Đề tài Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng bệnh Basedow tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (1998 - 2001)

: TSAb). Nếu dùng kỹ thuật điều biến thụ thể thì kháng thể phát hiện được có tên là kháng thể ức chế gắn TSH (TSH binding inhibition antibody: TBIAb). Tên chung cho cả hai loại kháng thể này là kháng thể kháng receptor TSH (TSH receptor antibodies - TRAb). [19], [32] Các kháng thể kích thích tuyến giáp vừa có thể phát hiện bằng các kỹ thuật kích thích tuyến giáp vừa có thể phát hiện bằng các kỹ thuật điều biến thụ thể (các kháng thể này khi gắn với thụ thể của TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động của TSH và gây kích thích tuyến giáp). [19] Người ta đã chứng minh được rằng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự là do TSAb. Sau khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác dộng như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP vòng. Ngoài tác dụng kéo dài của nó, đáp ứng của tế bào tuyến giáp giống như đáp ứng do kích thích của TSH. [3] Bệnh nhân Basedow có TSAb kéo dài trong huyết thanh trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, nếu ngừng điều trị, chắc chắn bệnh sẽ tái phát trở lại.[19] Nhiều công trình nghiên cứu cho thấyTSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai và dễ bị cường giáp trạng sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong máu.[15] Năm 1972, hai nhà nghiên cứu Nhật Bản, dựa trên kỹ thuật định lượng mới, không dùng những súc vật thí nghiệm mà dùng những mẫu mô tuyến giáp người đem ủ trên kính (in vitro) đã phát hiện được một IgG mới có tính chất kích thích tuyến giáp và có trong huyết thanh các bệnh nhân Basedow không chứa LATS. Từ kết quả này các tác giả cho rằng các IgG kích thích tuyến giáp có thể rất đa dạng và tạo ra một phổ đặc hiệu có tính chất khác nhau. Có một số rất đặc hiệu chỉ phản ứng với tuyến giáp người, một số khác ít đặc hiệu hơn có thể phản ứng với tuyến giáp của các loài khác. Cùng một huyết thanh có thể chứa các IgG kích thích tuyến giáp có đặc tính khác nhau. Khi mô tuyến giáp của người được dùng làm hệ thống định lượng, ta có thể phát hiện được một hoặc nhiều loại đáp ứng in vitro đối với các IgG trong huyết thanh của đa số bệnh nhân Basedow. Những yếu tố này và những tên tương tự đặt cho các yếu tố chịu trách nhiệm là Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI) kích thích sự thành lập các giọt keo hoặc gây ra hiện tượng phản ứng, tổng hợp AMP vòng bởi các tế bào của các lát cắt hay của các màng tuyến giáp, LATS bảo vệ (LATS protector) ngăn cản sự hấp thu hoạt động của LATS bởi các phần riêng của tuyến giáp người, TDA (TSH - Displacing Activity: hoạt tính chuyển dịch của TSH) là sự chuyển dịch của TSH đánh dấu của các màng tuyến giáp. TSH Binding Inbitory Immunoglobulin (TBII) miễn dịch ức chế sự liên kết của TSH và mô tuyến giáp người). [4], [34], [37] Bản chất thực sự của các yếu tố trên cũng như số lượng của chúng và các mối liên hệ giữa chúng với nhau chưa xác định được. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có thể đó là những kháng thể chống lại những thụ thể của chính TSH. Các IgG này trong khi cố định vào thụ thể của TSH (cũng như TSH) sẽ làm cho hệ thống Adenyl cyclase - AMP vòng tuyến giáp hoạt hoá, và do đó làm toàn bộ tuyến giáp hoạt động. Các tự kháng thể này được sinh ta bởi các tế bào lympho B, xuất hiện ở những người dễ mắc các bệnh tự miễn đáp ứng lại sự kích thích của các tế bào lympho T đặc hiệu, hoặc do huỷ hoại cấu trúc của màng tuyến giáp (lúc này trở thành kháng nguyên), hoặc do rối loạn điều hoà miễn dịch. [4], [33], [37] Trong bệnh Basedow người ta còn thấy có sự xuất hiện lạc chỗ kháng nguyên HLA - DR trên bề mặt màng tế bào nền của tuyến giáp, hậu quả là tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên thứ cấp và kích thích tế bào lympho B sản xuất ra TSAb. [19], [32] Sự trình diện HLA - DR của các tế bào tuyến giáp này có thể tác động như là sự khuếch đại, khi hệ thống miễn dịch đã bị rối loạn. Những gen điều hoà trình diện kháng nguyên (gen liên quan HLA) hình như quyết định trong việc phát sinh bệnh Basedow, những gen này có vai trò quan trọng trong sự phát triển và cảm ứng hệ thống tế bào lympho T. Volpe. R. (1994) [32], [33], [34] nghiên cứu thấy sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và không đặc hiệu, trong đó có các yếu tố môi trường (stress, nhiễm trùng, chấn thương...) làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympno T ức chế (Ts), kết quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (TH) trực tiếp cơ quan tuyến giáp, các TH đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu thì một mặt sản xuất ra g interferon (IFNg), mặt khác kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb), từ đó kích thích các thụ thể TSH làm tăng tổng hợp hormon giáp và làm tăng trình diện kháng nguyên tuyến giáp. IFN tác động theo kiểu cận nội tiết (paracrine manner), sẽ cảm ứng các tế bào tuyến giáp trình diện kháng nguyên HLA - DR trên bề mặt tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ TSAb và TSH. Kết quả của quá trình này là các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, do đó sẽ tham gia kích thích các tế bào lympho TH đặc hiệu nên sẽ duy trì mãi quá trình của bệnh. Ngoài ra các hormon giáp tăng cao sẽ kích thích các lympho TH cả về chức năng và số lượng, cứ như vậy theo một vòng luẩn quẩn làm cho bệnh tăng thêm. Tuy nhiên, nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho TS đặc hiệu thì vòng luẩn quẩn này sẽ không xảy ra và bệnh sẽ kết thúc. [3] Những công trình nghiên cứu trong những năm gần đây (1987, 1988) cho thấy sự thiếu hụt tế bào lympho TS đặc hiệu cũng chỉ là một phần, bản thân nó cũng không thể đủ để làm mất điều hoà hệ thống miễn dịch. Điều đó giải thích tại sao bệnh lại không xuất hiện sớm hơn trong cuộc sống người bệnh. Thêm vào đó, rối loạn chức năng tế bào lympho TS lan rộng, thiếu hụt cảm ứng đặc hiệu trong các tế bào lympho TS trực tiếp tuyến giáp có lẽ là yếu tố cần thiết để khởi phát bệnh. Những ảnh hưởng của môi trường như stress, nhiễm khuẩn, tuổi tác, thuốc có thể là nguyên nhân của rối loạn chung chức năng tế bào lympho TS này, và có thể là yếu tố khởi phát tức thì của bệnh. Mặt khác, sau khi đã sinh ra tình trạng cường chức năng giáp, có thể