Đề tài Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội

m b¶o quyÒn lîi cho c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh th× ®iÒu tÊt yÕu lµ ph¶i tæ chøc gi©m ®Þnh thËt tèt: ®Çu vµo ph¶i gi¸m ®Þnh ®Ó kh«ng thÊt thu, ®Çu ra gi¸m ®Þnh ®Ó ®¶m b¶o quyÒn lîi ba bªn vµ t¹o ®iÒu kiÖn cho b¶o hiÓm y tÕ ho¹t ®éng hiÖu qu¶, ph¸t triÓn ®¸p øng nhu cÇu ngµy cµng cao cña x· héi. 2.Thùc tr¹ng c«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ë BHYT Hµ Néi. Chóng ta biÕt r»ng c«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh lµ hÕt søc cÇn thiÕt vµ quan träng ®èi víi ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ. Do ®ã B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi rÊt chó träng tíi c«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh nh»m ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ. Víi sè thÎ b¶o hiÓm y tÕ ph¸t hµnh qua c¸c n¨m: BiÓu 1: T×nh h×nh tham gia B¶o hiÓm y tÕ trªn ®Þa bµn Thµnh phè Hµ Néi STT N¨m Sè thÎ b¾t buéc Sè thÎ tù nguyÖn Tæng céng 1. 1993 272.273 272.273 1994 313.884 313.884 1995 331.610 42.700 374.310 1996 382.282 136.000 518.282 1997 482.000 318.055 800.055 1998 575.297 317.425 892.704 Sè thÎ b¶o hiÓm y tÕ ph¸t hµnh qua c¸c n¨m t¨ng dÇn, n¨m sau cao h¬n n¨m tr­íc c¶ vÒ ®èi t­îmg tù nguyÖn lÉn ®èi t­îng b¾t buéc. Víi sè thÎ ph¸t hµnh nh­ vËy, ta thÊy b¶o hiÓm y tÕ ®· ngµy cµng ®i vµo ®êi sèng x· héi vµ nhËn ®­îc sù ñng hé cña c¸c tÇng líp d©n c­. Tuy nhiªn, xÐt tû lÖ sè thÎ ph¸t hµnh so víi d©n sè thñ ®« qua c¸c n¨m ta thÊy: BiÓu 2: Tû lÖ sè thÎ BHYT ph¸t hµnh ë BHYT Hµ Néi N¨m ChØ tiªu 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Tæng sè thÎ ph¸t hµnh (thÎ) 272273 313884 374310 518282 800055 892704 D©n sè Hµ Néi (ng­êi) 2160800 2194400 2194400 2285400 2356500 2399742 Tû lÖ sè thÎ ph¸t hµnh/TSD Hµ Néi 12,6 14,3 16,8 22,7 34,0 37,2 (Nguån sè liÖu: Phßng gi¸m ®Þnh B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi) Nh­ vËy qua c¸c n¨m, tû lÖ sè thÎ ph¸t hµnh so víi tæng d©n sè trªn ®Þa bµn Hµ Néi còng t¨ng dÇn vµ n¨m 1998 ®¹t ®­îc ë møc 37,2% cao h¬n rÊt nhiÒu so víi møc chung trªn toµn quèc. §iÒu nµy ®¸ng khÝch lÖ vµ chøng minh r»ng B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi ®ang ho¹t ®éng mét c©ch cã hiÖu qña, thu hót ®­îc h¬n 1/3 d©n sè thñ ®« tham gia b¶o hiÓm y tÕ. Tuy nhiªn ®©y còng lµ mét th¸ch thøc ®èi víi B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi ®Ó lµm sao trong c¸c n¨m tíi ®©y B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi kh«ng nh÷ng gi÷ tèc ®é t¨ng nµy mµ cßn lµm sao ®Ó tû lÖ nµy cao h¬n n­·, ®Ó b¶o hiÓm y tÕ thùc sù lµ cøu c¸nh cho ng­êi d©n thñ ®« khi bÞ èm ®au bÖnh tËt. Sè l­îng ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ t¨ng, do ®ã viÖc qu¶n lý sö dông thÎ, chi tr¶ sÏ phøc t¹p vµ khã kh¨n h¬n, cÇn quan t©m h¬n. ViÖc qu¶n lý nµy ph¶i lµm sao võa lµm cho tÊm thÎ bao hiÓm y tÕ thùc sù cã ý nghÜa, võa ®¶m b¶o kh¶ n¨ng chi tr¶, võa lµm sao ®Ó c©n b»ng thu chi, tr¸nh béi chi nh»m t¹o ®iÒu kiÖn cho b¶o hiÓm y tÕ tån t¹i vµ ph¸t triÓn. Chóng ta xem xÐt sè liÖu trong b¶ng sau: BiÓu 3: T×nh h×nh thu - chi quü BHYT ë BHYT Hµ Néi STT N¨m ChØ tiªu 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1. Tæng thu quü BHYT (tû ®ång) 9,786 21,203 29,955 33,539 42,595 74,000 2. Tæng chi KCB (tû ®ång) 4,296 10,209 21,694 37,659 49,225 66,500 3. Sè l­ît ng­êi KCB (l­ît ng­êi) trong ®ã: KCB ngo¹i tró KCB néi tró 193650 180000 13650 454011 421533 32478 508511 471765 36746 753183 706635 46548 962000 900000 62000 1340042 1246844 93198 4. Chi phÝ KCB/1 l­ît ng­êi(®ång/l­ît ng­êi) 22184 22486 42662 50000 51169 49625 5. Tû lÖ chi cho quü KCB BHYT (%) 43,90 48,15 72,42 112,28 115,57 89,86 (Nguån sè liÖu: Phßng gi¸m ®Þnh B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi) Nh­ vËy qua 6 n¨m, tæng thu ®· t¨ng lªn 7,6 lÇn trong khi ®ã tæng chi ®· t¨ng lªn 15,48 lÇn (h¬n gÊp ®«i tèc ®é t¨ng cña tæng thu). §iÒu nµy chøng tá chi  cho b¶o hiÓm y tÕ rÊt lín c¶ vÒ sè tuyÖt ®èi vµ sè t­¬ng ®èi vµ ®Òu t¨ng dÇn qua c¸c n¨m, ®Æc biÖt lµ cã 2 n¨m (n¨m 1996 vµ n¨m 1997) bÞ mÊt c©n ®èi thu chi quü, tæng thu kh«ng ®ñ bï chi. Tû lÖ chi cho quü kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ t¨ng lªn rÊt nhanh tõ 43,9% n¨m 1993 t¨ng lªn xÊp xØ 90% n¨m 1998. §iÒu nµy chøng tá chi phÝ cho kh¸m ch÷a bÖnh ngµy cµng t¨ng tõ 22.184 ®ång/1 l­ît ng­êi n¨m 1993 t¨ng lªn ®Õn 51.169 ®ång/1 l­ît ng­êi n¨m 1997 vµ 49.625 ®ång/1l­ît ng­êi n¨m 1998 (t¨ng h¬n gÊp ®«i). Qua ®©y cho chóng ta thÊy r»ng quyÒn lîi cña ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ ngµy cµng cao, ngµy cµng ®­îc ®¶m b¶o tèt h¬n.Qua ®©y còng thÊy r»ng nh÷ng ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ chñ yÕu lµ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró, Ýt ®iÒu trÞ néi tró, th­êng tû lÖ ®iÒu trÞ ngo¹i tró gÊp tû lÖ ®iÒu trÞ néi tró xÊp xØ 13 lÇn, ®Æc biÖt n¨m 1996 tû lÖ nµy t¨ng lªn 15,2 lÇn vµ n¨m 1997 tû lÖ nµy lµ 14,5 lÇn. §iÒu trÞ ngo¹i tró rÊt lín mµ sè l­ît ng­êi ®iÒu trÞ néi tró lµ rÊt nhá chøng tá nh÷ng ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ bÖnh kh«ng nÆng, chi phÝ thÊp nh­ng nÕu ®· ®iÒu trÞ néi tró th× chi phÝ l¹i rÊt cao. ë ®©y ®· cã hiÖn t­îng 2 n¨m 1996 vµ 1997 bÞ vì quü chøng tá chi cho quü kh¸m ch÷a bÖnh t¨ng lªn ®ét ngét do mét sè nguyªn nh©n sau: Sè l­ît ng­êi ®i kh¸m ch÷a bÖnh trong 2 n¨m ®ã t¨ng ®ét biÕn: tõ t¨ng cã 54.500 l­ît ng­êi tõ n¨m 1994 sang n¨m 1995 ®ét ngét t¨ng ®Õn 244.672 l­ît ng­êi tõ n¨m 1995 sang n¨m 1996 vµ 208.817 l­ît ng­êi tõ n¨m 1996 sang n¨m 1997. Do viÖc sè l­ît ng­êi ®i kh¸m ch÷a bÖnh t¨ng lªn mét c¸ch nhanh chãng do ®ã viÖc t¨ng chi phÝ cho quü kh¸m ch÷a bÖnh lµ tÊt yÕu song møc thu b¶o hiÓm y tÕ l¹i kh«ng ®æi sÏ dÉn tíi t×nh tr¹ng thu kh«ng ®ñ bï chi. Thªm vµo ®ã lµ t×nh tr¹ng l¹m dông quü b¶o hiÓm y tÕ cña c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh vµ cña nh÷ng ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ ngµy cµng t¨ng mµ thùc ra lµ ch­a cã biÖn ph¸p h÷u hiÖu ®Ó h¹n chÕ t×nh tr¹ng nµy. MÆt kh¸c, do c¸c trang thiÕt bÞ ë c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ngµy cµng hiÖn ®¹i, thuèc men ngµy cµng ®¾t h¬n nhÊt lµ trong mÊy n¨m gÇn ®©y do ®ã chi phÝ cho kh¸m ch÷a bÖnh còng kh«ng ngõng t¨ng lªn, viÖc trÝch lËp quü dù phßng còng cã h¹n. H¬n n÷a, khi bÞ èm ®au ®i kh¸m ch÷a bÖnh th× bÊt cø ai còng muèn ®­îc h­ëng chÕ ®é cao nhÊt, thuèc men vµ c¸c dÞch vô y tÕ ph¶i tèt nhÊt, ®Æc trÞ nhÊt mµ nh­ vËy th× lµm cho chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ph¶i t¨ng lªn trong khi ®ã viÖc ®ãng gãp cho b¶o hiÓm y tÕ vÉn gi÷ nguyªn. V× mét sè nguyªn nh©n trªn mµ ®· dÉn tíi t×nh tr¹ng bÞ vì quü trong hai n¨m 1996 vµ 1997. Nh­ng ®Õn n¨m 1998 B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi ®· kh¾c phôc ®­îc t×nh tr¹ng nµy, tû lÖ chi cho quü kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ ®· gi¶m xuèng cßn 89,86%. Tuy nhiªn B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi còng cÇn ph¶i rót kinh nghiÖm ®Ó tr¸nh t×nh tr¹ng nµy x¶y ra trong nh÷ng n¨m sau. II. VÊn ®Ò b¶o vÖ quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm ë B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi hiÖn nay. VÊn ®Ò b¶o vÖ quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ ®ang lµ mét vÊn ®Ò bøc xóc. Chóng ta biÕt r»ng khi tham gia b¶o hiÓm y tÕ bÊt cø ai còng ®Òu muèn ®­îc kh¸m ch÷a bÖnh mét c¸ch c«ng b»ng, kh«ng bÞ ph©n biÖt ®èi xö. Song trªn thùc tÕ hiÖn nay, vÊn ®Ò nµy vÉn ®ang tån t¹i vµ lµ mét nçi nhøc nhèi trong ®êi sèng x· héi. HiÖn nay, vÉn cßn tån t¹i sù ph©n biÖt ®èi xö trong kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ víi kh¸m ch÷a bÖnh dÞch vô, nh÷ng ng­êi kh¸m ch÷a bÖnh dÞch vô vÉn ®­îc ­u tiªn h¬n. Nh÷ng ng­êi quen th©n víi b¸c sü ch¾c ch¾n sÏ ®­îc ­u tiªn h¬n so víi nh÷ng ng­êi kh«ng quen. Hä khi ®i kh¸m ch÷a bÖnh sÏ ®­îc chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ tèt h¬n, ®­îc quan t©m h¬n. Vµ hiÖn nay vÉn cßn t×nh tr¹ng l¹m dông quü b¶o hiÓm y tÕ: C¬ quan b¶o hiÓm y tÕ thanh to¸n ®Çy ®ñ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh nh­ng c¸c c¬ së nµy vÉn thu tiÒn cña bÖnh nh©nb¶o hiÓm y tÕ hoÆc ®iÒu trÞ víi møc chi phÝ thÊp h¬n chi phÝ mµ c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh thanh to¸n víi b¶o hiÓm y tÕ... §iÒu nµy ®ßi hái ®Ó ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm, tÊt yÕu ph¶i tæ chøc gi¸m ®Þnh thËt tèt ®Ó bªnh vùc cho ng­êi tham gia b¶o hiÓm. Cã nh­ vËy ng­êi d©n míi thùc sù tin t­ëng vµo b¶o hiÓm y tÕ, tham gia b¶o hiÓm y tÕ, gãp phÇn x· héi ho¸ b¶o hiÓm y tÕ, gãp phÇn thóc ®Èy b¶o hiÓm y tÕ ph¸t triÓn toµn diÖn h¬n ®Ó ph¸t huy tÝnh nh©n ®¹o cña nã. §Þa bµn thñ ®« lµ n¬i tËp trung d©n c­, lµ n¬i tËp trung ®«ng ®¶o c¸c thµnh phÇn kinh tÕ, ®èi t­îng tham gia b¶o hiÓm y tÕ (c¶ ®èi t­îng tiÒm n¨ng) còng hÕt søc ®a d¹ng, phong phó. ViÖc ®¶m b¶o quyÒn lîi cña nh÷ng ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm ®­îc B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi rÊt quan t©m vµ cè g¾ng thùc hiÖn triÖt ®Ó. Còng nh­ bÊt cø mét c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ nµo, B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi ho¹t ®éng thùc sù v× quyÒn lîi cña nh÷ng ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ. Song v× lÜnh vùc nµy cßn rÊt míi mÎ, ch­a cã kÕ thõa lý luËn còng nh­ kinh nghiÖm thùc tiÔn ®Æc biÖt lµ ë kh©u gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. Do ®ã c«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cÇn ph¶i tiÕn hµnh nh­ sau: Tæ chøc gi¸m ®Þnh: §©y lµ mét kh©u quan trämg trong ho¹t ®éng gi¸m ®Þnh. HiÖu qu¶ cña c«ng t¸c gi¸m ®Þnh cao hay thÊp tuú thuéc mét phÇn ë ph­¬ng ph¸p tæ chøc. Tæ chøc gi¸m ®Þnh gåm hai yÕu tè: gi¸m ®Þnh ®Çu vµo vµ gi¸m ®Þnh ®Çu ra Gi¸m ®Þnh ®Çu vµo: N¾m v÷ng vµ khai th¸c hÕt ®èi t­îng b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc trªn ®Þa bµn vµ ph¹m vi qu¶n lý. N¾m ch¾c sè l­îng ®èi t­îng ®ãng b¶o hiÓm y tÕ vµ møc thu nhËp cña c¸n bé c«ng nh©n viªn chøc tõng ®¬n vÞ lµm c¬ së tÝnh møc ®ãng b¶o hiÓm y tÕ. Thu b¶o hiÓm y tÕ ®ñ, ®óng thêi h¹n, kh«ng ®Ó thÊt thu hoÆc chiÕm dông nguån ®ãng b¶o hiÓm y tÕ. Gi¸m ®Þnh viÖc thu hé (nÕu cã). Kh¶o s¸t, thèng kª më réng c¸c ®èi t­îng vµ lo¹i h×nh khai th¸c b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn. Gi¸m ®Þnh ®Çu ra: B¸m s¸t c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, ®Æc biÖt lµ n¬i cã nhiÒu bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ nªn cã c¸n bé b¶o hiÓm th­êng tró t¹i c¬ së. N¬i cã Ýt bÖnh nh©n th× qu¶n lý theo côm gåm mét sè c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh trªn ®Þa bµn. Néi dung gi¸m ®Þnh: Mçi mét c¸n bé gi¸m ®Þnh ®Òu ph¶i n¾m v÷ng yªu cÇu cña c«ng t¸c gi¸m ®Þnh. C¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i thùc hiÖn qu¸ tr×nh thèng kª, n¾m s¸t t×nh h×nh vµ ph©n tÝch bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ kh¸m ch÷a bÖnh néi tró, ngo¹i tró, ph©n tÝch cô thÓ vÒ giíi tÝnh, løa tuæi, nghÒ nghiÖp, lo¹i bÖnh m·n tÝnh, cÊp tÝnh, c¸c lo¹i bÖnh th­êng m¾c, c¸c bÖnh ph¶i chi nhiÒu tiÒn..., dù b¸o tiÕn triÓn qua sù ph©n tÝch vµ tæng hîp trªn c¬ së c¸c thèng kª. Gi¸m ®Þnh cßn cã mét nhiÖm vô hÕt søc quan träng lµ ph¶i cã c¸c biÖn ph¸p h÷u hiÖu chèng l¹m dông b¶o hiÓm y tÕ, b¶o vÖ quyÒn lîi chÝnh ®¸ng cho ng­êi bÖnh, gi¸m ®Þnh tÝnh an toµn, hîp lý trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ theo c¸c v¨n b¶n ph¸p quy cña Bé y tÕ ban hµnh nh­: + Danh môc kü thuËt chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ cho phÐp ¸p dông trong kh¸m ch÷a bÖnh. + Danh môc thuèc cho l­u hµnh, sö dông trong n­íc. + Sö dông thuèc an toµn, hîp lý. + Gi¸m ®Þnh thÎ b¶o hiÓm y tÕ, chèng thÎ gi¶ vµ c¸c biÓu hiÖn tiªu cùc trong viÖc ph¸t hµnh, sö dông thÎ vµ phiÕu gia h¹n b¶o hiÓm y tÕ. C¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i th­êng xuyªn tiÕp xóc víi bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ, t×m hiÓu nhu cÇu, gi¶i ®¸p th¾c m¾c cho bÖnh nh©n theo ®óng c¸c chÕ ®é quy ®Þnh, quan hÖ víi c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ®Ó ph¶n ¸nh nguyÖn väng chÝnh ®¸ng cña bÖnh nh©n vµ yªu cÇu thùc hiÖn tèt quyÒn lîi cña ng­êi bÖnh. Tæ chøc c¸c héi ®ång chuyªn m«n, chuyªn ngµnh vµ tham gia viÖc gi¸m ®Þnh c¸c c¸c sai sãt , tai biÕn trong ®iÒu trÞ khi cã tranh chÊp vÒ quyÒn lîi cña c¸c bªn tham gia b¶o hiÓm y tÕ. Gi¸m ®Þnh cßn cã tr¸ch nhiÖm ®Ò xuÊt ý kiÕn gi¶i quyÕt khi cã tranh chÊp vÒ quyÒn lîi gi÷a ng­êi bÖnh víi c¬ sá kh¸m ch÷a bÖnh, gi÷a thÇy thuèc víi nh©n viªn y tÕ... Gi¸m ®Þnh kinh tÕ: Gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cã ph©n tÝch tÝnh hiÖu qu¶kinh tÕ. Gi¸m ®Þnh viÖc sö dông vµ qu¶n lý thÎ b¶o hiÓm y tÕ: Ph¸t hiÖn vµ chèng mäi biÓu hiÖn tiªu cùc trong viÖc l¹m dông thÎ, cho m­în thÎ, thÎ gi¶, phiÕu gia h¹n gi¶... Chi phÝ ®iÒu trÞ nh­ thÕ nµo lµ hîp lý: võa tho¶ m·n nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh, võa ®¶m b¶o chi phÝ hîp lý cho mäi nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh cã chÊt l­îng, chi phÝ c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ ho¸ chÊt, thuèc men, phim ¶nh, dÞch truyÒn, m¸u; chi phÝ cho c¸c lo¹i bÖnh cã yªu cÇu kü thuËt cao vµ cã chi phÝ lín. Qua thu thËp th«ng tin, d÷ liÖu mµ ph©n tÝch, ®¸nh gi¸ t×m ra c¬ cÊu chi phÝ cho tõng nhãm, tõng lo¹i bÖnh, tõng mïa, tõng vïng trong ®èi t­îng ®au èm mµ dù b¸o rñi ro ®Ó dù phßng an toµn cho ch÷a bÖnh vµ cho quü. Chi tr¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh phô thuéc nhiÒu vµo gi¸ c¶ thÞ tr­êng, trang thiÕt bÞ kü thuËt cña tõng bÖnh viÖn, c«ng lao ®éng phôc vô ng­êi bÖnh. C¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i gi¸m ®Þnh gi¸ dÞch vô y tÕ, thuèc men ®Ó nghiªn cøu ®Ò xuÊt chi phÝ hîp lý vµ chèng l¹m dông b¶o hiÓm y tÕ lµ nhiÖm vô th­êng xuyªn, l©u dµi. §Æc biÖt lµ ph¶i gi¸m ®Þnh theo th«ng t­ sè 09/ BYT ban hµnh ngµy 17/ 6/ 1993 trong ®ã ®Æc biÖt lµ ph¶i gi¸m ®Þnh phÇn 70% chi phÝ trùc tiÕp ®iÒu trÞ cho ng­êi bÖnh qua thùc chi cho tõng ng­êi. Qua ®ã mµ ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ng­êi bÖnh, nÕu thùc chi hîp lý kh«ng hÕt 70% th× bÖnh viÖn kh«ng ®­îc quyÕt