Đề tài Bảo hiểm ý tế và vai trò của nó

l­¬ng tõ Ng©n s¸ch cña Nhµ n­íc. B2: C¸c doanh nghiÖp quèc doanh, ®¬n vÞ hµnh chÝnh sù nghiÖp h¹ch to¸n lÊy thu bï chi. B3: C¸c doanh nghiÖp ngoµi qu«c doanh cã thuª tõ 10 lao ®éng trë lªn. B4: C¸c doanh nghiÖp liªn doanh víi n­íc ngoµi. B5: C¸c tæ chøc n­íc ngoµi cã trô së, v¨n phßng ®¹i diÖn t¹i ViÖt Nam cã thuª lao ®éng ViÖt Nam. B6: C¸c ®èi t­îng h­u trÝ, mÊt søc. B7: C¸c ®èi t­îng th­¬ng binh, ­u ®·i x· héi. B8: Uû ban nh©n d©n c¸c cÊp. B9: §¹i biÒu héi ®ång nh©n d©n c¸c cÊp. + L·i cña sè tiÒn chËm nép BHYT. + Tõ sù hç trî cña Ng©n s¸ch Nhµ n­íc. + Mét phÇn tiÒn sinh lêi tõ ho¹t ®éng b¶o toµn vµ t¨ng tr­ëng quü (bao gåm c¶ l·i tiÒn göi ng©n hµng). + Thu tõ tµi trî, viÖn trî cña c¸c tæ chøc tõ thiÖn, c¸ nh©n trong vµ ngoµi n­íc. + L·i do ®©u t­ phÇn quü nhµn rçi theo quy ®Þnh trong c¸c v¨n b¶n Ph¸p luËt cña Nhµ n­íc vÒ BHYT. + Thu tõ c¸c nguån kh¸c. 5.1.2. Nguån h×nh thµnh quü BHYT tù nguyÖn. a. Quü BHYT tù nguyÖn häc sinh - sinh viªn. Quü nµy ®­îc h×nh thµnh tõ nguån kinh phÝ thu BHYT häc sinh - sinh viªn. b. Quü BHYT cho ng­êi nghÌo. Quü nµy ®­îc lÊy tõ dù to¸n chi ®¶m b¶o x· héi ®· ®­îc bè trÝ hµng n¨m tõ nguån ng©n s¸ch cña ®Þa ph­¬ng, ®Ó hç trî cho ng©n s¸ch mua thÎ BHYT cho ng­êi thuéc diÖn qu¸ nghÌo, tuú theo hoµn c¶nh kinh tÕ x· héi cña tõng ®Þa ph­¬ng, cã thÓ huy ®éng sù ®ãng gãp tõ c¸c tæ chøc kinh tÕ x· héi nh­: Héi ch÷ thËp ®á, c¸c tæ chøc tõ thiÖn kh¸c. Nguån kinh phÝ nµy do Bé lao ®éng - Th­¬ng binh vµ x· héi qu¶n lý, sau ®ã cÊp ph¸t cho c¬ quan BHYT. c. Quü BHYT cho n«ng d©n. Quü nµy ®­îc h×nh thµnh chñ yÕu tõ sù ®ãng gãp cña ng­êi tham gia. 5.2. C¬ chÕ qu¶n lý quü BHYT. 5.2.1. §èi víi BHYT b¾t buéc. Quü BHYT ®­îc qu¶n lý tËp trung, thèng nhÊt trong toµn hÖ thèng BHYT ViÖt Nam; h¹ch to¸n ®éc lËp víi ng©n s¸ch Nhµ n­íc vµ ®­îc Nhµ n­íc b¶o hé. Cô thÓ qu¸ tr×nh qu¶n lý ph©n phèi sö dông cña quü BHYT nh­ sau: - Dµnh 91,5% sè tiÒn thu BHYT cho quü kh¸m, ch÷a bÖnh, trong ®ã dµnh 5% lËp quü dù phßng kh¸m, ch÷a bÖnh. + Quü kh¸m ch÷a bÖnh trong n¨m kh«ng sö dông hÕt ®­îc kÕt chuyÓn vµo quü dù phßng. + Tr­êng hîp chi phÝ kh¸m, ch÷a bÖnh trong n¨m v­ît qu¸ kh¶ n¨ng thanh to¸n cña quý kh¸m, ch÷a bÖnh th× ®­îc bæ sung tõ quü dù phßng. - Dµnh 8,5% cho chi qu¶n lý th­êng xuyªn cña hÖ thèng BHYT ViÖt Nam theo dù to¸n hµng n¨m ®­¬c cÊp cã thÈm quyÒn phª duyÖt vµ chÕ ®é chi tiªu cña Nhµ n­íc quy ®Þnh. - TiÒn t¹m thêi nhµn rçi (nÕu cã) cña quü BHYT ®­îc mua tÝn phiÕu, tr¸i phiÕu do kho b¹c Nhµ n­íc, c¸c ng©n hµng th­¬ng m¹i quèc doanh ph¸t hµnh vµ ®­îc thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p kh¸c nhau b¶o tån, t¨ng tr­ëng quü BHYT nh­ng ph¶i ®¶m b¶o nguån chi tr¶ khi cÇn thiÕt. Liªn Bé y tÕ - Tµi chÝnh ban hµnh quy chÕ qu¶n lý tµi chÝnh ®èi víi BHYT ViÖt Nam. 5.2.2. §èi víi BHYT tù nguyÖn. B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam chÞu tr¸ch nhiÖm qu¶n lý thèng nhÊt quü BHYT tù nguyÖn. Liªn Bé y tÕ - Tµi chÝnh quy ®inh chi tiÕt vµ h­íng dÉ sö dông quü BHYT tù nguyÖn. Nguån quü BHYT tù nguyÖn ®­îc h¹ch to¸n riªng vµ sö dông ®Ó chi cho c¸c néi dung sau: - Chi tr¶ chi phÝ kh¸m, ch÷a bÖnh cho ng­êi cã thÎ BHYT tù nguyÖn theo quy ®Þnh. - Chi cho c¸c ®¹i lý thu, ph¸t hµnh thÎ BHYT tù nguyÖn. - Chi qu¶n lý th­êng xuyªn cña c¬ quan BHYT. Cô thÓ víi tõng lo¹i quü cña tõng lo¹i ®èi t­îng ta cã: a. Quü BHYT tù nguyÖn häc sinh - sinh viªn. Quü nµy ®­îc sö dông nh­ sau: * 35% ®Ó l¹i cho ngµnh gi¸o dôc ®µo t¹o sö dông, trong ®ã: + 4% chi cho phÝ khai th¸c vµ ho¹t ®éng qu¶n lý cña Nhµ tr­êng. + 1% chi cho ho¹t ®éng cña ngµnh. + 10% chi phô cÊp c¸n bé y tÕ thùc hiÖn ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu t¹i nhµ tr­êng. + 20% ®Ó lËp tñ thuèc t¹i tr­êng häc. PhÇn kinh phÝ nµy do nhµ tr­ëng qu¶n lý, sö dông vµ quyÕt to¸n theo quy ®Þnh. * 65% sè thu ®Ó l¹i BHYT trong ®ã: + 60% dµnh cho kh¸m ch÷a bÖnh. + 4% chi phÝ qu¶n lý sù nghiÖp BHYT. + 1% nép BHYT ViÖt Nam, trong ®ã: + 0,8% lËp quü dù phßng. + 0,2% cho c¬ quan BHYT ViÖt Nam. Ngoµi ra quü BHYT häc sinh - sinh viªn sau mét n¨m ho¹t ®éng, nÕu cã kÕt d­ BHYT ®­îc trÝch 60% vµo quü dù phßng kh¸m ch÷a bÖnh BHYT häc sinh - sinh viªn; 20% chi phÝ mua s¾m trang thiÕt bÞ y tÕ ®Ó n©ng cÊp c¬ së vËt chÊt cho y tÕ tr­êng häc; 20% mua BHYT nh©n ®¹o. b. Quü BHYT cho ng­êi nghÌo. Quü nµy ®­îc sö dông nh­ sau: * Dµnh 91,5% cho quý kh¸m ch÷a bÖnh, trong ®ã: - 5% lËp quü dù phßng kh¸m ch÷a bÖnh. - 86,5% lËp quü kh¸m ch÷a bÖnh, trong ®ã: + 5% chi ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu. + 45% chi cho kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró. + 50% chi cho kh¸m ch÷a bÖnh néi tró. * Dµnh 8,5% cho chi qu¶n lý th­êng xuyªn sù nghiÖp BHYT nÕu ph¸t sinh chªnh lÖch gi÷a møc mua thÎ BHYT vµ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh thùc tÕ cho ng­êi thuéc diÖn qu¸ nghÌo, c¬ quan BHYT ®iÒu hoµ trong ho¹t ®éng chung cña BHYT vµ b¸o c¸o Bé lao ®éng - Th­¬ng binh vµ x· héi, Bé y tÕ, Bé tµi chÝnh xem xÐt ®iÒu chØnh mÖnh gi¸ mua thÎ BHYT cho phï hîp. c. Quü BHYT cho ng­êi n«ng d©n. Qu¸ tr×nh qu¶n lý còng nh­ sö dông t­¬ng tù nh­ quü BHYT cho ng­êi nghÌo. 6. ChÕ ®é BHYT vµ thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh BHYT. * C¸c dÞch vô y tÕ ®èi víi ng­êi cã thÎ BHYT: Ng­êi cã thÎ BHYT khi èm ®au ®­îc tiÕp nhËn kh¸m, ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ néi tró t¹i c¬ së kh¸m, ch÷a bÖnh ghi trªn thÎ BHYT. T¹i c¬ së kh¸m, ch÷a bÖnh ng­êi cã thÎ BHYT ®­îc cung cÊp c¸c dÞch vô sau: + Kh¸m bÖnh chuÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. + XÐt nghiªm, chiÕu chôp X-quang, th¨m dß chøc n¨ng. + Thuèc trong danh môc theo quy ®Þnh cña Bé y tÕ. + M¸u, dÞch truyÒn. + C¸c thñ thuËt, phÉu thuËt. + Sö dông vËt t­, thiÕt bÞ y tÕ vµ gi­êng bÖnh. Trong tr­êng hîp bÖnh v­ît qu¸ kh¶ n¨ng chuyªn m«n cña c¬ së kh¸m, ch÷a bÖnh, ng­êi cã thÎ BHYT ®­îc chuyÓn viÖn lªn tuyÕn kü thuËt cao h¬n. * Ng­êi cã thÎ BHYT ®i kh¸m, ch÷a bÖnh theo ®óng c¸c quy ®Þnh d­íi ®©y: + Kh¸m, ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ ®· ®¨ng ký trªn thÎ BHYT. + Kh¸m, ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së y tÕ kh¸c theo giÊy giíi thiÖu chuyÓn viÖn. + Kh¸m, ch÷a bÖnh t¹i bÊt kú c¬ së y tÕ nµo cña Nhµ n­íc trong tr­êng hîp cÊp cøu. C¬ quan BHYT sÏ thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi cã thÎ BHYT ®i kh¸m ch÷a bÖnh theo ®óng quy ®Þnh trªn nh­ sau: a. §èi víi ®èi t­îng thuéc diÖn ­u ®·i x· héi quy ®Þnh t¹i NghÞ ®Þnh sè 28/CP ngµy 29/04/1995 cña ChÝnh phñ, ®­îc chi tr¶ 100% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo gi¸ viÖn phÝ quy ®Þnh hiÖn hµnh cña Nhµ n­íc. b. §èi víi c¸c ®èi t­îng kh¸c ®­îc chi tr¶ 80% chi phÝ kh¸m, ch÷a bÖnh theo gia viÖn phÝ quy ®Þnh hiÖn hµnh cña Nhµ n­íc, 20% chi phÝ cßn l¹i ng­êi cã thÎ BHYT tù tr¶ cho c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. NÕu sè tiÒn tù tr¶ trong n¨m ®· v­ît qu¸ 6 th¸ng l­¬ng tèi thiÓu hiÖn hµnh th× c¸c chi phÝ kh¸m, ch÷a bÖnh ®óng chÕ ®é BHYT tiÕp theo trong n¨m sÏ ®­îc c¬ quan BHYT thanh to¸n toµn bé. * Tr­êng hîp kh¸m ch÷a bÖnh theo yªu cÇu riªng cña bÖnh nh©n: tù chän thÇy thuèc, tù chän buång bÖnh, tù chän c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, tù chän c¸c dÞch vô y tÕ; kh¸m ch÷a bÖnh v­ît tuyÕn chuyªn mèn kü thuËt theo quy ®Þnh cña Bé y tÕ; kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¬ së y tÕ kh«ng hîp ®ång víi c¬ quan BHYT (trõ tr­êng hîp cÊp cøu) th× ng­êi cã thÎ BHYT ph¶i tù tr¶ tr­íc viÖn phÝ cho c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh; c¬ quan BHYT chØ thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo gi¸ viÖn phÝ t¹i tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt phï hîp theo quy ®Þnh cña Bé y tÕ. PhÇn chªnh lÖch t¨ng thªm (nÕu cã) do ng­êi cã thÎ BHYT tù tr¶ cho c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. * Ph­¬ng thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh BHYT: C¬ quan BHYT sÏ thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo hai ph­¬ng thøc sau: + C¬ quan BHYT ký hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh BHYT, t¹m øng tiÒn vµ thanh to¸n víi c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh c¸c chi phÝ cña ng­êi cã thÎ BHYT theo quy ®Þnh cña §iÒu lÖ BHYT vµ hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh BHYT. + C¬ quan BHYT thanh to¸n trùc tiÕp víi ng­êi cã thÎ BHYT theo ®óng quy ®Þnh trong tr­êng hîp ng­êi cã thÎ BHYT ph¶i tù tr¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho c¬ së y tÕ. 7. QuyÒn vµ tr¸ch nhiÖm cña c¸c bªn tham gia BHYT. 7.1. §èi víi ng­êi cã thÎ BHYT. 7.1.1. Tr¸ch nhiÖm: Nép phÝ ®Çy ®ñ, ®óng h¹n theo v¨n b¶n ph¸p quy cña Nhµ n­íc chÊp hµnh mäi néi quy, quy chÕ cña c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®iÒu trÞ. Thùc hiÖn ®óng c¸c thñ tôc, giÊy tê ph¸p lý theo quy ®Þnh cña Bé Y tÕ. Cô thÓ: + §ãng BHYT ®Çy ®ñ, ®óng thêi h¹n. + XuÊt tr×nh thÎ BHYT khi ®i ®Õn kh¸m ch÷a bÖnh. + B¶o qu¶n thÎ vµ kh«ng cho ng­êi kh¸c m­în thÎ. 7.1.2. QuyÒn lîi: + §­îc kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së Y tÕ Nhµ n­íc quy ®Þnh (tr­íc ®©y, BHYT g¸nh v¸c toµn bé, thÕ nh­ng tõ khi thùc hiÖn NghÞ ®Þnh 58/CP cña ChÝnh phñ kÌm theo th«ng t­ liªn tÞch (05/12/1998) BHYT g¸nh v¸c 80%, cßn 20% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ng­êi bÖnh tù chi tr¶ nh­ng kh«ng v­ît qu¸ 6 th¸ng tiÒn l­¬ng tèi thiÓu. + §­îc kh¸m ch÷a bÖnh tÊt c¶ c¸c lo¹i bÖnh, trõ nh÷ng quy ®Þnh kh¸c (nÕu cã) cña BHYT. + Ng­êi cã thÎ BHYT cã quyÒn khiÕu n¹i víi c¸c qua quan cã thÈm quyÒn khi ng­êi sö dông lao ®éng, c¬ quan BHYT vµ c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh kh«ng ®¶m b¶o quyÒn lîi cho hä. + Ng­êi cã thÎ BHYT cã quyÒn ®Ò nghÞ, thay ®æi n¬i kh¸m ch÷a bÖnh møc ®ãng gãp vµ ph¹m vi tham gia. 7.2. §èi víi c¬ quan, ®¬n vÞ vµ ng­êi sö dông lao ®éng. 7.2.1. QuyÒn lîi: + Tõ chèi thùc hiÖn nh÷ng yªu cÇu cña c¬ quan BHYT vµ c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh kh«ng ®óng víi quy®Þnh cña §iÒu lÖ BHYT. + KhiÕu n¹i víi c¬ quan Nhµ n­íc cã thÈm quyÒn khi c¬ quan BHYT vµ c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh vi pham ®iÒu lÖ BHYT. Trong thêi gian khiÕu n¹i vÉn ph¶i thùc hiÖn ®ãng BHYT theo quy ®Þnh. 7.2.2. Tr¸ch nhiÖm: + §ãng BHYT theo ®óng quy ®Þnh. + Cung cÊp cho c¬ quan BHYT c¸c tµi liÖu vÒ lao ®éng, tiÒn l­¬ng, tiÒn c«ng, phô cÊp liªn quan ®Õn viÖc ®ãng vµ thùc hiÖn chÕ ®é BHYT. + ChÊp hµnh sù kiÓm tra, thanh tra vÒ thùc hiÖn chÕ ®é cña c¬ quan Nhµ n­íc cã thÈm quyÒn. C¬ quan, ®¬n vÞ vµ ng­êi sö dông lao ®éng kh«ng thùc hiÖn ®Çy ®ñ tr¸ch nhiÖm ®ãng BHYT sÏ bÞ truy thu tiÒn ®ãng BHYT trong thêi gian kh«ng ®ãng vµ ph¶i tù chi tr¶ c¸c chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi lao ®éng cña m×nh nÕu thêi gian ®ã hä ®i kh¸m ch÷a bÖnh. 7.3. §èi víi c¬ quan BHYT. 7.3.1. QuyÒn lîi: + Yªu cÇu c¬ quan, ®¬n vÞ, ng­êi sö dông lao ®éng ®ãng vµ thùc hiÖn chÕ ®é BHYT. + Tæ chøc c¸c ®¹i lý ph¸t hµnh thÎ. + Ký hîp ®ång víi c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh hîp ph¸p ®Ó kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­íi ®­îc BHYT. + §­îc yªu cÇu c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh cung cÊp hå s¬, bÖnh ¸n, tµi liÖu liªn quan ®Õn thanh to¸n c¸c chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh BHYT. + Tõ chèi thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh kh«ng ®óng quy ®Þnh cña ®iÒu lÖ BHYT hoÆc kh«ng ®óng víi c¸c ®iÒu kho¶n ghi trong hîp ®ång ®· ký kÕt. + Thu gi÷ c¸c chøng tõ vµ thÎ BHYT gi¶ m¹o ®Ó chuyÓn cho c¬ quan ®iÒu tra xö lý theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt. + KiÕn nghÞ víi c¬ quan cã thÈm quyÒn xö lý c¸c ®¬n vÞ, c¸ nh©n vi ph¹m §iÒu lÖ BHYT. 7.3.2. Tr¸ch nhiÖm: + Thu tiÒn BHYT, cÊp thÎ vµ h­íng dÉn qu¶n lý thÎ. + Cung cÊp th«ng tin vÒ c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh vµ h­íng dÉn ng­êi tham gia BHYT lùa chän ®Ó ®¨ng ký. + Qu¶n lý quü, thµnh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ®óng quy ®Þnh vµ kÞp thêi. + KiÓm tra, gi¸m ®Þnh thùc hiÖn chÕ ®é BHYT. + Tæ chøc th«ng tin tuyªn truyÒn vµ gi¶i quyÕt c¸c khiÕu n¹i vÒ thùc hiÖn chÕ ®é BHYT. 7.4. §èi víi c¬ së kh¸m, ch÷a bÖnh. 7.4.1. QuyÒn lîi: + Yªu cÇu c¬ quan BHYT t¹m øng kinh phÝ vµ thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo quy ®Þnh vµ theo hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh ®· ®­îc ký. + Kh¸m ch÷a bÖnh vµ cung cÊp c¸c dÞch vô y tÕ theo ®óng nguyªn t¾c chuyªn m«n. + Yªu cÇu c¬ quan BHYT cung cÊp sè liÖu vÒ thÎ BHYT ®¨ng ký t¹i c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. + Tõ chèi thùc hiÖn c¸c yªu cÇu ngoµi quy ®Þnh cña §iÒu lÖ BHYT vµ hîp ®ång ®· ký víi c¬ quan BHYT. 7.4.2. Tr¸ch nhiÖm: + Thùc hiÖn ®óng hîp ®ång kh¸m, ch÷a bÖnh BHYT. + Thùc hiÖn viÖc ghi chÐp vµ cung cÊp c¸c tµi liÖu liªn quan ®Õn kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi ®­îc BHYT lµm c¬ së thanh to¸n vµ gi¶i quyÕt c¸c tranh chÊp vÒ BHYT. + ChØ sö dông thuèc, vËt phÈm sinh häc, thñ thuËt, xÐt nghiÖm vµ c¸c dÞch vô y tÕ an toµn, hîp lý theo ®óng quy ®Þnh vÒ chuyªn m«n kü thuËt cña Bé y tÕ. + T¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho c¸n bé c¬ quan BHYT th­êng trùc t¹i c¬ së nh»m thùc hiÖn c«ng t¸c tuyªn truyÒn, gi¶i thÝch vÒ chÝnh s¸ch BHYT. + KiÓm tra viÖc b¶o ®¶m quyÒn lîi vµ gi¶i quyÕt nh÷ng khiÕu n¹i liªn quan ®Õn viÖc kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi cã thÎ BHYT. + Phèi hîp cïng c¬ quan BHYT thùc hiÖn viÖc kiÓm tra thÎ BHYT. 8. Vai trß cña Nhµ n­íc trong qu¶n lý B¶o hiÓm y tÕ. B¶o hiÓm y tÕ lµ mét chÝnh s¸ch x· héi do Nhµ n­íc tæ chøc thùc hiÖn, nh»m huy ®éng sù ®ãng gãp cña ng­íi sö dông lao ®éng, ng­êi lao ®éng, c¸c tæ chøc vµ c¸ nh©n ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­íi cã thÎ BHYT khi èm ®au. Vai trß cña Nhµ n­íc ®­îc thÓ hiÖn ë c¸c ®iÓm sau: Theo §iÒu 26 NghÞ ®Þnh sè 58/1998/N§-CP ngµy 13/08/1998 cña ChÝnh phñ th×: ChÝnh phñ giao cho Bé y tÕ thùc hiÖn chøc n¨ng qu¶n lý Nhµ n­íc vÒ BHYT. Cô thÓ néi dung ®ã lµ: 1/ X©y dùng c¸c chÝnh s¸ch, ph¸p luËt vÒ BHYT tr×nh cÊp trªn ban hµnh hoÆc ban hµnh theo thÈm quyÒn. 