Đề tài Đánh giá kết quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát bằng nút mạch và tiêm Doxorubicin, Cisplatin vào động mạch gan

7.14 7.14 28.56 Bảng 26: Nguyên nhân chết Nguyên nhân chết Số bệnh nhân Tỷ lệ % Suy gan 4 44.45 Tắc mật 2 22.22 Di căn xương 1 11.11 Di căn phổi 1 11.11 Suy kiệt 1 11.11 Cộng 9 100.00 3.4.Tỷ lệ bệnh nhân sống theo thời gian Bảng 27: Thời gian sống Số bệnh nhân còn sống Số bệnh nhân theo dõi Tỉ lệ % < 3 tháng 39 39 100 6 tháng 26 31 83.87 9 tháng 16 20 80.00 12 tháng 7 10 70.00 3.5.Tác dụng phụ và tai biến 3.5.1.Trong, ngay sau khi làm thủ thuật Bảng 28: Tác dụng phụ và tai biến Tác dụng phụ tai biến Số bệnh nhân Tỉ lệ % Số lần Tỉ lệ % Buồn nôn + nôn 6 15.38 7 7.29 Mẩn ngứa 1 2.56 2 2.08 Nóng mặt 9 23.08 11 11.46 Tụt huyết áp 0 0 0 0 Shock 0 0 0 0 Nhận xét: - Buồn nôn, mẩn ngứa, nóng mặt gặp ở 15.38%; 2.56% và 23.08% bệnh nhân - Các biểu hiện này lần lượt là: 7.29%; 2.08% và 11.46% - Không gặp trường hợp nào tụt huyết áp và shock 3.5.2. Những ngày sau khi làm thủ thuật Bảng 29: Tỉ lệ gặp và mức độ các triệu chứng Triệu chứng Mức độ Đau ổ bụng Nôn Sốt Số lần Tỉ lệ % Số lần Tỉ lệ % Số lần Tỉ lệ % Nhiều 42 43.75 12 12.50 24 25.00 Vừa 24 25.00 21 21.88 37 38.54 ít 7 7.29 14 14.58 11 11.46 Không 23 23.96 49 51.04 24 25.00 Cộng 96 100 96 100 96 100 Nhận xét: Đau ổ bụng, nôn, sốt sau thủ thuật điều trị chiếm tỉ lệ 76.04%; 48.96%; 75.00%. Bảng 30: Thời gian nôn Thời gian nôn Số lần Tỉ lệ % Ê 12 giờ 40 85.11 >12 - 24 giờ 6 12.76 > 24 giờ 1 2.13 Cộng 47 Nhận xét: Thời gian nôn sau điều trị chủ yếu trong vòng 12 giờ, chiếm 85.11%. Rất hiếm bệnh nhân nôn kéo dài sau 24 giờ. Bảng 31: Thời gian đau bụng và sốt Đau bụng Sốt Số lần Tỉ lệ % Số lần Tỉ lệ % < 3 ngày 37 50.68 17 23.61 3-7 ngày 30 41.10 40 55.56 > 7 ngày 6 8.22 15 20.83 Cộng 73 100 72 100 Nhận xét: - Thời gian đau bụng thường dưới 1 tuần, chiếm tỉ lệ 91.78% - Thời gian sốt phổ biến dưới 7 ngày, tỉ lệ là 79.17% Bảng 32: Tai biến khác Tai biến Số bệnh nhân Tỉ lệ % Xuất huyết dưới da vị trí chọc 2 5.12 Chảy máu dưới vỏ gan 1 2.56 Vỡ nhân ung thư 1 2.56 3.5.3.Biến đổi chức năng gan sau thủ thuật Tăng GOT sau thủ thuật: Lấy mức tăng GOT trên 3 lần Số lần có tăng GOT: 45/64, chiếm 70.31% Số lần không tăng GOT: 19/64, chiếm 29.69% Mức tăng cao nhất: 2499 u/l Trung bình: 403.07 Tăng GPT sau thủ thuật: Lấy mức tăng GPT trên 3 lần Số lần có tăng GPT: 23/62, chiếm 37.10% Số lần không tăng GPT: 39/62, chiếm 62.90% Mức tăng cao nhất: 1098 u/l Trung bình: 157.78 u/l Tăng Bilirubin sau thủ thuật Số lần có tăng Bilirubin: 22/49, chiếm 44.90% Số lần không tăng Bilirubin: 27/49, chiếm 55.10% Mức tăng cao nhất: 51.50 mmol/l Trung bình: 20.50 mmol/l 3.5.4.Tác dụng không mong muốn của hoá chất 3.5.4.1.Rụng tóc Số bệnh nhân có rụng tóc nhiều: 7/39, chiếm 17.95% Số bệnh nhân rụng tóc vừa: 13/39, chiếm 33.33% Số bệnh nhân rụng tóc ít: 17/39, chiếm 43.59% Số bệnh nhân không rụng tóc: 2/39, chiếm 5.13% Đa số 94.87% bệnh nhân có rụng tóc sau điều trị ở các mức độ khác nhau. Bệnh nhân rụng tóc nhiều (gần hết tóc) chỉ chiếm 17.95%. 3.5.4.2.Giảm bạch cầu Chỉ có một trong số 39 bệnh nhân có giảm bạch cầu ở mức 3.5 x 109, sau lần điều trị thứ hai. Không kèm triệu chứng gì khác. Sau đó bạch cầu trở về bình thường mà không phải điều trị đặc hiệu gì. 3.6.Minh họa một số bệnh án Bệnh nhân Đinh Thị M, 56 tuổi (Mã bệnh án: C22/108) Bệnh nhân đến khám bệnh tại Phòng khám Bệnh viện Bạch Mai vì sờ thấy khối ở bụng, gầy sút 3 kg trong 1 tháng. Bệnh nhân được vào Khoa Tiêu hóa ngày 16/8/2001, khám thấy gan 3 cm dưới ức, 5 cm dưới sườn, hơi chắc. Siêu âm: HPT IV có khối tăng âm kích thước 7.5 x 6.7 cm, siêu âm Doppler có tăng sinh mạch máu trong khối, các xét nghiệm chức năng gan, huyết học bình thường, xét nghiệm AFP 56.7 ng/ml, HBSAg dương tính. Kết quả chọc tế bào ngày 29/8/2001 bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm chẩn đoán UTBMTBG biệt hóa vừa (Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Bạch Mai – PGS. TS. Trần Xuân Hợp đọc kết quả). Bệnh nhân được tiến hành điều trị NM&THCĐMG lần đầu ngày 11/9/2001 với Cisplatin 50 mg, hỗn hợp Doxorubicin 50 mg + Lipiodol 20 ml, và nút động mạch gan bằng Spongel. Sau hai lần điều trị, kết quả kiểm tra ở tháng thứ 3: bệnh nhân tăng 3 kg, kích thước khối u còn 5.1 x 5.8 cm, AFP 6.4 ng/ml. Kết quả điều tra ở tháng thứ 9: trọng lượng 55 kg (tăng 5 kg từ lúc bắt đầu điều trị, kích thước khối u 5.1 x 6 cm, AFP 1.4 ng/ml. Cho đến nay là tháng thứ 15, sức khỏe bệnh nhân hoàn toàn ổn định. Bệnh nhân Nguyễn Văn B, 36 tuổi (Mã bệnh án: C22/8**) Bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Bệnh viện Bạch Mai vì đau HSF kèm gầy sút 2 kg trong khoảng nửa tháng. Bệnh nhân được vào Khoa Tiêu hóa ngày 11/12/2001. Khám thấy gan không to, siêu âm và siêu âm Doppler cho thấy: HPT VI – VII có khối tăng giảm âm, kích thước 7.9 x 6.1 cm, có tăng sinh mạch dòng chảy động mạch. Các xét nghiệm chức năng gan, huyết học, đường máu đều bình thường, HBSAg dương tính, AFP 1754.6 ng/ml. Kết quả chọc tế bào ngày 21/12/2001 bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm chẩn đoán UTBMTBG biệt hóa vừa. Bệnh nhân được tiến hành điều trị NM&THCĐMG lần đầu ngày 3/1/2002 với Cisplatin 50 mg, hỗn hợp Doxorubicin 50 mg + Lipiodol 20 ml và nút động mạch gan bằng Spongel. Sau hai lần điều trị, kết quả kiểm tra ở tháng thứ 3: kích thước khối u 4.6 x 4.7 cm, AFP 64.22 ng/ml. Ba tháng sau bệnh nhân đến kiểm tra theo hẹn với triệu chứng đau trở lại HSF, kích thước khối u 4.7 x 6.4 cm, có tín hiệu tăng sinh mạch máu xung quanh khối, AFP > 1000 ng/ml. Bệnh nhân được chỉ định điều trị lần 3, sau điều trị tình trạng bệnh nhân khá hơn, nhưng AFP vẫn cao trên 1000 ng/ml và trên siêu âm Doppler còn tăng sinh mạch xung quanh khối. Cho đến tháng thứ 6 thì phát hiện thêm một khối khác ở cạnh khối cũ (HPT VIII), 4.5 x 3.1 cm với tăng sinh mạch và AFP vẫn cao trên 1000 ng/ml. Bệnh nhân được điều trị NM&THCĐMG bổ sung. Sau đó bệnh nhân hết đau HSF, ăn uống bình thường, làm lao động vừa phải, cân nặng 63 kg (tăng 3 kg từ khi điều trị). Siêu âm khối HPT VI 4 x 6 cm, khối HPT VIII 4 x 2.7 cm, AFP 350 ng/ml. Đến nay là 11 tháng kể từ khi điều trị, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân hoàn toàn bình thường, bệnh nhân sắp đến kỳ kiểm tra theo hẹn. Chương 4: Bàn luận Với 39 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng NM&THCĐMG tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, số