to¸n sang kho¶n chi kh¸c, nÕu l¹m dông còng kh«ng ®­îc quyÕt to¸n cã nh­ thÕ míi lµm cho bÖnh viÖn quan t©m ®Õn quyÒn lîi ch÷a bÖnh cña ng­êi bÖnh. 3.Ph­¬ng ph¸p gi¸m ®Þnh: Ph­¬ng ph¸p quan träng nhÊt lµ ph¶i thu thËp th«ng tin, c¸c d÷ liÖu vÒ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh nh©n, thèng kª, ph©n lo¹i bÖnh nh©n, ph©n tÝch sè liÖu, tæng hîp sè liÖu, ph¸t hiÖn ra tÝnh hîp lý vµ bÊt hîp lý trong c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh. Dù b¸o nh÷ng rñi ro lín cã thÓ ®Ó cã biÖn ph¸p dù phßng, dù b¸o lo¹i bÖnh cã xu h­íng t¨ng vµ t¨ng chi phÝ... 4.Th«ng tin gi¸m ®Þnh C¸n bé gi¸m ®Þnh cã tr¸ch nhiÖm n¾m c¸c th«ng tin vÒ kh¸m ch÷a bÖnh trong ph¹m vi qu¶n lý Thùc hiÖn th«ng tin gi¸m ®Þnh gi÷a c¸c c¬ quan tham gia b¶o hiÓm tÕ, ng­êi bÖnh víi c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh trong mäi ho¹t ®éng kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ nh­: tiÕp ®ãn bÖnh nh©n, di chuyÓn bÖnh nh©n, tæ chøc dÞch vô y tÕ cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ, tæng kÕt kÕt qu¶ kh¸m ch÷a bÖnh, thèng kª kÕt qu¶ chi phÝ cho kh¸m ch÷a bÖnh ... KiÕn nghÞ c¸c biÖn ph¸p qu¶n lý th«ng qua kÕt qu¶ gi¸m ®Þnh b¶o hiÓm y tÕ ®Ó thùc hiÖn qu¶n lý b¶o hiÓm y tÕ mét c¸ch cã hiÖu qu¶. Mét sè ý kiÕn ®Ò xuÊt. §Ó b¶o hiÓm y tÕ ngµy cµng thiÕt thùc vµ ®i vµo dêi sèng x· héi, chóng ta cÇn ph¶i cã gi¶i ph¸p ®Ó ph¸t huy tÝnh ­u viÖt cña nã vµ h¹n chÕ, kh¾c phôc nh÷ng mÆt cßn tån t¹i. Mét sè gi¶i ph¸p: C©n ®èi thu chi: Tr­íc hÕt, nhµ n­íc cÇn ph¶i hoµn thiÖn ®iÒu lÖ b¶o hiÓm y tÕ ®­îc thùc hiÖn nghiªm tóc vµ thèng nhÊt tõ trung ­¬ng ®Õn ®Þa ph­¬ng cÇn ph¶i cã c¸c v¨n b¶n bæ sung, söa ®æi vÒ ®iÒu lÖ b¶o hiÓm y tÕ cho phï víi yªu cÇu míi, kh¾c phôc nh÷ng bÊt hîp lý trong chÝnh s¸ch mét c¸ch kÞp thêi ®ång thêi ph¶i gi¸m s¸t nghiªm tóc viÖc thùc hiÖn c¸c v¨n b¶n ph¸p quy cña nhµ n­íc vÒ b¶o hiÓm y tÕ. T¨ng c­êng h¬n n÷a sù l·nh ®¹o ®«n ®èc cña c¸c c¸n bé l·nh ®¹o trong ngµnh b¶o hiÓm y tÕ . Ph¶i qu¶n lý vµ h¹ch to¸n thèng nhÊt toµn hÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ, tiÕp tôc thùc hiÖn biÖn ph¸p cïng chi tr¶, kh¾c phôc vµ xö lý nhanh nh÷ng tån t¹i trong c«ng t¸c tµi chÝnh kÕ to¸n, kiÖn toµn c«ng t¸c tµi chÝnh kÕ to¸n vµ qu¶n lý tµi chÝnh. H¹ch to¸n ph¶i theo ®óng nguyªn t¾c, chi tiªu ®óng môc ®Ých, ®óng chÕ ®é theo c¸c v¨n b¶n ph¸p quy hiÖn hµnh. Muèn vËy ph¶i tÝch cùc, th­êng xuyªn båi d­ìng, n©ng cao tr×nh ®é ®éi ngò kÕ to¸n nhÊt lµ kÕ to¸n tr­ëng th«ng qua c¸c líp båi d­ìng nghiÖp vô. §èi víi c¸c hµnh ®éng tham «, l·ng phÝ, chi tiªu kh«ng ®óng nguån quü hay l¹m dông quü b¶o hiÓm y tÕ ph¶i ®­îc ph¸t hiÖn kÞp thêi vµ xö lý nghiªm minh. NÕu chóng ta kh«ng lµm tèt c«ng t¸c nµy th× sÏ rÊt dÔ dÉn dªn t×nh tr¹ng béi chi quü b¶o hiÓm y tÕ . §Ó kh¾c phôc t×nh tr¹ng l¹m dông quü b¶o hiÓm y tÕ chóng ta cã thÓ tiÕn hµnh mét sè biÖn ph¸p sau: Chèng l¹m dông kÐo dµi ngµy ®iÒu trÞ. T×nh tr¹ng l¹m dông kÐo dµi ngµy ®iÒu trÞ x¶y ra ë tÊt c¶ c¸c n­íc thùc hiÖn ph­¬ng thøc kho¸n ®iÒu trÞ néi tró theo chi phÝ b×nh qu©n ngµy, gi­êng, bëi chÝ phÝ cho nh÷ng ngµy ®iÒu trÞ cuèi ®ît ®iÒu trÞ mçi ngµy mçi Ýt tèn kÐm h¬n vµ kÐo dµi ngµy ®iÒu trÞ sÏ mang l¹i lîi nhuËn cho phÝa bÖnh viÖn. §Ó h¹n chÕ t×nh tr¹ng nµy, cÇn x¸c ®Þnh ngµy ®iÒu trÞ b×nh qu©n hîp lý cho tõng bÖnh viÖn dèi víi bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ, trªn c¬ së thèng kª ngµy ®iÒu trÞ cña bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ ®· vµo ch÷a bÖnh néi tró. Ngµy ®iÒu trÞ b×nh qu©n cÇn ph¶i ®­a vµo ký kÕt trong hîp ®ång vµ b¶o hiÓm y tÕ kh«ng thanh to¸n cho nh÷ng ngµy ®iÒu trÞ kÐo dµi tÝnh trªn tæng sè bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ ra viÖn trong kú quyÕt to¸n; ®­¬ng nhiªn nh÷ng tr­êng hîp bÖnh nÆng cÇn ngµy ®iÒu trÞ kÐo dµi ®èi víi nh÷ng bÖnh viÖn cã Ýt bÖnh nh©n vµo ®iÒu trÞ néi tró cÇn ®­îc xem xÐt vµ chÊp nhËn thanh to¸n ®Ó ®¶m b¶o quyÒn lîi cho c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. Chèng l¹m dông ®­a nhiÒu bÖnh nh©n vµo ®iÒu trÞ kh«ng ®óng chØ ®Þnh. Trong hîp ®ång kh¸m ch÷a bÖnh víi bÖnh viÖn cã phßng kh¸m ®a khoa, cã sè thÎ ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh tuyÕn ®Çu, c¨n cø vµo tæng sè thÎ ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh t¹i bÖnh viÖn vµ tû lÖ ®iÒu trÞ néi tró chung, cÇn x¸c ®Þnh râ sè l­îng tèi ®a bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ mµ bÖnh viÖn cã thÓ nhËn vµo ®iÒu trÞ néi tró trong n¨m, hoÆc tæng sè ngµy ®iÒu trÞ tèi ®a cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ . VÝ dô, t¹i mét bÖnh viÖn cã phßng kh¸m ®a khoa víi 10.000 thÎ ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ, gi¶ sö tû lÖ ch÷a bÖnh néi tró hµng n¨m t¹i khu vùc lµ 5%/n¨m, th× sÏ cã b×nh qu©n 500 bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ vµo ch÷a bÖnh trong n¨m t¹i bªnh viÖn. Nh­ vËy cã thÓ ký hîp ®ång víi bÖnh viÖn nhËn bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ vµo néi tró kh«ng qu¸ 1000 bÖnh nh©n néi tró cho c¶ bèn quý (gÊp ®«i so víi tû lÖ thèng kª) kh«ng qu¸ 250 bÖnh nh©n mçi quý. NÕu tháa thuËn ngµy b×nh qu©n lµ 15 ngµy th× mçi quý sÏ kh«ng qu¸ 250*15=3750 ngµy ®iÒu trÞ néi tró. Chèng l¹m dông bÖnh nh©n vµo khoa cã møc kho¸n cao. Mét sè khoa ®iÒu trÞ cã møc kho¸n cao nh­ khoa Y häc d©n téc, vËt lý trÞ liÖulµ nh÷ng khoa cã chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh thÊp h¬n so víi nh÷ng khoa kh¸c trong cïng viÖn, nh­ng theo ph­¬ng thøc kho¸n quy ®Þnh t¹i th«ng t­ 16/TC-BYT th× cïng møc kho¸n. Do vËy, ®· x¶y ra t×nh tr¹ng mét sè bÖnh viÖn khuyÕn khÝch bÖnh nh©n vµo ®iÒu trÞ t¹i c¸c khoa ®ã. Cã nh÷ng bÖnh viÖn cã tØ lÖ bÖnh nh©n néi tró t¹i khoa y häc d©n téc chiÕm tíi h¬n 40% tæng sè bÖnh nh©n vµo ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn. V× vËy, biÖn ph¸p ®Æt ra lµ x¸c ®Þnh l¹i møc kho¸n riªng cho tõng khoa hîp lý, ®ång thêi giíi h¹n tû lÖ bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ ®iÒu trÞ cho phï hîp víi tû lÖ gi­êng cña khoa ®ã. Chèng l¹m dông quü b¶o hiÓm y tÕ tõ phÝa c¸n bé, nh©n viªn y tÕ. X¸c ®Þnh tèi ®a sè c¸n bé c«ng nh©n viªn cña viªn vµo ®iÒu trÞ néi tró trong n¨m, c¨n cø vµo tû lÖ kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ chung trong khu vùc vµ tæng sè c¸n bé trong bÖnh viÖn. Kh«ng gi¶i quyÕt thanh to¸n chi phÝ v­ît qu¸ sè tèi ®a nµy. Kh«ng thanh to¸n chi phÝ ®iÌu trÞ néi tró cho nh÷ng bÖnh ¸n khèng, cho nh÷ng c¸n bé cña bÖnh viÖn cã bÖnh ¸n néi tró nh­ng mµ vÉn ®i lµm b×nh th­êng, kh«ng chÊm c«ng nghØ èm. Chèng bÖnh nh©n vµo ®iÒu trÞ nhiÒu lÇn kh«ng ®óng chØ ®Þnh. B¶o hiÓm y tÕ kiªn quyÕt kh«ng chÊp nhËn thanh to¸n trî cÊp b¶o hiÓm y tÕ cho nh÷ng tr­êng hîp bÖnh nh©n cã 2 bÖnh ¸n cïng trong mét ®ît ®iÒu trÞ (do bÖnh viÖn lµm thªm bÖnh ¸n nh»m gi¶m bít ngµy ®iÒu trÞ b×nh qu©n), hoÆc cho nh÷ng tr­êng hîp bÖnh nh©n ra viÖn råi l¹i nhËn ngay vµo viÖn nh­ng kh«ng ®óng chØ ®Þnh. Sö dông m¸y vi tÝnh trong qu¶n lý bÖnh nh©n sÏ gióp ph¸t hiÖn dÔ dµng nh÷ng tr­êng hîp l¹m dông nhËn bÖnh nh©n vµo viÖn nhiÒu lÇn. Chèng c¸n bé y tÕ l¹m dông ghi ®¬n lÊy thuèc b¶o hiÓm y tÕ. C¬ quan b¶o hiÓm