2/ Phèi hîp víi Bé tµi chÝnh vµ Chñ tÞch UBND tØnh, thµnh phè trùc thuéc Trung ­¬ng h­íng dÉn thùc hiÖn BHYT tù nguyÖn. 3/ H­íng dÉn kiÓm tra, thanh tra viÖc thùc hiÖn c¸c quy ®Þnh cña ph¸p luËt vÒ BHYT. Ngoµi ra BHYT cßn ®­îc sù hç trî tõ ng©n s¸ch cña Nhµ n­íc ®èi víi ®Çu t­ c¬ së vËt chÊt, vµ mét sè h¹ng môc kh¸c. 9. Mèi quan hÖ gi÷a BHYT - BHXH vµ sù s¸c nhËp gi÷a BHYT vµo BHXH ë ViÖt Nam. Tr­íc tiªn BHXH lµ sù ®¶m b¶o thay thÕ hoÆc bï ®¾p mét phÇn thu nhËp ®èi víi ng­êi lao ®éng cã tham gia BHXH khi hä gÆp ph¶i nh÷ng biÕn cè lµm gi¶m hoÆc lµm mÊt kh¶ n¨ng lao ®éng, mÊt viÖc lµm trªn c¬ së h×nh thµnh vµ sö dông mét quü tiÒn tÖ tËp trung nh»m ®¶m b¶o ®êi sèng cho ng­êi lao ®éng vµ gia ®×nh cña hä gãp phÇn ®¶m b¶o an toµn x· héi. §èi víi BHYT ®­îc hiÓu lµ sù ®¶m b¶o chi tr¶ c¸c kho¶n chi phÝ hay mét phÇn chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ®èi víi ng­êi lao ®éng nãi riªng hay tÊt c¶ mäi ng­êi trong x· héi nãi chung (víi ®iÒu kiÖn hä tham gia BHYT) khi kh«ng may m¾c ph¶i èm ®au bÖnh tËt. Tõ hai kh¸i niÖm trªn cho ta thÊy BHXH vµ BHYT lµ hai chÝnh s¸ch x· héi cïng thuéc hÖ thèng b¶o ®¶m x· héi kh«ng thÓ thiÕu ®­îc ®èi víi ng­êi lao ®éng. Bëi v× mét chÝnh s¸ch ®¶m b¶o vÒ mÆt thu nhËp cho ng­êi lao ®éng (BHXH) cßn chÝnh s¸ch kia (BHYT) b¶o ®¶m vÒ mÆt søc khoÎ cho ng­êi lao ®éng, khi hä kh«ng may gÆp ph¶i rñi ro vÒ søc khoÎ. MÆt kh¸c hai chÝnh s¸ch nµy ®Òu dùa trªn sù ®ãng gãp cña c¸c bªn tham gia h×nh thµnh nªn nguån quü ®Ó sö dông chi tr¶ khi ng­êi lao ®éng gÆp rñi ro. ChÝnh s¸ch BHYT lµ chÝnh s¸ch b¶o ®¶m vÒ mÆt søc khoÎ, do ®ã nã cßn cã t¸c dông hç trî, còng nh­n gi¶m bít sù chi tr¶ cña chÝnh s¸ch BHXH khi ng­êi lao ®éng ®­îc ch¨m sãc søc khoÎ tèt. Ngoµi ra chÝnh s¸ch BHYT cã ®èi t­îng tham gia réng h¬n s¬ víi chÝnh s¸ch BHXH. Do tÝnh chÊt quan träng cña viÖc thùc hiÖn hai chÝnh s¸ch trªn, còng nh­ nh»m thùc hiÖn c¶i c¸ch tæ chøc bé m¸y cña ChÝnh phñ trong t×nh h×nh míi, phôc vô, ®¸p øng yªu cÇu tèt h¬n cho ng­êi tham gia BHYT, BHXH, t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho c¬ quan, ®¬n vÞ, tæ chøc sö dông lao ®éng ®ãng b¶o hiÓm theo ®óng quy ®Þnh cña ph¸p luËt; nh»m ph¸t triÓn vµ n©ng cao hiÖu qu¶ sö dông nguån lùc cña c¶ hÖ thèng BHXH vµ BHYT, ngµy 24/01/2002 Thñ t­íng ChÝnh phñ ®· ban hµnh QuyÕt ®Þnh sè 20/2002/Q§-TTg vÒ viÖc chuyÓn BHYT ViÖt Nam sang BHXH ViÖt Nam. Ngµy 08/02/2002, Ban tæ chøc - C¸n bé ChÝnh phñ, Bé Lao ®éng - Th­¬ng binh vµ X· héi, Bé tµi chÝnh vµ Bé y tÕ ®· ban hµnh th«ng t­ liªn tÞch sè 09/2002/TTLB-BTCCBCP-BL§TB&XH-BTC-BYT h­íng dÉn viÖc chuyÓn giao BHYT ViÖt Nam sang BHXH ViÖt Nam víi néi dung c¬ b¶n sau: ChuyÓn giao nguyªn tr¹ng BHYT ViÖt Nam sang BHXH ViÖt Nam. Trong thêi gian chuyÓn giao kh«ng thay ®æi vÒ chøc n¨ng, nhiÖm vô tæ chøc, nh©n sù, tµi s¶n, tµi chÝnh, ®¶m b¶o chÝnh s¸ch chÕ ®é theo quy ®Þnh cña Nhµ n­íc ®èi víi c¸n bé qu¶n lý, c«ng chøc, viªn chøc. Thùc hiÖn ®Çy ®ñ, liªn tôc, kÞp thêi c¸c chÕ ®é chÝnh s¸ch cña Nhµ n­íc vÒ kh¸m ch÷a bÖnh vµ ch¨m sãc søc khoÎ ®èi víi nh÷ng ng­êi ®ang tham gia BHYT; qu¶n lý vµ sö dông quü BHYT theo ®óng quy ®Þnh hiÖn hµnh. TiÕp tôc thùc hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh cho bÖnh nh©n tham gia BHYT gi÷a c¬ quan BHYT vµ c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. Tæng kÕt thùc hiÖn chÕ ®é BHYT ®Ó tr×nh ChÝnh phñ bæ sung söa ®æi chÝnh s¸ch vµ më réng ®èi t­îng tham gia BHYT, tiÕn tíi BHYT toµn d©n. æn ®Þnh t­ t­ëng, ®oµn kÕt trong c¸n bé, c«ng chøc, viªn chøc ®Ó hoµn thµnh nhiÖm vô ®­îc giao. PhÇn II: Thùc tr¹ng qu¸ tr×nh triÓn khai thÝ ®iÓm BHYT toµn d©n cña BHYT Hµ Néi ë huyÖn Sãc S¬n. I. Mét vµi nÐt vÒ b¶o hiÓm y tÕ hµ néi 1. Sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña B¶o hiÓm y tÕ Hµ néi. B¶o hiÓm y tÕ Hµ néi ®­îc thµnh lËp theo NghÞ ®Þnh 299/H§BT ngµy 15/08/1992 cña Héi ®ång Bé tr­ëng (nay lµ ChÝnh phñ) vµ QuyÕt ®Þnh sè 2795/QB - UB ngµy 12/11/1992 cña Uû Ban Nh©n D©n thµnh phè Hµ néi, víi môc ®Ých huy ®éng nguån lùc cña c¸c c¸ nh©n trong c¸c ®¬n vÞ trong ®Þa bµn thñ ®« ®Ó thùc hiÖn ®Þnh h­íng chiÕn l­îc trong c«ng t¸c b¶o vÖ søc khoÎ nh©n d©n víi môc tiªu tõng b­íc x· héi ho¸ sù nghiÖp ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ nh©n d©n, ®¶m b¶o sù c«ng b»ng trong trong c«ng t¸c ch¨m sãc søc khoÎ cho mäi ng­êi d©n, phï hîp víi kh¶ n¨ng kinh tÕ x· héi. Ban ®Çu BHYT Hµ néi hÕt søc khã kh¨n víi c¬ së vËt chÊt thiÕu thèn, chËt hÑp ë 18B Hµng L­îc, thuª cña Nhµ n­íc chØ cã 60 m2. MÆc dï ®Þa ®iÓm chËt hÑp, trang bÞ thiÕu thèn, nh­ng c¸c mÆt ho¹t ®éng cña BHYT vÊn ®­îc triÓn khai ®ång bé, tõng b­íc ®i vµo nÒ nÕp. §Õn n¨m 1997, mäi ho¹t ®éng qu¶n lý nghiÖp vô cña toµn bé c¬ quan ®Òu ®­îc thùc hiÖn 100% trªn m¸y vi tÝnh, nªn ®· gi¶i quyÕt ®­îc hÇu hÕt cac yªu cÇu phøc t¹p trong qu¶n lý trªn ®Þa bµn thµnh phè, ®Æc biÖt lµ kh©u qu¶n lý cac chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh t¹i cac c¬ së y tÕ. §iÒu ®¸ng phÊn khëi lµ nhê sù quan t©m cña c¸c cÊp l¸nh ®¹o thµnh phè vµ Së y tÕ, n¨m 1997 BHYT Hµ néi ®­îc chuyÓn vÒ c¬ së míi ë 106 T« HiÕn Thµnh víi tæng diÖn tÝch mÆt b»ng 1000 m2. Trong 5 n¨m ®Çu tõ 1992 - 1997, BHYT Hµ néi ®· qu¸n triÖt thùc hiÖn nghiªm tóc chÝnh s¸ch, chÕ ®é BHYT, ®iÒu lÖ BHYT vµ thùc hiÖn khÈu hiÖu: “M×nh v× mäi ng­êi, mäi ng­êi v× m×nh”, kh¾c phôc khã kh¨n cè g»ng giµnh ®­îc nh÷ng kÕt qu¶ ban ®Çu víi h¬n 35% d©n sè trªn ®Þa bµn thñ ®« tham gia BHYT. §Õn n¨m 1998, cïng víi sù ph¸t triÓn cña ngµnh y tÕ thñ ®«, c«ng t¸c BHYT ®· kh¼ng ®Þnh ®­îc vÞ trÝ cña m×nh trong sù nghiÖp ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ cña nh©n d©n, ng­êi d©n ngµy cµng hiÓu râ h¬n chÝnh s¸ch BHYT, sè ng­êi tham gia ngµy cµng ®«ng h¬n, quyÒn lîi cña c¸c bªn tham gia BHYT còng ®­îc b¶o ®¶m, c¬ quan BHYT Hµ néi còng ngµy cµng ph¸t triÓn m¹nh ®¸p øng tèt h¬n sù nghiÖp ph¸t triÓn BHYT. Ngµy 13/08/1998, ChÝnh phñ ban hµnh NghÞ ®Þnh 58/CP thay cho NghÞ ®Þnh 299/H§BT nh»m söa ®æi bæ sung mét sè ®iÒu trong ®iÒu lÖ cò cho phï hîp víi t×nh h×nh ph¸t triÓn kinh tÕ x· héi hiÖn nay. N¨m 1999 lµ n¨m ®Çu tiªn ngµnh BHYT thùc hiÖn NghÞ ®Þnh 58/CP cïng víi c¶ n­íc, BHYT Hµ néi ®· triÓn khai thùc hiÖn víi néi dung vµ ph­¬ng thøc ho¹t ®éng cã nhiÒu thay ®æi. Trong qu¸ tr×nh ho¹t ®éng vµ ph¸t triÓn, c¬ quan BHYT Hµ néi ®­îc sù chØ ®¹o toµn diÖn cña BHYT ViÖt nam, cña Bé y tÕ vµ c¸c Bé liªn ngµnh trong viÖc triÓn khai c«ng t¸c chuyªn m«n, më réng vµ ph¸t triÓn c¸c lo¹i h×nh B¶o hiÓm y tÕ. BHYT Hµ néi ®· dÇn kh¾c phôc nh÷ng khã kh¨n nhanh trãng æn ®Þnh c«ng t¸c thu BHYT, quyÒn lîi cña ng­êi tham gia BHYT ®­îc ®¶m b¶o, gãp phÇn thùc hiÖn thµnh c«ng chÝnh s¸ch x· héi ë thñ ®«. BHYT Hµ néi ®Õn nay, ngoµi viÖc më réng ®èi t­îng tham gia b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc cßn tiÕn hµnh triÓn khai réng r·i nhiÒu lo¹i h×nh BHYT tù nguyÖn nh­ BHYT häc sinh - sinh viªn, BHYT cho ng­êi nghÌo, BHYT n«ng d©n... TÊt c¶ c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm ®Òu ®ang ®­îc chó träng triÓn khai vµ thu kÕt qu¶ rÊt ®¸ng mõng. Tuy cßn nhiÒu khã kh¨n do sù chuyÓn ®æi c¨n b¶n chÝnh s¸ch BHYT trªn ph¹m vi c¶ n­íc nh­ng BHYT Hµ néi ®· ph¸t triÓn c¶ vÒ ®éi ngò vµ chÊt l­îng c«ng t¸c. C¸n bé c«ng nh©n viªn ®a sè cßn trÎ, nhiÖt t×nh tr¸ch nhiÖm víi c«ng viÖc, tËn tuþ víi sù nghiÖp ph¸t triÓn cña ngµnh, cã quyÕt t©m kh¾c phôc mäi khã kh¨n ®Ó hoµn thµnh nhiªm vô. §éi ngò l·nh ®¹o c¬ quan, cÊp uû vµ chi bé ®· ®­îc kiÖn toµn, cã tinh thÇn tr¸ch nhiÖm cao, cã quyÕt t©m x©y dùng ®¬n vÞ v÷ng m¹nh, d¸m nghÜ, d¸m chÞu tr¸ch nhiÖm, lµ h¹t nh©n l«i cuèn mäi ho¹t ®éng cña ®¬n vÞ. 2. C¬ cÊu bé m¸y tæ chøc vµ qu¶n lý cña BHYT Hµ néi. 2.1. S¬ ®å tæ chøc bé m¸y BHYT Hµ néi. BHYT Hµ néi lóc míi thµnh lËp chØ cã 37 ng­êi trong ®ã: + 22 ng­êi c«ng t¸c t¹i 18B Hµng L­îc. + 15 ng­êi c«ng t¸c t¹i 5 chi nh¸nh huyÖn (mçi chi nh¸nh 3 ng­êi). Qua 5 n¨m ho¹t ®éng, sè l­îng ng­êi tham gia BHYT ngµy cµng t¨ng, ®èi t­îng tham gia BHYT ngµy cµng phong phó, lo¹i h×nh BHYT còng ph¸t triÓn vµ c¸c c¬ së y tÕ ngµy cµng më réng ®ßi hái ®éi ngò c¸n bé c«ng nh©n viªn BHYT Hµ néi ph¸t triÓn c¶ vÒ sè l­îng vµ nghiÖp vô chuyªn m«n. §Õn n¨m 1997 BHYT Hµ néi ®· cã trªn 180 ng­êi (trong ®ã ®¹i häc vµ trªn ®¹i häc chiÕm 70%), ®a phÇn lµ b¸c sÜ, cö nh©n kinh tÕ, kü s­, cö nh©n luËt, trung cÊp, nh©n viªn vi tÝnh... Trong thêi gian nµy BHYT Hµ néi gåm cã 4 phßng chøc n¨ng vµ 5 chi nh¸nh BHYT quËn, huyÖn. §Õn n¨m 1998, hÖ thèng BHYT Hµ néi ®· ph¸t triÓn, Së y tÕ Hµ néi cho phÐp thµnh lËp 8 phßng vµ 12 chi nh¸nh BHYT quËn, huyÖn thuéc BHYT Hµ néi. §ång thêi cßn tiÕp nhËn thªm 50 nh©n viªn cña BHYT ViÖt nam chuyÓn giao theo QuyÕt ®Þnh 1867/Q§-BYT cña Bé y tÕ. Sau NghÞ ®Þnh 58/CP ra ®êi, c¬ cÊu tæ chøc cña BHYT Hµ néi cã nhiÒu thay ®æi: Bé y tÕ H§QL BHYT ViÖt nam BHYT ViÖt nam BHYT Hµ néi Phßng hµnh chÝnh tæng hîp Phßng tæ chøc 12 chi nh¸nh quËn huyÖn Phßng kÕ to¸n Phong nghiÖp vô gi¸m ®Þnh Phßng nghiÖp vô khai th¸c (Trªn lµ s¬ ®å c¬ cÊu tæ chøc cña BHYT Hµ Néi tr­íc ngµy 24/01/2002) ChØ ®¹o trùc tuyÕn, toµn diÖn. ChØ ®¹o chuyªn m«n, nghiÖp vô. §Õn nay tæng sè c¸n bé c«ng nh©n viªn cña b¶o hiÓm y tÕ Hµ néi ®· t¨ng lªn rÊt nhiÒu, cã 250 ng­êi. Cô thÓ: + B¸c sÜ chuyªn khoa I 8 ng­êi + B¸c sÜ 90 ng­êi + Cö nh©n kinh tÕ 35 ng­êi + Trung cÊp kinh tÕ tµi chÝnh 20 ng­êi + Nh©n viªn kü thuËt vi tÝnh 20 ng­êi + C¸c lo¹i c¸n bé kh¸c 77 ng­êi 2.2. Chøc n¨ng, nhiÖm vô cña c¸c bé phËn thuéc BHYT Hµ néi. 2.2.1. L·nh ®¹o c¬ quan: + Gi¸m ®èc chÞu tr¸ch nhiÖm tr­íc gi¸m ®èc së y tÕ vÒ qu¶n lý nhµ n­íc toµn diÖn, Héi §ång Qu¶n lý BHYT Hµ néi vÒ tµi chÝnh vµ ph­¬ng h­íng ho¹t ®éng, BHYT ViÖt nam vÒ chuyªn m«n nghiÖp, ®iÒu hµnh toµn bé mäi ho¹t ®éng cña BHYT Hµ néi. + C¸c phã gi¸m ®èc gióp viÖc cho gi¸m ®èc vµ chÞu tr¸ch nhiÖm tr­íc gi¸m ®èc mét sè mÆt c«ng t¸c ®­îc ph©n c«ng. 2.2.2. C¸c phßng ban: C¸c phßng lµm chøc n¨ng tham m­u, gióp viÖc cho gi¸m ®èc chØ ®¹o triÓn khai c¸c ho¹t ®éng nghiÖp vô BHYT, gåm cã: a) Phßng tµi chÝnh kÕ to¸n. + ChÞu tr¸ch nhiÖm tr­íc Gi¸m ®èc vÒ toµn bé c«ng t¸c thu tiÒn ®ãng BHYT cña c¸c ®¬n vÞ tham gia BHYT theo quy ®Þnh cña BHYT, hµng th¸ng b¸o c¸o víi Gi¸m ®èc toµn bé sè thu BHYT cña c¸c ®¬n vÞ, c«ng nî thu håi, lý do vµ biÖn ph¸p thu håi c«ng nî. ChØ ®¹o kÕ to¸n t¹i c¸c chi nh¸nh BHYT quËn, huyÖn theo chuyªn m«n nghiÖp vô quy ®Þnh. + KÕ to¸n chÞu tr¸ch nhiÖm kiÓm tra l¹i danh s¸ch, møc ®ãng BHYT, sè tiÒn ®ãng BHYT, nÕu ®óng th× ph¶i thu ®ñ tiÒn mµ phßng khai th¸c ®· x¸c ®Þnh, kh«ng ®­îc thu phiÕu hoÆc cho nî (trõ tr­êng hîp ®· cã hîp ®ång ph¸t hµnh thÎ do Gi¸m ®èc ký), sau ®ã ký tªn ®ãng dÊu ®· thu tiÒn trªn tê khai ®Ó tr¶ l¹i cho c¸n bé khai th¸c (sè tiÒn ph¶i ®­îc viÕt b»ng ch÷ vµ b»ng sè). b) Phßng khai th¸c. + Thùc hiÖn c¸c nhiÖm vô cô thÓ cña c«ng t¸c khai th¸c; n¾m ch¾c sè l­îng c¸c ®èi t­îng thuéc diÖn BHYT b¾t buéc trong ph¹m vi ®Þa bµn; t×nh h×nh tham gia vµ thêi h¹n sö dông thÎ, sù biÕn ®éng ®èi t­îng ë tõng c¬ quan ®¬n vÞ ®Ó qu¶n lý ®èi t­îng vµ cã ch­¬ng tr×nh, kÕ ho¹ch ®¶m b¶o khai th¸c, ph¸t hµnh 100% sè ®èi t­îng thuéc diÖn b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc theo ®óng c¸c quy ®Þnh cña Nhµ n­íc. Thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p qu¶n lý ®Ó cÊp thÎ ®óng ®èi t­îng, chèng l¹m dông. + H­íng dÉn c¸c Chi nh¸nh BHYT (nÕu cã) thùc hiÖn c¸c nhiÖm vô khai th¸c theo ®óng quy ®Þnh vµ kiÓm tra ®«n ®èc qu¸ tr×nh thùc hiÖn. + Th­êng xuyªn ph©n tÝch, ®¸nh gi¸ vµ ®óc rót kinh nghiÖm ®Ó ®Ò xuÊt nh÷ng biÖn ph¸p më réng vµ ph¸t triÓn ®èi t­îng tham gia BHYT. Thùc hiÖn b¸o c¸o ®Þnh kú, b¸o c¸o ®ét xuÊt, phôc vô kÞp thêi cho c«ng t¸c ®iÒu hµnh va qu¶n lý. + X©y dùng vµ tr×nh ®Ò ¸n BHYT tù nguyÖn cho c¸c tÇng líp nh©n d©n ®Þa ph­¬ng; tæ chøc triÓn khai thùc hiÖn sau khi nh÷ng ®Ò ¸n ®ã ®­îc phª duyÖt. + Ph¶n ¸nh vµ dù b¸o kÞp thêi nh÷ng diÔn biÕn trong qu¸ tr×nh thùc hiÖn nhiÖm vô vµ ®Ò xuÊt nh÷ng gi¶i ph¸p xö lý kÞp thêi. X©y dùng chØ tiªu kÕ ho¹ch khai th¸c ph¸t hµnh thÎ hµng n¨m theo h­íng dÉn cña BHYT ViÖt nam vµ tæ chøc thùc hiÖn c¸c chØ tiªu ®­îc giao. +Gióp Gi¸m ®èc gi¶i quyÕt c¸c v­íng m¾c vµ ®¬n, th­ khiÕu kiÖn thuéc ph¹m vi chuyªn m«n theo thÈm quyÒn. c) Phßng in Ên ph¸t hµnh thÎ. + ChÞu tr¸ch nhiÖm tr­íc Gi¸m ®èc toµn bé viÖc in Ên thÎ, phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh BHYT, qu¶n lý d÷ liÖu danh s¸ch c¸c ®¬n vÞ tham gia BHYT trªn m¹ng vi tÝnh, qu¶n lý thÎ méc theo quy ®Þnh. + Ph©n c«ng cô thÓ cho tõng nh©n viªn nhËp d÷ liÖu vµ qu¶n lý d÷ liÖu c¸c ®¬n vÞ tham gia BHYT vµ in Ên thÎ, phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh BHYT. C¸c nh©n viªn ®­îc ph©n c«ng in Ên vµ qu¶n lý d÷ liÖu nh÷ng ®¬n vÞ nµo th× ph¶i chÞu tr¸ch nhiÖm tr­íc Phßng vµ Gi¸m ®èc nh÷ng ®¬n vÞ ®ã. + NhËn danh s¸ch gèc tõ phßng khai th¸c bµn giao sang ph¶i cã sæ giao nhËn ghi râ tæng sè ng­êi trong tõng ®¬n vÞ ®· ®­îc duyÖt (cã ký giao nhËn cô thÓ), kiÓm tra sè ng­êi tham gia, sè ng­êi t¨ng gi¶m trong kú ®ãng BHYT. Nõu thu ®ñ tiÒn, cã ®ñ ch÷ ký theo quy ®Þnh míi in thÎ phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh BHYT theo sè l­îng thÎ ®· ®­îc duyÖt. Trong qu¸ tr×nh kiÓm tra nÕu ph¸t hiÖn nh÷ng tr­êng hîp sai sãt ph¶i b¸o c¸o ngay víi l·nh ®¹o c¬ quan ®Ó gi¶i quyÕt, thÎ in xong ph¶i kiÓm tra l¹i tr¸nh sai sãt. Khi giao nhËn thÎ, tê khai trong phßng hµnh chÝnh qu¶n trÞ ph¶i ghi chÐp vµo sæ s¸ch (ghi râ sè l­îng thÎ cña tõng ®¬n vÞ, thÎ míi cÊp l¹i, bæ xung) cã ký gi÷a ng­êi giao vµ ng­êi nhËn. + Cung cÊp sè liÖu c¸c ®¬n vÞ ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu, thay ®æi m· ®¹i diÖn t¹i c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh cho phßng gi¸m ®Þnh vµ phßng thanh to¸n viÖn phÝ, phèi hîp víi c¸c phßng ®Ó kiÓm tra ®èi chiÕu vµ trao ®æi, th«ng b¸o nh÷ng c«ng viÖc cã liªn quan ®Õn viÖc ph¸t hµnh thÎ BHYT. d) Phßng gi¸m ®Þnh BHYT. + Thùc hiÖn c«ng t¸c gi¸m ®Þnh, b¶o ®¶m quyÒn lîi cho ng­êi bÖnh BHYT. N¾m ch¾c t×nh h×nh ®Æc ®iÓm vÒ ho¹t ®éng kh¸m ch÷a bÖnh t¹i ®Þa ph­¬ng ®Ó chñ ®éng x©y dùng ch­¬ng tr×nh, kÕ ho¹ch gi¸m ®Þnh trong tõng thêi kú. +H­íng dÉn c¸c chi nh¸nh BHYT (nÕu cã) thùc hiÖn nghiÖp vô gi¸m ®Þnh theo ®óng quy ®Þnh cña Ngµnh vµ kiÓm tra, ®«n ®èc thùc hiÖn. + Th­êng xuyªn ph©n tÝch, ®¸nh gi¸ t×nh h×nh vµ dù b¸o diÔn biÕn trong lÜnh vùc kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®Ò xuÊt nh÷ng biÖn ph¸p nh»m ®¶m b¶o cho phÝ kh¸m ch÷a bÖnh hîp lý, chèng l¹m dông vµ thÊt tho¸t quü BHYT, ®¶m b¶o quyÒn lîi cña ng­êi bÖnh BHYT. Thùc hiÖn c«ng t¸c b¸o c¸o ®Þnh kú, b¸o c¸o ®ét xuÊt, phôc vô kÞp thêi c«ng t¸c ®iÒu hµnh vµ qu¶n lý. + Th­êng trùc t¹i c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ®Ó gióp ®ì bÖnh nh©n, kiÓm tra thÎ vµ n¾m t×nh h×nh kh¸m ch÷a bÖnh: l­u l­îng bÖnh nh©n, chi phÝ chuyÓn tuyÕn, v­ît tuyÕn t¹i c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh trong vµ ngoµi ®Þa ph­¬ng nh»m qu¶n lý vµ ®¶m b¶o quyÒn lîi cho bÖnh nh©n, kÞp thêi ph¸t hiÖn vµ ng¨n chÆn nh÷ng hµnh vi tiªu cùc. + Thùc hiÖn thÈm tra, gi¸m ®Þnh c¸c hå s¬ bÖnh ¸n theo quy ®Þnh ®Ó phôc vô cho c«ng t¸c quyÕt to¸n, thanh to¸n ®a tuyÕn hoÆc trùc tuyÕn vµ chÞu tr¸ch nhiÖm vÒ c¸c sè liÖu ®ã. Gióp Gi¸m ®èc gi¶i quyÕt c¸c th¾c m¾c vµ ®¬n, th­ khiÕu kiÖn thuéc ph¹m vi kh¸m ch÷a bÖnh theo thÈm quyÒn. e) Phßng hµnh chÝnh qu¶n trÞ. + Thùc hiÖn c«ng t¸c hµnh chÝnh, v¨n th­, l­u tr÷, b¶o mËt; qu¶n lý vµ sö dông con dÊu theo ®óng quy ®Þnh. ChÞu tr¸ch nhiÖm vÒ mÆt thÓ thøc, néi dung vµ tÝnh hîp ph¸p cña c¸c v¨n b¶n tr­íc khi l·nh ®¹o ký ban hµnh. + LËp ch­¬ng tr×nh, kÕ ho¹ch c«ng t¸c cña c¸c ®¬n vÞ tr×nh Gi¸m ®èc phª duyÖt; ®«n ®èc , theo dâi viÖc gi¶i quyÕt vµ xö lý c¸c v¨n b¶n vµ c¸c ch­¬ng tr×nh c«ng t¸c cña ®¬n vÞ ®¶m b¶o tiÕn ®é. §Ò xuÊt viÖc ph©n c«ng gi¶i quyÕt nh÷ng nhiÖm vô ph¸t sinh, nh÷ng c«ng viÖc ®ét xuÊt ch­a thuéc chøc n¨ng cña phßng nµo hoÆc liªn quan ®Õn nhiÒu phßng nh­ng ch­a cã ®Çu mèi chñ tr× gi¶i quyÕt. + Phèi hîp víi c¸c Phßng ®Ó x©y dùng kÕ ho¹ch theo c¸c quy ®Þnh hiÖn hµnh. Gióp Gi¸m ®èc ®¸nh gi¸ viÖc thùc hiÖn kÕ ho¹ch hµng quý, n¨m cña ®¬n vÞ. §Þnh kú tæng hîp b¸o c¸o t×nh h×nh ho¹t ®éng cña ®¬n vÞ; chuÈn bÞ c¸c néi dung b¸o c¸o phôc vô cho s¬ kÕt, tæng kÕt cuèi n¨m. + §¶m b¶o c¬ së vËt chÊt, ®iÒu kiÖn lµm viÖc cña ®¬n vÞ. Tæ chøc c«ng t¸c b¶o vÖ phßng ch¸y, ch÷a ch¸y, ®¶m b¶o ®¬n vÞ an toµn vÒ mäi mÆt. Thùc hiÖn c¸c nhiÖm vô vÒ x©y dùng, söa ch÷a vµ mua s¾m theo c¸c quy ®Þnh cña Nhµ n­íc vµ h­íng dÉn cña BHYT ViÖt nam. + Thùc hiÖn c«ng t¸c tæ chøc- c¸n bé, x©y dùng quy ho¹ch kÕ ho¹ch ®µo t¹o, båi d­ìng c¸n bé theo thÈm quyÒn. Thùc hiÖn c«ng t¸c thi ®ua khen th­ëng, kû luËt; tæ chøc c«ng t¸c tiÕp d©n cña ®¬n vÞ. + Tham m­u, ®Ò xuÊt vµ thùc hiÖn c«ng t¸c th«ng tin tuyªn truyÒn víi nh÷ng néi dung, h×nh thøc phï hîp, phôc vô kÞp thêi nhiÖm vô cña ®¬n vÞ trong tõng giai ®o¹n vµ theo ®Þnh h­íng thèng nhÊt cña BHYT ViÖt Nam. 2.2.3. C¸c chi nh¸nh: Gåm 12 chi nh¸nh: Hoµn KiÕm, Ba §×nh, Hai Bµ Tr­ng, §èng §a, CÇu GiÊy, Thanh Xu©n, Tõ Liªm, Thanh Tr×, T©y Hå, Sãc S¬n, §«ng Anh, Gia L©m. C¸c chi nh¸nh thùc hiÖn: + Tuyªn truyÒn gi¶i thÝch chÕ ®é, chÝnh s¸ch BHYT cho c¸n bé vµ c¸c tÇng líp d©n c­ ë ®Þa ph­¬ng. H­íng dÉn c¸c tÇng líp d©n c­ tham gia BHYT víi nh÷ng lo¹i h×nh phï hîp. + Tham gia x©y dùng ®Ò ¸n thùc hiÖn BHYT tù nguyÖn, ®¶m b¶o phï hîp víi ®Æc ®iÓm, t×nh h×nh kinh tÕ x· héi ë ®Þa ph­¬ng. Tæ chøc thùc hiÖn vµ ®µo t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi ®Ó c¸c tÇng líp d©n c­ trªn ®Þa bµn tham gia BHYT. + N¾m ch¾c c¸c ®èi t­îng BHYT b¾t buéc trong ®Þa bµn phô tr¸ch; h­íng dÉn, ®«n ®èc c¸c ®¬n vÞ thùc hiÖn c¸c thñ tôc phôc vô cho viÖc khai th¸c ph¸t hµnh hoÆc gia h¹n thÎ; n¾m ch¾c t×nh h×nh tham gia, thêi gian sö dông vµ gia h¹n thÎ, sù biÕn ®éng vÒ lao ®éng trong tõng c¬ quan, ®¬n vÞ trong ®Þa bµn ®Ó qu¶n lý ®èi t­îng vµ ®«ng ®èc viÖc thu nép BHYT ®óng thêi h¹n, ®óng ®èi t­îng, ®¶m b¶o khai th¸c ph¸t hµnh 100% ®èi t­îng b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc. Tæ chøc thùc hiÖn mét sè nhiÖm vô thuéc lÜnh vùc khai th¸c ph¸t hµnh thÎ theo sù ph©n c«ng cña Gi¸m ®èc BHYT tØnh vµ h­íng dÉn nghiÖp vô cña phßng khai th¸c. + §Ò xuÊt nh÷ng biÖn ph¸p ®Ó kh«ng ngõng ph¸t triÓn vµ n©ng cao vai trß cña chi nh¸nh; c¶i tiÕn, bæ xung c¸c quy tr×nh nghiÖp vô ®Ó ho¹t ®éng thuËn lîi, hiÖu qu¶. B¸o c¸o th­êng xuyªn c¸c mÆt ho¹t ®éng cña chi nh¸nh, theo quy ®Þnh cña Gi¸m ®èc BHYT tØnh; chÞu tr¸ch nhiÖm trong viÖc qu¶n lý c¸n bé, nh©n viªn, qu¶n lý sö dông vµ ®¶m b¶o an toµn c¬ së vËt chÊt cña ®¬n vÞ. 3. Thùc tr¹ng ho¹t ®éng cña c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ cã 3 m¶ng ho¹t ®éng lín ®ã lµ: + C«ng t¸c khai th¸c vµ ph¸t hµnh thÎ BHYT. + C«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh BHYT. + C«ng t¸c tµi chÝnh kÕ to¸n. Ba m¶ng ho¹t ®éng trªn cã mèi liªn hÖ mËt thiÕt víi nhau vµ gãp phÇn quan träng trong qu¸ tr×nh ho¹t ®éng vµ ph¸t triÓn cña BHYT Hµ néi. a. C«ng t¸c khai th¸c vµ ph¸t hµnh thÎ. §©y lµ c«ng t¸c hÕt søc quan träng, ®­îc x¸c ®Þnh lµ kh©u then chèt cña ®Çu vµo, nã t¹o ®iÒu kiÖn cho c¸c ho¹t ®éng BHYT tiÕp theo. Tuy nhiªn trong thêi gian ®Çu ho¹t ®éng cßn nhiÒu míi mÎ nªn sù nhËn thøc cña c«ng chóng ch­a cao, do vËy trong kh©u vËn ®éng tuyªn truyÒn ®Ó khai th¸c gÆp kh«ng Ýt khã kh¨n. BHYT Hµ néi ®· chó träng khai th¸c c¸c ®èi t­îng thuéc diÖn