạm Gia Đức (1995), Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh ñối với Engerix B, Hội nghị Khoa học Y – Dược – Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 28,29(4), tr 56. 10. Pongpiput et al (1989), Hepatitis B Immunization in high risk neonates born from HBsAg- positive mothers, Comparison between plasma derived and recombinant DNA vaccine, Asian Pac J Allergy Immunol 7; pp 37- 40. 11. Sadeck LSR, Ramos JLA , Lilian S (2004),Immune response of preterm infants to hepatites B vaccine administred within 24hours after birth, J Pediatric; pp 113 – 118. 12. Salmaso S. , Piscitelli A. , Rapicetta M. , Chionne P. , Madonna E. and Argentini C. (1998), Immunogenicity of hepatitis B vaccines among infant recipients of acellular and whole cell pertussis DTP vaccines, ScienceDirect volume 16, 1998; pp.643-646.