y tÕ cÇn cã hÖ thèng kiÓm tra gi¸m s¸t viÖc cÊp ph¸t thuèc cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ ®Ó ph¸t hiÖn nh÷ng tr­êng hîp ghi ®¬n thuèc khèng ®Ó lÊy thuèc theo chÕ ®é b¶o hiÓm y tÕ. H¹n chÕ t×nh tr¹ng thanh to¸n chi phÝ thuèc vµ vËt t­ y tÕ bÊt hîp lý. ViÖc gi¸m s¸t thuèc, vËt t­ y tÕ vµ thanh to¸n chi phÝ cho thuèc, vËt t­ ý tÕ theo mét gi¸ thèng nhÊt cho tõng khu vùc ë tõng thêi ®iÓm chØ cã thÓ thùc hiÖn ®­îc khi thuèc vµ vËt t­ y tÕ cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ ®­îc ®¶m b¶o cung øng cã kÕ ho¹ch theo dù trï cña c¸c c¬ së y tÕ, tõ c¸c nguån cung øng mµ c¸c c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ ký kÕt hîp ®ång theo sù chØ ®¹o cña nghµnh y tÕ. ChØ thanh to¸n nh÷ng chi phÝ cho nh÷ng lo¹i thuèc n»m trong danh môc thuèc Bé y tÕ cho phÐp l­u hµnh. Chèng l¹m dông kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ ë nhiÒu c¬ së y tÕ trong cïng mét thêi gian. §Ó tr¸nh t×nh tr¹ng bÖnh nh©n dïng thÎ b¶o hiÓm y tÕ vµo ®iÒu trÞ néi tró t¹i nhiÒu bÖnh viÖn trong cïng mét thêi gian (chØ néi tró thùc sù ë mét bÖnh viÖn, cßn c¸c bÖnh viÖn kh¸c chØ cã bÖnh ¸n khèng), bÖnh viÖn cÇn thu, gi÷, qu¶n lý thÎ b¶o hiÓm y tÕ cña bÖnh nh©n trong qu¸ tr×nh néi tró, song song víi viÖc c¸n bé gi¸m ®Þnh kiÓm tra sù cã mÆt cña bÖnh nh©n t¹i bÖnh viÖn. ViÖc qu¶n lý phiÕu ®iÒu trÞ néi tró b»ng m¸y vi tÝnh ®¶m b¶o dÔ dµng ph¸t hiÖn nh÷ng tr­êng hîp bÖnh nh©n vµo ®iÒu trÞ mét lóc t¹i nhiÒu bÖnh viÖn, hoÆc nh÷ng bÖnh ¸n ®­îc phÝa bÖnh viÖn do nhÇm lÉn ®· ®­a v¶o danh s¸ch quyÕt to¸n nhiÒu lÇn trong c¸c quý. Phßng gi¸m ®Þnh b¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam ®· ph¸t hiÖn trung b×nh mçi quý tõ 20 ®Õn 25 bÖnh ¸n ®iÒu trÞ cïng mét lóc ë nhiÒu n¬i, hoÆc nh÷ng bÖnh ¸n ®­îc bÖnh viÖn ®­a ra ®Ó thanh to¸n hai lÇn. Mét trong nh÷ng nguyªn nh©n dÉn ®Õn mÊt c©n ®èi thu chi n÷a ®ã lµ do thÊt thu quü b¶o hiÓm y tÕ . Do vËy hµng n¨m b¶o hiÓm y tÕ c¶ n­íc ph¶i thùc hiÖn tËn thu, thu ®óng, thu ®ñ, chØ ph¸t hµnh thÎ, phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ sau khi ®· thu ®­îc tiÒn, kh«ng ®Ó tån nî kÐo dµi. §èi víi b¶o hiÓm y tÕ bÊt buéc nªn thu vµo c¸c kú l­¬ng hay trõ vµo l­¬ng, cßn ®èi víi c¸c b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn th× ph¶i x¸c ®Þnh ®­îc thêi ®iÓm thuËn lîi cho viÖc mua thÎ b¶o hiÓm y tÕ cu¶ tõng ®èi t­îng. NÕu c¬ quan doanh nghiÖp hay c¸ nh©n nµo cè t×nh trèn tr¸nh nghÜa vô nép phÝ b¶o hiÓm y tÕ hay nép ch¹Ú, nép thiÕu th× ph¶i xö ph¹t vÒ mÆt tµi chÝnh hoÆc ®×nh chØ viÖc tham gia vµ h­ëng chÕ ®é b¶o hiÓm y tÕ. Cã nh­ thÕ míi n©ng cao ®­îc ý thøc tr¸ch nhiªmj vµ tinh thÇn tù gi¸c cña c¸c ®èi t­îng tham gia. CÇn ph¶i gi¸o dôc ý thøc tiÕt kiÖm, chi tiieu hîp lý vµ cã hiÖu qu¶ nguån quü b¶o hiÓm y tÕ , xo¸ bá t­ t­ëng "cha chung kh«ng ai khãc" cña ®¹i ®a sè c¸n bé qu¶n lý tµi chÝnh. Mçi c¸n bé cÇn ph¶i cã ý thøc ®­îc r»ng l·ng phÝ trong viÖc sö dông c«ng quü lµ cã téi víi nh©n d©n, nh÷ng ng­êi ®· dµnh dôm, tiÕt kiÖm chi tiªu ®Ó t¹o nªn nguån quü nµy. CÇn t¹o ra mét quy tr×nh gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ hîp lý. HiÖn nay t×nh tr¹ng l¹m dông quü b¶o hiÓm y tÕ ®ang diÔn ra ngµy cµng trÇm träng: l¹m dông tõ phÝa bÖnh viÖn, tõ ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ, do ®ã yªu cÇu cÊp thiÕt lµ cÇn ph¶i cã quy tr×nh gi¸m ®Þnh hîp lý ®Ó h¹n chÕ t×nh tr¹ng trªn. C«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ t¹i c¸c bÖnh viÖn lµ rÊt ®a d¹ng vµ phøc t¹p, ®ßi hái ng­êi c¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i cã nh÷ng phÈm chÊt nhÊt ®Þnh vµ tÝnh cÈn thËn, tØ mØ tíi tõng c«ng viÖc cô thÓ. §èi t­îng gi¸m ®Þnh lµ ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ ®i kh¸m ch÷a bÖnh ë c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh vµ c¸n bé cña bÖnh viÖn, gi¸m ®Þnh viÖc cung cÊp c¸c dÞch vô y Õ, tÕ trong ®ã cã thuèc, m¸u, dÞch truyÒn... cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ, gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ®ång thêi x¶y ra ë c¶ hai khu vùc kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró vµ ®iÒu trÞ néi tró. Gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ®óng vµ hîp lý trong qu¸ tr×nh kh¸m ch÷a bÖnh lµ b¶o vÖ quyÒn lîi cao nhÊt cho ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ, ®ång thêi ®¶m b¶o an toµn cho quü kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ. §Ó lµm tèt c«ngviÖc trªn, cÇn ph¶i x©y dùng quy tr×nh gi¸m ®Þnh sau: Quy tr×nh gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró Gi¸m ®Þnh thñ tôc hµnh chÝnh Ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ ®Ðn phßng kh¸m bÖnh, xuÊt tr×nh phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh, sæ y b¹ vµ giÊy giíi thiÖu kh¸m ch÷a bÖnh (nÕu cã) ®Ó lµm thñ tôc kh¸m ch÷a bÖnh, c¸n bé gi¸m ®Þnh lµm viÖc t¹i phßng kh¸m bÖnh ph¶i: §èi chiÕu hä tªn bÖnh nh©n in trªn phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh víi hä tªn bÖnh nh©n trªn giÊy tê tuú th©n cã d¸n ¶nh ®Ó kh¼ng ®Þnh ng­êi vµ thÎ lµ ®óng cña bÖnh nh©n. Xem h¹n sö dông in trªn phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh cßn hay hÕt h¹n KiÓm tra n¬i ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu ghi trªn phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh ®óng hay sai víi phßng kh¸m n¬i bÖnh nh©n ®ang lµm thñ tôc kh¸m bÖnh KiÓm tra giÊy giíi thiÖu, giÊy chuyÓn bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ (nÕu cã) ®· ®óng tuyÕn kü thuËt do Bé y tÕ quy ®Þnh hay ch­a Sau khi kiÓm tra c¸c thñ tôc hµnh chÝnh lµ hîp lÖ, c¸n bé gi¸m ®Þnh cïng c¸n bé cña bÖnh viÖn h­íng dÉn bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ vµo c¸c buång kh¸m bÖnh chuyªn khoa, ®a khoa do bÖnh viÖn ®· bè trÝ. NÕu mét trong c¸c thñ tôc kh«ng hîp lÖ, c¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i gi¶i thÝch, h­íng dÉn ®Ó bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ hiÓu vµ thùc hiÖn ®óng quy ®Þnh. Tr­êng hîp bÖnh nh©n cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu ë n¬i kh¸c, ®Õn kh¸m ch÷a bÖnh tù chän c¸n bé gi¸m ®Þnh nªn tuyªn truyÒn gi¶i thÝch ®Ó bÖnh nh©n hiÓu râ vÒ quyÒn lîi b¶o hiÓm y tÕ ®èi víi kh¸m ch÷a bÖnh tù chän sÏ kh«ng ®­îc ®¶m b¶o b»ng ®i kh¸m ch÷a bÖnh theo ®óng n¬i ®· ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu ghi trªn phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh. Tõng b­íc gãp phÇn lµm gi¶m tû lÖ kh¸m ch÷a bÖnh tù chän vµ thanh to¸n trùc tiÕp. C¸c tr­êng hîp cÊp cøu, c¸n bé gi¸m ®Þnh cïng víi c¸n bé cña bÖnh viÖn khÈn tr­¬ng tæ chøc cho bÖnh nh©n ®­îc kh¸m ch÷a bÖnh nhanh nhÊt, c¸c thñ tôc hµnh chÝnh gi¶i quyÕt sau. KiÓm tra nhËn biÕt ®èi t­îng ­u ®·i x· héi, h­íng dÉn kh¸m ch÷a bÖnh chu ®¸o. Quy tr×nh gi¸m ®Þnh chuyªn m«n (c¸c chi phÝ dÞch vô y tÕ vµ thuèc bÖnh viÖn cung cÊp cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ) §Ó gi¸m ®Þnh ®óng vµ nhanh chãng c¸c chi phÝ trong qu¸ tr×nh kh¸m ch÷a bÖnh cña bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ t¹i bÖnh viÖn, nh÷ng c«ng viÖc c¸n bé gi¸m ®Þnh cÇn ph¶i lµm lµ: KiÓm tra b¶ng danh môc thuèc cña