b¾t buéc nh­: h­u trÝ, mÊt søc th«ng qua ký kÕt hîp ®ång víi BHXH Hµ néi; c¸c ®¬n vÞ hµnh chÝnh sù nghiÖp th«ng qua hîp ®ång víi c¬ quan qu¶n lý tiÒn l­¬ng lµ Së tµi chÝnh Hµ néi; c¸c doanh nghiÖp Quèc doanh th«ng qua hîp ®ång víi chi côc thuÕ Hµ néi. Ngoµi ra BHYT Hµ néi cßn trùc tiÕp b¸m s¸t c¸c ®Þa bµn ®Ó vËn ®éng tuyªn truyÒn c¸c ®¬n vÞ, c¬ quan, xÝ nghiÖp tham gia BHYT víi nhiÒu h×nh thøc tuyªn truyÒn réng r·i. Sè l­îng c¬ quan tham gia hiÖn nay lµ trªn 4000 ®¬n vÞ, c¬ quan, xÝ nghiÖp, tr­êng häc. Trong n¨m 2000 c¬ quan ph¸t hµnh ®­îc 875758 thÎ ®¹t tû lÖ 35% d©n sè (so víi b×nh qu©n cña c¶ n­íc lµ 15%) vµ lµ mét trong nh÷ng ®Þa ph­¬ng dÉn ®Çu trong c¶ n­íc. B¶o hiÓm y tÕ cho ng­êi nghÌo còng ®­îc thùc hiÖn tõ n¨m 1995, ®Õn nay cã 95000 ng­êi nghÌo (80%) cã thÎ BHYT. §ång thêi BHYT Hµ néi còng lµ mét trong nh÷ng tØnh, thµnh dÉn ®Çu c¶ n­íc vÒ sè thÎ ph¸t hµnh cho ®èi t­îng häc sinh sinh viªn (®¹t 41% tæng sè häc sinh sinh viªn). b. C«ng t¸c gi¸m ®Þnh - thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh BHYT. C«ng t¸c nµy còng ®­îc x¸c ®Þnh lµ kh©u then chèt cña ®Çu ra, v× vËy BHYT Hµ néi ®· tËp trung ®Çu t­ t¨ng c­êng c¸n bé vµ n©ng cao nghiÖp vô gi¸m ®Þnh BHYT, n©ng cÊp m¹ng vi tÝnh qu¶n lý tõng bÖnh nh©n cã thÎ BHYT khi ®i kh¸m ch÷a bÖnh t¹i tÊt c¶ c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, nh»m ®¸p øng yªu cÇu vÒ qu¶n lý. C«ng t¸c gi¸m ®Þnh ®· gãp phÇn ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ BHYT, cho c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh vµ ®¶m b¶o an toµn quü BHYT. XuÊt ph¸t tõ nhËn thøc trªn ®©y, BHYT Hµ néi ®· më réng m¹ng l­íi hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi cã thÎ BHYT ngµy cµng më réng lín vµ t¨ng c­êng biªn chÕ gi¸m ®Þnh viªn. Nh÷ng n¨m ®Çu do tæ chøc c¸n bé cßn thiÕu nªn BHYT Hµ néi míi tæ chøc hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh víi c¬ së thuéc së thuéc Së y tÕ qu¶n lý vµ mét sè Ýt c¬ së ngoµi ngµnh, phÇn thanh to¸n ®a tuyÕn c¸c bÖnh viÖn Trung ­¬ng trªn ®Þa bµn Hµ néi do BHYT ViÖt nam gióp ®ì. N¨m 1993, BHYT Hµ néi ký hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh víi 23 bÖnh viÖn, trung t©m y tÕ, phßng kh¸m ®a khoa khu vùc néi thµnh. §Õn nay BHYT Hµ néi ®· hîp ®ång víi trªn 50 c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh lµ c¸c viÖn, trung t©m y tÕ cña Së y tÕ, Bé y tÕ, Bé quèc phßng, Bé néi vô vµ c¸c tuyÕn víi BHYT cña 61 tØnh, thµnh phè trong c¶ n­íc. C¸c c¬ së y tÕ ®· phôc vô hµng triÖu l­ît ng­êi cã thÎ BHYT kh¸m ch÷a bÖnh, hµng tr¨m ngh×n l­ît ng­êi ®­îc n»m ®iÒu trÞ t¹i viÖn, bÖnh viÖn do quü BHYT Hµ néi chi tr¶. c. C«ng t¸c tµi chÝnh kÕ to¸n. c«ng t¸c tµi chÝnh kÕ to¸n ®­îc thùc hiÖn theo ®óng nguyªn t¾c vÒ qu¶n lý kinh tÕ vµ quy ®Þnh hiÖn hµnh cña nhµ n­íc. C«ng t¸c thu chi quü BHYT chÆt chÏ, ®óng chÕ ®é quy ®Þnh, cã sæ s¸ch theo dâi râ rµng. Hµng n¨m ®Òu cã kiÓm to¸n nªn kh«ng cã sai ph¹m trong qu¶n lý quü BHYT. Qua kÕt qu¶ thanh tra cña Bé c«ng an n¨m 1998, BHYT Hµ néi ®· thùc hiÖn ®óng c¸c quy ®Þnh qu¶n lý quü BHYT, kh«ng cã sai ph¹m trong qu¶n lý kinh tÕ. Sè thu qua c¸c n¨m nh­ sau: (§¬n vÞ: tû ®ång). N¨m 1997 1998 1999 2000 2001 ChØ tiªu KH 42,6 68,5 78,3 97,5 116,2 Thùc hiÖn 42,6 74,0 80,8 98,3 120,5 §¹t so víi KH 99,9% 108% 100,8% 100,8% 103,5% (Nguån: Phßng khai th¸c BHYT Hµ néi). Qua h¬n 9 n¨m ho¹t ®éng, mÆc dï cßn rÊt nhiÒu khã kh¨n, song BHYT Hµ néi ®· tõng b­íc kh¾c phôc vµ v­ît lªn nh÷ng khã kh¨n ®ã ®Ó ®¹t ®­îc nh÷ng kÕt qu¶ ®¸ng khÝch lÖ: + ChÝnh s¸ch BHYT ngµy cµng ®­îc kh¼ng ®Þnh râ b¶n chÊt nh©n ®¹o, tÝnh ­u viÖt vµ trë thµnh nhu cÇu tÊt yÕu trong ®êi sèng x· héi cña nh©n d©n, ®iÒu nµy ®­îc biÒu hiÖn trong viÖc thùc hiÖn thÝ ®iÓm B¶o hiÓm y tÕ toµn d©n ë HuyÖn Sãc S¬n, vµ ch­¬ng tr×nh nµy còng ®· ®­îc nh©n h­ëng øng kh¸ nhiÖt t×nh. + QuyÒn lîi cña ng­êi cã thÎ BHYT ®­îc ®¶m b¶o, c¸c thñ tôc hµnh chÝnh ®· dÇn ®­îc c¶i thiÖn gän nhÑ, ®óng nguyªn t¾c. + HÖ thèng kh¸m ch÷a bÖnh ®· ®¸p øng kÞp thêi, ngµy mét n©ng cao chÊt l­îng kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi cã thÎ BHYT khi kh«ng may hä gÆp ph¶i èm ®au ®Õn kh¸m ch÷a bÖnh. §Æc biÖt c¸c dÞch vô y tÕ ®· ®­a vÒ gÇn d©n h¬n, kÓ c¶ BHYT tù nguyÖn, do ®ã ®¸p øng ®­îc nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi cã thÎ BHYT. + §éi ngò c¸n bé c«ng nh©n viªn cña BHYT Hµ néi ngµy mét tr­ëng thµnh vµ cã thªm kinh nghiÓm ®Ó triÓn khai BHYT b¾t buéc còng nh­ BHYT tù nguyÖn. + C¬ quan BHYT Hµ néi ®· quan t©m ®Õn viÖc båi d­ìng chuyªn m«n nghiÖp vô cho ®éi ngò c¸n bé nh»m ®¸p øng nhu cÇu ph¸t triÓn sù nghiÖp BHYT. + Quan hÖ gi÷a BHYT Hµ néi vµ c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ngµy cµng chÆt chÏ trªn tinh thÇn hîp t¸c v× sù nghiÖp ch¨m sãc søc khoÎ cña nh©n d©n, nhiÒu thiÕu sãt trong ho¹t ®éng tiÕp nhËn vµ kh¸m ch÷a bÖnh ®­îc kh¾c phôc nh»m n©ng cao chÊt l­îng kh¸m ch÷a bÖnh vµ h¹n chÕ l¹m dông quü BHYT ®­îc thùc hiÖn. Sù ph©n biÖt ®èi xö víi bÖnh nh©n BHYT hÇu nh­ ®· gi¶m rÊt nhiÒu. + Quü kh¸m ch÷a bÖnh BHYT ®­îc c©n ®èi, ®¶m b¶o an toµn quü, kh«ng bÞ béi chi do BHYT Hµ néi ®· thùc hiÖn tèt th«ng t­ 11. + §éi ngò c¸n bé c«ng nh©n viªn cña BHYT Hµ néi ngµy thªm ®oµn kÕt, v­ît qua khã kh¨n thö th¸ch ngµy mét tr­ëng thµnh vµ cã thªm kinh nghiÖm ®Ó tiÕp tôc triÓn khai cã hiÖu qu¶ chÝnh s¸ch BHYT trªn ®Þa bµn thñ ®«. + QuyÒn lîi cña ng­êi lao ®éng ®­îc ®¶m b¶o ®óng nguyªn t¾c, ng­êi lao ®éng yªn t©m phÊn ®Êu hoµn thµnh nhiÖm vô. Tuy nhiªn trong qu¸ tr×nh ho¹t ®éng, qu¸ tr×nh thùc hiÖn BHYT Hµ néi ®· gÆp kh«ng Ýt nh÷ng khã kh¨n vµ vÉn cßn mét sè tån t¹i cÇn kh¾c phôc, ®ã lµ: + VÒ tæ chøc: tr­íc sù chuyÓn ®æi ph­¬ng thøc qu¶n lý theo hÖ thèng mét bé phËn c¸n bé, nh©n viªn cã nh÷ng giao ®éng nhÊt thêi, ¶nh h­ëng tíi sù ®oµn kÕt, thèng nhÊt trong c¬ quan vµ tËp thÓ c¸n bé c«ng nh©n viªn. + VÒ nh©n sù: cã nhiÒu thay ®æi trong chi uû, ban gi¸m ®èc c¬ quan còng nh­ nh÷ng khã kh¨n trong c«ng t¸c l·nh ®¹o. + ViÖc phèi hîp víi mét sè c¬ quan tham gia BHYT ®«i lóc ch­a ®­îc chÆt chÏ, g©y nªn nh÷ng khã kh¨n nhÊt thêi cho c¬ quan BHYT Hµ néi trong qu¸ tr×nh thùc thi nhiÖm vô. + Sù l¹m dông vÒ BHYT tuy ®· ®­îc h¹n chÕ ë møc tèi ®a, song vÉn cßn t×nh tr¹ng l¹m dông ë mét sè doanh nghiÖp, ng­êi cã thÎ BHYT vµ mét vµi c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. + C¬ së vËt chÊt cña BHYT Hµ néi cßn khã kh¨n, thiÕu thèn, v¨n phßng c¬ quan cßn chËt hÑp, ®Æc biÖt lµ 12 chi nh¸nh BHYT quËn, huyÖn ch­a cã trô së lµm viÖc. + ViÖc n©ng cao tr×nh ®é c¸n bé cßn h¹n chÕ, mét sè c¸n bé qu¶n lý cßn ch­a chñ ®éng trong c«ng viÖc, cßn cã hiÖn t­îng ®ïn ®Èy nÐ tr¸nh tr¸ch nhiÖm, ng¹i viÖc, ng¹i va ch¹m, lµm viÖc thiÕu kÕ ho¹ch, ch­a gi¶i quyÕt døt ®iÓm