làm lui bệnh được bằng phục hồi lại sự điều hoà miễn dịch. Mối tương quan thường gặp giữa stress và sự xuất hiện bệnh Basedow cũng được giải thích bằng cơ chế này. Tăng tiết hormon giáp là yếu tố cơ bản trong cơ chế sinh bệnh Basedow, được chứng minh bằng những yếu tố sau: Điều trị có kết quả bệnh Basedow bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp bán phần hoặc hoàn toàn. Điều trị bằng các thuốc kháng giáp tổng hợp, hoặc bằng các tia phóng xạ để ức chế chức năng tuyến giáp. Những biến đổi hình thái trong tuyến giáp chứng tỏ có tình trạng cường chức năng tyến, tăng tỷ lệ % đào thải và hấp thu iode phóng xạ của tuyến giáp ở bệnh nhân bị Basedow. Đã gây được thực nghiệm bệnh này bằng cách tiêm hormon giáp cho động vật. Về cơ chế gây ra bệnh lý mắt trong bệnh Basedow, người ta đã phát hiện ra các kháng thể tác động trực tiếp tới cơ ngoại nhãn và mô liên kết. Các phức hợp kháng nguyên kháng thể gây ra phù và thâm nhiễm tế bào viêm đơn nhân, gây ra quá sản nguyên bào sợi trong mô liên kết của cơ ngoại nhãn, làm cho các cơ ngoại nhãn to ra. Các nguyên bào sợi quá sản sẽ tăng tổng hợp collagen glycosaminoglycans gây phù tăng thêm. Mặt khác, cơ ngoại nhãn to ra cũng làm ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch ở hố mắt gây ra phù quanh mắt, phù kết mạc và có thể chèn ép thần kinh thị giác gây giảm thị lực. Sự kết dính của cơ bị viêm với mô xung quanh làm hạn chế vận động nhãn cầu và gây nhìn đôi. [10] Tuy nhiên cho đến nay, người ta vẫn chưa biết nguyên nhân khởi phát bệnh lý mắt Basedow [26], [27], [30], [39]. Do đó, trong việc điều trị chưa đạt được kết quả mong muốn, nhưng dù sao một số biến chứng như: mất thị lực, hạn chế vận nhãn... vẫn có thể điều trị có kết quả.[26], [39] Biểu hiện ở da và đầu chi. Phù niêm ở mặt trước xương chày và thương tổn quanh màng xương ở đầu các ngón tay và đầu các ngón chân (bệnh khớp giáp trạng) cũng có thể liên quan cytokin của các tế bào lympho kích thích nguyên bào sợi ở các vị trí này. Ngoài các triệu chứng của nhiễm độc giáp trước đây người ta cho là hậu quả của chất catecholamine tăng cao trong máu như nhịp tim nhanh, run tay, đổ mồ hôi, co kéo mi mắt, nhìn chăm chú. Định lượng nồng độ epinephrine lưu hành trong giới hạn bình thường. Vì vậy có thể giải thích trong bệnh Basedow làm cho cơ thể tăng nhạy cảm với các catecholamine. Điều này một phần do sự gia tăng các thụ thể catecholamine ở tim và một số cơ quan khác. + Ngoài thuyết miễn dịch, thuyết di truyền cũng được nhiều tác giả quan tâm, thuyết này căn cứ vào các nhận xét sau: - Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt. A.S.Efimov (1982) trích dẫn một gia đình có 11 người (8 phụ nữ, 3 nam) bị bệnh Basedow trong 5 thế hệ. - Những người sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ bị bệnh Basedow ngang nhau, có hiệu giá giống nhau về các kháng thể kháng giáp. - Bệnh thường gặp ở những người da trắng có nhóm HLA-B8 và HLA - DRw3 (dân vùng Caucase), với người châu á thì bệnh xảy ra với những người có nhóm HLA - Bw36 (Nhật Bản), HLA-Bw46, B5 (Trung Quốc). Vai trò của HLA trong di truyền đối với đáp ứng miễn dịch cho ta thấy miễn dịch và di truyền cùng tác động trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow. [9], [19], [32], [38]. Cơ chế di truyền trong bệnh này hiện nay chưa rõ, người ta cho rằng bệnh di truyền theo cơ chế di truyền lặn. 7. Lâm sàng - cận lâm sàng: 7.1. Lâm sàng. 7.1.1. Các triệu chứng chính: - Bướu giáp: phì đại lan toả tuyến, thường ở thuỳ phải to hơn. Thể tích vừa phải, mật độ hơi căng. ít khi có nhân. Phần lớn là bướu mạch: sờ có rung miu, nghe có tiếng thổi liên tục hoặc có tiếng thổi tâm thu. Bướu giáp là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có và có ở các mức độ khác nhau [9], [19]. Tuy nhiên, độ to của bướu không liên quan đến mức độ nặng của bệnh [13]. Phân độ to của bướu giáp có nhiều cách phân chia nhưng thông dụng nhất là cách phân độ theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1979 [12] và được sửa đổi bởi WHO/UNICEF/IDD năm 1992 [37] như sau: + Độ 0: không thấy bướu khi nhìn và sờ. + Độ 1a: Sờ tuyến giáp to, nhưng không nhìn thấy ở mọi tư thế. + Độ 1b: Sờ thấy to hơn đốt 1 ngón tay cái người được khám và chỉ nhìn thấy khi ngửa cổ. + Độ 2: Bướu to nhìn thấy ở tư thế bình thường. + Độ 3: Bướu rất to gây biến dạng ở cổ. Độ to của bướu không liên quan đến mức độ nhiễm độc giáp. - Tim mạch: + Nhịp tim nhanh, nhịp xoang, đều hoặc loạn nhịp hoàn toàn. + Cung lượng tim tăng, tốc độ tuần hoàn tăng. + Huyết áp tối đa tăng, tiếng tim: T1 có thể đập mạnh, T2 mạnh và có thể tách đôi. + Xquang bóng tim đập mạnh. - Sút cân: mặc dù ăn vẫn ngon miệng, khẩu vị tốt nhưng vẫn gày, có khi gày sút nhanh. - Bệnh mắt: bệnh lý mắt cũng là dấu hiệu cơ bản trong bệnh Basedow. Trong bệnh Basedow, biểu hiện bằng mắt sáng long lanh, có cảm giác cộm mắt và lồi mắt, mắt thường lồi cả 2 bên có khi chỉ một bên. Bình thường với thước đo Hertel, độ lồi mắt khoảng 13±1,85 mm, 12±1,75 mm. + Thể lồi mắt nặng có khi không khép được mi. + Dấu hiệu Von Graefe: mất sự phối hợp hoạt động sinh lý giữa nhãn cầu và mi trên khi nhìn xuống dưới. + Dấu hiệu Dalrymphe: khe mắt rộng do co cơ nâng mi trên. + Stellwag: mi mắt ít chớp, mi trên co lại. + Dấu hiệu Moebius: mất sự hội tụ nhãn cầu. Ngày nay, để mô tả các triệu chứng ở mắt của bệnh Basedow, người ta thường sử dụng bảng phân loại NO SPECS của Werner. Bảng 1. Biểu hiện mắt ở bệnh Basedow. Độ Biểu hiện 0 Không có biểu hiện 1 Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag) 2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt 3 Lồi mắt > 3mm khi đo độ lồi 4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới (inferior rectus); cơ thẳng giữa (medial rectus) 5 Tổn thương giác mạc 6 Tổn thương dây thần kinh thị giác - Run tay: + run nhỏ, nhanh các đầu ngón. + không theo ý muốn, tăng lên khi xúc động. 7.1.2. Các triệu chứng khác: - Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài 2 - 3 lần hoặc ỉa chảy không có nguyên nhân, điều trị bằng corticoid thì đỡ nhiều. - Rối loạn TK thực vật: + Sợ nóng. + Bốc hoả do rối loạn vận mạch. + Tăng nhiệt độ da, có khi sốt nhẹ. + Thường tiết nhiều mồ hôi, nhất là ở tay. Bàn tay nóng ẩm. - Uống nhiều, đái vặt: thường xuất hiện sớm, hay uống về đêm. - Rối loạn cơ, mỏi cơ: thường gặp ở thể trung bình và