liệu đưa ra còn ít, nhất là bệnh nhân lại được lấy ở những thời điểm khác nhau: bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất được 15 tháng, bệnh nhân có thời gian theo dõi ngắn nhất chưa được 3 tháng. Tuy nhiên trên cơ sở các dữ liệu thu thập được trong thời gian theo dõi chúng tôi xin nêu ra một số nhận xét và bàn luận sau. 4.1. Về số liệu chung của bệnh nhân trước điều trị 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng * Tuổi: Trong số 39 bệnh nhân UTBMTBG được áp dụng điều trị bằng NM&THCĐMG, tuổi cao nhất là 70, tuổi thấp nhất là 18. Tuổi trung bình là 48.07. Như vậy, NM&THCĐMG đã được áp dụng cho cả người trẻ tuổi và người già. Tuy nhiên vì bệnh nhân lấy ở Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai nên không có bệnh nhân dưới 18 tuổi. Và bệnh nhân quá già trên 70 tuổi bệnh hiểm nghèo cũng ít vào viện điều trị và chúng tôi cũng không chọn. Đối chiếu một số tác giả nước ngoài áp dụng NM&THCĐMG với lứa tuổi cao hơn như Rose DM và cộng sự nghiên cứu trên 39 bệnh nhân từ 17 đến 86 tuổi, trung bình 58 tuổi [52], Levy I. và cộng sự nghiên cứu trên 100 bệnh nhân tuổi trung bình 64 ± 3. * Giới: NM&THCĐMG áp dụng điều trị ở cả nam và nữ, nam là 89.75%, nữ là 10.25%. Phần lớn các tác giả nước ngoài cũng gặp nam nhiều hơn nữ, nhưng tỉ lệ nam thấp hơn so với của chúng tôi, thường nam chiếm 70-75%. * Thời gian từ khi có biểu hiện bệnh đến lúc bệnh nhân được điều trị NM&THCĐMG, đa số ở thời điểm từ 1-3 tháng (58.97%), thậm chí muộn trên 3 tháng (23.08%). Điều này qua khai thác bệnh sử chúng tôi thấy có nhiều lý do dẫn đến sự chậm trễ trong điều trị, đa số là bệnh nhân ở nông thôn, sự hiểu biết về bệnh tật ít, điều kiện kinh tế khó khăn, trong nhiều trường hợp bệnh nhân thường đi cắt thuốc nam để điều trị. Vì vậy khi đến bệnh viện thì khối u đã to hoặc rất to, hạn chế kết quả điều trị. * Triệu chứng lâm sàng đầu tiên: Đau HSF là triệu chứng hay gặp nhất (66.67%). Một số triệu chứng khác như gầy sút, mệt mỏi, kém ăn, đau thượng vị, sốt gặp với tỷ lệ thấp hơn (bảng 2). Các triệu chứng này thường không có tính chất đặc hiệu, khiến cho việc phát hiện bệnh sớm khó khăn nếu bệnh nhân không được khám xét toàn diện. Tỷ lệ sờ thấy u 10.26%, đây là những bệnh nhân thường khối u đã rất to. Một tỷ lệ rất nhỏ 5.13% phát hiện do kiểm tra sức khỏe định kỳ bằng siêu âm. Những bệnh nhân này thường chưa có triệu chứng lâm sàng và u còn tương đối nhỏ, tiên lượng sau điều trị thường tốt hơn. * Triệu chứng cơ năng thường gặp là đau HSF 76.92%, mệt mỏi 66.66%, chán ăn 53.84%,(bảng 3). Đau HSF thường đa dạng, đau âm ỉ, cảm giác nặng tức, có khi đau nhói từng lúc rồi hết, có khi đau dữ dội kèm sốt khiến dễ chẩn đoán là một abces gan. Triệu chứng đau thượng vị cũng cần được lưu ý vì thường bị xem như triệu chứng của đau dạ dày, và dễ bị bỏ qua cho đến khi điều trị dạ dày mãi mà không hết đau. Triệu chứng gầy sút gặp ở 16 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 41.02% với các mức độ rất khác nhau, có khi từ từ, nhưng sau vài tháng bệnh nhân mới phát hiện mình gầy sút 4-5 kg trong 3 tháng, có khi 2-3 kg/tháng, nặng nề hơn tới 5-6 kg/tháng. Những trường hợp bệnh nhân gầy sút nhanh các khối u thường to và bệnh ở giai đoạn muộn. + Triệu chứng thực thể thường gặp nhất là gan to (74.36%). Các triệu chứng khác: sốt, vàng da, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ gặp với tỷ lệ thấp hơn (bảng 4). Gan to có thể ít hoặc nhiều, mềm nhẵn, chắc, hoặc cứng gồ ghề. Gan to ít, mềm nhẵn thường là những khối u nhỏ, nằm sâu trong gan. Gan to cứng gồ ghề trên mặt thường là những khối u to nằm sát mật gan và gồm nhiều khối nhỏ. Triệu chứng thực thể càng rõ mức độ bệnh càng nặng. Các triệu chứng vàng da đậm, cổ trướng to, xuất huyết là triệu chứng loại trừ của chỉ định điều trị vì vậy hầu như không thấy xuất hiện trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 4.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.1.Về siêu âm + Siêu âm là phương tiện chủ yếu để đánh giá vị trí, kích thước và đặc điểm của khối u gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy khối u có thể nằm ở gan phải hoặc gan trái, có thể ở hầu hết các phân thuỳ gan, có thể chiếm 1, 2, 3 hoặc 4 phân thuỳ trong trường hợp khối u to. Nhưng các phân thuỳ V, VI, VII là hay gặp nhất (bảng 6, 7). Về mật độ siêu âm của các khối u cũng khác nhau, nó tuỳ thuộc bản chất mô học của u và còn phụ thuộc vào sự tăng sinh xơ, hiện tượng hoại tử, bên trong và sự tưới máu của khối u. Chủ yếu 3 dạng: tăng âm 43.59%, hỗn hợp âm 43.59%, giảm âm 12.82%. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Lê Tuyết Anh [29] với tăng âm là 55.17%, hỗn hợp âm là 34.48%, giảm âm 10.34%; và của Mai Hồng Bàng [2] với tăng âm 52.5%, hỗn hợp âm 30.0%, giảm âm 11.3%. + Siêu âm Doppler là phương tiện đơn giản nhất để phân biệt bản chất của khối u gan. Dấu hiệu có giá trị để phân biệt chúng là xác định nguồn cấp máu cho khối u. Các khối u lành tính (nốt tái tạo, tăng sản nốt, u tuyến lành tính) được cấp máu bởi hệ thống cửa; các khối UTBMTBG được cấp máu từ động mạch gan. Vì vậy khi thấy tín hiệu động mạch tăng sinh nhiều trong khối người ta nghĩ đến UTBMTBG. Tuy nhiên việc kết hợp các phương pháp khác để chẩn đoán xác định là cần thiết, ở một số nước như Nhật Bản, u gan tăng sinh mạch cùng AFP cao được chẩn đoán là UTBMTBG. Trong nghiên cứu của chúng tôi khối u tăng sinh mạch động mạch chiếm 80.56%, không tăng sinh mạch chỉ chiếm 19.44% (bảng 8). + Kích thước khối u: Có thể đo kích thước u gan theo ba chiều, dựa vào diện cắt của siêu âm. Ngoài ra có thể tính thể tích trương đối của khối u. Tuy nhiên, đa số các tác giả thường đánh giá kích thước khối u và tỷ lệ giảm kích thước khối u dựa vào đường kích lớn nhất và một đường kính nhỏ vuông góc trên mặt phẳng cắt. Chúng tôi chia 4 nhóm kích thước khối u là 6 cm, kích thước khối u trung bình là 7.04 (bảng 16). Trong khi các tác giả nước ngoài như Hsich MY và cộng sự tiến hành trên 100 bệnh nhân có kích thước khối u Ê 5 cm [36], Yamakado K và cộng sự tiến hành TACE kết hợp với TPEI trên 26 bệnh nhân, có kích thước khối u từ 2-9 cm (trung bình 4.5 cm). Như vậy ngoài những khối u nhỏ, chúng tôi đã mở rộng áp dụng cho những khối u lớn. Đây là một thực tế ở nước ta, do bệnh nhân thường đến muộn, mà nếu không điều trị thì đa số bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 3-4 tháng [5]. 4.1.2.