nh÷ng viÖc cßn tån ®äng. + C«ng t¸c c¶i c¸ch hµnh chÝnh ®· ®­îc quan t©m nh­ng kÕt qu¶ cßn h¹n chÕ ch­a ®¸p øng ®­îc yªu cÇu, trong tõng kh©u c«ng viÖc ë mét sè bé phËn cßn r­êm rµ, mét sè thñ tôc cßn g©y phiÒn hµ cho kh¸ch hµng. + Sù phèi hîp ®ång bé c¸c bé phËn trong c¬ quan cã lóc ch­a ®Òu, c«ng viÖc phèi hîp cßn lóng tóng. Mét sè c¸n bé b¹o biÖn lµm thay, thiÕu kiªn quyÕt, ch­a s©u s¸t trong kiÓm tra ®«n ®èc c«ng viÖc. + Cã nh÷ng lóc nh÷ng thêi ®iÓm ë mét vµi bé phËn trong c¬ quan cßn cã c¸ nh©n ch­a tËp trung trong suy nghÜ vµ hµnh ®éng g©y ¶nh h­ëng ®Õn mèi ®oµn kÕt thèng nhÊt c¬ quan. 4. S¬ l­îc vÒ ch­¬ng tr×nh B¶o hiÓm y tÕ toµn d©n ®­îc triÓn khai ë huyÖn Sãc S¬n. ViÖc triÓn khai thÝ ®iÓm BHYT Toµn D©n ë huyÖn Sãc S¬n - thµnh phè Hµ Néi c¨n cø vµo nh÷ng ®iÓm sau: Thø nhÊt: C¨n cø NghÞ quyÕt T¦ 4 kho¸ 7 vÒ ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ cña nh©n d©n. Thø hai: C¨n cø NghÞ quyÕt §¹i héi §¶ng toµn quèc lÇn thø IX cña §¶ng céng s¶n ViÖt Nam. Thø ba: C¨n cø NghÞ ®Þnh sè 58/1998/N§-CP ngµy 13/08/1998 cña ChÝnh Phñ vÒ viÖc ban hµnh §iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ. Thø t­: C¨n cø vµo QuyÕt ®Þnh sè 35/2001/Q§-TTg ngµy 19/03/2001 cña Thñ t­íng ChÝnh phñ vÒ viÖc phª duyÖt chiÕn l­îc ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ nh©n d©n giai ®o¹n 2001-2010. Thø n¨m: C¨n cø vµo nguyÖn väng ch¨m sãc søc khoÎ cña ®a sè nh©n d©n t¹i huyÖn Sãc S¬n, ®Ó tiÕn tíi BHYT b¾t buéc toµn d©n vµo n¨m 2010. Liªn ngµnh UBND huyÖn Sãc S¬n - Së y tÕ - BHYT Hµ Néi x©y dùng §Ò ¸n thÝ ®iÓm thùc hiÖn BHYT toµn d©n t¹i huyÖn Sãc S¬n ngo¹i thµnh Hµ Néi vµ BHYT Toµn D©n gåm nh÷ng néi dung chñ yÕu nh­ sau: 1/ Nguyªn t¾c ho¹t ®éng: - Víi b¶n chÊt nh©n ®¹o, ho¹t ®éng BHYT toµn d©n dùa trªn nguyªn t¾c huy ®éng nguån tµi chÝnh cña sè ®«ng ng­êi tham gia BHYT bï cho sè Ýt ng­êi tham gia BHYT kh«ng may rñi ro èm ®au bÖnh tËt ph¶i n»m viÖn, gióp ng­êi d©n v­ît qua khã kh¨n vÒ mÆt tµi chÝnh trong kh¸m ch÷a bÖnh vµ yªn t©m s¶n xuÊt. - §¶m b¶o ngang b»ng gi÷a tr¸ch nhiÖm vµ quyÒn lîi khi tham gia BHYT. - Quü BHYT toµn d©n huyÖn Sãc S¬n ®­îc UBND Thµnh phè b¶o trî, tæ chøc chØ ®¹o thùc hiÖn vµ ®­îc h¹ch to¸n riªng. 2/ §èi t­îng vµ ®iÒu kiÖn tham gia B¶o hiÓm y tÕ: - TÊt c¶ ng­êi d©n cña huyÖn Sãc S¬n cã hé khÈu th­êng tró t¹i c¸c x· ®Òu ®­îc tham gia BHYT (trõ c¸c ®èi t­îng ®· cã thÎ BHYT). - §¶m b¶o 100% ng­êi d©n cña huyÖn Sãc S¬n tham gia BHYT. - Cã sù hç trî cña Thµnh phè vÒ møc ®ãng BHYT. - Cã sù hç trî cña Thµnh phè khi quü kh¸m ch÷a bÖnh kh«ng ®¶m b¶o an toµn quü. 3/ Ph¹m vi B¶o hiÓm: - §­îc ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu. - §­îc kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró t¹i tr¹m y tÕ x·. - §iÒu trÞ néi tró t¹i c¸c bÖnh viÖn. 4/ QuyÒn lîi vµ tr¸ch nhiÖm khi tham gia BHYT: 4.1. QuyÒn lîi ng­êi tham gia BHYT: - §­îc cÊp thÎ BHYT theo mÉu thèng nhÊt cña Bé Y TÕ (m· thÎ T5). - §­îc ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu t¹i Tr¹m y tÕ x· n¬i c­ tró. - §­îc b¶o hiÓm 24/24 giê trong ngµy theo thêi h¹n sö dông cña thÎ. - §­îc ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu vµ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró t¹i y tÕ x·. - §­îc kh¸m ch÷a bÖnh néi tró t¹i c¸c bÖnh viÖn theo giíi thiÖu cña Tram y tÕ x·. - Tr­êng hîp cÊp cøu t¹i bÊt kú c¬ së y tÕ nµo cña Nhµ n­íc ®Òu ®­îc BHYT chi tr¶ theo quy ®Þnh. - C¸c tr­êng hîp ®­îc xÐt thanh to¸n mét phÇn chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh: + Ch¹y thËn nh©n t¹o chu kú. + Sö dông thuèc chèng th¶i ghÐp sau ghÐp thËn. + Mæ tim. + §iÒu trÞ ung th­ b»ng ho¸ chÊt. Víi c¸c bÖnh trªn, ng­êi cã thÎ BHYT tù tr¶ viÖn phÝ, sau ®ã mang ho¸ ®¬n chøng tõ hîp lÖ vÒ BHYT thanh to¸n nh­ng tæng sè tiÒn thanh to¸n tèi ®a kh«ng v­ît qu¸ 8 triÖu ®ång/ng­êi/n¨m (gÇn b»ng 160 lÇn møc ®ãng). - Tr­êng hîp kh¸m ch÷a bÖnh theo yªu cÇu riªng, ng­êi cã thÎ ph¶i tù tr¶ c¸c chi phÝ cho bÖnh viÖn, sau ®ã trªn c¬ së ho¸ ®¬n chøng tõ h¬p lÖ ®­îc c¬ quan BHYT thanh to¸n mét phÇn chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh theo gi¸ viÖn phÝ theo tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt do Bé Y TÕ quy ®Þnh. - Ch­¬ng tr×nh BHYT toµn d©n thùc hiÖn ph­¬ng thøc kh«ng cïng chi tr¶ khi kh¸m ch÷a bÖnh. 4.2. Tr¸ch nhiÖm ng­êi tham gia BHYT: - §ãng phÝ BHYT ®Çy ®ñ theo quy ®Þnh. - Tù tóc tiÒn ¶nh vµ tiÒn sæ kh¸m ch÷a bÖnh. - XuÊt tr×nh ngay thÎ BHYT khi ®i kh¸m ch÷a bÖnh. - Kh«ng cho ng­êi kh¸c m­în thÎ. - Thùc hiÖn nghiªm tóc nh÷ng quy ®Þnh cña Nhµ n­íc vÒ BHYT vµ h­íng dÉn cña c¬ quan BHYT. 4.3. C¸c tr­êng hîp sau ng­êi cã thÎ BHYT kh«ng ®­îc thanh to¸n: - C¸c bÖnh ®­îc Ng©n s¸ch Nhµ n­íc ®µi thä nh­: sö dông thuèc ®Æc trÞ ®Ó ®iÒu trÞ c¸c bÖnh: phong, lao, sèt rÐt, t©m thÇn ph©n liÖt, ®éng kinh. - Phong vµ ch÷a c¸c bÖnh d¹i, xÐt nghiÖm, chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ HIV/AIDS, lËu, giang mai. - Tiªm chñng më réng, ®iÒu d­ìng an d­ìng. - ChØnh h×nh vµ t¹o h×nh thÈm mü, lµm ch©n tay gi¶, m¾t gi¶, r¨ng gi¶, m¸y trî thÝnh, thuû tinh thÓ nh©n t¹o, æ khíp nh©n t¹o, van tim nh©n t¹o, ghÐp thËn. - C¸c bÖnh bÈm sinh vµ dÞ tËt bÈm sinh. - DÞch vô kÕ ho¹ch ho¸ gia ®×nh. - Tai n¹n chiÕn tranh vµ thiªn tai. - CÊp cøu do tù tö, cè y g©y th­¬ng tÝch, nghiÖn chÊt ma tuý, vi ph¹m luËt. - Tai n¹n giao th«ng, tai n¹n lao ®éng. 5/ Møc ®ãng BHYT vµ møc hç trî cña thµnh ph«: - C¸c ®èi t­îng BHYT b¾t buéc do ChÝnh phñ quy ®Þnh. Trong ®Ò ¸n nµy chØ ®Ò cËp ®èi t­îng BHYT tù nguyÖn. Do ®Æc ®iÓm cña tõng ®èi t­îng cã kh¸c nhau nªn møc ®ãng BHYT vµ møc hç trî cña Thµnh phè còng kh¸c nhau, cô thÓ møc ®ãng vµ møc hç trî cña ®èi t­îng BHYT tù nguyÖn theo nguyªn t¾c nh­ sau: - §ãng BHYT theo hé vµ ®¶m b¶o 100% sè ng­êi trong hé tham gia, th× møc ®ãng BHYT sÏ ®­îc gi¶m dÇn theo quy ®Þnh d­íi ®©y (trõ c¸c ®èi t­îng ®· cã thÎ BHYT b¾t buéc, ng­êi nghÌo, trÎ em d­íi 6 tuæi vµ häc sinh tõ 6 ®Õn 18 tuæi kÓ c¶ cßn trong løa tuæi häc sinh nh­ng kh«ng ®i häc). - Thµnh phè hç trî 15.000®/ng­êi cho mçi ng­êi khi tham gia BHYT tù nguyÖn. TT Hé nh©n d©n Møc ®ãng (®/ng/n¨m) Nh©n d©n tù ®ãng (®) Ng©n s¸ch thµnh phè hç trî (®) 1 Hé cã 1 ng­êi: 50.000 35.000 15.000 2 Hé cã 2 ng­êi: - Ng­êi thø 1: - Ng­êi thø 2: 50.000 45.000 35.000 30.000 15.000 15.000 3 Hé cã 3 ng­êi: - Ng­êi thø 1: - Ng­êi thø 2: - Ng­êi thø 3: 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 15.000 15.000 15.000 4 Hé cã 4 ng­êi: - Ng­êi thø 1: - Ng­êi thø 2: - Ng­êi thø 3: - Ng­êi thø 4 trë lªn: 50.000 45.000 40.000 35.