nặng, thường ở gốc chi. Có thể thấy dấu hiệu ghế đẩu. - Rối loạn sinh dục: ở đàn ông có khi liệt dương, ở đàn bà rối loạn kinh nguyệt. - Phù niêm trước xương chày: dấu hiệu điển hình của Basedow. - Có khi bị bạch biến và rụng lông tóc. 7.2. Cận lâm sàng: - Cholesterol máu: giảm <160 mg%. - Đường máu: đa số bình thường. - Chuyển hoá cơ sở: tăng cao ≥+20% (bình thường ≤+10%). - Độ tập trung I131: tăng cao nhanh ở cả 2 thời điểm, điển hình có góc thoát (chứng tỏ tốc độ quay vòng iode tăng), thông thường độ tập trung I131 đạt mức tối đa ở giờ thứ 6 và giảm đi chút ít ở giờ thứ 24. - Xạ hình tuyến giáp: độ tập trung xạ lan toả đều, nhiều cả hai thuỳ, biểu hiện tình trạng bướu háo Iode mạnh. - T3, T4, F T3, FT4: tăng. - TSH: giảm. - TRAb: tăng. - Ngiệm pháp Werner: còn gọi là test ức chế TSH hay test hãm tuyến giáp. Nguyên tắc: ức chế chức năng thu nhận Iode và tổng hợp hormon giáp bằng cách dùng T3 để hãm TSH bằng feedback qua đánh giá độ tập trung Iode phóng xạ tại tuyến giáp trước và sau sử dụng T3. Cách làm nghiệm pháp Werner: Xác định độ tập trung 131I ở giờ thứ 24 lần thứ nhất, gọi là F1. Sau đó cho bệnh nhân uống L triiodothyronin 75 - 100 mg/ngày, trong 8 ngày. Xác định độ tập trung 131I ở 24 giờ lần thứ hai sau 8 ngày uống Triiodothyronin gọi là F2 Kết quả: + bình thường: T3 làm giảm độ tập trung Iod phóng xạ tại giáp lần 2 < 50% so với lần đầu (do hãm TSH nội sinh). + bất thường: không hãm (sự thu nhận Iode phóng xạ tại giáp không liên quan TSH, thường gặp trong Basedow, bướu giáp có nhân tự động (u tuyến độc của tuyến giáp, bướu giáp độc đa nhân). Bướu giáp háo iode có độ tập trung iode phóng xạ lần đầu cao, nhưng sau đó lại bị hãm bởi T3. Ngiệm pháp này hiện nay ít áp dụng trên lâm sàng. 8. Chẩn đoán: 8.1. Chẩn đoán xác định: - Hội chứng cường giáp trên cơ sở một bướu mạch, lan toả. - Hội chứng mắt. - T3, T4, F T3, FT4 tăng. - TSI tăng. 8.2. Chẩn đoán phân biệt: 8.2.1. Bướu cổ đơn thuần, có các triệu chứng cường thần kinh giao cảm kèm theo: không có triệu chứng cường giáp trạng. 8.2.2. Với các bệnh cường giáp không phải Basedow: - Bệnh Iode Basedow: Cường giao cảm xảy ra ở người có bướu cổ dùng iode điều trị, có phản ứng thành cường giáp trạng. Loại bướu cổ ở đây thường có nhân. - Cường giáp trạng phản ứng: + Có bướu giáp trạng. + Tình trạng cường giáp trạng nhẹ. + Thường xảy ra ở nữ trẻ, giai đoạn dậy thì, mãn kinh. + Độ tập trung iode cao, hình cao nguyên. Nghiệm pháp Werner, chứng tỏ có sự tăng tiết TSH nhưng kìm hãm được. - Cường giáp trạng cận ung thư: các triệu chứng cường giáp có thể thấy trước khi các biểu hiện của ung thư các tạng: sinh dục, phổi... Người ta cho rằng tổ chức ung thư tiết ra 1 chất giống TSH làm cho cường tuyến giáp. - U độc tuyến giáp: bướu nhân giáp trạng với các triệu chứng cường giáp nhưng không có triệu chứng mắt. - Bướu đa nhân nhiễm độc: cường giáp xảy ra trên bệnh nhân đã có bướu đa nhân từ trước, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi (thường là nữ), biểu hiện tim mạch nổi bật trên lâm sàng. Khám bướu giáp sờ thấy nhiều nhân. Xạ hình tuyến giáp cho thấy có những vùng tăng bắt giữ bên cạnh những vùng không bắt giữ tương ứng nhân lạnh hay nhu mô lành còn lại. - Cường giáp do Iode: quá tải iode có thể gây cường giáp trên bệnh nhân bình thường hay đã có bệnh lý tuyến giáp trước đó. Quá tải iod có thể do điều trị, thường gặp nhất là Amiodaron (Cordaron), hoặc do dùng các thuốc cản quang có iode, do dùng thêm iode trong vùng dịch tễ thiếu iode. Vì vậy, bệnh sử cần được khai thác cẩn thận về quá trình sử dụng thuốc trước khi vào viện. Lâm sàng thường là bướu giáp nhỏ, không bắt iode đồng vị, thường tự khỏi khi loại trừ quá tải iode. 9. Điều trị. 9.1. Điều trị nội khoa. Điều trị nội khoa sử dụng các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (thiouracil, Imidazole...). Thuốc có tác dụng làm kìm hãm quá trình hữu cơ hoá iode, quá trình gắn Iodotyrosine để tổng hợp T3, T4. Thuốc có khả năng làm biến đổi cấu trúc thyroglobulin, kìm hãm quá trình chuyển T4 thành T3 huyết tương cũng như ức chế một số quá trình miễn dịch. Kết quả là các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp có thể phong bế quá trình sinh tổng hợp các hormon. Kết quả điều trị cho thấy ở người lớn tỷ lệ khỏi hẳn chỉ khoảng 45 - 50%, số còn lại thường tái phát sau khi ngừng thuốc. ở trẻ em tỷ lệ khỏi thường từ 30 - 40% (cao nhất là 60%).[....] Do đó, hiện nay các nước thường coi điều trị nội khoa là để làm nền trước khi chuyển sang điều trị ngoại khoa hay điều trị 131I. [....] Chỉ định: Lúc bệnh mới bắt đầu. Thể nhẹ và vừa. Bướu to vừa, lan toả, không có nhân. Bệnh nhân có thể điều trị lâu dài ít nhất là 18 tháng với sự theo dõi thường xuyên. 9.2. Điều trị isotop. Đây là phương pháp sử dụng các bức xạ b của 131I để đưa bệnh nhân từ trạng thái cường năng tuyến giáp về trạng thái bình giáp. Tuy nhiên hiệu quả điều trị, tai biến của phương pháp này tuỳ thuộc vào liều 131I được sử dụng, thể trạng bệnh nhân, tính nhậy cảm bức xạ ở mô giáp của bệnh nhân... Chỉ định: ở bệnh nhân 35 tuổi: bướu giáp lan toả, to vừa. Bệnh nhân Basedow có mắt lồi nặng. Thất bại khi điều trị nội khoa. Tái phát sau điều trị phẫu thuật. Có bệnh tim, tâm thần, cao huyết áp, bệnh phổi nặng mà bệnh nhân không thể phẫu thuật được. Chống chỉ định: Phụ nữ có thai và cho con bú. Bướu nhân vì dễ gây ung thư. Tuyến giáp hấp thu iode quá thấp. Hạ bạch cầu hạt thường xuyên. 9.3. Điều trị ngoại khoa. Phương pháp cắt bỏ tuyến giáp bán phần là một phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh Basedow. Vandervecer (1869), Lister (1877), Rehn (1883) là những người đầu tiên phẫu thuật tuyến giáp trong bệnh Basedow và giải thưởng Nobel về lĩnh vực này đã được trao cho Kocher năm 1909. Nghiên cứu của Klerk J. (1997) [....] đã theo dõi trong 3 tháng thì 85% bệnh nhân bình giáp sau phẫu thuật tuyến giáp, 15% bị suy giáp hay còn cường giáp. Nếu theo dõi sau 10 năm thì có tới hơn 40% bệnh nhân bị suy giáp. Tại Viện Quân y 103, qua 1558 bệnh nhân đã được phẫu thuật tuyến giáp, tỷ lệ các biến chứng rất thấp, nhất là không có biến chứng bão giáp, không có các biến chứng tử vong, tái phát 0,09%, nhược giáp 0,09% [....], ở đây cũng đã ứng dụng phương pháp vô cảm bằng châm tê cho kết quả tốt. Chỉ định: Khi điều trị nội khoa thất bại. Bướu giáp quá to, có nhân, tái phát sau điều trị nội khoa. Tai biến khi điều trị nội: giảm bạch cầu. Người bệnh không có điều kiện điều trị nội khoa (không có thuốc, xa các trung tâm điều trị ...) Chống chỉ định: Bệnh Basedow nặng có biến chứng đặc biệt trong hệ tim mạch. Chống chỉ định của điều trị ngoại khoa nói chung: bệnh nhiễm trùng cấp tính, bệnh máu... Biến chứng sau mổ: suy chức năng tuyến giáp, cơn nhiễm độc giáp kịch phát, liệt dây thần kinh quặt ngược, cắt phải tuyến cận giáp... Chương iii đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1. Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai. 2. Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm tất cả các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán khi ra viện là Basedow trong 4 năm (1998 - 2001). Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Bướu giáp lan toả (bướu mạch). - Nhịp tim nhanh thường xuyên: ≥ 85 chu kỳ/phút. - Mắt lồi: độ lồi mắt > 17mm đối với người Việt Nam. - Run tay, ra nhiều mồ hôi. - Sút cân. - Xét nghiệm: T3, T4, FT3, FT4 tăng; TSH giảm. 3. Phương pháp nghiên cứu: 3.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu. 3.2. Phương pháp thu thập số liệu: - Thông tin liên quan đến bệnh nhân nội trú được khai thác từ bệnh án của khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 1998 - 2001. - Thống kê các dữ liệu: + Tuổi, giới. + Chẩn đoán ra viện: bệnh chính và biến chứng. + Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp: Bướu giáp: Chia độ theo WHO/UNICEF/IDD năm 1992 như sau: Độ 0: không thấy bướu khi nhìn và sờ. Độ 1a: Sờ tuyến giáp to, nhưng không nhìn thấy ở mọi tư thế. Độ 1b: Sờ thấy to hơn đốt 1 ngón tay cái người được khám và chỉ nhìn thấy khi ngửa cổ. Độ 2: Bướu to nhìn thấy ở tư thế bình thường. Độ 3: Bướu rất to gây biến dạng ở cổ. Nhịp tim. Huyết áp: phân loại cao huyết áp theo JNC V.1993: Bảng 2. Các giai đoạn cao huyết áp. Giai đoạn HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Giai đoạn 1 (nhẹ) 140 - 159 90 - 99 Giai đoạn 2 (trung bình) 160 - 179 100 - 109 Giai đoạn 3 (nặng) 180 - 209 110 - 119 Giai đoạn 4 (rất nặng) ≥ 210 ≥ 120 Điện tâm đồ, siêu âm tim. Gày sút cân, đánh giá BMI theo tiêu chuẩn của WHO 1999 áp dụng cho khu vực châu á: Chỉ số BMI <18,5: gày. BMI 18,5 - 22,9: bình thường. BMI 23 - 24,9: thừa cân. BMI 25 - 29,9 : béo phì độ 1. BMI ≥ 30: béo phì độ 2. Các triệu chứng cường giáp khác: run tay, yếu cơ, ra nhiều mồ hôi, sợ nóng, rối loạn tiêu hoá, uống nhiều, rối loạn kinh nguyệt, rụng tóc... Biểu hiện về mắt trong bệnh Basedow: lồi mắt, co cơ mi trên, mất độ hội tụ nhãn cầu. Các dấu hiệu cận lâm sàng: xét nghiệm nồng độ T3, T4, FT4, TSH. + Tỷ lệ các biến chứng thường gặp: cơn nhịp nhanh, rung nhĩ, suy tim, lồi mắt ác tính, cơn nhiễm độc giáp cấp. 3.3. Xử lý số liệu bằng chương trình thống kê y học. Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình thống kê SPSS 10.0. Chương iv Kết quả nghiên cứu 1. Tình hình chung. 1.1. Số bệnh nhân vào viện: Bảng 3. Số bệnh nhân vào viện theo từng năm. Năm Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng Số bệnh nhân 120 162 124 108 514 Tỷ lệ % 23,35 31,52 24,12 21,01 100,0 Biểu đồ 1. Tỷ lệ bệnh nhân vào khoa từng năm. - Tổng số bệnh nhân Basedow điều trị nội trú trong 4 năm từ 1998 đến 2001 là 514 bệnh nhân. - Từ năm 1999 trở lại đây, số bệnh nhân vào điều trị nội trú có xu hướng giảm dần: 162 BN (năm1999) so với 124 BN (năm 2000) và 108 BN (năm2001). Cùng thời gian này, khoa Nội tiết chuyển để sửa chữa nhà và chuyển sang khu nhà mới, điều này có thể ảnh hưởng tới số bệnh nhân nội trú. 1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: Bảng 4. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. Tuổi Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % ≤ 20 4 3,3 13 8,0 7 5,6 10 9,3 34 6,6 21 - 30 14 11,7 24 14,8 18 14,5 19 17,6 75 14,6 31 - 40 28 23,3 36 22,2 24 19,4 25 23,1 113 22,0 41 - 50 44 36,7 43 26,5 26 21,0 22 20,4 135 26,3 51 - 60 19 15,8 31 19,1 43 34,7 22 20,4 115 22,4 ≥ 61 11 9,2 15 9,3 6 4,8 10 9,3 42 8,2 Tổng 120 100,0 162 100,0 124 100,0 108 100,0 514 100,0 Biểu đồ 2: Phân bố theo tuổi bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội tiết trong 4 năm (1998 - 2001). - Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất ở độ tuổi 41 - 50 tuổi (26,3%), tiếp theo là từ 51 - 60 tuổi (22,4%) và độ tuổi 31 - 40 tuổi (22,0%). - Tỷ lệ bệnh nhân độ tuổi ≥ 61 tuổi là 8,2%, ≤ 20 tuổi là 6,6%. 1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới: Bảng 5. Phân bố bệnh nhân theo giới. Giới Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng n % n % n % n % n % Nam 39 32,50 33 20,37 32 25,81 35 32,41 139 27,04 Nữ 81 67,50 129 79,63 92 74,19 73 67,59 375 72,96 Tổng 120 100,0 162 100,0 124 100,0 108 100,0 514 100,0 Biểu đồ 3. Phân bố bệnh nhân theo giới. Nhận xét: Theo số liệu trên, ta thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ bị bệnh Basedow cao hơn bệnh nhân nam bị bệnh Basedow, tỷ lệ nữ/nam ằ 3/1. 2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. 2.1. Hội chứng cường giáp. 2.1.1. Các triệu chứng tim mạch. 2.1.1.1. Nhịp tim. Bảng 6. Bảng tổng kết nhịp tim Nhịp tim Số BN Tỷ lệ % < 60 (nhịp/phút) 2 0,39 60 - 84 (nhịp/phút) 38 7,39 85 - 109 (nhịp/phút) 313 60,90 110 - 160 (nhịp/phút) 161 31,32 Tổng 514 100,0 - Đa số bệnh nhân Basedow có nhịp tim nhanh là 85 - 109 chu kỳ/phút chiếm 60,90%, và 110 - 160 chu kỳ/phút chiếm 31,32%. - Nhóm bệnh nhân nhịp tim bình thường chiếm 7,39%, đây là những bệnh nhân đang điều trị Basedow ngoại trú, hoặc ở các trạm bướu cổ của các tỉnh nhưng vào viện vì có biến chứng rung nhĩ, suy tim... đã được điều trị ở tuyến trước nhưng không ổn định, và một số trường hợp bloc nhĩ - thất cấp I và ngoại tâm thu. - Số bệnh nhân có nhịp chậm < 60 nhịp/phút: 0,39% (2 trường hợp), bệnh nhân có bloc nhĩ - thất cấp 3 và ngoại tâm thu, rung nhĩ vì vậy đếm nhịp tim chậm. 2.1.1.2. Huyết áp tâm thu. Bảng 7. Bảng tổng kết huyết áp tâm thu của bệnh nhân Basedow. Huyết áp tâm thu Số BN Tỷ lệ % < 90 mmHg 2 0,39 90 - 139 mmHg 423 82,29 140 - 159 mmHg 72 14,01 160 - 180 mmHg 17 3,31 Tổng 514 100,0 - Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp (0,39%) huyết áp thấp < 90 mmHg, trong đó một trường hợp có biến chứng tim (suy tim, loạn nhịp hoàn toàn), một trường hợp bị viêm gan nhiễm độc sau sử dụng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp và nhiễm khuẩn huyết. - Đa số bệnh nhân ở mức huyết áp bình thường (82,29%). - Số bệnh nhân huyết áp cao độ 1 cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ là 14,01%, số bệnh nhân huyết áp cao độ 2 là 3,31%. 