bÖnh viÖn do Bé y tÕ, së y tÕ quy ®Þnh sö dông cho bÖnh nh©n theo tõng tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt. KiÓm tra gi¸ thuèc ghi trªn ho¸ ®¬n tµi chÝnh do bÖnh viÖn mua tõ c¸c c«ng ty d­îc ®Ó so s¸nh víi mÆt b»ng gi¸ chung trªn ®Þa bµn Hµ Néi. KiÓm tra vµ cã b¶ng gi¸ thu mét phÇn viÖn phÝ do Bé y tÕ, Uû ban nh©n d©n Thµnh phè ký ¸p dông cho tõng bÖnh viÖn ®Ó ®èi chiÕu viÖc ¸p gi¸ thuèc vµ c¸c dÞch vô y tÕ cña bÖnh viÖn. Sau khi kh¸m bÖnh xong, bÖnh nh©n sÏ ®­îc nhËn ®¬n cÊp thuèc b¶o hiÓm y tÕ, giÊy lµm c¸c xÐt nghiÖm l©m sµng, hoÆc bÖnh ¸n vµo ®iÒu trÞ néi tró. §Ó lÜnh thuèc hoÆc lµm c¸c xÐt nghiÖm l©m sµng, bÖnh nh©n ph¶i quay l¹i bµn ®¨ng ký ban ®Çu ®Ó ®ãng dÊu cña phßng kh¸m vµo ®¬n thuèc vµ giÊy xÐt nghiÖm. C¸n bé gi¸m ®Þnh gi¸m s¸t vµ tham kh¶o c¸c chØ ®Þnh vÒ thuèc, c¸c xÐt nghiÖm cña thÇy thuèc cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ cã hîp lý víi chÈn ®o¸n ban ®Çu kh«ng. NÕu c¸c chØ ®Þnh kh«ng phï hîp víi chÈn ®o¸n, g©y l·ng phÝ cho c¶ bÖnh nh©n vµ quü b¶o hiÓm y tÕ th× c¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i gi¶i thÝch ®éng viªn ®Ó bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ hiÓu vµ tõ chèi nh÷ng chØ ®Þnh kh«ng hîp lý ®ã, ®ång thêi yªu cÇu b¸c sü kh¸m bÖnh kª ®¬n chØ ®Þnh ®iÒu trÞ hîp lý h¬n. Khi ®· lµm xong c¸c xÐt nghiÖm vµ nhËn thuèc ®iÒu trÞ, bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ ®Õn bµn thu viÖn phÝ ®Ó thanh to¸n phÇn viÖn phÝ cïng chi tr¶ cña bÖnh nh©n T¹i ®©y, c¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i kiÓm tra biªn lai thu viÖn phÝ, néi dung kiÓm tra gåm: + Hä tªn bÖnh nh©n + Sè thÎ, phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh ( hÕt søc cÈn thËn, tr¸nh nhÇm lÉn ¶nh h­ëng tíi viÖc x¸c nhËn khi bÖnh nh©n ®· cïng chi tr¶ v­ît qu¸ 6 th¸ng l­¬ng c¬ b¶n ). + Chó ý c¸c ®èi t­îng ­u ®·i x· héi kh«ng thùc hiÖn cïng chi tr¶ + Tæng sè tiÒn chi phÝ cho lÇn kh¸m bÖnh cÊp thuèc + PhÇn 20% chi phÝ bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ cïng chi tr¶ + Ký x¸c nhËn vµo c¶ 3 niªn biªn lai thu viÖn phÝ cña bÖnh viÖn, trªn mçi biªn lai ®Òu ghi râ tæng sè tiÒn chi phÝ, t¸ch vµ ghi râ phÇn 20% bÖnh nh©n cïng chi tr¶, niªn ®á tr¶ cho bÖnh nh©n, niªn xanh ®Ýnh vµo phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh ngoÞa tró hoÆc ®¬n thuèc, niªn ®en bÖnh viÖn gi÷ l¹i ®Ó b¸o so¸t Hµng ngµy c¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i thu, tËp hîp toµn bé chøng tõ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró mµ bÖnh viÖn ®· chi phÝ cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ, hµng tuÇn mang chøng tõ ®ã vÒ c¬ quan bµn giao cho c¸n bé phßng thanh to¸n viÖn phÝ. Quy tr×nh gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh trong ®iÒu trÞ néi tró Gi¸m ®Þnh thñ tôc hµnh chÝnh: §èi chiÕu hä tªn bÖnh nh©n trªn hå s¬ bÖnh ¸n víi tªn trªn phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh vµ giÊy tê tuú th©n cã ¶nh ®Ó ph¸t hiÖn c¸c tr­êng hîp thuª, m­în thÎ b¶o hiÓm y tÕ ®i kh¸m ch÷a bÖnh . KiÓm tra h¹n sö dông thÎ in trªn phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh cßn hay hÕt h¹n. KiÓm tra n¬i ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu in trªn phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh, nÕu n¬i ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu ë bÖnh viÖn kh¸c, c¸n bé gi¸m ®Þnh yªu cÇu bÖnh nh©n ph¶i cã giÊy chuyÓn viÖn ®óng tuyÕn do Bé y tÕ quy ®Þnh. NÕu bÖnh nh©n kh«ng chÊp hµnh th× tr­êng hîp ®ã ®­îc xem nh­ kh¸m ch÷a bÖnh tù chän theo yªu cÇu riªng. KiÓm tra giÊy giíi thiÖu chuyÓn bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ, phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh cña bÖnh nh©n tØnh ngoµi ®Õn kh¸m ch÷a bÖnh theo chÕ ®é b¶o hiÓm y tÕ, ®èi chiÕu víi giÊy tê tuú th©n cã d¸n ¶nh, yªu cÇu bÖnh nh©n ph« t« giÊy chuyÓn bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ vµ phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh ®Ó l­u vµo chøng tõ thanh to¸n ®a tuyÕn. §èi víi c¸c tr­êng hîp vµo viÖn do cÊp cøu, h«n mª... hoÆc v× lý do nµo ®ã mµ tr×nh thÎ muén th× c¸n bé gi¸m ®Þnh sÏ cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ h­ëng quyÒn lîi b¶o hiÓm y tÕ tõ ngµy tr×nh thÎ KiÓm tra nhËn biÕt c¸c ®èi t­îng ­u ®·i x· héi, ®èi t­îng kh«ng thùc hiÖn cïng chi tr¶ trong kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ, yªu cÇu bÖnh nh©n thùc hiÖn ®óng c¸c quy ®Þnh kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ C¸n bé gi¸m ®Þnh ký vµ ®ãng dÊu th­êng trùc b¶o hiÓm y tÕ vµo bÖnh ¸n Gi¸m ®Þnh chuyªn m«n (c¸c dÞch vô y tÕ vµ thuèc bÖnh viÖn cung cÊp cho bÖnh nh©n) KiÓm tra danh môc thuèc do Bé y tÕ, së y tÕ quy ®Þnh cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ KiÓm tra gi¸ thuèc qua chøng tõ, ho¸ ®¬n tµi chÝnh cña bÖnh viÖn mua tõ c«ng ty d­îc KiÓm tra b¶ng gi¸ thu mét phÇn viÖn phÝ do Bé y tÕ hoÆc Uû ban nh©n d©n thµnh phè ký ban hµnh cho mçi bÖnh viÖn Hµng ngµy c¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i ®i ®Õn tõng buång bÖnh trong tÊt c¶ c¸c khoa phßng cã bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ ®ang ®iÒu trÞ ®Ó: + KiÓm tra trùc tiÕp bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ ®iÒu trÞ t¹i khoa + Th¨m hái, ®éng viªn bÖnh nh©n cïng tham gia gi¸m s¸t c¸c dÞch vô y tÕ vµ thuèc cña khoa, phßng thùc hiÖn cho bÖnh nh©n + Tham kh¶o hå s¬ bÖnh ¸n cña tõng bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ, xem xÐt ®èi chiÕu chÈn ®o¸n víi chØ ®Þnh ®iÒu trÞ ®· phï hîp hay ch­a? Chó ý ph¸t hiÖn nh÷ng tr­êng hîp chØ ®Þnh ch­a hîp lý, dïng thuèc ngoµi danh môc quy ®Þnh g©y l·ng phÝ quü kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ, yªu cÇu vµ ng¨n chÆn thÇy thuèc kh«ng kª ®¬n cho bÖnh nh©n mua thuèc ë ngoµi vµo ®iÒu trÞ. + H­íng dÉn bÖnh nh©n cïng kiÓm tra b¶ng c«ng khai thuèc vÒ sè l­îng, chñng lo¹i thuèc hµng ngµy bÖnh nh©n ®­îc phôc vô KiÓm tra viÖc thèng kª, ¸p gi¸ c¸c dÞch vô y tÕ vµ thuèc bÖnh viÖn ®· phôc vô bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ trªn phiÕu ®iÒu trÞ néi tró. Yªu cÇu kÕ to¸n thanh to¸n viÖn phÝ ¸p ®óng b¶ng gi¸ thu mét phÇn viÖn phÝ do Bé y tÕ, Uû ban nh©n d©n thµnh phè ban hµnh, ¸p ®óng gi¸ tõng lo¹i thuèc theo gi¸ ho¸ ®¬n tµi chÝnh cña bÖnh viÖn mua tõ c«ng ty d­îc, sau cïng lµ ký vµo phiÕu ®iÒu trÞ néi tró C¸n bé gi¸m ®Þnh ký x¸c nhËn vµo biªn lai thu viÖn phÝ, tr­íc khi ký ph¶i kiÓm tra: + Hä tªn bÖnh nh©n + Sè thÎ, phiÕu kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ + Tæng sè tiÒn chi phÝ cho ®ît ®iÒu trÞ + PhÇn 20% ng­êi bÖnh cïng chi tr¶ §Ó tr¸nh l¹m dông quü kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ tõ ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ, sau khi kÕ to¸n bÖnh viÖn viÕt xong biªn lai, c¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i ký x¸c nhËn tr­íc hoÆc cïng víi bÖnh nh©n vµo biªn lai thu viÖn phÝ. Ký x¸c nhËn vµo c¶ 3 niªn cña biªn lai thu viÖn phÝ cña bÖnh viÖn, trªn mçi niªn ®Òu ghi râ tæng sè tiÒn chi phÝ, phÇn 20% bÖnh nh©n cïng chi tr¶. Niªn ®á tr¶ cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ, niªn