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 15.000 15.000 15.000 6/ Sö dông quü BHYT: 6.1. Quü BHYT toµn d©n cña huyÖn Sãc S¬n ®­îc tËp trung vÒ BHYT Hµ Néi vµ ph©n phèi sö dông nh­ sau: 6.1.1. Dµnh 85% chi phÝ cho kh¸m ch÷a bÖnh, trong ®ã: - 45% lËp quü kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró: Quü nµy dïng ®Ò ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu vµ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró t¹i tr¹m y tÕ x· (kÓ c¶ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró t¹i tuyÕn trªn). - 40% lËp quü kh¸m ch÷a bÖnh néi tró: Quü nµy dïng ®Ó chi phÝ cho kh¸m bÖnh vµ ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn. Quü kh¸m ch÷a bÖnh (85%) nµy ®­îc giao cho Trung t©m y tÕ huyÖn chÞu tr¸ch nhiÖm sö dông vµ c©n ®èi, th«ng qua hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh víi BHYT Hµ Néi. Hµng quü c¬ quan BHYT sÏ quyÕt to¸n theo quy ®Þnh, tæng sè tiÓn quyÕt to¸n kh«ng ®­îc v­ît qu¸ giíi h¹n quü kh¸m ch÷a bÖnh (85%). Sau quyÕt to¸n cã th«ng b¸o c«ng khai viÖc sö dông quü cho Ban chØ ®¹o BHYT huyÖn vµ c¸c x· ®Ó th«ng b¸o tíi tõng hé d©n. 6.1.2. Dµnh 7% chi cho ho¹t ®éng cña Ban chØ ®¹o BHYT, trong ®ã: - 5% chi cho c¸c ho¹t ®éng qu¶n lý cña Ban chØ ®¹o BHYT x· (thu tiÒn xong trÝch l¹i ngay ®Ó cã kinh phÝ ho¹t ®éng). - 2% chi cho c¸c ho¹t ®éng qu¶n lý cña Ban chØ ®¹o BHYT huyÖn (thu tiÒn xong trÝch l¹i ngay ®Ó cã kinh phÝ ho¹t ®éng). 6.1.3. Dµnh 8% chi cho c¸c ho¹t ®éng qu¶n lý cña BHYT Hµ Néi. 6.2. Quü BHYT toµn d©n huyÖn Sãc S¬n ®­îc UBND Thµnh phè qu¶n lý vµ b¶o trî, ®­îc h¹ch to¸n riªng, sau mét n¨m ho¹t ®éng nÕu cã kÕt d­ ®­îc sö dông nh­ sau: - 50% trÝch lËp quü dù phßng cña ch­¬ng tr×nh BHYT cho toµn d©n. - 30% chi cho mua s¾m ph­¬ng tiÖn trang thiÕt bÞ y tÕ ®Çu t­ cho c¸c tr¹m y tÕ ®· thùc hiÖn kh¸m ch÷a bÖnh cho nh©n d©n t¹i x· (theo ®Ò nghÞ cña Ban chØ ®¹o huyÖn). - 10% chi cho c¸c ho¹t ®éng ph¸t triÓn sù nghiÖp BHYT (héi th¶o, héi nghÞ, th¨m quan häc tËp kinh nghiÖm...). - 10% mua thÎ BHYT cho nh÷ng ng­êi d©n cã hoµn c¶nh qu¸ khã kh¨n do UBND x· ®Ò nghÞ vµ ®­îc UBND huyÖn phª duyÖt. 6.3. Trong qu¸ tr×nh ho¹t ®éng, nÕu chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh v­ît qu¸ quü 85% (mÊt an toµn quü) th× ®­îc sö dông tõ quü kÕt d­ cña ch­¬ng tr×nh BHYT tù nguyÖn ®Ó bï ®¾p phÇn chi phÝ v­ît nµy, nÕu kh«ng ®ñ ®­îc Thµnh phè hç trî. 7/ Môc tiªu ý nghÜa B¶o hiÓm y tÕ toµn d©n: - Thùc hiÖn BHYT toµn d©n lµ thùc hiÖn mét chÝnh s¸ch x· héi, nh»m ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ cho nh©n d©n gãp phÇn thùc hiÖn c«ng b»ng trong kh¸m ch÷a bÖnh. - Cñng cè ph¸t triÓn vµ n©ng cao chÊt l­îng ho¹t ®éng cña m¹ng l­íi y tÕ x·, ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu ngay t¹i n¬i c­ tró ®em l¹i thuËn tiÖn cho ng­êi d©n, tõ ®ã n©ng cao søc khoÎ cho ng­êi d©n ®¸p øng ®­îc yªu cÇu c«ng cuéc ®æi míi cña ®Êt n­íc. - Thùc hiÖn BHYT toµn d©n lµ thÓ hiÖn sù quan t©m ch¨m sãc b¶o vÖ søc khoÎ cho nh©n d©n cña §¶ng vµ Nhµ n­íc tõ ®ã gãp phÇn thùc hiÖn th¾ng lîi c«ng cuéc ®æi míi do §¶ng ta khëi x­íng vµ l·nh ®¹o. 8/ Tæ chøc thùc hiÖn: 8.1.Thµnh lËp Ban chØ ®¹o BHYT huyÖn, x· nh­ sau: a. Ban chØ ®¹o BHYT huyÖn: * Thµnh phÇn: 1- §ång chÝ Phã chñ tÞch UBND huyÖn - Tr­ëng ban. 2- §ång chÝ Chñ tÞch mÆt trËn tæ quèc huyÖn - Phã ban th­¬ng trùc. 3- §ång chÝ Chñ tÞch héi n«ng d©n huyÖn - Phã ban. 4- §ång chÝ tr­ëng phßng tµi chÝnh huyÖn - Phã ban. 5- §ång chÝ tr¸ch v¨n phßng UBND huyÖn - Uû viªn. 6- §ång chÝ tr­ëng phßng v¨n ho¸ th«ng tin - Uû viªn. 7- §ång chÝ gi¸m ®èc Trung t©m y tÕ huyÖn - Uû viªn. 8- §ång chÝ tr­ëng chi nh¸nh BHYT huyÖn - Uû viªn. 9- §ång chÝ Chñ tÞch Héi phô n÷ huyÖn - Uû viªn. 10- §ång chÝ BÝ th­ §oµn thanh niªn huyÖn - Uû viªn. * NhiÖm vô cña Ban chØ ®¹o BHYT huyÖn: - X©y dùng kÕ ho¹ch triÓn khai ch­¬ng tr×nh BHYT toµn d©n cô thÓ theo ®óng quy ®Þnh cña UBND Thµnh phè Hµ Néi. - Phèi hîp víi BHYT Hµ Néi tuyªn truyÒn vËn ®éng ng­êi d©n tÝch cùc tham gia BHYT 100% sè d©n. - ChØ ®¹o Ban chØ ®¹o BHYT x· thùc hiÖn tèt ch­¬ng tr×nh BHYT toµn d©n theo quyÕt ®Þnh cña UBND Thµnh phè Hµ Néi. - KÞp thêi gi¶i quyÕt nh÷ng khã kh¨n, v­íng m¾c trong qu¸ tr×nh tæ chøc thùc hiÖn. S¬ kÕt vµ tæng kÕt viÖc thùc hiÖn ch­¬ng tr×nh BHYT toµn d©n trªn ®Þa bµn huyÖn. - Gi¸m s¸t viÖc sö dông quü kh¸m ch÷a bÖnh cña toµn d©n trªn ®Þa bµn huyÖn. b. Ban chØ ®¹o BHYT x·: * Thµnh phÇn: 1- §ång chÝ Chñ tÞch UBND x· - Tr­ëng ban. 2- §ång chÝ Chñ tÞch mÆt trËn tæ quèc - Phã ban th­êng trùc. 3- §ång chÝ Chñ tÞch héi n«ng d©n x· - Phã ban. 4- §ång chÝ Tr­ëng ban tµi chÝnh x· - Phã ban. 5- §ång chÝ Chñ tÞch héi cùu chiÕn binh - Uû viªn. 6- §ång chÝ Phô tr¸ch v¨n ho¸ th«ng tin x· - Uû viªn. 7- §ång chÝ Tr­ëng tr¹m y tÕ x· - Uû viªn. 8- §ång chÝ Héi tr­ëng Héi phô n÷ x· - Uû viªn. 9- §ång chÝ BÝ th­ §oµn thanh niªn x· - Uû viªn. 10- C¸c Tr­ëng th«n - Uû viªn. * NhiÖm vô cña Ban chØ ®¹o BHYT x·: - Phèi hîp víi BHYT Hµ Néi tuyªn truyÒn trªn ®µi ph¸t thanh x· ®Ó nh©n d©n hiÓu râ môc ®Ých, tr¸ch nhiÖm quyÒn lîi khi tham gia BHYT. - X©y dùng kÕ ho¹ch cô thÓ triÓn khai ch­¬ng tr×nh BHYT toµn d©n ®Õn tõng th«n, xãm, tõng hé d©n ®Ó ng­êi d©n hiÓu râ vµ tÝch cùc tham gia BHYT. - Ban chØ ®¹o BHYT x· chÞu tr¸ch nhiÖm trùc tiÕp thu phÝ BHYT cña tõng ng­êi trong hé d©n theo quy ®Þnh cña Thµnh phè nép vÒ BHYT Hµ Néi ®Ó ph¸t hµnh thÎ. - Ban chØ ®¹o BHYT x· chÞu tr¸ch nhiÖm lËp danh s¸ch tõng ng­êi trong hé d©n tham gia BHYT (theo mÉu quy ®Þnh), danh s¸ch ghi râ rµng kh«ng tÈy xo¸ vµ cã dÊu, ch÷ ký theo quy ®Þnh ®Ó lµm c¬ së cho viÖc cÊp thÎ BHYT vµ hç trî kinh phÝ cña Thµnh phè ®ång thêi ®Ó quyÕt to¸n víi Së Tµi ChÝnh vÒ sè kinh phÝ hç trî. - KÞp thêi gi¶i quyÕt nh÷ng khã kh¨n, v­íng m¾c trong qu¸ tr×nh tæ chøc thùc hiÖn. S¬ kÕt vµ Tæng kÕt ch­¬ng tr×nh BHYT toµn d©n trªn ®Þa bµn x·. - Gi¸m s¸t viÖc sö dông quü kh¸m ch÷a bÖnh cña ng­êi d©n trªn ®Þa bµn, hµng quý th«ng b¸o t×nh h×nh sö dông quü kh¸m ch÷a bÖnh cña x· ®Õn c¸c hé d©n. 8.2. Tæ chøc kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi cã thÎ BHYT: - Së y tÕ phèi hîp víi BHYT Hµ Néi tæ chøc tËp huÊn chuyªn m«n cho c¸c Tr¹m y tÕ x· nh»m tæ chøc kh¸m ch÷a bÖnh cho ng­êi d©n t¹i c¸c x· ®­îc thuËn tiÖn vµ ®¶m b¶o quyÒn lîi. - Trung t©m y tÕ huyÖn tæ chøc thùc hiÖn kh¸m ch÷a bÖnh cho nh©n d©n cã thÎ BHYT trªn ®Þa bµn huyÖn vµ chØ ®¹o c¸c Tr¹m y tÕ x· tæ chøc thùc hiÖn kh¸m ch÷a bÖnh trªn ®Þa bµn x· (th«ng qua hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh gi÷a Trung t©m y tÕ huyÖn víi BHYT Hµ Néi). - BHYT Hµ Néi hîp ®ång víi c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh tuyÕn trªn ®Ó kh¸m ch÷a bÖnh cho bÖnh nh©n nÆng ph¶i chuyÓn tuyÕn trªn theo quy ®Þnh ®­îc thuËn lîi. Qu¸ tr×nh thu tiÒn BHYT vµ ph¸t hµnh thÎ tõ th¸ng 12/2001 ®Õn hÕt th¸ng 01/2002, thÎ cã gi¸ trÞ gi¸ trÞ sö dông tõ: 01/02/2002 ®Õn 31/01/2003.