2.1.1.3. Điện tâm đồ. Có 345/514 trường hợp được ghi điện tâm đồ (chiếm 27,63%). Bảng 8. Bảng theo dõi dấu hiệu điện tâm đồ thường gặp của bệnh nhân Basedow. Dấu hiệu Số lượng BN Tỷ lệ % Bloc nhĩ thất 20/345 5,80 Rung nhĩ 64/345 18,55 Ngoại tâm thu 10/345 2,90 Dày thất trái 96/345 27,83 - Trong số bệnh nhân Basedow được ghi điện tâm đồ, dấu hiệu gặp nhiều nhất là dày thất trái, chiếm 27,83%. - Dấu hiệu rung nhĩ cũng xuất hiện với tỷ lệ khá cao là 18,55%. - Bloc nhĩ thất chiếm 5,80%, ngoại tâm thu là 2,90%. 2.1.1.4. Siêu âm tim. Có 137/514 trường hợp được làm siêu âm tim, chiếm 20,43%. Bảng 9. Các dấu hiệu hay gặp trên siêu âm tim của bệnh nhân Basedow. Dấu hiệu Số lượng BN Tỷ lệ % Hở hai lá 98/137 71,53 Hở ba lá 45/137 32,85 Giãn thất trái 35/137 25,55 - Dựa vào bảng trên, ta thấy dấu hiệu đứng hàng đầu hay gặp là hở van hai lá (71,53%). - Đứng thứ hai là hở van ba lá 32,85%. - Giãn thất trái đứng thứ ba 25,55%. 2.1.2. Gầy sút cân. Bảng 10. Bảng đánh giá mức độ gày sút cân ở bệnh nhân Basedow. Gầy sút Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có sút cân < 5 kg 225 n = 403 43,77 78.40 5 - 10 kg 144 28,02 > 10 kg 34 6,61 không rõ 141 27,43 Không sút cân n = 111 21,60 Tổng 514 100,0 - Bệnh nhân Basedow hầu hết bị sút cân (78,40%). - Trong số bệnh nhân gày sút cân được theo dõi cân nặng, các bệnh nhân sút 5 - 10 kg chiếm tỷ lệ cao nhất là 28,02%. - Bệnh nhân sút 10 kg chiếm 6,61%. - Số bệnh nhân không rõ sút bao nhiêu kg cũng chiếm một tỷ lệ khá cao là 27,43%. Những bệnh nhân này thường là bệnh nhân vùng nông thôn không cân kiểm tra sức khoẻ, vì vậy mặc dù sút cân nhưng không rõ sút bao nhiêu. 2.1.3. Chỉ số BMI. Bảng 11. Chỉ số BMI ở bệnh nhân Basedow. Năm BMI Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng n % n % n % n % n % Thấp 46 64,79 64 53,78 57 65,52 35 53,85 202 59,06 Trung bình 23 32,39 49 41,18 29 33,33 26 40,00 127 37,14 Cao 2 2,82 6 5,04 1 1,15 4 6,15 13 3,80 Tổng 71 100,0 119 100,0 87 100,0 65 100,0 342 100,0 Trung bình 17,44±2,73 18,22±2,54 17,67±2,19 18,38±2,68 17,95±2,54 Biểu đồ 4. Chỉ số BMI của bệnh nhân Basedow trong 4 năm (1998 - 2001) - Trong hồ sơ chỉ có 342/514 trường hợp đo được cả chiều cao và cân nặng, vì vậy chỉ có 342 trường hợp tính được BMI. - Trong số những bệnh nhân Basedow được ghi nhận chỉ số BMI, ta thấy tỷ lệ bệnh nhân có BMI thấp là nhiều nhất, chiếm 59,06%. - Tỷ lệ bệnh nhân có BMI ở mức trung bình là 37,13%. - Tỷ lệ bệnh nhân có BMI ở mức cao rất thấp so với 2 loại trên, chỉ chiếm 3,8%. Số bệnh nhân này một số do biến chứng suy giáp sau điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phẫu thuật, hoặc là những bệnh nhân béo từ trước, mới mắc bệnh nên số cân sút không đáng kể. 2.1.4. Các triệu chứng cường giáp khác. Bảng 12. Các biểu hiện cường giáp khác. Triệu chứng Số ca Tỷ lệ % Run tay 457 88,91 Yếu cơ 117 22,76 Ra nhiều mồ hôi 399 77,63 Sợ nóng 211 41,05 Rối loạn tiêu hoá 111 21,60 Uống nhiều 62 12,06 Đái vặt 35 6,81 Rối loạn kinh nguyệt 59 15,73 Rụng tóc 17 3,3 Trong tổng số 514 trường hợp cho thấy các biểu hiện cường giáp chiếm tỷ lệ: - Gặp nhiều nhất là run tay (88,91%), ra nhiều mồ hôi (77,63%). - Tiếp theo là các dấu hiệu sợ nóng chiếm 41,05%, yếu cơ 22,76%, rối loạn tiêu hoá 21,60%, uống nhiều 12,06%. - Trong số 375 bệnh nhân nữ, số bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt chiếm 15,73%. 2.2.Bướu giáp 2.2.1. Phân độ bướu giáp. Bảng 13. Dấu hiệu bướu mạch ở bệnh nhân Basedow. Phân độ bướu Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng n % n % n % n % n % Độ 1b 12 10,00 19 11,73 15 12,09 17 15,74 63 12,26 Độ 2 93 77,50 116 71,60 87 70,16 67 62,04 363 70,62 Độ 3 13 10,83 18 11,11 16 12,91 20 15,52 67 13,03 Không sờ thấy 2 1,67 9 5,56 6 4,84 4 3,70 21 4,09 Tổng 120 100,0 162 100,0 124 100,0 108 100,0 514 100,0 Số bệnh nhân khám thấy bướu giáp là 493/514 bệnh nhân (95,91%), trong đó: - Đa số bệnh nhân Basedow có bướu giáp độ 2: 70,62% - Bướu giáp độ 1b chiếm 11,48%, bướu giáp độ 3 chiếm 13,03%. Còn lại 21 bệnh nhân không khám thấy bướu giáp (4,09%). Những bệnh nhân này hoặc là đã phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần, hoặc là bệnh nhân mới biểu hiện bệnh nên tuyến giáp chưa phát triển. 2.2.2. Tiếng thổi. Bảng 14. Tiếng thổi của bướu giáp. Bướu lan toả Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có thổi Thổi tâm thu 92 n = 162 18,66 32,86 Thổi liên tục 70 14,20 Không thổi n = 331 67,14 Tổng 493 100,0 - Trong số 493 bệnh nhân khám thấy bướu giáp, tỷ lệ bệnh nhân có tiếng thổi ở bướu là 32,86%. Trong đó thổi tâm thu là 18,66%, thổi liên tục 14,20%. - Số bệnh nhân không có tiếng thổi ở bướu chiếm 67,14%. 2.3. Biểu hiện mắt của Basedow. Bảng 15. Biểu hiện mắt của bệnh nhân Basedow. Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Lồi mắt 198/236 83,90 Co cơ mi trên 106/236 44,92 Mất độ hội tụ nhãn cầu 42/236 17,80 Biểu đồ 5. Biểu hiện mắt của bệnh nhân Basedow. - Có 236/514 trường hợp (45,91%) có biểu hiện bệnh lý ở mắt của bệnh Basedow. - Trong các biểu hiện về mắt của bệnh Basedow, dấu hiệu lồi mắt gặp nhiều nhất: 83,90%. - Dấu hiệu co cơ mi cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 44,92%. - Dấu hiệu mất độ hội tụ nhãn cầu là 17,80%. 3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. 3.1. Xét nghiệm nồng độ T3. Bảng 16. Nồng độ T3 T3 Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng n % n % n % n % n % Thấp 0 0 1 4,55 0 0 0 0 1 1,52 Bình thường 1 7,69 1 4,55 2 13,33 1 6,25 5 7,58 Cao 12 92,31 20 90,90 13 86,67 15 93,75 60 90,90 Tổng 13 100,0 22 100,0 15 100,0 16 100,0 66 100,0 Biểu đồ 6. Nồng độ T3 ở bệnh nhân Basedow. - Trong số 66/514 bệnh nhân (12,84%) làm xét nghiệm T3, có 60 bệnh nhân kết quả T3 tăng cao hơn giá trị bình thường, chiếm 90,90%. - Số bệnh nhân giá trị T3 bình thường là 7,58%. - Số bệnh nhân giá trị T3 thấp chỉ có 1 bệnh nhân chiếm 1,52%. 