Định lượng AFP AFP là một trong số các Marker được sử dụng để chẩn đoán sớm và theo dõi, cũng như để đánh giá hiệu quả của điều trị UTBMTBG [7, 32, 33, 34, 36]. Trong số 39 bệnh nhân có 33 bệnh nhân có tăng AFP chiếm 74.68%, trong đó mức 1000 là 38.46%. Như vậy có 15.38% bệnh nhân có mức AFP hoàn toàn bình thường. Và mức trên 500 ng/ml là 56.41%. Điều này theo một số tác giả như Michael C., Kew là 90% UTBMTBG có tăng AFP và 75% tăng > 500 ng/ml [47]. Theo Okuda K. mặc dù AFP là marker có giá trị để chẩn đoán UTBMTBG nhưng có một tỷ lệ UTBMTBG không tăng AFP và tỷ lệ này thay đổi tuỳ phương pháp xét nghiệm, tuỳ vùng địa lý [51]. Theo Lê Văn Don, Vũ Văn Khiên, AFP tăng cao ở 88.60% bệnh nhân, đặc biệt > 500 ng/ml ở 51.60% [7]. 4.1.3.Về xét nghiệm HBSAg 76.32% bệnh nhân nghiên cứu có HBSAg dương tính. Tỷ lệ này phù hợp với một số kết quả công bố trước đây của Phạm Thị Phi Phi [18], Mai Hồng Bàng [2]. 4.1.4.Hình ảnh chụp mạch Thông thường chụp mạch gan không được sử dụng như một xét nghiệm thường quy để chẩn đoán UTBMTBG vì đó là phương pháp thăm dò chảy máu với các trang bị đắt tiền, vì vậy thường kết hợp chỉ định với mục đích can thiệp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chụp mạch là giai đoạn đầu bắt buộc của kỹ thuật điều trị. Trên cơ sở chụp mạch có thể xác định chính xác vị trí, kích thước, tính chất khối u, cũng như quan sát rõ các mạch máu cấp máu cho khối u, tình trạng tĩnh mạch cửa thông hay tắc hẹp. Chụp mạch được sử dụng như một khâu cuối cùng của chẩn đoán và quyết định việc điều trị. Quan sát kết quả chụp mạch của nhóm nghiên cứu cho thấy 94.87% khối u có tăng sinh mạch xoắn rối (bảng 13), so với siêu âm Doppler khối u có tăng sinh mạch chỉ chiếm 80.56% (bảng 9). Điều này có thể giải thích là: khi mạch máu quá nhỏ, tốc độ dòng chảy dưới 3 cm/s có thể không phát hiện trên máy siêu âm hiện đang sử dụng. 4.2.Về thủ thuật và hóa chất sử dụng 4.2.1.Về thủ thuật Thủ thuật được coi là thành công khi luồn được ống thông vào động mạch gan riêng, bơm hóa chất chống ung thư và Lipiodol không bị trào ngược vào động mạch vị tá tràng, nút mạch gan bằng Spongel. Một điều đáng lưu ý là ngoài động mạch gan riêng, các động mạch khác có thể tăng sinh mạch máu cho khối u như: động mạch hoành dưới, động mạch liên sườn, động mạch thượng then, động mạch thận, nên luôn luôn phải chụp kiểm tra cả các mạch này, nhất là khi chụp động mạch gan riêng không thấy nhánh cấp máu cho u, mà AFP vẫn cao. 4.2.2.Hóa chất sử dụng + Hóa chất chống ung thư được chọn sử dụng là Cisplatin và Doxorubicin. Cisplatin có tác dụng ức chế chọn lọc quá trình tổng hợp AND và kìm hãm tổng hợp ARN ở tế bào ung thư. Liều trung bình 50-100 mg/m2 bề mặt thân thể/1 lần điều trị, lặp lại 3-6 tuần. Doxorubicin là kháng sinh kìm tế bào thuộc họ Anthracyclin, ức chế quá trình tổng hợp ADN và ARN. Liều trung bình 40-70 mg/m2 bề mặt thân thể/1 lần điều trị. Mỗi chu kỳ cách nhau 2-3 tuần. Tổng liều tối đa có thể đạt tới 550 mg/m2. Xu hướng kết hợp hai hóa chất trong TACE được nhiều tác giả áp dụng [46]. Doxorubicin là một hóa chất được nhiều tác giả chọn sử dụng để tạo dạng nhũ tương cùng với Lipiodol bơm vào trong khối u [16, 25, 39, 46, 53]. + Lipiodol siêu lỏng: Sản phẩm thường dùng là Lipiodol ultrafluide của hãng Guerbet. Lipiodol rất có ái tính với tế bào ung thư vì vậy nó được sử dụng như một chất dẫn hóa chất với tế bào ung thư. Mặt khác, do tác dụng lưu đọng lâu trong tổ chức của Lipiodol hoá chất chống ung thư cũng được giữ lại làm ngăn dòng máu đến khối u và tăng tác dụng của hóa chất. Liều Lipiodol 0.2 mg/kg/lần điều trị hoặc tính theo Doxorubicin: 1 ml Lipiodol cho 5 mg Doxorubicin [13], trung bình 10-20 ml Lipiodol cho một lần điều trị tùy u lớn nhỏ [39]. + Spongel: Bản chất là Gelatin xốp để làm khô và tiệt khuẩn. Spongel có tác dụng nút mạch tạm thời 24-72 giờ. Spongel được xem là vật liệu nút mạch có thể hấp thu được, tại chỗ Spongel gây viêm xơ mạch máu hạn chế máu đến khối u. 4.3. Kết quả sau điều trị 4.3.1. Những thay đổi về lâm sàng * Thay đổi cân nặng Theo dõi những thay đổi về lâm sàng là một trong các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị. Một trong số những chỉ tiêu đáng chú ý là thay đổi về cân nặng. Sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân tăng cân tăng dần theo thời gian lần lượt sau lần 1, sau 3 tháng, sau 6 tháng là 28.13%, 41.67%, 55.56% (bảng 14 và biểu đồ 6). Tăng cân trên thực tế lâm sàng không đồng nghĩa với khỏi bệnh, nhưng tăng cân là thể hiện trước hết là bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn vì các triệu chứng thuyên giảm, ăn ngon hơn, ăn được nhiều hơn và cảm thấy yên tâm hơn, bớt lo lắng vì được điều trị mà kết quả điều trị là những dấu hiệu mà bệnh nhân tự nhận thấy. So sánh với các tác giả khác, với các phương pháp điều trị khác cho UTBMTBG, các tác giả đều ghi nhận một tỷ lệ bệnh nhân tăng cân sau điều trị, tuy nhiên rất thay đổi. Theo Đặng Thị Minh là 13.32% [17], Mai Hồng Bàng là 74.18% [2], Lê Tuyết Anh là 27.26% [9]. *Triệu chứng đau HSF Theo dõi triệu chứng đau HSF ở bệnh nhân sau điều trị chúng tôi nhận thấy: nếu như trước điều trị số bệnh nhân có đau HSF chiếm 76.92% và số bệnh nhân không đau HSF chỉ có 23.08%, thì sau điều trị số bệnh nhân không đau HSF tăng dần. Tỷ lệ này được ghi nhận ở các thời điểm sau lần 1, sau 3 tháng, sau 6 tháng là 65.62%, 70.83%, 89.47% (bảng 15). Giảm đau HSF không phải là triệu chứng chủ yếu để đánh giá kết quả điều trị. Đây là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân. Nhưng triệu chứng có được do tác dụng của điều trị, vì vậy nó có tác động rất lớn đến tâm lý bệnh nhân, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và cuộc sống trở nên có chất lượng hơn, giảm đi cảm giác mình là người bệnh lúc nào cũng đau đớn. Đối chiếu với một số nghiên cứu của các tác giả trong nước với các phương pháp điều trị khác nhau: Tỷ lệ không đau HSF ở thời điểm 6 tháng của Mai Hồng Bàng điều trị bằng tiêm cồn là 74.18%; của Lê Tuyết Anh điều trị bằng hóa chất là 36.36%. 