xanh ®Ýnh vµo phiÕu ®iÒu trÞ néi tró, niªn ®en bÖnh viÖn gi÷ l¹i ®Ó b¸o so¸t. Hµng tuÇn c¸n bé gi¸m ®Þnh thu phiÕu ®iÒu trÞ néi tró chuyÓn vÒ c¬ quan, bµn giao cho c¸n bé phßng thanh to¸n viÖn phÝ. 3.Lµm tèt c«ng t¸c tuyªn truyÒn qu¶ng c¸o, cung cÊp nhiÒu th«ng tin s¸ch b¸o vÒ b¶o hiÓm y tÕ ®Ó t¨ng tû lÖ tham gia cña d©n sè. Nh×n chung ë n­íc ta hiÖn nay, tr×nh ®é d©n trÝ ®· phÇn nµo ®­îc n©ng cao, kh¶ n¨ng n¾m b¾t th«ng tin míi, nh÷ng tiÕn bé khoa häc c«ng nghÖ... cña ng­êi d©n ®· cã nhiÒu tiÕn bé. §©y lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho c«ng t¸c tuyªn truyÒn qu¶ng c¸o vÒ b¶o hiÓm y tÕ ®¹t hiÖu qu¶. Tuyªn truyÒn qu¶ng c¸o ph¶i ng¾n gän dÔ hiÓu, g©y ®­îc sù chó ý cña mäi ng­êi, ®ång thêi ph¶i ®¶m b¶o ®­îc tÝnh v¨n ho¸ d©n téc. NÕu qu¶ng c¸o kh«ng phï hîp kh«ng nh÷ng kh«ng cã hiÖu qu¶ mµ ng­îc l¹i cßn ph¶n t¸c dông. Qu¶ng c¸o ph¶i phï hîp víi c¸c ®èi t­îng trong x· héi, ph¶i cã tÝnh thuyÕt phôc v× con ng­êi ai còng cã tÝnh tß mß do ®ã ph¶i gîi më nhu cÇu cho ng­êi ch­a tham gia b¶o hiÓm y tÕ ®Ó hä tù nguyÖn tham gia. C¬ quan b¶o hiÓm y tÕ nªn phèi hîp chÆt chÏ víi c¸c c¬ quan truyÒn th«ng ®¹i chóng, víi c¸c tæ chøc §¶ng, ®oµn thÓ nh»m ®a d¹ng ho¸ c¸c h×nh thøc tuyªn truyÒn qu¶ng c¸o ®Ó mäi ng­êi hiÓu vµ tÝch cùc tham gia b¶o hiÓm y tÕ. CÇn ph¶i cã c¸c môc qu¶ng c¸o vÒ b¶o hiÓm y tÕ, thùc hiÖn mét sè ch­¬ng tr×nh vÒ b¶o hiÓm y tÕ trªn ti vi, ®µi, b¸o ®Ó ng­êi d©n trªn mäi miÒn tæ quèc ®Æc biÖt lµ vïng s©u, vïng xa hiÓu ®­îc vµ tham gia b¶o hiÓm y tÕ. Chóng ta hiÖn nay hÇu nh­ ch­a cã mét ch­¬ng tr×nh qu¶ng c¸o nµo vÒ b¶o hiÓm y tÕ trªn ®µi ph¸t thanh vµ truyÒn h×nh mµ ®©y lµ c¸ch tèt nhÊt ®Ó thu hót sù chó ý cña c¸c tÇng líp nh©n d©n trªn ®Êt n­íc. Mét vÊn ®Ò n÷a lµ c¸c tµi liÖu s¸ch b¸o vÒ b¶o hiÓm y tÕ cßn rÊt Ýt, kh«ng ®¸p øng ®­îc nhu cÇu muèn t×m hiÓu cña nh©n d©n. Kh¾c phôc vÊn ®Ò nµy ®ßi hái b¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam nãi chung còng nh­ c¸c c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ nãi riªng ph¶i tËp trung ®Çu t­ c«ng søc, trÝ tuÖ, ®ãng gãp viÕt tin, bµi, c¸c tµi liÖu lý luËn vµ thùc tiÔn... ®Ó ®Èy nhanh kú h¹n xuÊt b¶n, n©ng cao chÊt l­îng th«ng tin ®Ó ®¸p øng nhu cÇu cña b¹n ®äc. Th«ng qua b¸o chÝ, ng­êi d©n sÏ dÇn dÇn hiÓu biÕt vµ nhËn thøc ®óng vÒ b¶o hiÓm y tÕ, hä s½n sµng b»ng lßng tham gia b¶o hiÓm y tÕ vµ thùc sù yªn t©m khi ®i kh¸m ch÷a bÖnh. CÇn ph¶i më réng ph¹m vi ph¸t hµnh th«ng tin B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam, sím n©ng cÊp thµnh t¹p chÝ b¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam. Qua môc hái ®¸p cÇn gi¶i ®¸p vµ lµm râ nh÷ng vÊn ®Ò mµ c«ng luËn quan t©m, th­êng xuyªn cñng cè niÒm tin víi quÇn chóng. C¸c c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ nªn phèi hîp víi c¸c nhµ xuÊt b¶n, víi c¸c céng t¸c viªn, c¸c nhµ b¸o... ®Ó xuÊt b¶n kÞp thêi, th­êng xuyªn víi sè l­îng ngµy cµng nhiÒu ®Ó th«ng tin b¸o chÝ ®Õn tËn tay ng­êi cã nhu cÇu. Muèn lµm tèt c«ng t¸c tuyªn truyÒn qu¶ng c¸o c¸c c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ ph¶i tÝnh ®Õn hiÖu qu¶ cña tuyªn truyÒn qu¶ng c¸o ®Ó cã biÖn ph¸p thùc hiÖn tèt h¬n. Cã thÓ x©y dùng m¹ng l­íi céng t¸c viªn réng kh¾p ë c¸c c¬ së, nªn cã nh÷ng ®ît tuyªn truyÒn, vËn ®éng cö c¸n bé b¶o hiÓm y tÕ phèi hîp víi céng t¸c viªn xu«ng c¬ së ®Ó gi¶i thÝch, vËn ®éng vÒ b¶o hiÓm y tÕ, trùc tiÕp gi¶i ®¸p nh÷ng th¾c m¾c tõ phÝa nh©n d©n. Mçi c¸n bé b¶o hiÓm y tÕ lµ mét tuyªn truyÒn viªn tin cËy vµ nhiÖt t×nh v× h¬n ai hÕt hä lµ nh÷ng ng­êi hiÓu biÕt râ nhÊt vÒ c«ng t¸c nµy. §©y võa lµ nhiÖm vô, võa lµ tr¸ch nhiÖm cña mçi c¸n bé b¶o hiÓm y tÕ. ë n­íc ta hiÖn nay cßn mét tiÒm n¨ng rÊt lín ®ã lµ cßn gÇn 90% d©n sè ch­a tham gia b¶o hiÓm y tÕ. NÕu nh­ chóng ta huy ®éng ®­îc tû lÖ d©n sè cao tham gia b¶o hiÓm y tÕ sÏ t¹o ra mét nguån tµi chÝnh khæng lå phôc vô cho ch¨m sãc søc khoÎ nh©n d©n vµ ph¸t triÓn sù nghiÖp y tÕ. Môc tiªu cña chóng ta hiÖn nay lµ ph¶i n©ng cao tû lÖ nµy lªn 50% d©n sè tham gia b¶o hiÓm y tÕ, trong ®ã c«ng t¸c tuyªn truyÒn, qu¶ng c¸o cã vai trß quyÕt ®Þnh. Bëi vËy cÇn ph¶i nghiªn cøu, thùc hiÖn c¸c biÖn ph¸p qu¶ng c¸o sao cho cã hiÖu qu¶ nhÊt. 4. §µo t¹o, båi d­ìng n©ng cao nghiÖp vô b¶o hiÓm y tÕ, nghiÖp vô tµi chÝnh kÕ to¸n vµ tr×nh ®é qu¶n lý cho c¸c c¸n bé trong ngµnh. §èi víi nh÷ng c¸n bé ch­a cã kiÕn thøc chuyªn s©u vÒ b¶o hiÓm y tÕ vµ kiÕn thøc vÒ kinh tÕ x· héi ph¶i tiÕn hµnh båi d­ìng th«ng qua c¸c líp båi d­ìng ng¾n h¹n, dµi h¹n; nªn mêi c¸c chuyªn gia cã kinh nghiÖm, ®Æc biÖt lµ c¸c chuyªn gia n­íc ngoµi vÒ gi¶ng d¹y. C¸c c¸n bé kÕ to¸n tµi chÝnh nÕu ch­a thµnh th¹o nghiÖp vô ph¶i theo häc c¸c líp n©ng cao nghiÖp vô ®Ó cã thÓ lµm tèt nhiÖm vô cña m×nh. §Ó phôc vô cho môc tiªu x· héi ho¸ b¶o hiÓm y tÕ c¸c ®ång chÝ c¸n bé trong ngµnh ph¶i trang bÞ ®Çy ®ñ kiÕn thøc vÒ tin häc vµ ngo¹i ng÷ ®Ó tõng b­íc ®­a tin häc vµo qu¶n lý, cã kh¶ n¨ng n¾m b¾t ®­îc nh÷ng th«ng tin quèc tÕ vµ häc hái kinh nghiÖm cña c¸c n­íc trªn thÕ giíi. §ång thêi còng ph¶i cã nh÷ng tiªu chuÈn vÒ ®¹o ®øc c¸n bé trong néi bé ngµnh ®Ó h¹n chÕ nh÷ng hµnh vi sai ph¹m vÒ tµi chÝnh. CÇn t¹o ra c¬ chÕ khuyÕn khÝch tho¶ ®¸ng ®èi víi nh÷ng ®¬n vÞ, c¸ nh©n lµm tèt, dïng ®ßn bÈy kinh tÕ ®Ó thóc ®Èy qu¸ tr×nh chän läc néi bé ngµnh. NÕu sö dông cã hiÖu qu¶ ®éi ngò c¸n bé, sö dông ®óng ng­êi, ®óng viÖc ®Ó ph¸t huy kh¶ n¨ng cña tõng c¸ nh©n ®em l¹i lîi Ých cho tËp thÓ, khuyÕn khÝch c¸n bé nh©n viªn tham gia häc tËp, nghiªn cøu, viÕt bµi ®Ó n©ng cao tay nghÒ. Mét nh­îc ®iÓm lín nhÊt trong ®éi ngò c¸n bé b¶o hiÓm y tÕ hiÖn nay lµ hä kh«ng ®­îc ®µo t¹o c¬ b¶n vÒ chuyªn ngµnh b¶o hiÓm. Do vËy hµng n¨m c¸c c¬ quan b¶o hiÓm ph¶i tiÕn hµnh sµng läc ®Ó lùa chän nh÷ng ng­êi cã kh¶ n¨ng thÝch øng víi c«ng viÖc, lo¹i bá nh÷ng ng­êi kh«ng lµm ®­îc viÖc ®ång thêi cã kÕ ho¹ch tuyÓn dông c¸c c¸n bé c«ng nh©n viªn míi tõ c¸c tr­êng ®¹i häc ®· ®­îc ®µo t¹o c¬ b¶n vÒ chuyªn ngµnh b¶o hiÓm. Chóng ta kh«ng thÓ ®Ó t×nh tr¹ng n¬i thõa, n¬i thiÕu trong vÊn ®Ò sö dông nguån nh©n lùc nh­ hiÖn nay. 5. C¸c c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ ph¶i kÕt hîp chÆt chÏ víi c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ®Ó ®Çu t­ cho viÖc n©ng cÊp c¬ së vËt chÊt kü thuËt, chän läc c¸c y b¸c sü cã ®Çy ®ñ tr×nh ®é nghÒ nghiÖp vµ y ®øc ®Ó ®em l¹i quyÒn lîi cho ng­êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ. B¶o hiÓm y tÕ nªn ®Èy nhanh nhÞp ®é ®­a dÞch vô kh¸m ch÷a bÖnh ®Õn c¬ së, më réng c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ngay ë c¸c ®Þa ph­¬ng, c¬ quan, xÝ nghiÖp ®Ó ng­êi ®i kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ kh«ng ph¶i chê ®îi. C¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh nªn chän ë vÞ trÝ trung t©m, n¬i thuËn tiÖn dÔ dµng cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ ®Õn kh¸m ch÷a bÖnh. Cßn vÊn ®Ò ®¬n thuèc kh«ng nªn khèng chÕ mµ ph¶i theo thùc tÕ cña bÖnh. Mét sè b¸c sü kª ®¬n theo "trÇn gi¸" lµ m¸y mãc v× b¶o hiÓm y tÕ kho¸n cho quü kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró lµ tæng thÓ do vËy b¸c sü ph¶i kª ®¬n thuèc tuú theo bÖnh, cßn kinh phÝ th× ng­êi nhÑ bï cho ng­êi nÆng, quü th¸ng nµy bï cho th¸ng kh¸c. CÇn ph¶i cã biÖn ph¸p ng¨n chÆn thuèc gi¶, thuèc kÐm chÊt l­îng. Do ®ßi hái nhu cÇu vËt chÊt ngµy cµng cao nªn c¸c c¸n bé y tÕ ®Òu muèn t¨ng thu nhËp b»ng nhiÒu c¸ch, hä thÝch kh¸m ch÷a bÖnh dÞch vô h¬n lµ kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ v× møc tiÒn th­ëng kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ cßn Ýt ái so víi thu nhËp th«ng qua h×nh thøc dÞch vô, b¶o hiÓm y tÕ ch­a thÓ hÊp dÉn nh÷ng ng­êi thÇy thuèc lµm c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh ë bÖnh viÖn. §Ó kh¾c phôc t×nh tr¹ng nµy nªn cã chÕ ®é tiÒn th­ëng phï hîp ®Ó khuyÕn khÝch c¸c y, b¸c sü tËn t©m víi c«ng viÖc, ®ång thêi kh¾c phôc t×nh tr¹ng tiªu cùc hiÖn nay trong c¸c bÖnh viÖn ®ã lµ bÖnh nh©n muèn ®­îc ch÷a trÞ nhiÖt t×nh, chu ®¸o th× ph¶i cã thï lao cho y, b¸c sü nÕu kh«ng sÏ bÞ bá r¬i, sao nh·ng. C¸c c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ nªn lùa chän c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh cã uy tÝn ®Ó ký kÕt hîp ®ång, qua ®ã ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ng­êi tham gia, t¹o niÒm tin cho hä tõ ®ã khuyÕn khÝch mäi ng­êi trong x· héi tÝch cùc tham gia b¶o hiÓm y tÕ. ë n­íc ta hiÖn nay ®éi ngò gi¸o s­, b¸c sü trong c¸c bÖnh viÖn qu©n y lµ nh÷ng ng­êi cã tr×nh ®é chuyªn m«n cao vµ tinh thÇn phôc vô hÕt lßng v× bÖnh nh©n nh­ng ch­a ®­îc sö dông hÕt. Nªn ch¨ng c¸c c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ sÏ ký kÕt hîp ®ång víi c¸c c¬ së nµy ®Ó gi¶m bít sù qu¸ t¶i cho mét sè bÖnh viÖn mµ ng­êi bÖnh còng ®­îc phôc vô chu ®¸o, chÊt l­îng h¬n. HiÖn nay ë n­íc ta ®Æc biÖt lµ ë c¸c thµnh phè lín cã hiÖn t­îng chång chÐo trong viÖc tæ chøc c¸c tuyÕn kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ. C¸c c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ ph¶i kÕt hîp víi c¸c bÖnh viÖn, tr¹m y tÕ ®Ó tæ chøc l¹i c¸c tuyÕn kh¸m ch÷a bÖnh cho hîp lý ®Ó t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho ng­êi cã thÎ ®i kh¸m ch÷a bÖnh. CÇn n©ng cao h¬n n÷a chÊt l­îng kh¸m ch÷a bÖnh ë c¸c c¬ së ®Ó kh¾c phôc t©m lý muèn kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¸c bÖnh viÖn lín cña ng­êi bÖnh, tr¸nh t×nh tr¹ng qu¸ t¶i ë mét sè bÖnh viÖn trung ­¬ng hiÖn nay nh­ bÖnh viÖn B¹ch Mai, Xanh P«n... C«ng t¸c gi¸m ®Þnh cã vai trß quan träng trong viÖc gi¸m s¸t c¸c ho¹t ®éng cña c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ. V× vËy, ph¶i t¨ng c­êng kiÓm tra, thanh tra ®èi víi c¸c ho¹t ®éng cña c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh ®Ó ph¸t hiÖn vµ ng¨n chÆn kÞp thêi nh÷ng sai ph¹m vÝ dô nh­ t×nh tr¹ng l¹m dông quü kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ ë c¸c c¬ së. VÊn ®Ò thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ph¶i hîp lý, ®óng quy ®Þnh, chi tr¶ kÞp thêi, nh­ vËy míi t¹o ®iÒu kiÖn ®Ó c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh phôc vô tèt h¬n ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ. §ång thêi, t¨ng c­êng ®Çu t­ cho c¸c c¬ së y tÕ mua s¾m c¸c trang thiÕt bÞ, ph­¬ng tiÖn, vËt t­ y tÕ ®Ó n©ng cao chÊt l­îng phôc vô trong ch¨m sãc vµ ®iÒu trÞ søc khoÎ cho bÖnh nh©n. Nghiªn cøu, øng dông nh÷ng thµnh tùu khoa häc c«ng nghÖ vÒ b¶o hiÓm y tÕ cña mét sè n­íc trªn thÕ giíi ®Ó vËn dông vµo ViÖt Nam. B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam ra ®êi muén, nh×n chung tæ chøc ho¹t ®éng cßn thiÕu vÒ lý luËn vµ kinh nghiÖm thùc tiÔn. Do vËy mµ chóng ta cÇn ph¶i häc tËp kinh nghiÖm cña c¸c n­íc ®i tr­íc, ®ång thêi vËn dông mét c¸ch s¸ng t¹o phï hîp víi thùc tiÔn n­íc ta. Chóng ta cÇn ph¶i tõng b­íc ®­a tin häc qu¶n lý vµo hÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ, chän läc nh÷ng ng­êi cã ®Çy ®ñ trÝ tuÖ còng nh­ n¨ng lùc ®Ó l·nh ®¹o trong lÜnh vùc cßn míi mÎ nµy. T¨ng c­êng ho¹t ®éng hîp t¸c quèc tÕ, t¹o mèi quan hÖ mËt thiÕt víi c¸c tæ chøc kinh tÕ - x· héi trªn thÕ giíi: Tæ chøc y tÕ thÕ giíi (WHO), quü phóc lîi y tÕ óc (MBF), hiÖp héi b¶o hiÓm x· héi quèc tÕ (ISSA)... ®Ó hä gióp ®ì chóng ta vÒ tæ chøc c¸c líp häc cho c¸n bé b¶o hiÓm y tÕ, tæ chøc héi th¶o, héi nghÞ trong n­íc, viÖn trî mét sè trang thiÕt bÞ phôc vô cho viÖc ph¸t triÓn sù nghiÖp y tÕ nãi chung vµ b¶o hiÓm y tÕ nãi riªng. Më réng b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn. Chóng ta biÕt r»ng tiÒm n¨ng cña b¶o hiÓm y tÕ chÝnh lµ c¸c ®èi t­îng tù nguyÖn. Do ®ã chóng ta nªn më réng b¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn, t¹o nguån ®Ó ph¸t triÓn quü b¶o hiÓm y tÕ miÔn phÝ nh»m thu hót sù ®ãng gãp, ñng hé cña c¸c tæ chøc tõ thiÖn, c¸c c¸ nh©n cã lßng h¶o t©m thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ cho ng­êi nghÌo d­íi nhiÒu h×nh thøc: Tµi trî trong n­íc, ngoµi n­íc, g¾n b¶o hiÓm y tÕ nh©n ®¹o víi ch­¬ng tr×nh "Xo¸ ®ãi, gi¶m nghÌo"..., thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ trong häc sinh, sinh viªn vµ nh©n d©n thµnh thÞ, n«ng th«n. KhÈn tr­¬ng kiÕn nghÞ víi c¸c c¬ quan qu¶n lý c¸c cÊp vµ Nhµ n­íc vÒ b¶o hiÓm y tÕ ®èi víi ng­êi n­íc ngoµi. B. Nh÷ng kiÕn nghÞ cña b¶n th©n. Qua qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu vÒ chuyªn ngµnh b¶o hiÓm t¹i tr­êng §¹i häc Kinh tÕ Quèc d©n, qua thêi gian thùc tËp t¹i phßng Gi¸m ®Þnh B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi em ®· phÇn nµo hiÓu kü h¬n vÒ thùc tr¹ng tæ chøc ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ ë n­íc ta hiÖn nay nãi chung vµ b¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi nãi riªng. Trªn ®©y em ®· tr×nh bµy mét sè gi¶i ph¸p c¬ b¶n ®Ó kh¾c phôc nh÷ng tån t¹i, h¹n chÕ trong ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ. Tuy nhiªn em vÉn muèn m¹nh d¹n ®­a ra mét sè kiÕn nghÞ cña b¶n th©n em trong qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu. HiÖn nay, nhu cÇu th«ng tin s¸ch b¸o vÒ b¶o hiÓm y tÕ còng nh­ b¶o hiÓm nãi chung ®Æc biÖt víi sinh viªn chuyªn ngµnh kinh tÕ b¶o hiÓm lµ v« cïng cÊp thiÕt. Tuy nhiªn, ë c¸c th­ viÖn sè l­îng s¸ch b¸o cßn qu¸ nghÌo nµn, th«ng tin cßn qu¸ Ýt ái. Riªng ®èi víi b¶o hiÓm y tÕ chØ míi cã th«ng tin b¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam mµ viÖc ph¸t hµnh còng ch­a réng r·i, ch­a phæ cËp ®èi víi mäi ng­êi trong x· héi. Th«ng tin kh«ng ®­îc cËp nhËt, kh«ng ®¸p øng nhu cÇu cña nh÷ng ng­êi cÇn t×m hiÓu, nghiªn cøu. Do vËy, em cã kiÕn nghÞ lµ nªn t¨ng sè l­îng, chñng lo¹i s¸ch b¸o, t¹p chÝ chuyªn ngµnh nhiÒu h¬n n÷a ®Ó phôc vô cho häc tËp vµ lµm viÖc, ®Ó mäi ng­êi cã thÓ n¾m b¾t ®­îc nh÷ng th«ng tin cËp nhËt hµng ngµy ®Ó lµm quen víi thùc tÕ c«ng viÖc. Cã thÓ tæ chøc ®Æt mua b¸o hoÆc b¸n réng r·i ®Ó ng­êi cã nhu cÇu cã thÓ t×m ®äc mét c¸ch dÔ dµng. Chóng ta còng biÕt r»ng viÖc sö dông lao ®éng trong ngµnh b¶o hiÓm nãi chung vµ b¶o hiÓm y tÕ nãi riªng cßn nhiÒu bÊt hîp lý, mét sè lín sinh viªn míi ra tr­êng ch­a t×m ®­îc viÖc lµm. HÇu hÕt c¸c c¸n bé b¶o hiÓm y tÕ ®Òu tõ ngµnh y chuyÓn sang, ch­a cã kiÕn thøc chuyªn s©u vÒ b¶o hiÓm còng nh­ tr×nh ®é h¹ch to¸n kÕ to¸n. §©y chÝnh lµ kh©u yÕu kÐm cÇn ph¶i kh¾c phôc nh­ lµ më c¸c líp båi d­ìng ®Ó n©ng cao tr×nh ®é cho c¸c c¸n bé b¶o hiÓm, tæ chøc héi th¶o... MÆt kh¸c, nªn t¹o c¬ héi ®Ó cho sinh viªn chuyªn ngµnh b¶o hiÓm t×m kiÕm viÖc lµm bëi v× hä lµ nh÷ng ng­êi cã kh¶ n¨ng, n¨ng lùc, cã kh¸t väng cèng hiÕn cho c«ng viÖc, hä ®· ®­îc ®µo t¹o chuyªn s©u vÒ c¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm, xøng ®¸ng ®­îc tham gia vµo c«ng t¸c trong ngµnh b¶o hiÓm, do ®ã cÇn cã c¸c chÝnh s¸ch ­u ®·i ®èi víi sinh viªn míi ra tr­êng ®Ó hä cã thÓ ph¸t huy ®­îc kh¶ n¨ng vµ ¸p dông c¸c kiÕn thøc ®· häc vµo thùc tiÔn. MÆt kh¸c, ®èi víi c¸c c¸n bé c«ng t¸c trong c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ nhÊt lµ c¸c c¸n bé trong phßng Gi¸m ®Þnh ë B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi cÇn ph¶i n©ng cao nghiÖp vô chuyªn m«n, ph¶i n¾m ®­îc nh÷ng c«ng viÖc chÝnh cÇn ph¶i thùc hiÖn ë c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. §a sè c¸n bé trong phßng Gi¸m ®Þnh chñ yÕu lµ ®­îc ®µo t¹o trong ngµnh y do ®ã kiÕn thøc chuyªn s©u vÒ b¶o hiÓm còng nh­ h¹ch to¸n kinh tÕ cßn rÊt Ýt do ®ã cÇn ph¶i ®­îc ®µo t¹o, båi d­ìng ®Ó cã mét kiÕn thøc tæng hîp tõ ®ã thùc hiÖn c«ng viÖc tèt h¬n. Ng­êi c¸n bé gi¸m ®Þnh lµ cÇu nèi gi÷a bÖnh nh©n vµ thÇy thuèc, gi÷a c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh vµ c¬ quan b¶o hiÓm y tÕ. Do ®ã c¸n bé b¶o hiÓm y tÕ th­êng xuyªn ph¶i n¾m b¾t vµ xö trÝ nh÷ng tr­êng hîp cô thÓ nh»m b¶o vÖ quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm, gióp cho c¸c c¬ së y tÕ thùc hiÖn ®óng quy ®Þnh, gi¸m s¸t c¸c chi phÝ sao cho hîp lý vµ tiÕt kiÖm, võa ®¶m b¶o chÊt l­îng ®iÒu trÞ, võa ®¶m b¶o an toµn quü b¶o hiÓm y tÕ. Chøc n¨ng cña c¸n bé gi¸m ®Þnh hiÖn nay cÇn tËp trung vµo 3 vÊn ®Ò c¬ b¶n: Cïng c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh tæ chøc vµ h­íng dÉn viÖc kh¸m ch÷a bÖnh theo ph­¬ng thøc b¶o hiÓm y tÕ lµ nhiÖm vô hµng ®Çu, quan träng nhÊt, cã ý nghÜa quyÕt ®Þnh chÊt l­îng vµ hiÖu qu¶ c«ng t¸c. Thùc hiÖn nhiÖm vô gi¸m s¸t c¸c chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh vµ chÊt l­îng dÞch vô y tÕ cho bÖnh nh©n lµ c«ng viÖc th­êng xuyªn, ®ßi hái sù tû mØ chÝnh x¸c cao. Nghiªn cøu khoa häc kinh tÕ b¶o hiÓm y tÕ, tæ chøc rót kinh nghiÖm tæng hîp, ph©n tÝch vµ ®¸nh gi¸ ho¹t ®éng tõng thêi gian ë tõng c¬ së ®Ó gióp cho l·nh ®¹o xem xÐt, cã h­íng dÉn phï hîp víi tÕ. Muèn lµm tèt nhiÖm vô nµy, c¸n bé gi¸m ®Þnh tr­íc hÕt ph¶i n¾m v÷ng c¸c nguyªn t¾c, v¨n b¶n h­íng dÉn, ph¶i cã ph­¬ng ph¸p cïng víi c¬ së tiÕn hµnh b­íc triÓn khai lµm ®óng ngay tõ ®Çu ra cña guång m¸y ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ, ng­êi c¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i tù rÌn luyÖn m×nh, tÝch cùc häc tËp, båi d­ìng nghiÖp vô, kh«ng ngõng n©ng cao tr×nh ®é vµ biÕt rót ra nh÷ng kinh nghiÖm thùc tÕ, tranh thñ sù ñng hé cña l·nh ®¹o bÖnh viÖn vµ ®éi ngò c¸c thÇy thuèc, gióp c¬ së v­ît qua nh÷ng khã kh¨n ban ®Çu vÒ nhËn thøc, c¸ch tæ chøc vµ ph­¬ng ph¸p tiÕn hµnh c«ng viÖc, nh­ng ®ång thêi tr¸nh m¾c ph¶i c¸ch lµm tho¶ hiÖp, xu«i chiÒu hoÆc tuú tiÖn khi gi¶i quyÕt nh÷ng tr­êng hîp cô thÓ lµm ¶nh h­ëng trùc tiÕp ®Õn quyÒn lîi cña ng­êi bÖnh. Ng­êi c¸n bé gi¸m ®Þnh ph¶i biÕt phèi hîp ho¹t ®éng víi bÖnh viÖn nh»m b¶o vÖ quyÒn lîi cña ng­êi bÖnh, c©n ®èi ®ñ chi phÝ cÇn thiÕt cho viÖc kh¸m ch÷a bÖnh hîp lý, hiÖu qu¶ vµ ng¨n ngõa kh«ng ®Ó ph¸t sinh nh÷ng dÊu hiÖu l¹m dông quü b¶o hiÓm y tÕ. CÇn tiÕp tôc thùc hiÖn cïng chi tr¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh b¶o hiÓm y tÕ , song cÇn xem xÐt tû lÖ cïng chi tr¶ gi÷a c¸c ®èi t­îng cho hîp lý h¬n. Cã thÓ ®èi t­îng nghØ h­u, mÊt søc vÉn thùc hiÖn cïng chi tr¶ 20% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cßn ®èi t­îng l·o thµnh c¸ch m¹ng, nh÷ng ng­êi cã th©m niªn c«ng t¸c sÏ thùc hiÖn cïng chi tr¶ víi tû lÖ thÊp h¬n ch¼ng h¹n nh­ 10%. Trªn ®©y lµ mét sè kiÕn nghÞ cña b¶n th©n em qua qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu, thùc tËp, tÊt nhiªn kh«ng tr¸nh khái nh÷ng khiÕm khuyÕt, em rÊt mong nhËn ®­îc sù gãp ý cña nh÷ng ng­êi xem xÐt ý kiÕn nµy. KÕt luËn chung B¶o hiÓm y tÕ lµ mét chÝnh s¸ch lín liªn quan ®Õn quyÒn lîi vµ tr¸ch nhiÖm cña nhiÒu thµnh viªn trong x· héi, gãp phÇn thùc hiÖn môc tiªu d©n giµu, n­íc m¹nh, x· héi c«ng b»ng v¨n minh. Thùc tiÔn ho¹t ®éng cho thÊy b¶o hiÓm y tÕ ®· gãp phÇn n©ng cao chÊt l­îng kh¸m ch÷a bÖnh t¹i c¸c c¬ së y tÕ nhÊt lµ c¸c tØnh, huyÖn nghÌo, ®em l¹i h¹nh phóc cho nhiÒu ng­êi d©n. Nh÷ng thµnh tùu mµ b¶o hiÓm y tÕ ®· ®¹t ®­îc trong nh÷ng n¨m qua kh¼ng ®Þnh tÝnh ®óng ®¾n cña mét chÝnh s¸ch x· héi míi trong chiÕn l­îc b¶o vÖ vµ ch¨m sãc søc khoÎ nh©n cña §¶ng vµ Nhµ n­íc ta, phï hîp víi tiÕn tr×nh ®æi míi cña ®Êt n­íc. Víi nh÷ng kinh nghiÖm quý b¸u qua thùc tiÔn ho¹t ®éng vµ víi nh÷ng ®æi míi quan träng trong lÜnh vùc b¶o hiÓm y tÕ, chóng ta tin t­ëng r»ng c«ng t¸c ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ cho nh©n d©n sÏ cã nh÷ng b­íc ph¸t triÓn míi. Trong b¶o hiÓm y tÕ, viÖc ®¶m b¶o quyÒn lîi vµ c«ng b»ng cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm sÏ lµ mét yÕu tè quan träng thóc ®Èy sù nghiÖp b¶o hiÓm y tÕ ph¸t triÓn, thu hót nhiÒu ng­êi tÝch cùc tham gia b¶o hiÓm y tÕ, lµm cho b¶o hiÓm y tÕ trë nªn cÇn thiÕt ®èi víi mäi ng­êi trong x· héi, gãp phÇn x· héi ho¸ y tÕ nãi chung vµ b¶o hiÓm y tÕ nãi riªng, do ®ã c«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cµng trë nªn quan träng, cho nªn sau khi thùc tËp t¹i B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi em ®· chän ®Ò tµi trªn. Bµi viÕt cña em kh«ng thÓ tr¸nh khái nh÷ng thiÕu sãt, do ®ã em rÊt mong nhËn ®­îc sù gãp ý cña thÇy gi¸o ®Ó bµi viÕt cña em ®­îc hoµn thiÖn h¬n. Cuèi cïng, em xin ch©n thµnh c¶m ¬n thÇy c« vµ c¸c c« chó trong c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ Hµ Néi ®· t¹o ®iÒu kiÖn vµ gióp ®ì em hoµn thµnh bµi viÕt nµy. Môc lôc Lêi më ®Çu PhÇn I: Mét sè vÊn ®Ò c¬ b¶n vÒ B¶o hiÓm y tÕ (BHYT) I. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vµ t¸c dông cña BHYT 1. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vÒ viÖc ra ®êi cña BHYT 2. §Æc ®iÓm vµ t¸c dông cña BHYT II. Néi dung c¬ b¶n cña BHYT 1. §èi t­îng vµ h×nh thøc cña BHYT 2. QuyÒn vµ tr¸ch nhiÖm cña c¸c bªn tham gia BHYT 3. Quü BHYT vµ môc ®Ých sö dông quü 4. Tæ chøc vµ qu¶n lý BHYT 5. BHYT víi BHXH vµ B¶o hiÓm th­¬ng m¹i PhÇn II: Thùc tr¹ng tæ chøc ho¹t ®éng BHYT ë n­íc ta trong thêi gian qua I. Sù ra ®êi vµ ph¸t triÓn cña BHYT ViÖt Nam II. Thùc tr¹ng ho¹t ®éng BHYT ë ViÖt Nam 1. Giai ®o¹n tr­íc NghÞ ®Þnh sè 58/ CP 2. Giai ®o¹n thùc hiÖn NghÞ ®Þnh sè 58/CP PhÇn III: C«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ KCB BHYT vµ viÖc b¶o vÖ quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ b¶o hiÓm ë BHYT Hµ Néi I. Mét vµi nÐt vÒ BHYT Hµ Néi II. C«ng t¸c Gi¸m ®Þnh chi phÝ KCB ë BHYT Hµ Néi 1. Sù cÇn thiÕt ph¶i tæ chøc tèt c«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ KCB 2. Thùc tr¹ng c«ng t¸c gi¸m ®Þnh chi phÝ KCB ë BHYT Hµ Néi III. VÊn ®Ò b¶o vÖ quyÒn lîi cho ng­êi cã thÎ BH ë BHYT Hµ Néi hiÖn nay. IV. Mét sè ý kiÕn ®Ò xuÊt. A. Mét sè gi¶i ph¸p. B. Nh÷ng kiÕn nghÞ KÕt luËn