3.2. Xét nghiệm nồng độ FT3. Bảng 17. Nồng độ FT3. FT3 Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng n % n % n % n % n % Thấp 0 0,0 0 0,0 1 33,33 1 5,00 2 7,69 Bình thường 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 5,00 1 3,85 Cao 0 0,0 3 100,0 2 66,67 18 90,00 23 88,46 Tổng 0 0,0 3 100,0 3 100,0 20 100,0 26 100,0 Biểu đồ 7. Nồng độ FT3 ở bệnh nhân Basedow. Chỉ có 26/514 bệnh nhân (5,06%) được làm xét nghiệm FT3, trong đó: - Nồng độ FT3 ở mức cao chiếm tỷ lệ cao nhất: 88,46%. - Nồng độ FT3 ở mức bình thường chỉ có 3,85%. - Nồng độ FT3 ở mức cao là 7,69%. 3.3. Xét nghiệm nồng độ T4. Bảng 18. Nồng độ T4. T4 Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng n % n % n % n % n % Thấp 1 14,29 2 13,33 0 0 0 0 3 6,52 Bình thường 0 0 2 13,33 1 8,33 1 8,33 4 8,70 Cao 6 85,71 11 73,34 11 91,67 11 91,67 39 84,78 Tổng 7 100,0 15 100,0 12 100,0 12 100,0 46 100,0 Biểu đồ 8. Nồng độ T4 ở bệnh nhân Basedow Chỉ có 46/514 trường hợp (8,95%) làm xét nghiệm T4 cho thấy: Nồng độ T4 ở mức độ cao chiếm tới 84,78%. Nồng độ T4 ở mức độ bình thường chỉ là 8,70%, và mức độ thấp 6,52%. Những bệnh nhân này đều là bệnh nhân tái phát. 3.3. Xét nghiệm nồng độ FT4. Bảng 19. Nồng độ FT4. FT4 Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng n % n % n % n % n % Thấp 3 3,75 4 2,92 2 1,84 3 3,00 12 2,82 Bình thường 5 6,25 14 10,22 11 10,09 4 4,00 34 7,98 Cao 72 90,00 119 86,86 96 88,07 93 93,00 380 89,20 Tổng 80 100,0 137 100,0 109 100,0 100 100,0 426 100,0 Biểu đồ 9. Nồng độ FT4 ở bệnh nhân Basedow Nồng độ FT4 ở mức cao chiếm nhiều nhất, tới 89,20%. Nồng độ FT4 ở mức độ bình thường là 7,98%. Nồng độ FT4 ở mức thấp là 2,82%. 3.4. Xét nghiệm nồng độ TSH. Bảng 20. Nồng độ TSH. TSH Năm 1998 Năm 1999 Năm 2000 Năm 2001 Tổng n % n % n % n % n % Thấp 85 95,51 141 96,58 112 96,55 99 95,19 436 95,82 Bình thường 4 4,49 5 3,43 4 3,45 5 4,81 18 3,96 Cao 0 0 1 0,69 0 0 0 0 1 0,22 Tổng 89 100,0 146 100,0 116 100,0 104 100,0 455 100.0 Biểu đồ 10. Nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow Trong 455/514 bệnh nhân (88,52%) làm TSH cho thấy: Đa số bệnh nhân Basedow có nồng độ TSH ở mức thấp, chiếm 95,82%. Số bệnh nhân Basedow có nồng độ TSH ở mức bình thường là 3,96%. Số bệnh nhân có nồng độ TSH ở mức cao chỉ có 1 bệnh nhân , chiếm 0,22%. 4. Các biến chứng thường gặp. 4.1. Biến chứng của Basedow. Bảng21. Biến chứng của Basedow. Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có biến chứng 145 28,21 Không có biến chứng 369 71,79 Tổng 514 100,0 Biểu đồ 11. Tỷ lệ biến chứng của Basedow. - Trong số 514 bệnh nhân, có 145 bệnh nhân có biến chứng chiếm 28,21%. - Số bệnh nhân không có biến chứng là 369 bệnh nhân chiếm 71,79%. 4.2.Biến chứng tim. Chúng tôi gặp 142/514 trường hợp có biến chứng tim chiếm 27,63%. Bảng 22 . Tỷ lệ biến chứng tim của bệnh Basedow. Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cơn nhịp nhanh 20 14,08 Bloc nhĩ - thất 20 14,08 Ngoại tâm thu 10 7,04 Rung nhĩ 64 45,08 Suy tim 28 19,72 Tổng 142 100,0 Trong số 145 bệnh nhân có biến chứng, số bệnh nhân có biến chứng tim là 142 bệnh nhân chiếm tới 97,93%, trong đó: - Rung nhĩ chiếm tỷ lệ cao nhất: 45,08%. - Cơn nhịp nhanh chiếm 14,08%, bloc nhĩ - thất chiếm 14,08%. - Suy tim là 19,72%. - Ngoại tâm thu ít nhất, chiếm 7,04%. 4.3. Các biến chứng khác. Bảng 23. Biến chứng khác của Basedow. Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cơn nhiễm độc giáp cấp 2/145 1,38 Lồi mắt ác tính 1/145 0,69 Chỉ có 3/145 trường hợp có biến chứng khác không phải biến chứng tim: - Cơn cường giáp cấp có 2 trường hợp, chiếm 0,39%. - Lồi mắt cá tính có 1 trường hợp, chiếm 0,19%. Chương v Bàn luận 1. Tình hình chung. 1.1. Số bệnh nhân vào viện: Tổng số bệnh nhân Basedow vào viện điều trị nội trú tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm từ 1998 đến 2001 là 514 bệnh nhân (bảng 3). Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy số bệnh nhân vào điều trị nội trú năm 1998 là 120 bệnh nhân, và từ năm 1999 - 2001 số bệnh nhân vào viện có xu hướng giảm dần: 162 bệnh nhân (năm 1999) xuống 124 bệnh nhân (năm 2000) và 108 bệnh nhân (năm 2001). Sở dĩ có sự giảm số lượng bệnh nhân vào khoa điều trị có thể do các nguyên nhân sau: Do sự phát triển của y học cũng như việc đào tạo chuyên môn cho các bác sĩ tuyến cơ sở giúp cho sự phát hiện và điều trị bệnh dễ dàng hơn, bệnh Basedow nói riêng và các bệnh tuyến giáp nói chung được điều trị tại các tuyến cơ sở ngày càng được mở rộng, nên số bệnh nhân chuyển lên tuyến trung ương cũng ngày một giảm dần. Đồng thời, với việc chẩn đoán bệnh chính xác, cùng với sự tiến bộ về điều trị bệnh nên số bệnh nhân điều trị ổn định tăng lên, số bệnh nhân tái phát giảm dần cũng là yếu tố làm giảm số bệnh nhân điều trị tại khoa. Một lý do khách quan khác là trong thời gian này, khoa Nội tiết phải chuyển để sửa chữa nhà và chuyển sang khu nhà mới, do đó số lượng bệnh nhân vào nhập viện cũng giảm xuống. 1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: Theo nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân từ 21 - 50 tuổi chiếm 62,8%. Đây là lứa tuổi cống hiến sức lao động nhiều nhất, do đó cần được chú ý, vì bệnh Basedow không phải là một bệnh ít gặp. Số bệnh nhân ở độ tuổi từ 21 - 40 tuổi là 36,6%, từ 41 - 60 tuổi là 48,7%. Kết quả này khác với những nhận xét trước đây rằng bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 20 - 40 tuổi [2], [5], [24], [21], [38]. Sự khác nhau này có thể giải thích rằng những bệnh nhân mới biểu hiện bệnh (bênh nhân trẻ tuổi) hiện nay chủ yếu được phát hiện và điều trị tại tuyến địa phương, những bệnh nhân Basedow tại khoa đa số là những bệnh nhân đã được phát hiện bệnh trước đây, do bệnh tái phát hoặc có biến chứng, vì vậy đến khoa điều trị với độ tuổi lớn hơn khi phát hiện bệnh. 1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới: (bảng 5) Số bệnh nhân nữ chiếm đa số (72,96%), tỷ lệ gặp bệnh nhân nam là 27,04%. Tỷ lệ nữ/ nam ằ 3/1. Tỷ lệ này cũng tương tự với các nghiên cứu trước đây là bệnh thường gặp ở nữ. Theo Ngô Trường Sơn, Trần Thị Chính, Trần Quỳnh Chi, tỷ lệ nữ/nam cũng ằ 3/1. [20] Lê Huy Liệu, Nguyễn Thy Khuê có nghiên cứu thấy tỷ lệ nữ/nam ằ 4/1. [9], ]24]. Nguyễn Đình Thanh, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Bắc, Nguyễn Thị Hồng Loan và cộng sự thấy tỷ lệ nữ/nam ằ 9/1. Theo Leslie J. Degroot vaf J. Larry Jameson tỷ lệ nữ/ nam ằ 5 - 10 lần. 2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. 2.1. Hội chứng cường giáp. 2.1.1. Các triệu chứng tim mạch. 2.1.1.1. Nhịp tim. Số bệnh nhân có nhịp chậm là 2 người (0,39%) đều là những trường hợp có biến chứng tim. Một bệnh nhân loạn nhịp hoàn toàn, suy tim, còn bệnh nhân thứ hai bị bloc nhĩ thất cấp III. Nhóm bệnh nhân nhịp tim bình thường chiếm 7,39%, đây là những bệnh nhân đang được điều trị Basedow ngoại trú, hoặc ở các trạm bướu cổ của các tỉnh bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp và chẹn b trước khi vào viện. Đa số bệnh nhân Basedow có nhịp tim nhanh (92,22%), trong đó nhịp tim từ 85 - 109 chu kỳ/phút chiếm 60,90%, và 110 - 160 chu kỳ/phút chiếm 31,32%. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Nhịp tim nhanh thường gặp nhất là 85 - 109 chu kỳ/phút. Theo Trần Thị Thanh Hoá nghiên cứu trên 1823 bệnh nhân Basedow, tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim từ 85 - 110 chu kỳ/ phút là 55,7%, 110 - 160 chu kỳ/phút là 23,7%. Nhóm bệnh nhân có nhịp tim bình thường cũng chiếm tới 18,7%. [5]. 2.1.1.2. Huyết áp tâm thu. Từ kết quả thu được, chúng tôi thấy phần lớn bệnh nhân có huyết áp tâm thu ở giá trị bình thường (82,29%). Số bệnh nhân huyết áp cao là 17,32% mà phần lớn là huyết áp cao độ 1 (14,01%), tỷ lệ bệnh nhân huyết áp cao độ 2 là 3,31%. Còn số bệnh nhân huyết áp thấp chỉ có 0,39%. Hai bệnh nhân có huyết áp thấp là bệnh nhân có biến chứng suy tim và bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết. Kết quả này phù hợp với những nhận xét trước đây, bệnh nhân Basedow có huyết áp tâm thu tăng. [19]. 2.1.1.3. Điện tâm đồ. Mặc dù điện tim không phản ánh mức độ suy tim cường giáp, nhưng là một dấu hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng nhịp tim, sự dẫn truyền dòng điện tim, trục tim... Trong số 345/514 bệnh nhân được làm điện tâm đồ, tỷ lệ dày thất trái gặp nhiều nhất (27,83%), sau đó đến số bệnh nhân rung nhĩ (18,55%), tỷ lệ bloc nhĩ thất gặp 5,80% và tỷ lệ ngoại tâm thu là 2,90%. Theo Trần Thị Thanh Hoá, tỷ lệ bệnh nhân dày thất trái là 15%, rung nhĩ chỉ có 1%, bloc nhĩ thất 1% và ngoại tâm thu là 3,05%.[5] Theo Nguyễn Hải Thuỷ, Lê Thị Hoàng, Lê Minh Khôi, Nguyễn Nho Tín, kết quả điện tâm đồ thu được trên 32 bệnh nhân tim cường giáp thấy tỷ lệ bệnh nhân dày thất trái là 10 trường hợp chiếm 46, 9%, bệnh nhân có rung nhĩ là 19 trường hợp (59,3%), ngoại tâm thu có 8 bệnh nhân (25%). Tỷ lệ này khác với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi vì đối tượng nghiên cứu ở đây đều là bệnh nhân tim cường giáp. [23] Theo Nguyễn Đình Thanh, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Bắc, Nguyễn Thị Hồng Loan và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ là 0,6%, ngoại tâm thu chiếm 2,2%, bloc nhĩ thất cấp I là 1,4%.[21] 2.1.1.4. Siêu âm tim. Trong số 137 bệnh nhân có làm siêu âm tim, tỷ lệ các tổn thương hay gặp là hở van hai lá 71,53%, hở van ba lá là 32,85% và giãn thất trái là 25,55%. Theo Nguyễn Anh Vũ, Nguyễn Hải Thuỷ, Phạm Như Thế, Phạm Khắc Lâm, tỷ lệ hở van hai lá ở nhóm bệnh nhân cường giáp đơn thuần là 12,68%, tỷ lệ hở van ba lá là 4,23%. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ tổn thương trên siêu âm tim gặp nhiều hơn các tác giả trên. Điều này có thể do những bệnh nhân ở khoa khi được gửi đi siêu âm đều đã được khám và thấy bất thường về tim mạch qua khám lâm sàng, điện tâm đồ hoặc Xquang tim phổi. 2.1.2. Gầy sút cân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân không gày sút cân là 111 bệnh nhân (21,60%). gày sút cân là 403 bệnh nhân (78,40%). Đa số bệnh nhân gày sút 10 kg là 34 bệnh nhân chiếm 6,61%. Theo Nguyễn Đình Thanh, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Bắc, Nguyễn Thị Hồng Loan và cộng sự, triệu chứng gầy sút cũng thường xảy ra (chiếm 99,6%). Số bệnh nhân gày sút mức độ nhẹ (< 5 kg) chiếm tỷ lệ tới 71,2%; gày sút ở mức độ vừa (từ 5 - 10 kg) chiếm tỷ lệ 22%, gày sút ở mức độ nặng (trên 10 kg) chỉ chiếm 7%.[21] 2.1.3. Chỉ số BMI. Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong số 342 bệnh nhân có tính BMI, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số BMI thấp (BMI <18,5) chiếm tỷ lệ cao nhất: 59,06%. Tỷ lệ bệnh nhân ở mức bình thường (BMI từ 18,5 - 22,9) là 37,13%, còn số bệnh nhân thừa cân (BMI từ 23 - 24,9) chỉ có 3,80%. Như vậy ta có thể thấy mức độ gây sút cân trong bệnh Basedow là rất nhiều và trong thời gian ngắn và đây là bệnh của tuyến giáp, liên quan chặt chẽ với các quá trình chuyển hoá trong cơ thể. 2.1.4. Các triệu chứng cường giáp khác. Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy triệu chứng run tay (88,91%) và ra mồ hôi nhiều (77,63%) là 2 triệu chứng gặp thường xuyên. Triệu chứng sợ nóng có 41,05% trường hợp, yếu cơ là 22,76%, rối loạn tiêu hoá 21,60%, uống nhiều 12,06%. Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt có 59 bệnh nhân trong số 375 bệnh nhân nữ (15,73%). Các dấu hiệu ít gặp là rụng tóc 3,3%, đái vặt 6,81%. Theo Bùi Thanh Huyền, Mai Trọng Khoa, Trần Đức Thọ tổng kết trên 64 bệnh nhân thấy triệu chứng run tay gặp 98,4%, da nóng ẩm 98,4%, rối loạn tiêu hoá 62,5%. Kết quả này lớn hơn kết quả của chúng tôi do tiêu chuẩn chọn bệnh nhân chỉ gồm có các bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không có kết quả hoặc bị dị ứng thuốc, hoặc đã tái phát sau phẫu thuật, do đó các triệu chứng đều rất điển hình.[7] Theo Nguyễn Đình Thanh, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Bắc, Nguyễn Thị Hồng Loan và cộng sự, nghiên cứu trên 1975 bệnh án thấy run tay gặp 98,0%, rối loạn tiêu hoá gặp 6,3%.[21] Theo Wilson và Foster, nghiên cứu trên 247 bệnh nhân cường giáp thì run tay gặp 97%, ra nhiều mồ hôi 91%, sợ nóng 89%, yếu cơ 70%, rối loạn tiêu hoá 27%.[38] Theo Luca Chiovato, Giuseppe Barbesino và Aldo Pinchera, triệu chứng ra nhiều mồ hôi từ 50 - 90%, sợ nóng 40 - 90%, rối loạn tiêu hóa từ 8 - 33%, rối loạn kinh nguyệt 45 - 80%.[31] Như vậy, so với các tác giả khác, các triệu chứng thường gặp trong bệnh Basedow cũng không có sự khác nhau nhiều. 2.2. Bướu giáp. Trong 514 bệnh nhân, bướu giáp gặp trên 493 bệnh nhân (95,91%). Chỉ có 21 bệnh nhân không sờ thấy bướu, trong đó 11 bệnh nhân đã mổ cắt tuyến giáp vào viện vì tái phát. Đa số bệnh nhân bướu to vừa độ II (70,62%), độ Ib là 12,26%, độ III là 13,03%. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trước đây.[21] Theo Vũ Bích Nga, Lê Huy Liệu tổng kết trên 58 bệnh nhân Basedow, tỷ lệ bệnh nhân bướu độ Ib là 5,17%, bướu độ II là 82,76%, bướu độ III là 12,07%.