4.3.2.Những thay đổi về cận lâm sàng *Thay đổi về kích thước khối u trên siêu âm Ngay sau điều trị lần đầu, một số khối u có kích thước tăng lên, điều này có thể giải thích là có một lượng lớn dung dịch Lipiodol và hóa chất được bơm vào trong khối làm thay đổi kích thước của khối. Nhưng theo dõi qua thời gian 3 tháng, 6 tháng thì kích thước trung bình của khối u giảm đi rõ rệt, kích thước này lần lượt là 6.37, 6.26 (bảng 16). Đặc biệt khối u dưới 3 cm có thể biến mất trên siêu âm. Tỷ lệ khối u giảm kích thước ở thời điểm 6 tháng là 88.89% (bảng 16). Điều này cũng được ghi nhận ở các tác giả khác với các phương pháp điều trị khác: Tỷ lệ khối u giảm kích thước ở thời điểm 6 tháng của Mai Hồng Bàng là 71.25%; Đặng Thị Minh là 36.66%; Lê Tuyết Anh với điều trị bằng hóa chất kích thước khối u không giảm mà vẫn tăng lên sau điều trị. *Thay đổi về nồng độ AFP AFP vẫn được ghi nhận là một marker có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của UTBMTBG. Sự ghi nhận một tỷ lệ không tăng AFP ở một số bệnh nhân, do tế bào không tiết AFP đã được nhiều tác giả thừa nhận [6]. Trong theo dõi của chúng tôi 15.38% bệnh nhân không tăng AFP. ở những bệnh nhân này AFP không thay đổi và không thể coi là dấu hiệu để theo dõi sự tiến triển. ở 74.62% bệnh nhân có tăng AFP, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân AFP tăng mạnh từ trên 500 ng/ml thì sự thay đổi nồng độ AFP rất có ý nghĩa để đánh giá tình trạng thuyên giảm hay tăng lên của bệnh nhân. Qua theo dõi chúng tôi thấy các dấu hiệu lâm sàng, nồng độ AFP, và siêu âm Doppler xem tình trạng tăng sinh mạch máu trong khối u thường đi song song với nhau. Lâm sàng tốt: bệnh nhân làm việc bình thường, tăng cân, ăn ngon, tiêu hoá ổn định, nồng độ AFP giảm xuống và siêu âm Doppler không thấy tăng sinh mạch trên khối u đã NM&THCĐMG, có nghĩa là bệnh nhân không phải chỉ định điều trị thêm. Ngược lại lâm sàng xấu đi, đau HSF xuất hiện trở lại thường đi kèm với tăng trở lại AFP và tăng sinh mạch vào khối u trên siêu âm Doppler, là chỉ định phải điều trị tiếp tục. Tỷ lệ giảm AFP trong nghiên cứu của chúng tôi ở thời điểm 6 tháng là 55.56% (bảng 17). Đối chiếu với các tác giả khác với các phương pháp điều trị khác: Mai Hồng Bàng là72.72%. Số bệnh nhân có AFP bình thường trước điều trị của chúng tôi là 15.38% và sau điều trị 3 tháng là 33.33%, nhưng đến thời điểm 6 tháng là 16.67%. Điều này chứng tỏ sự giảm AFP là tạm thời. So sánh với các tác giả trong nước khác với các phương pháp điều trị khác nhau: Mai Hồng Bàng, số bệnh nhân có AFP bình thường trước điều trị, sau điều trị 3 tháng, 6 tháng là 38.88%; 48.14%; 55.55%. Đặng Thị Minh, số bệnh nhân có AFP bình thường trước điều trị và sau điều trị 3 tháng là: 10% và 43.34%. Lê Tuyết Anh, số bệnh nhân có AFP bình thường trước điều trị, sau 3 tháng, sau 6 tháng là 17.54%; 10.34%; 0%. Như vậy, AFP không biến mất mà chỉ giảm ít sau điều trị và lại tăng lên. Điều này nói lên khối u chỉ bị hạn chế phát triển chứ không hoàn toàn bị loại trừ [33]. *Thay đổi về chức năng gan Sau điều trị cùng với các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, bệnh nhân giảm mệt mỏi, ăn được nhiều hơn ngon hơn, tăng cân, các xét nghiệm Bilirubin, GOT, GPT của bệnh nhân cũng có xu hướng trở về mức bình thường hơn (bảng 18, 19, 20). Tuy nhiên ở bệnh nhân UTBMTBG chủ yếu là tăng GOT, GOT có thể tăng gấp nhiều lần GPT, vì vậy mức thay đổi GOT là có ý nghĩa so với mức thay đổi GPT. 4.4.Tác dụng phụ và tai biến của phương pháp điều trị 4.4.1.Trong khi làm thủ thuật Với 39 bệnh nhân, với 96 lần tiến hành NM&THCĐMG, chúng tôi không gặp một tai biến nặng nào như tụt huyết áp, shock. Tác dụng phụ nóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa gặp với tỷ lệ 11.46%, 7.29%, 2.08% (bảng 28). Các triệu chứng này được xem như tác dụng phụ của thuốc cản quang. 4.4.2.Sau khi làm thủ thuật * ở những ngày sau làm thủ thuật chúng tôi thường gặp hội chứng sau thuyên tắc với các triệu chứng sốt, đau vùng gan, nôn [13, 16, 36]. Đau HSF gặp ngay sau thủ thuật. Đau được quy cho sự thiếu máu của khối u gan, kết quả của sự tắc mạch, và tăng thể tích tạm thời trong khối u, đau gặp với tỷ lệ 73.69% (bảng 27). Tuy nhiên qua theo dõi chúng tôi thấy ở những lần nút đầu tiên đặc biệt với những khối u lớn tăng sinh mạch nhiều, bệnh nhân thường đau nhiều hơn, tỷ lệ không đau 26.04% chủ yếu ở những lần nút sau và khối u ít tăng sinh mạch. Ngoài ra mức độ đau nhiều ít còn phụ thuộc vào mức chịu đựng của từng bệnh nhân, 91.78% bệnh nhân đau từ 2-7 ngày (bảng 29). Sốt thường gặp ở ngày thứ hai sau thủ thuật. Sốt có thể ở các mức độ khác nhau, 75% số lần điều trị bệnh nhân có sốt cao hay gặp ở những bệnh nhân có khối u gan lớn và thường kèm với đau nhiều. Cũng như đau, sốt được quy cho sự thiếu máu của khối u gan kết quả của sự nghẽn mạch và quá trình hoại tử kéo theo các sản phẩm phân hủy trào vào máu [2, 16, 36]. Thời gian sốt tùy từng bệnh nhân, thường từ 3-7 ngày chiếm 55.56% (bảng 29). Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân sau khi ra viện còn sốt 1-2 tuần sau đó. Theo một số tác giả như Kanchiro Hasuo, 90% sốt vừa khoảng 11 ngày [13], Chamsangeve C. sốt nhẹ 100 0F 2-7 ngày [36]. Trong số những bệnh nhân có sốt cao > 390 kèm rét run, chúng tôi có làm các xét nghiệm cấy máu và công thức bạch cầu ở 8 bệnh nhân. Tất cả đều cho kết quả cấy máu âm tính, số lượng bạch cầu tăng cao từ 11000-15000/mm3 máu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính từ 64-92%. Nôn cũng thường gặp ngay sau điều trị. Tỷ lệ chúng tôi gặp là 48.96% số lần điều trị, so với Chamsangeve C. là 50% [36]. Mức độ nôn nhiều hay ít cũng khác nhau tùy từng bệnh nhân, tùy từng lần điều trị. Nhưng thời gian nôn thường không kéo dài quá 24 giờ, 85.11% số lần điều trị bệnh nhân nôn trong vòng 12 giờ. Tương tự Chamsangeve C. cũng thấy bệnh nhân nôn trong ngày đầu tiên sau tắc mạch, Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, cũng thấy kết quả tương tự nôn không kéo dài đến ngày thứ hai [16]. Ngoài ra chúng tôi còn gặp một số tác dụng phụ khác như ỉa lỏng, nấc. ỉa lỏng 5.21%, gặp ngay trong ngày đầu sau làm thủ thuật, thường không phải điều trị gì, triệu chứng tự hết vài ngày sau. Nấc 6.25%, gặp ở ngày thứ hai sau điều trị nút mạch, bệnh nhân nấc liên tục có khi kéo dài đến 1 tuần, thường dùng Primperan hoặc Lexomil có thể làm thuyên giảm nấc. * Tái biến khác - Xuất huyết dưới da vị trí chọc: gặp ở 2 bệnh nhân, đều sau lần nút mạch đầu tiên. Trong đó có một bệnh nhân có biểu hiện suy gan: cổ trướng, Albumin 38 g/l, Globulin 39.7 g/l, A/G 0.96; tiểu cầu 50x109/l máu, Bilirubin toàn phần 53 mmol/l, GOT 122 mmol/l, GPT 62 mmol/l. - Vỡ nhân ung thư: gặp ở bệnh nhân nam 45 tuổi, ngay lần nút đầu tiên với khối u kích thước 11.3 x 9.7 cm, nằm ở mặt dưới gan phải. Bệnh nhân này có chức năng gan hoàn toàn bình thường, Prothrombin 88%, tiểu cầu 151 x 109/l, máu chảy 3 phút, máu đông 7 phút. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Liu CL, Fan ST [50]. Triệu chứng lâm sàng là bệnh nhân đau ổ bụng, vã mồ hôi, bụng chướng tăng lên ở ngày thứ hai, khám cảm giác có dịch trong ổ bụng. Siêu âm thấy dịch tăng âm. Xét nghiệm máu thấy hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, chọc dò dịch máu không đông. Bệnh nhân được bất động, truyền 1000 ml máu tươi cùng nhóm. Dùng các thuốc cầm máu Dicynone 250 mg x 2 ống tiêm bắp và Vitamin K 0.05 g x 4 ống tiêm bắp. Qua theo dõi tình trạng bệnh nhân tốt dần, bệnh nhân ra viện sau 7 ngày điều trị. Và một tháng sau bệnh nhân trở lại điều trị NM&THCĐMG lần hai. Ung thư gan vỡ là biến chứng nguy hiểm của TOCE [50] nhưng mặt khác bằng kỹ thuật TOCE có thể cấp cứu, cứu sống bệnh nhân vỡ ung thư gan [9]. - Chảy máu dưới vỏ gan: gặp ở bệnh nhân nam 31 tuổi, ngay lần nút đầu với khối u lớn 10.7 x 7.1 cm, nằm ở HPT VI gan phải. Bệnh nhân này có chức năng gan hoàn toàn bình thường. Tỷ lệ Prothrombin 79%, máu chảy 3 phút, máu đông 8 phút 30 giây, tiểu cầu 182 109/l. Biểu hiện lâm sàng: ngày thứ ba sau nút bệnh nhân chướng bụng tăng lên, bí trung đại tiện. Siêu âm kiểm tra thấy dưới cơ hoành dưới vỏ gan có một lớp thưa siêu âm mỏng. Bệnh nhân được theo dõi và điều trị triệu chứng giảm đau, sau 5 ngày bệnh nhân xuất viện, 6 tuần sau bệnh nhân đến điều trị lần hai. - Tai biến suy gan cấp, tử vong chúng tôi không gặp. * Biến đổi chức năng gan sau thủ thuật Xét nghiệm chức năng gan một ngày sau thủ thuật, chúng tôi nhận thấy: - 70.31% bệnh nhân sau mỗi lần NM&THCĐMG có tăng GOT (lấy mức tăng là > 3 lần bình thường). Mức tăng cao nhất 2499 u/l, trung bình 403.07 u/l. - 37.10% bệnh nhân sau mỗi lần NM&THCĐMG có tăng GPT. Mức tăng cao nhất 1098 u/l, trung bình 157.78 u/l. Đối chiếu với kết quả của Võ Hội Trung Trực, Hồ Tấn Phát [25] chúng tôi thấy kết quả tương tự. GOT, GPT tăng do hậu quả của tắc mạch gây hoại tử tế bào gan, mức độ hoại tử càng lớn, tình trạng bệnh lý gan trước đó (viêm gan mạn, xơ gan) càng nặng thì mức tăng GOT, GPT càng cao. Tuy nhiên GOT, GPT giảm dần sau điều trị mà không cần một can thiệp nào. Hầu hết GOT, GPT giảm nhanh và trở về bình thường sau một tháng. Các nghiên cứu của Võ Hội Trung Trực, Hồ Tấn Phát [25], Lê Văn Trường, Mai Hồng Bàng [22] cũng cho kết quả tương tự. 4.5.Tái phát và tiến triển của bệnh sau điều trị Trong số 39 bệnh nhân theo dõi thời gian từ tháng 6/2001 đến tháng 10/2002, trong đó bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất là 16 tháng, bệnh nhân có thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng, chúng tôi thấy: - Sự xuất hiện khối u khác trên 9 bệnh nhân trong đó: + Sau 3 tháng: 1 bệnh nhân + Sau 6 tháng: 5 bệnh nhân + Sau 9 tháng: 2 bệnh nhân + Sau 12 tháng: 1 bệnh nhân - Suy gan: 6 bệnh nhân ở các thời điểm + Sau điều trị lần đầu: 2 bệnh nhân + Sau 3 tháng: 2 bệnh nhân + Sau 6 tháng: 2 bệnh nhân - Xuất huyết tiêu hóa: 1 bệnh nhân, bệnh nhân này có đầy đủ các triệu chứng của xơ gan (cổ trướng to, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III, giãn tĩnh mạch phình vị). Sau điều trị bệnh nhân ngừng xuất huyết tiêu hóa nhưng cổ trướng to, chọc dịch ổ bụng, máu đỏ sẫm không đông, do vậy không tiếp tục điều trị. - Thrombose TMC: 4 bệnh nhân, ở thời điểm sau 3 tháng là 2 bệnh nhân và sau 6 tháng là 2 bệnh nhân. - Di căn đường mật: 2 bệnh nhân, ở thời điểm sau 9 tháng và 12 tháng. - Di căn phổi: 2 bệnh nhân, ở thời điểm sau 9 tháng và 12 tháng. - Di căn xương: 1 bệnh nhân ở thời điểm sau 3 tháng, nhưng là bệnh nhân được điều trị muộn nhất. - Số bệnh nhân tử vong là 9 và ở các thời điểm: + Trước 6 tháng: 4 bệnh nhân + Trước 9 tháng: 2 bệnh nhân + Trước 12 tháng: 1 bệnh nhân + Sau 12 tháng: 2 bệnh nhân Nguyên nhân tử vong Suy gan: 4, chiếm 44.45% Tắc mật: 2, chiếm 22.22% Di căn xương: 1, chiếm 11.11% Di căn phổi: 1, chiếm 11.11% Suy kiệt: 1, chiếm 11.11% Sự tái phát và tiến triển của UTBMTBG sau điều trị cho dù băng phương pháp nào đều được các tác giả ghi nhận [4, 18]. Theo kết quả của chúng tôi, bệnh nhân tử vong do suy gan là 44.45%, do di căn ung thư là 44.44%. Đối chiếu với một số tác giả như Embara M., bệnh nhân tử vong do suy gan là 46.4%, do di căn ung thư là 25%; theo Mai Hồng Bàng, tử vong do suy gan là 54.55%, do di căn ung thư là 18.18%. Như vậy, tỷ lệ tử vong do suy gan là tương tự, còn tỷ lệ di căn của chúng tôi cao hơn. Quan sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân tử vong (bảng 24) chúng tôi thấy tuổi, giới, tình trạng nhiễm hay không nhiễm viêm gan virus B, mật độ âm của các khối u gan, nồng độ AFP có thể xem là các yếu tố ít ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân Có 3 yếu tố cần được lưu ý xem xét như để tiên lượng thời gian điều trị là: + Tình trạng gan xơ hay không xơ: Điều này đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước đề cập đến [25, 27, 54]. Tất cả 9 bệnh nhân tử vong của chúng tôi đều có hình ảnh ECHO gan không đều trên siêu âm mặc dù các xét nghiệm chức năng gan đều bình thường, có lẽ đây là giai đoạn xơ gan còn bù. + Tăng sinh mạch hay không tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler: Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 17.95% bệnh nhân không có tăng sinh mạch, nhưng trong nhóm bệnh nhân tử vong có tới 55% bệnh nhân không có tăng sinh mạch. Điều này phải chăng đã nói lên tác dụng điều trị của phương pháp, bản chất là làm tắc các động mạch tăng sinh đến nuôi khối u. Vậy thì với những khối u ít hoặc không tăng sinh mạch thì kết quả sẽ hạn chế hơn [13, 39]. + Loại tế bào học: Cho đến nay các vấn đề về tiên lượng ung thư nói chung, ngoài việc phát hiện và điều trị sớm, người ta thấy rằng mức độ lành tính hay ác tính còn phụ thuộc vào bản chất của loại tế bào [45]. Trong số 9 bệnh nhân tử vong thì 5 bệnh nhân ở nhóm kém biệt hóa, chiếm 55%. 4.6.Thời gian sống thêm của bệnh nhân Với 39 bệnh nhân nghiên cứu, thời gian theo dõi cho số bệnh nhân dài nhất mới trên một năm, một số bệnh nhân có thời gian theo dõi mới 3 tháng, việc đưa ra một nhận xét chắc chắn còn nhiều khiếm khuyết. Mặc dù vậy, chúng tôi cũng tạm đưa kết quả sau: Thời gian sống thêm sau điều trị cho 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng lần lượt là 100%, 83.87%, 80% và 70%. Đối chiếu với Ohishi và cộng sự, dùng Gelfoam với Lipiodol + Mitomycin C hoặc Doxorubicin thì tỷ lệ sống một năm là 69% [36], với Hatsuo K. thời gian sống một năm là 50-60%, với u < 5 cm là 91-93% [13]. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như của các tác giả nước ngoài. Thời gian sống trung bình của nhóm nghiên cứu qua 15 tháng theo dõi là 9.4 tháng. Đối chiếu với Mai Hồng Bàng là 14.2 tháng (30 tháng theo dõi); Lê Tuyết Anh là 11.3 tháng. Tuy nhiên nói đến bệnh nhân đang sống không có nghĩa là bệnh nhân khỏi bệnh, nhiều bệnh nhân đang có những tiến triển xấu khác, ví dụ như di căn phổi, di căn đường mật, hoặc khối u đã rất to. 4.7.Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp 4.7.1.Ưu điểm Là một phương pháp có thể áp dụng cho các khối u gan tương đối lớn, ít gây tổn hại đến nhu mô gan lành. Thông thường sau điều trị bệnh nhân không đau, vì vậy ngoài những đợt điều trị bệnh nhân vẫn sinh hoạt làm việc bình thường, chất lượng sống của bệnh nhân được cải thiện. Hiệu quả điều trị bệnh nhân có thể cảm nhận ngay sau lần điều trị đầu tiên: không đau HSF, ăn uống bình thường hơn. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân khi chẩn đoán ung thư gan rất hoang mang, sau khi được điều trị thấy rõ kết quả rất phấn khởi, điều này tác động tốt đến tâm lý bệnh nhân, là liều thuốc quý báu cho những ca bệnh hiểm nghèo. Có thể điều trị cho cả các ung thư gan thứ phát [40], các khối ung thư gan vỡ [9] mà không có các chống chỉ định, hay chuẩn bị cho phẫu thuật cắt gan. Kỹ thuật không quá khó khăn, có thể áp dụng ở các tuyến tỉnh, thành phố, nơi có máy điện quang tăng sáng truyền hình 4.7.2.Nhược điểm Phải điều trị nhiều lần và phải tuân thủ các chỉ định theo dõi. Đây là vấn đề rất khó với thói quen nếp nghĩ của người Việt Nam, đặc biệt là ở nông thôn, bệnh nhân dễ thấy kết quả tốt rõ rệt và bỏ qua theo dõi cũng như điều trị. Vì vậy phải giải thích rất kỹ trước điều trị và động viên nhắc nhở bệnh nhân hợp tác. Tương đối tốn kém. Nếu tính tổng số tiền chi phí một lần điều trị bao gồm chi phí cho thủ thuật, thuốc và hóa chất sử dụng cho thủ thuật, viện phí cho một tuần điều trị và các xét nghiệm cơ bản sẽ là 2-3 triệu cho một lần điều trị. Không phải là biện pháp điều trị tiệt căn Tái phát sau điều trị còn nhiều. Không khống chế được các di căn khác. Kết luận Qua nghiên cứu trên 39 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng nút mạch và tiêm Cisplatin, Doxorubicin vào động mạch gan, bước đầu chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1. Phương pháp NM&THCĐMG để điều trị UTBMTBG đã thu được kết quả khả quan: sau 6 tháng điều trị 55.56% bệnh nhân tăng cân, 89.47% bệnh nhân hết đau HSF; 88.89% khối u giảm kích thước, khối u nhỏ dưới 3 cm có thể biến mất. Tỷ lệ giảm AFP 55.56%. Thời gian sống trung bình tính tới thời điểm thống kê là 9.4 tháng. Tỷ lệ sống sau 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng là 83.87%, 80% và 70%. Trong khi chưa có một phương pháp điều trị tiệt căn UTBMTBG, NM&THCĐMG vẫn được xem là phương pháp có tác dụng kéo dài thời gian sống có ý nghĩa cho bệnh nhân, bệnh nhân có thể tiếp tục những công việc mình theo đuổi mà không quá đau đớn, bi quan, chất lượng sống của bệnh nhân được cải thiện đáng kể. 2. NM&THCĐMG là phương pháp điều trị tương đối an toàn. Các tác dụng phụ như đau ổ bụng, nôn, sốt, tăng GOT, GPT được xem như hội chứng sau thuyên tắc, có thể dùng các thuốc thông thường để làm giảm nhẹ các triệu chứng. Có một trường hợp biến chứng nặng vỡ nhân ung thư gan sau nút mạch một ngày, được điều trị nội khoa ổn định. Do vậy cần theo dõi sát bệnh nhân trong vòng 1 tuần sau nút mạch để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng. Chưa gặp tử vong do điều trị. Kiến nghị 1. Cần tiếp tục áp dụng điều trị và theo dõi trong thời gian dài để có thể đánh giá đầy đủ hơn 2. Có thể triển khai ở các bệnh viện tỉnh và thành phố lớn có máy X quang tăng sáng truyền hình, giúp bệnh nhân có điều kiện điều trị tại chỗ. 3. Biên soạn tài liệu ngắn gọn hướng dẫn phát cho bệnh nhân giúp họ hiểu và tuân thủ điều trị. 4. Nghiên cứu điều trị kết hợp NM&THCĐMG với phương pháp khác như tiêm cồn, đốt nhiệt cao tần để giảm số lần điều trị nút mạch và tăng hiệu quả điều trị. 5. Đẩy mạnh hơn nữa chương trình khám sức khỏe định kỳ cho những bệnh nhân có nguy cơ ung thư gan để phát hiện sớm và điều trị khi những khối u còn nhỏ. Tài liệu tham khảo I. Tài liệu tiếng Việt Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh, Trần Hồng Trường (1991) Tỷ lệ mắc ung thư của người Hà Nội ước tính qua 3 năm thực hiện ghi nhận, Y học Việt Nam, Tập 158, tr. 13-16. Mai Hồng Bàng. (1995) Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tiêm ethanol qua da vào khối u gan dưới sự hướng dẫn của siêu âm, Luận án Phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Học viện Quân y, Bộ quốc phòng. Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội. (1997) Ung thư gan nguyên phát, Bài giảng ung thư học, Nhà xuất bản Y học, tr. 205. Bộ môn Giải phẫu bệnh học - Trường Đại học Y Hà Nội. (1998) Ung thư biểu mô gan nguyên phát, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, tr. 383-389. Kurt J. Isselbacher và Jules L. Dienstay. (2000) Các khối u gan, Các nguyên lý y học nội khoa Harrison III, Nhà xuất bản Y học, tr. 979-982. Trần Thị Chính, Phạm Thị Phi Phi, Trương Mộng Trong và cộng sự. (1993) Đánh giá khả năng chẩn đoán ung thư gan của AFP, Tạp chí Y học Việt Nam, Số 171, tr. 31-35. Lê Văn Don, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Anh Tuấn, Phạm Thu Hà, Nguyễn Thanh Hà. (2002) Giá trị của AFP trong chẩn đoán xác định, tiên lượng và theo dõi điều trị một số thể ung thư gan nguyên phát, Tập san Nội khoa - Hội Nội khoa Việt Nam, Số 2, tr. 8-10. Hiệp hội quốc tế chống ung thư. (1991) Ung thư học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 382-386. Phạm Ngọc Hoa. (2000) Nhân 13 trường hợp cấp cứu vỡ ung thư gan được can thiệp bằng kỹ thuật TOCE, Thời sự Y dược học, 10, số 5, tr. 267-270. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự. (1997) Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại Tp HCM năm 1996, Y học Tp HCM, Số đặc biệt chuyên đề ung thư 9/1997, tr. 11-18. Trịnh Quang Huy, Trần Văn Hợp. (1991) Đặc điểm giải phẫu và tế bào ung thư biểu mô gan nguyên phát, Tạp chí Y học Việt Nam, Số 158, tr. 123-128. Nguyễn Duy Huề. (2001) Siêu âm gan và đường mật. Các khối u gan, Tài liệu lớp đào tạo chẩn đoán hình ảnh ứng dụng trong lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, 2/2001, tr. 95-113 Kanehiro H. (2001) Nút hoá chất động mạch gan điều trị ung thư gan, Khoa XQ, Trung tâm Y tế quốc tế Nhật Bản, Báo cáo 5/2/2001, Bệnh viện Bạch Mai. Hoàng Kỷ, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Đoàn Thuận. (1993) Kết quả khám siêu âm gan cho những người có nguy cơ cao mắc ung thư gan, Tạp chí Y học Việt Nam, Số 171, tr. 43-45. Đào Văn Long, Phạm Thị Thu Hồ, Nguyễn Khánh Trạch, Trần Văn Hợp. (1993) Kết quả chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học đối với ung thư gan từ các mẫu bệnh phẩm thu được bằng chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm, Chuyên đề bệnh ung thư, Tạp chí Y học Việt nam, Số 177, tr. 77-82. Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dang, Trần Ngọc Danh, Phạm Ngọc Hoa, Đặng Văn Phước. (2000) ứng dụng phương pháp gây nghẽn mạch kết hợp với tiêm thuốc hoá trị (TOCE) trong điều trị ung thư gan nguyên phát, Báo cáo 201 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Thời sự Y Dược, Hội Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tr. 233-237. Đặng Thị Minh. (2001) Điều trị ung thư gan nguyên phát một, hai khối bằng tiêm ethanol tuyệt đối vào khối u dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện Nam Định, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. Phạm Thị Phi Phi, Trương Mộng Trong, Trần Thị Chính và cộng sự. (1991) Tần suất HBSAg trong huyết thanh bệnh nhân ung thư gan nguyên phát ở Việt Nam, Y học Việt Nam, 158, tr. 37-40. Nguyễn Quang Quyền. (1992) Gan, Bài giảng giải phẫu học, Tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 95-110. Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàn, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Đức Vân. (2001) Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996, Y học thực hành, Bộ Y tế, Số 7 (399), tr. 42-46. Trịnh Hồng Sơn, Tongio J., Jeack D., Nguyễn Đình Tuấn. (1999) Nghiên cứu hệ động mạch gan nhân 59 trường hợp chụp động mạch gan chọn lọc ứng dụng trong chẩn đoán một số bệnh lý gan mật làm tắc động mạch gan, Y học thực hành, Số 2, tr. 30-34. Lê Văn Trường, Mai Hồng Bàng, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Văn Thịnh, Phạm Văn Hùng. (2001) Kết quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp thuyên tắc hoá dầu trị liệu qua đường động mạch, Y học thực hành, Bộ Y tế, Số 2 (394), tr. 48-50. Nguyễn Khánh Trạch. (2000) Sự liên quan giữa viêm gan virus, xơ gan và ung thư gan nguyên phát, Thông tin Y học lâm sàng, Trung tâm Khoa học Bệnh viện Bạch Mai, Số 1, tr. 50-54. Nguyễn Mạnh Trường, Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ, Trần Thị Minh Phương, Đào Văn Long. (1999) Một số đặc điểm hình thái của tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm trong ung thư biểu mô tế bào gan, Y học thực hành (361), tr. 52-54. Võ Hội Trung Trực, Hồ Tấn Phát, Trần Thị Diễm Trang, Trương Tâm Thư, Đặng Văn Phước. (2001) Đánh giá sơ bộ kết quả một năm điều trị và theo dõi của phương pháp thuyên tắc hoá dầu qua động mạch trên bệnh nhân ung thư tế bào gan, Tập san Hội nghị khoa học tiêu hóa toàn quốc, tr. 63-69. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ. (1998) Ung thư gan nguyên phát, Bài giảng bệnh học nội khoa, Tập II, tr. 170-177. Nguyễn Khánh Trạch. (2000) Ung thư gan nguyên phát, Bài giảng tiêu hoá, Khoa Tiêu hoá, Phòng chỉ đạo tuyến, Bệnh viện Bạch Mai, 12/2002, tr. 16-229. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ, Đào Văn Long, Trần Văn Hợp. (1994) Vai trò của sinh thiết kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm soi ổ bụng và định lượng AFP trong chẩn đoán ung thư gan, Công trình nghiên cứu khoa học 1993-1994 Bệnh viện Bạch Mai, Tập II, tr. 225-233. Nguyễn Khánh Trạch, Lê Tuyết Anh. (1998) Bước đầu đánh giá kết quả điều trị ung thư gan bằng hóa chất 5.Fluorouracil và Doxorobixin tại Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai, Công trình nghiên cứu khoa học 1997-1998 Bệnh viện Bạch Mai, Tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 194-202 Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang, Dư Đức Chiến, Nguyễn Trường Giang, Vũ Trường Khanh, Nguyễn Khánh Trạch. (2002) Kết quả ban đầu của nút hoá chất động mạch gan trong điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát, Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai 1999-2000, Tập II, Nhà xuất bản Y học 2000, tr. 29-34. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ, Đào Văn Long. (1992) Kỹ thuật chọc tế bào gan dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán ung thư gan, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, tr. 180-187. Nguyễn Văn Vân. (1991) Ung thư gan nguyên phát, Bách khoa thư bệnh học, Trung tâm biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, tr. 291-294. Vũ Đình Vinh. (1998) Hướng dẫn sử dụng xét nghiệm sinh hoá, Nhà xuất bản Y học, tr. 42-43. II. tài liệu tiếng nước ngoài Adrian M. Di Bisceglie, Robert L. Carithers Jr., and Gregory J. Gores. (1998) Hepatocellular Carcinoma, Hepatology, October, vol. 28, No 4, p. 1161-1165. Bartolozzi C., Lencioni R., Caramella D., Vignali C., Mazzeo S., Carrai M., Maltinti G., Capria A., Conte P. F. (1995) Treatment of large HCC: transcatheter arterial chemoembolization combined with percutaneous ethanol injection versus repeated transcatheter arterial chemoembolization, Record 1 of 7 - MEDLINE (R). Chamsangeve C., Carrasco C. H., Richli W. R. and Wallace S. Liver tumors, Therapeutic Angiographie Techniques, p. 448-460. Chan A. O., Yuen M. F., Hui C. K., Tso W. K., Lai C. L. (2002) A prospective study regarding the complication in patients with hepatocellular carcinoma, Cancer, March, 15, 94 (6), p. 1747-1752. Dancey J. E. and Shepherd F. A. (1999) Carcinoma of the liver, Curent therapy in Cancer, p. 81-87. Eugenio Caturelli, Domenico A. Siena, Saverio Fusilli, Maria Rosaria Villani, Michele Mardella. (2000) Transcatheter Arterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma in patients with Cirrhossis, Evalution of damage to Nontumorous Liver Tissue – Longterm prospective study Radiology, April, Vol. 215, No. 1, p. 123-128. Haskell C. M., Slavey R. S., Ramning K. P. (1995) Liver, Cancer treatment, p. 512-523. Hsich M. Y., Chang W. Y., Wang L. Y., Chen S. C., Chuang W. L., Lu S. N., Wu D. K. (1992) Treatment of hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial chomoembolization and analysis of prognostic factor, Cancer