[11] Theo Bùi Thanh Huyền, Mai Trọng Khoa, Trần Đức Thọ nghiên cứu trên 64 bệnh nhân thấy bướu giáp độ Ia 1,6%, bướu độ Ib 20,3%, bướu độ II 75,0%, bướu độ III 3,1%.[7] Trong số 493 bệnh nhân khám thấy bướu giáp, số bệnh nhân có tiếng thổi là 32,86%, trong đó thổi tâm thu là 18,66%, thổi liên tục 14,20%. Số bệnh nhân bướu không có tiếng thổi chiếm 67,14%. 2.3. Biểu hiện mắt của Basedow. Trong 236/514 trường hợp (45,91) có biểu hiện ở mắt, ba triệu chứng về mắt hay gặp trên lâm sàng là lồi mắt chiếm 83,90%, co cơ mi trên chiếm 44,92% và mất độ hội tụ nhãn cầu 17,80%. Kết quả này của chúng tôi tươg tự kết quả Leslie J. Degroot và J. Larry Jameson đưa ra là biểu hiện về mắt có ở 50 - 60% trường hợp [37]. Luca Chiovato, Giuseppe Barbesino và Aldo Pinchera cũng gặp khoảng 50% trường hợp.[31] 3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. 3.1. Nồng độ T3. Trong số 66 bệnh nhân được làm xét nghiệm T3, số bệnh nhân có giá trị cao hơn bình thường chiếm 90,90%. Số bệnh nhân có kết quả ở mức bình thường là 8,70%. Tuy nhiên, có một bệnh nhân có giá trị T3 thấp hơn bình thường, bệnh nhân này đã được điều trị tại tuyến cơ sở trước khi chuyển đến khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai. Theo Bùi Thanh Huyền, Mai Trọng Khoa, Trần Đức Thọ nghiên cứu trên 64 bệnh nhân thấy tỷ lệ xét nghiệm có giá trị T3 thấp là 19,3%, bình thường là 38,6% và cao là 42,1%.[7]. Kết quả này khác với kết quả của chúng tôi do những bệnh nhân trong nghiên cứu của các tác giả trên đa số đều đã được điều trị nội khoa trước khi chuyển sang điều trị bằng iode phóng xạ. Theo Nguyễn Đình Thanh, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Bắc, Nguyễn Thị Hồng Loan và cộng sự, trong 1172 bệnh án thấy 58 bệnh nhân T3 bình thường chiếm 5% và 1114 bệnh nhân T3 tăng chiếm 95%, không có bệnh nhân nào nồng độ T3 thấp.[21] 3.2. Nồng độ FT3. Số bệnh nhân được làm xét nghiệm FT3 là 26/514 trường hợp (5,06%). Nồng độ FT3 ở mức cao chiếm tỷ lệ cao nhất là 88,46%. Nồng độ FT3 ở mức bình thường chỉ có 1 bệnh nhân chiếm 3,85%, nồng độ FT3 ở mức thấp chiếm 7,69%, những bệnh nhân này đã được điều trị nhưng các triệu chứng lâm sàng vẫn chưa giảm trong khi các xét nghiệm cận lâm sàng đã có đáp ứng với điều trị. 3.3. Nồng độ T4. Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy nồng độ T4 ở mức độ cao chiếm tới 84,78%, nồng độ T4 ở mức độ bình thường chỉ là 8,70%, và mức độ thấp 6,52%. Những bệnh nhân này đều là bệnh nhân tái phát. Theo Bùi Thanh Huyền, Mai Trọng Khoa, Trần Đức Thọ qua 64 bệnh nhân, thấy 50,0% bệnh nhân có giá trị T4 cao, giá trị T4 bình thường là 23,5%, giá trị T4 thấp là 26,5%. [7] Theo Nguyễn Đình Thanh, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Bắc, Nguyễn Thị Hồng Loan và cộng sự, trong 225 bệnh nhân làm xét nghiệm T4, 02 bệnh nhân nồng độ T4 bình thường chiếm 0,8% và 223 bệnh nhân nồng độ T4 tăng chiếm 99,2%. [21] 3.4. Nồng độ FT4. Nồng độ FT4 ở mức cao chiếm nhiều nhất, tới 89,20%. Nồng độ FT4 ở mức độ trung bình là 7,98% và ở mức thấp là 2,82%. Theo Bùi Thanh Huyền, Mai Trọng Khoa, Trần Đức Thọ trong 64 bệnh nhân chỉ có 35,0% bệnh nhân có giá trị FT4 cao, có 20,0% bệnh nhân mức trung bình và mức thấp là 45,0%.[7] Theo Nguyễn Đình Thanh, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Bắc, Nguyễn Thị Hồng Loan và cộng sự, trên 789 bệnh án thấy nồng độ FT4 bình thường là 3,2%, nồng độ FT4 tăng chiếm 96,8%.[21] 3.5. Nồng độ TSH. Đa số bệnh nhân Basedow có nồng độ TSH ở mức thấp, chiếm 95,82%. Số bệnh nhân Basedow có nồng độ TSH ở mức bình thường là 3,96%. Số bệnh nhân có nồng độ TSH ở mức cao chỉ có 1 bệnh nhân, chiếm 0,22%. Đây là bệnh nhân đã được điều trị trước khi vào viện các triệu chứng lâm sàng không giảm nhưng xét nghiệm đã giảm rõ rệt. Theo Bùi Thanh Huyền, Mai Trọng Khoa, Trần Đức Thọ nghiên cứu trên 64 bệnh nhân thấy nồng độ TSH mức thấp là 63,2%, mức bình thường là 14,0%, mức cao là 22,8%.[7] Theo Nguyễn Đình Thanh, Đỗ Trung Quân, Nguyễn Thị Bắc, Nguyễn Thị Hồng Loan và cộng sự, thấy trên 1914 bệnh nhân có 0,2% nồng độ TSH bình thường, 99,8% nồng độ TSH giảm.[21] 4. Các biến chứng thường gặp. - Tỷ lệ biến chứng chung chúng tôi gặp là 28,21%. - Theo nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng của bệnh Basedow gặp nhiều nhất là biến chứng tim (97,93%), trong đó rung nhĩ gặp nhiều nhất 45,08%, cơn nhịp nhanh 14,08%, bloc nhĩ - thất 14,08%, ngoại tâm thu 7,04% và suy tim gặp 19,72%. Biến chứng tim mạch gặp nhiều nhất là do các bệnh nhân cũ điều trị không thường xuyên, hoặc do bệnh nhân điều trị tại các tuyến cơ sở không được quản lý tốt. - Các biến chứng khác chúng tôi gặp 1 trường hợp (0,19%) lồi mắt ác tính. Cơn những độc giáp cấp gặp 2 trường hợp (0,39%), một trường hợp bệnh nhân đang điều trị Basedow chưa đạt trở lại bình giáp thì có thai nên bỏ điều trị, còn một trường hợp đã có biến chứng rung nhĩ, suy tim và phải khoét mắt phải do nhiễm trùng mắt. Đây đều là những biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng rất lớn đến qua trình điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. Kết luận 1. Đặc điểm lâm sàng. Bệnh thường gặp ở nữ: 72,96%, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 41 - 50 tuổi (26,3%), tiếp theo là nhóm tuổi 51 - 60 tuổi (22,4%) và nhóm tuổi 31 - 40 tuổi (22,0%). Triệu chứng lâm sàng hay gặp là: + bướu giáp (95, 91%). + mạch nhanh (91,82%). + gày sút cân (78,40%). + run tay (88,91%). + ra nhiều mồ hôi (77,63%). + sợ nóng (41,05%). + lồi mắt (38,52%). + co cơ mi trên (20,62%). + mất độ hội tụ nhãn cầu (8,17%). 2. Cận lâm sàng: - Nồng độ T3 tăng: 90,90%. - Nồng độ T4 tăng: 84,78%. - Nồng độ FT4 tăng: 89,20%. - Nồng độ TSH giảm: 95,82%. 3. Các biến chứng thường gặp. Tỷ lệ bệnh nhân Basedow có biến chứng: 28,21%, trong đó: Biến chứng tim: 97,93%. - Cơn nhịp nhanh: 14,08%. - Bloc nhĩ - thất: 14,08% - Ngoại tâm thu: 7,04%. - Rung nhĩ: 45,08%. - Suy tim: 19,72%. Lồi mắt ác tính: 0,69%. Cơn nhiễm độc giá cấp: 1,38%. kiến nghị Học viên đại học phải được học sâu thêm và cung cấp những thông tin mới cập nhật về bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh, sự tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow. Cần đề ra những biện pháp quản lý và điều trị những bệnh nhân Basedow ngoại trú để hạn chế tới mức tối đa sự tái phát cũng như quá trình tiến triển thành biến chứng của bệnh.