chemother Pharmacol, 31 suppl, p. 582-585. Hyunchul Rhim, Gerald D., (1999) Radiofrequency thermal ablation of liver tumors, Journal of Clinical Ultrasound, vol. 27, No 5, June, p. 221-228. Ishii H., Okada S., Nose H., Okusada T., Yoshimori M., Takayama T. (1996) Local recurrence of hepatocellular carcinoma after percutanneous ethanol injection, Cancer, 77, p. 1972-1976. Ishii H., Okada S., Sato T., Nose H., Okusada T., Yoshimori M., Takayasu K., Takayama T., Kosuge T., Yamasaki S. (1996) Effect of percutaneous ethanol injection for postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma in combination with transcatheter arterial embolization, Hepatogastroenterology, May - July, 43 (9), p. 644-650. Jamaskuta Y., Takahashi M., Koga Y., Saito R., Hanakawa S., Hatanaka Y., Sato M., Hakashima K., Urata J., Yoshizumi K., et al. (1991) Prognostic factors in the treatment of hepatocellular carcinoma with transcatheter arterial embolization and arterial infusion, Cancer, 67 (2), p. 385-391. John R., Gerald D. (2001) Minimally Invasive Techniques for the treatment of liver tumors, Sem Liver Disease, 21 (2), p. 238-291. Kew M. C. (1996) Tumors of the liver, Hepatology, A texbook of liver Disease, vol. II, p. 1513-1528. Kenichi Takayasu, Horiyuki Moriyama, Yukio Muramatsu, Masao Suzuki, Hobuo Okazaki. (1984) Hepatic arterial embolization for hepatocellular radiology, vol. 150, No 3, p. 661-665. Lencioni R., Paolicchi A., Morreti M., Pinto F., Armilotta N., Di Giulo M., Cicorelli A., Donati F., Cioni D., Bartolozzi C. (1998) Combined transcatheter aterial chemoembolization and percutaneous ethanol injection for the treatment of large hepatocellular carcinoma: Local therapeutic effect and longterm survival rate, Record 8 of 9 - MEDLINE (R). Liu C. L., Fan S. T., Lo C. M., Hgan H. (1997) Ruptured hepatocellular carcinoma as a complication of transarterial oily chemoembolization, SSAT, Inc., Revied 11, April. Okuda K., Kondo Y. (1994) Primary carcinoma of the liver, Gastroentcrology, vol. 3, p. 2444-2447. Rose D. M., Chapman W. C., Brockenbrough A. T., Wright J. K., Rose A. T., Meranze S., Mazer M., Blair T., Blanke C. C., Debelak J. P., Pinson C. W. (1999) Transcatheter aterial chemoembolization as primary treatment for hepatocellular carcinoma, Am. J. Surg, May, 177 (5), p. 405-410. Ryder SD, Rizzi PM, Metivier E., Karani J., Williams R. (1996) Chemoembolization with Lipiodol and Doxorubicin, Applicability in British patients with Hepatocellular Carcinoma Gut Jan, 38 (1), p. 125-128 Savastano S., Miotto D., Casarrubea G., Teso S., Chiesura Corona M., Feltrin G. P. (1999) Transcatheter arteial chemoembolization for hepatocellular carcinoma in patients with child’s grade A or B cirrbocis: a multivariate analysis of prognostic factors, J. Clin Gastroenterol, June, 28 (4), p. 334-340. Shijo H., Okazaki M., Higashihara H., Koganemaru F., Okumura M. (1992) Hepatocellular carcinoma: a multivariate analysis of prognostic features in patients treated with hepatic arterial embolization, Am. J. Gastroenterol, September, 87 (9), p. 1154-1159. Scott C. (2000) Hepatocellular carcinoma, Postgaduate Medicine, vol. 107, No 5, May, 1, p. 117-124. Yamamoto K., Masuzawa M., Kato M., Okuyama T., Tamura K. (1992) Analysis for prognosic factors in patients with hepatocellular carcinoma treated by transcatheter arterial embolization, Cancer chemother pharmacol, 31 suppl, p. 77-81. Mục lục Trang Đặt vấn đề 1 Chương I: Tổng quan 1.1. Dịch tễ học 3 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 4 1.3. Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 8 1.4. Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 14 1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị UTBMTBG bằng phương pháp nút mạch và tiêm hóa chất động mạch gan 19 Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu 22 2.2. Phương pháp nghiên cứu 24 Chương III: Kết quả nghiên cứu 3.1. Số liệu chung của bệnh nhân trước điều trị 33 3.2. Kết quả điều trị 42 3.3. Tái phát và tiến triển sau điều trị 49 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân sống theo thời gian 53 3.5. Tác dụng phụ và tai biến 54 3.6. Minh họa một số bệnh án 57 Chương IV: Bàn luận 4.1. Về số liệu chung của bệnh nhân trước điều trị 58 4.2. Về thủ thuật và hóa chất sử dụng 62 4.3. Kết quả sau điều trị 64 4.4. Tác dụng phụ và tai biến của phương pháp điều trị 67 4.5. Tái phát và tiến triển của bệnh sau điều trị 70 4.6. Thời gian sống thêm của bệnh nhân sau điều trị 72 4.7. Ưu nhược điểm của phương pháp điều trị 73 Kết luận 75 Kiến nghị 76 Phụ lục: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Tài liệu tham khảo Các chữ viết tắt UTBMTBG : Ung thư biểu mô tế bào gan NM&THCĐMG : Nút mạch và tiêm hóa chất động mạch gan LS : Lâm sàng TM : Tĩnh mạch HSF : Hạ sườn phải HPT : Hạ phân thùy AFP : Protein bào thai (Alpha Feto Protein) C.T : Chụp X quang cắt lớp vi tính (Computer Tomography) MRI : Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) CE : Tắc mạch hóa chất (Chemoembolization) TAE : Tắc mạch gan (Transcatheter Arterial Embolization) TOCE : Nút hóa dầu động mạch gan (Transarterial Oily Chemo Embolization) TACE : Nút hóa chất động mạch gan (Transcatheter Arterial Chemo Embolization) PEI : Tiêm cồn qua da (Percutaneus Ethanol Injection) Lời cảm ơn Nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc và lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai GS. TS. Nguyễn Khánh Trạch - Chủ nhiệm Bộ môn Nội - Chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn PGS. TS. Phạm Thị Thu Hồ, Phó chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa; PGS. TS. Trần Văn Hợp, Phó chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu bệnh; PGS. TS. Đào Văn Long, Bộ môn Nội Bệnh viện Bạch Mai; TSKH. Nguyễn Đình Tuấn, Trưởng Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức; và các thầy trong Hội đồng đã chỉ dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho sự hoàn thành luận văn này. Tôi cũng vô cùng cảm ơn các bác sỹ, y tá Khoa Tiêu hóa, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Sinh hoá, Khoa Huyết học và Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài. Cảm ơn tất cả bạn bè gần xa, đồng nghiệp, người thân đã giúp đỡ tôi về tinh thần và vật chất trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng, cảm ơn các con luôn bên cạnh và giúp tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.